Нейроразвивающая терапия – это пациентоориентированная, сугубо практическая методика, которая применяется во всем мире для ведения пациентов с поражением центральной нервной системы (NDTA, 2012). В контексте данного подхода сильные и слабые стороны пациента рассматриваются в связи с его функциональными способностями и ограничениями. Лечение подразумевает индивидуальные сессии, основанные на мануальном контакте, что позволяет специалисту корректировать разнообразные двигательные нарушения пациента.
В рамках эрготерапии нейроразвивающая терапия (НРТ) рассматривается в качестве подготовительного лечения, поскольку она направлена на восстановление компонентов сенсомоторной производительности, которые являются основой для профессиональной деятельности.
История концепции Бобат
НРТ была разработана Бертой и Карелом Бобатами. В ходе своего становления данный подход претерпел существенные изменения. Исходя из этого можно выделить несколько этапов.
1900-1940-е годы – формирование парадигмы реабилитации-эрготерапии.
1940-е годы – философию Берты Бобат хорошо отражает фраза: «Дайте жизнь, а не упражнение».
Середина 1940-х – философия Берты Бобат ложится в основу концепции Бобат: «Максимизировать функции, минимизировать нарушения, предотвращать инвалидность и повышать общее качество жизни» (NDTA, 2011).
1950-е годы – механистическая парадигма:
- Продвижение медицинской модели и «коррекция» тела с помощью упражнений.
- Упор на специализацию.
- Берта и Карел Бобаты открывают частную практику.
1960-е годы – «Концепция Бобат» переименовывается в «Нейроразвивающую терапию».
- Изменения отражают последние изменения в неврологии.
- Основная философия остается прежней.
1980-е годы – формирование новой парадигмы.
- Обновления связаны с подходом, ориентированном на пациента.
- Основные принципы концепции Бобат не меняются.
Нейрофизиологическая основа Бобат-терапии
Нейропластичность
Нейропластичность – это физические изменения в головном мозге, реализуемые как через нейрогенез (развитие новых нейронов), так и через способность нейронов изменять свою структуру и отношения друг с другом в зависимости от опыта и в соответствии с требованиями окружающей среды (Cozolino и Sprokay, 2006).
Когда головной мозг поврежден, развиваются нерациональные модели движений и позы. Так происходит потому, что мозг создает новые нейронные пути, чтобы хоть как-то компенсировать отсутствие взаимодействия с поврежденной областью. Это явление может препятствовать функциональной активности в повседневной жизни.
В концепции Бобат используются собственные возможности мозга по созданию новых нейронных связей через повторяющиеся движения. Так формируются адаптивные модели движений и поз, которые повышают производительность труда.
НРТ очень эффективна в педиатрии. Во взрослой популяции она применяется для восстановления после черепно-мозговой травмы и инсульта – в процессе лечения в головном мозге появляются новые синапсы, что позволяет полностью восстанавливать или улучшать движения, нарушенные вследствие ишемии или повреждения.
Обоснование нейроразвивающей терапии
Бобат-терапия ориентирована на сенсорные и двигательные последствия таких состояний, как церебральный паралич, нарушение развития, черепно-мозговая травма и инсульт (Mayston, 2008). Согласно исследованиям, лечение, основанное на принципах НРТ, улучшило качество жизни многих людей, живущих с функциональными ограничениями.
Клиническое обоснование
Бобат-терапия включает в себя наблюдение, анализ и интерпретацию выполнения задач. В ходе лечения используются клинические рассуждения, а не ряд стандартизированных методов (Vaughan-Graham, 2009).
Например, если потеря постурального контроля связана с нарушением проприорецепции, то это сказывается на способности пациентов эффектно переносить вес тела и поддержать баланс. НРТ-техники позволяют пациентам осваивать навыки стабильности и мобильности через правильное позиционирование и повторяющиеся движения, что в конечном счете положительно влияет двигательную активность и производительность.
Берта и Карел Бобаты всегда считали, что их подход должен оставаться динамичным и развиваться по мере поступления новых данных.
Двигательный контроль
Нарушение двигательного контроля на стороне, противоположной очагу поражения в головном мозге, часто приводит к пренебрежению этой стороной тела и использованию одной стороны или односторонних компенсаторных движений, что еще больше снижает функцию в пораженной стороны.
НРТ позволяет избежать этого посредством работы с аномальными ощущениями, движениями и мышечным тонусом. Таким образом, восстанавливаются функциональные модели движения.
Рефлексы
Известно, что инсульт и травма головного мозга часто приводят к появлению примитивных рефлексов на стороне тела, противоположной очагу поражения. Эти рефлексы приводят к «непроизвольным, нефункциональным движениям на пораженной стороне при перемещении незатронутой стороны» (Cole и Tufano, 2008), что еще больше усугубляет дисфункциональность имеющейся модели движений.
Правильное позиционирование, выполнение упражнений и помощь специалиста позволяют пациенту улучшить качество движений.
Нарушение чувствительности
Нарушение чувствительности также негативно сказывается на качестве движений и положении тела. Особенно значительными являются нарушение зрения, проприорецепции и равновесия.
- Зрительный дефицит устраняется или корректируется с помощью мультисенсорных упражнений, которые обеспечивают ввод информации через другие органы чувств, «объясняя» головному мозгу то, что обычно воспринимается им через зрение; переобучение происходит через ассоциации.
- Проприоцептивный вход улучшается посредством интенсивной физической активности и стимуляции рецепторов суставов.
- Вестибулярный вход обеспечивается за счет регулярных постуральных изменений, обеспечиваемых за счет мануального контакта.
Основные принципы Бобат-терапии
Используя принципы и техники Бобат-терапии, можно вызывать определенные (желаемые) реакции организма. Наиболее часто применяются:
- упражнения для верхней конечности;
- фасилитации и мобилизации;
- коррекция патологических паттернов;
- коррекция патологических рефлексов;
- дифференцирование паттернов (для открытой и закрытой кинематической цепи);
- стимуляция проприорецепции.
Упражнения для верхней конечности
Данный тип упражнений сочетается с движениями, обеспечивающими опору и баланс; это позволяет стимулировать активное разгибание руки, а не только ее пассивное позиционирование (Schultz-Krohn и соавт., 2013).
Фасилитации и мобилизации
При лечении терапевт использует свое тело, чтобы способствовать эффективному движению пациента и избежать нежелательных двигательных или постуральных реакций (Schultz-Krohn и соавт. 2013).
Фасилитации обеспечивают сенсорный вход на стороне поражения и помогают в улучшении координации движений (Schultz-Krohn и соавт, 2013).
Коррекция патологических паттернов
Мобилизации осуществляются с целью увеличения амплитуды движений. Применение мобилизационных техник перед выполнением задачи является подготовкой к нормальным моделям движений.
Коррекция патологических рефлексов
Рефлекс Ландау появляется через 4 месяца после рождения и выполняет функцию моста, который помогает ребенку перейти от одного этапа развития к другому. Когда ребенок поднимает головку, все его туловище изгибается. Со временем этот рефлекс исчезает. Если он остается, то могут возникать проблемы с движениями и мышечным тонусом.
Дифференцирование паттернов
Если движение происходит в закрытой кинематической цепи, то это значит, что дистальная часть конечности фиксирована, а проксимальная часть движется (Schultz-Krohn и соавт., 2013).
Стимуляция проприорецепции
Стимуляция проприорецепции осуществляет за счет «ощутимых» движений в суставах.
Концепция Бобат и эрготерапия
Бобат-терапия и эрготерапия:
- Основано на холистических принципах, которые включают субъективные (психологические) и объективные (наблюдаемые) аспекты производительности.
- Лечение организовано с учетом профессиональных целей и практикуется в процессе функциональной активности.
Сфера эрготерапии поддерживает здоровье и участие в жизни посредством активной профессиональной деятельности (AOTA, 2008).
В Бабат-терапии применяется целостный подход с целью восстановления нормальных моделей движения, расширения участия пациентов в занятиях и улучшения их качества жизни.
Сотрудничество между терапевтом и пациентом имеет важное значение и интерактивный характер в процессе проведения занятий по эрготерапии (AOTA, 2008).
Терапевт, практикующий в рамках концепции Бобат, идентифицирует клиента как партнера, а реабилитацию как круглосуточную деятельность, адаптированную к текущей ситуации пациента (Tallis, 2009).
Терапевтическое значение эрготерапии и трудовой деятельности на протяжении всего процесса лечения может рассматриваться и как средство, и как цель (Trombly, 1995).
В процессе проведения занятий по Бобат-терапии упражнения проводятся с учетом поставленных задач и практикуется (насколько это возможно) во время функциональной деятельности (Schultz-Krohn и соавт., 2013).
Анализ профессиональной деятельности помогает пациенту достичь своих целей посредством тщательно разработанной тактики лечения (Crepeau, 2003).
Методы Бобат-терапии используются в рамках эрготерапии в процессе оценки и вмешательства с целью решения проблем, связанных с двигательным контролем и функциональной активностью.
Эрготерапия направлена на формирование и восстановление профессиональных навыков/паттернов в зависимости от особенностей пациента (AOTA, 2008).
Бобат-терапия способствует восстановлению. Лечение улучшает функции и движения путем выявления и коррекции основных нарушений (Schultz-Krohn и соавт., 2013).
Доказательства эффективности
- Влияние проблемно-ориентированной двигательной терапии на двигательные способности людей с когнитивными нарушениями, перенесшими инсульт (Quing и соавт., 2005).
В этом исследовании анализируются особенности произвольных и целенаправленных движений, осуществляемых в рамках НРТ с целью восстановления после инсульта. Авторы предположили, что добавление релевантности и функции к традиционным Бобат-техникам увеличит когнитивную стимуляцию и вовлечение. Это очень актуально для эрготерапии, поскольку пациентоориентированность и функциональность являются краеугольными камнями эффективного лечения.
- Воздействие пневматических шин Джонстона в сочетании с НРТ на спастичность и кожную чувствительность при церебральном параличе (Mintase, Livanelioglu и Topeu, 2001).
Первоначально пневматические шины Джонстона были конструированы для того, чтобы усилить проприоцептивный входной сигнал через глубокое давление и обеспечить правильное позиционирование конечностей во время проведения занятий по эрготерапии у пациентов с гемиплегией. Также этот подход оказался эффективным при решении проблемы спастичности у детей с церебральным параличом.
- Беговая дорожка плюс техники Бобат по обучению ходьбе улучшают паттерн ходьбы в подостром периоде инсульта: рандомизированное контролируемое исследование (Eich H.J., Mach H., Werner C. и Hesse S. 2004).
Применение Бобат-терапии улучшает паттерн ходьбы, что позволяет пациентам передвигаться более эффективно. Когда к этому добавляется ходьба по беговой дорожке (функциональная и целенаправленная деятельность), то эффект становится еще более значительным.
Источник
Neurodevelopmental Treatment (NDT) by Jennifer Fortuna (2019).