тазобедренный сустав

Бурсит большого вертела

Бурсит большого вертела или вертельный бурсит — это воспаление вертельной сумки тазобедренного сустава. Тот факт, что термин «бурсит», подразумевает, что у процесса есть воспалительный компонент, мы должны учитывать, что 3 из 4 элементов воспаления, к которым относится покраснение, жар и припухлость, отсутствуют. Единственный кардинальный признак воспаления, который присутствует, — это боль. Вертельный бурсит является элементом более широкого терминологического понятия (бурсит тазобедренного сустава), которое включает 4 различных типа:

Вертельный бурсит.
Бурсит подвздошно-поясничной мышцы.
Ягодичный бурсит.
Седалищный бурсит.

Он часто используется в качестве общего термина для описания боли вокруг большого вертела бедренной кости. Вертельный бурсит часто путают с болевым синдромом большим вертела бедренной кости. На самом деле вертельный бурсит является компонентом болевого синдрома большого вертела бедренной кости, который также включает в себя другие состояния, которые вызывают боль в проекции тазобедренного сустава.

Клинически значимая анатомия

Бурса — это двумембранная сумка (или мешок), заполненная жидкостью и расположенная рядом с суставом. Она образует своего рода подушку, чтобы свести к минимуму трение между мягкими тканями и костными структурами, и действует как амортизатор во время движения мышц и суставов.

В случае вертельного бурсита обычно участвуют две бурсы:

Сумка средней ягодичной мышцы — располагается над большим вертелом и под креплением средней ягодичной мышцы.
Сумка большой ягодичной мышцы — располагается между большим вертелом и креплениями средней ягодичной мышцы и большой ягодичной мышцы.

Эпидемиология/Этиология

Воспаление бурсы — это медленный процесс, который прогрессирует с течением времени. Такой бурсит чаще всего возникает из-за трения, чрезмерного использования, прямой травмы или слишком большого давления.

Выделяют два типа бурсита:

Острый бурсит возникает из-за травмы или сильной перегрузки. Через несколько дней можно заметить такие симптомы, как боль, отек и ощущение тепла при прикосновении к пораженному участку. Боль усиливается при движении в суставе.

Хронический бурсит — тот, который вызван чрезмерным использованием, слишком большим давлением на структуры или экстремальными движениями. Неправильное напряжение мышц также может быть причиной хронического бурсита. Главный симптом, который всегда присутствует — это боль.

Есть много предрасполагающих факторов, которые могут вызвать вертельный бурсит:

Пол — женщины чаще страдают, чем мужчины.
Избыточный вес/ожирение.
Травма: например, травма большого вертела может повредить бурсу.
Чрезмерное использование мышц вокруг бурсы или сустава под бурсой.
Неправильное положение — это может привести к увеличению давления на бурсу.
Слишком сильное давление на бурсу (вызванное трением подвздошно-большеберцового тракта).
Дисфункция крепления средней ягодичной мышцы.
Остеоартрит тазобедренного сустава.
Поясничный спондилез.
Чрезмерное или быстро увеличенное расстояние ходьбы или бега.
Повторяющиеся нагрузки: например, частые тренировки со слишком большим весом или тренировки в неправильном положении.
Плохая обувь: приводит к повышенному давлению на мышцы, суставы и бурсу.
Чрезмерная пронация/экстремальные движения.
Разница в длине ног.
Синдром илиотибиального тракта.
Бактериальная инфекция.
Другие воспалительные заболевания.
Эндопротез тазобедренного сустава.

Характеристика/Клиническая картина

Хроническая боль и/или болезненность в районе тазобедренного сустава, распространяющиеся по боковой поверхности бедра.
Ощутимые щелчки в боковой части сустава.
Боль при подъеме по лестнице.
Пациент не может лечь на пораженный бок.
Нарушение сна из-за боли.
Боль в пояснице (вертельный бурсит может проявляться как люмбаго/поясничная боль).

Диагностика

Диагностика боли в проекции тазобедренного сустава очень сложна, т.к. клинические проявления варьируют и часто неубедительны. Чтобы быть уверенным в правильности диагноза, обследование должно проводится поэтапно, включая тщательный сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, оценку амплитуды движений, стабильности и силы во всех плоскостях.

Важным диагностическим тестом при боли по боковой поверхности бедра, особенно при вертельном бурсите, без сомнения, является пальпация. Специалист должен уметь пальпировать внутри и вокруг большого вертела. Это самый провокационный клинический тест.

В качестве дополнительного теста вы также можете выполнить тест Обера. Первоначально он был разработан для выявления контрактуры отводящей мышцы, но было обнаружено, что воспроизведение боли или уменьшение амплитуды движения являются существенным признаком для диагностики вертельного бурсита.

Если есть еще какие-то сомнения в диагнозе, то лучше сделать МРТ, которая даст более конкретную информацию.

Физическое обследование

Физическое обследование проводится на основании истории предыдущих травм и используется для подтверждения источника боли и установления любых ограничений или недостатков, которые могут быть у пациента. Оно также позволяет оценить основное расстройство или анатомические нарушения, которые могут вызвать бурсит. Физическое обследование должно проводиться поэтапно, с использованием таких методов, как осмотр, пальпация, оценка объема движений, мышечной силы, а также оценка походки и проведение специальных тестов.

Первая часть — это осмотр. Наиболее важным аспектом осмотра является оценка позы пациента в положении сидя и стоя. Пациент с болью в области тазобедренного сустава будет склонен стоять со слегка согнутым бедром. В положении сидя — ссутуливание и опора на здоровую сторону позволяет тазобедренному суставу находиться в менее согнутом положении. Осмотр также включает оценку асимметрии, грубой атрофии, искривления позвоночника или таза.

Боль в бурсе может быть обнаружена при пальпации. Мы выполняем пальпацию для оценки источников боли в бедре. Пальпация начинается с оценки болезненности в проксимальном и дистальном отделе бедра. Также должна быть оценена каждая структура тела, связанная с этой проблемой, например: кости, мышцы, связки и т.д. Важно проверить поясничный отдел позвоночника, крестцово-подвздошные суставы, седалищные бугры, гребни подвздошных костей, место проекции вертлужной впадины, мышцы живота и лобковый симфиз. Это поможет определить потенциальный источник симптомов или боли в районе тазобедренного сустава.

Амплитуда движений оценивается с двух сторон. Активное сгибание бедра, внутренняя и наружная ротация, отведение и приведение будут воспроизводить боль в поврежденной области. Диапазон движения можно определить с помощью нескольких тестов: FABER-теста, теста Тренделенбурга, теста Обера, теста Томаса, а также теста флексии-приведения-внутренней ротации бедра.

Мышечная сила должна быть проверена во всех основных мышечных группах, действующих на тазобедренный сустав, которые могут быть оценены посредством сокращения через сопротивление. Слабость отводящих мышц является распространенным явлением, и тестирование отводящих мышц может спровоцировать боль по боковой поверхности бедра.

Оценивая походку, следует обращать внимание на любое несоответствие длины конечностей, слабость и удар пяткой об пол при ходьбе, что свидетельствует о функции ягодичных мышц.

Дифференциальная диагностика

Есть много патологических состояний, которые могут проявляться как боль по боковой поверхности бедра. Вот почему крайне важно исключить другие возможные причины, чтобы точно поставить диагноз вертельного бурсита.

Причины боли по боковой поверхности бедра:

Синдром илиотибиального тракта.
Синдром щелкающего бедра.
Повреждение сухожилия средней ягодичной мышцы.
Парестетическая мералгия.
Отраженная боль.

Оценочные шкалы

Визуальная аналоговая шкала (VAS).
Международный инструмент оценки тазобедренного сустава (iHot).
Индекс Oswestry.
Шкала Харриса.
Тест 6-минутной ходьбы.
Шкала оценки ограничения функций тазобедренного сустава и исхода остеоартрита.
Копенгагенская шкала оценки тазобедренного сустава и боли в области паха.

Лечение

Существуют различные подходы к лечению вертельного бурсита, в зависимости от наличия инфекции, а также необходимости хирургического лечения.

Асептический вертельный бурсит

В большинстве случаев вертельный бурсит лечится без хирургического вмешательства. Если боль возникает в результате чрезмерного использования, рекомендуется уменьшить активность или изменить механику тела, которые провоцирует симптоматику.

Кроме того, программа тренировок по растяжению и укреплению поможет вернуть полный спектр движений в тазобедренном суставе (иногда в сочетании с противовоспалительными препаратами или применением тепла и холода для успокоения воспаления).

Если вышеуказанное лечение не может уменьшить симптомы, могут потребоваться инъекции кортизона в пораженную бурсу. Важно понимать, что это позволяет уменьшить симптомы, но решает проблему.

Септический вертельный бурсит

Инфекционный бурсит встречается, но достаточно редко.

Лабораторное исследование жидкости бурсы необходимо для оценки того, какие бактерии вызвали инфекцию. Как только это станет известно, может быть назначена антибактериальная терапия.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения показана операция. Ее целью является удаление воспаленной бурсы и костных шпор, возникших на большом вертеле. Также лечится сухожилие большой ягодичной мышцы. Некоторые врачи предпочитают удалять часть сухожилия, которая трется о большой вертел, в то время как другие предпочитают удлинять сухожилие хирургическим путем.

Физическая терапия

Существует несколько методов лечения, которые могут быть использованы для уменьшения боли и отека у пациентов с вертельным бурситом.

Физиотерапия является самым распространенным вариантом лечения. Когда боль является основной жалобой, важно оценить наличие сопутствующих нарушений, чтобы более эффективно лечить пациента. Физиотерапия может улучшить мобильность, увеличить мышечную силу и нормализовать биомеханику суставов. Когда эти факторы корректируются, боль обычно уменьшается. Физическая терапия также включает обучение пациента и модификацию повседневной и специфической активности (например, при занятиях спортом).

Друзья, совсем скоро состоится семинар «Нижние конечности, диагностика и терапия, анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…

Работа с болью может осуществляться в различных фазах. Первая фаза заключается в управлении болью и воспалением. Поскольку боль является основной причиной для обращения за медицинской помощью, мы можем использовать два распространенных метода лечения для уменьшения боли: использование льда и нестероидных противовоспалительных препаратов. Существуют также другие методы лечения, которые может использовать физиотерапевт, например: электротерапия, иглоукалывание, тейпирование, массаж мягких тканей и временное использование вспомогательных средств для разгрузки пораженной стороны.

Вторая фаза заключается в увеличении силы пациента и восстановлении нормальной амплитуды движений. Физиотерапевт также будет стараться нормализовать длину мышц и их тонус в покое, а также проприоцепцию, баланс и походку с помощью контролируемой и тщательно разработанной программы тренировок.

Следующим этапом реабилитации является восстановление всех функций организма. У многих пациентов возникает вертельный бурсит из-за их обычных ежедневных занятий, таких как бег, ходьба и т.д. Цель физиотерапевта — предоставить пациенту специализированную программу для улучшения движения и уменьшения боли, чтобы он мог осуществлять свою повседневную деятельность с меньшими трудностями.

Заключительный этап – это предотвращение рецидивов. Это может включать программу тренировок и изготовление ортопедической обуви для устранения любых биомеханических нарушений в нижних конечностях. Также это включает техники для самоконтроля. Конечная цель состоит в том, чтобы пациент благополучно вернулся к своим прежним повседневным занятиям.

Источник: Physiopedia — Trochanteric Bursitis.

Метки: суставные мобилизации, тазобедренный сустав

Пубалгия: причины, симптомы, лечение

Боль в паху – это распространенное явление среди спортсменов, особенно тех, кто занимается футболом, хоккеем и австралийским футболом – то есть теми видами спорта, в которых большому, а иногда и чрезмерному напряжению подвергаются мышцы живота и проксимальные крепления мышц бедра.

Все чаще причиной хронической боли в паху у спортсменов признают спортивную пубалгию. Впервые это явление описал британский хирург Джерри Гилмор в начале 1990-х – так возник термин «грыжа Гилмора» или «пах Гилмора». С течением времени данное заболевание сменило множество клинических названий: атлетическая пубалгия, грыжа спортсменов, синдром лобковой паховой боли, спортивная грыжа, травма паха футболиста, паховый синдром хоккеиста, паховый разрыв.

Пубалгия – это хроническое повреждение паха. У спортсменов с данной патологией имеется дисбаланс между аддукторами бедра и мышцами брюшного пресса в области лобковой кости, что приводит к ослаблению задней стенки пахового канала и как следствие – боли, локализующейся глубоко в паху.

Друзья, совсем скоро состоится семинар «Анализ бега, диагностика нарушений. Профилактика и лечение травм нижних конечностей». Подробности и регистрация по ссылке: https://kinesiopro.ru/courses/analiz-bega-diagnostika-narushenij-profilaktika-i-lechenie-travm-nizhnih-konechnostej/

До сих пор специалисты не пришли к единому мнению ни по поводу этиологии, ни по поводу патофизиологии данного явления. Нет единства и в вопросе терминологии. Для обозначения паховых болей у спортсменов было придумано множество самых разных названий. На заседании Британского общества по лечению грыжи в Манчестере в 2012 г. было решено использовать термин «паховый разрыв», основываясь на патофизиологии заболевания. Однако в 2014 г. в Дохе был принят термин «ингвинально-ассоциированная боль в паху», который базировался на клинической картине.

В связи с тем, что атлетическая пубалгия является специфическим структурным повреждением, а не разновидностью отклонений, наличие дополнительных диагнозов (таких, как паховая грыжа, к примеру), не исключает диагноза «атлетическая пубалгия». К сожалению, термины спортивная грыжа и грыжа спортсмена, широко используемые в средствах массовой информации и в профессиональных сообществах, в значительной степени усложнили более широкое понимание нюансов и различий между конкретными повреждениями и результатами МРТ.

Клинически значимая анатомия

Затрагивая тему пубалгии, необходимо сделать небольшое отступление и вспомнить анатомию. В первую очередь мы должны вспомнить кости и мышцы: две бедренных кости, крестец и копчик, а также все мышцы, которые прикрепляются к лобковому симфизу – переднебоковые мышцы брюшного пресса (наружные и внутренние косые мышцы, поперечная мышца и прямая мышца живота), а также приводящие мышца бедра (гребенчатая, тонкая, длинная, короткая и большая приводящие мышцы).

Среди всех мышц, которые прикрепляются к симфизу, наибольшую роль в поддержании стабильности переднего наклона таза в сагиттальной плоскости играют прямая мышца живота и длинная приводящая мышца.

Эпидемиология/Этиология

Данная патология распространена среди спортсменов, занимающихся футболом, хоккеем на льду, лакроссом, бегом на длинные дистанции, австралийским футболом, крикетом, а также другими видами спорта, где встречаются удары ногами. Это объясняется тем, что во всех перечисленных видах спорта выполняются повторяющиеся энергичные удары ногами, скручивания, резкие повороты и «срезывающие» движения, которые являются факторами риска пубалгии. В основном пубалгию обнаруживают у спортсменов-мужчин после 40 лет. В значительной мере мы можем объяснить данную статистику тем, что мужчины чаще занимаются видами спорта с более высоким риском пубалгии.

Вторая причина заключается в том, что у женщин, в отличие от мужчин, более прочно фиксируется прямая мышца живота на лобковом симфизе. Третья причина – это то, что у женщин более широкий таз, и, соответственно, более широкий подлобковый угол, что позволяет лучше защищать область лобка. Иными словам, анатомические и биомеханические особенности женского таза позволяют стабилизировать область лобка и снизить риск развития пубалгии.

Существует целый ряд причин, вызывающих пубалгию:

1. Дисбаланс между приводящими мышцами и мышцами брюшного пресса

Лобковый симфиз играет роль своеобразной точки опоры для таза, и структуры, которые повреждаются при развитии спортивной грыжи/атлетической пубалгии, имеют с ним тесную связь. Волокна прямой мышцы живота, соединенного сухожилия (слияние внутренней косой и поперечной мышцы живота), а также наружной косой мышцы соединяются, образуя лобковый апоневроз. Данная структура, которую еще называют апоневрозом прямой мышцы живота, соединяется с приводящими мышцами и тонкой мышцей.

Во время занятий спортом передняя часть таза, центром которого выступает лобковый симфиз, испытывает большую нагрузку. Противодействие длинной приводящей мышцы и прямой мышцы живота в точке опоры лобкового симфиза, как полагают, лежит в основе происхождения атлетической пубалгии.

Прямая мышца живота и длинная приводящая мышца являются относительными антагонистами во время ротации и экстензии. Сокращение прямой мышцы живота, при наличии нормального тонуса брюшной стенки, перераспределяет нагрузку на лобок, идущую спереди и сзади, и приподнимает эту область.

Исследования на трупах показали, что рассечение прямой мышцы живота ведет к чрезмерному заднему наклону таза и увеличению давления на область приводящих мышц. А длинная приводящая мышца, в свою очередь, имеет передне-нижний вектор силы. Травма одного из сухожилий указанных мышц приводит к поражению противоположного сухожилия как за счет изменения биомеханики, так и за счет нарушения анатомических связей между тенопериостальными точками крепления мышц.

В свою очередь, такое нарушение ведет к нестабильности лобкового симфиза. Поэтому, когда прямая мышца живота ослаблена, длинная приводящая мышца не находит сопротивления и беспрепятственно натягивается. Как правило, это происходит из-за хронических или резких интенсивных сокращений мышц у атлетов во время гиперэкстензии и/или скручивания туловища. Неравенство сил, действующих на переднюю часть таза, приводит к разрыву в месте прикрепления прямой мышцы живота.

2. Аддукторный синдром

Энтезопатия приводящих мышц.
Патология/асимметрия лобкового симфиза.

3. Спортивная грыжа

a) Мышечно-апоневротический париетальный дефект:

пучка поперечной мышцы живота;
задней стенки пахового канала;
передней стенки пахового канала.

b) Грыжа брюшной стенки неизвестного происхождения.

4. Местно-регионарные патологии

a) Сдавление нерва:

подвздошно-пахового нерва;
запирательного нерва;
кожного нерва бедра;
бедренно-полового нерва.

b) Мышечные нарушения:

подвздошно-поясничной мышцы;
хамстрингов;
подвздошно-поясничный бурсит.

c) Нарушения работы суставного аппарата:

коксит;
сакроилеит.

d) Расстройства мочеполовой системы:

придатков;
уретры;
тестикул и мошонки;
простаты.

5. Предыдущие травмы

Клиническая картина

К пубалгии могут привести такие виды активности как бег, удары ногами, режущие и скручивающие движения, резкие повороты и изменения направления движения. В США чаще всего подвержены заболеванию игроки в футбол, хоккей на льду и американский футбол. Многие пациенты до получения клинического диагноза в течение многих месяцев или даже лет страдают от симптомов пубалгии.

Спортсмены обычно предъявляют жалобы на одностороннюю боль в нижней части живота и передней части паха, которая появляется во время выполнения упражнений. Это глубокая острая боль, которая может отдавать в бедро, поясницу, низ живота, промежность и мошонку. Больше всего пациентов беспокоит односторонняя боль в паху, которая проходит во время отдыха и вновь появляется при возобновлении тренировок. Они также жалуются на боль при чихании или кашле. При этом односторонняя боль может перерасти в двустороннюю боль.

Иногда боль возникает постепенно, но 71% спортсменов отмечают, что она наступает резко и после определенного события. Таким событием может стать гиперэкстензия туловища и/или гиперабдукция, которая приводит к повышенному напряжению в области лобка.

Kachingwe и Grech описали 5 признаков и симптомов атлетической пубалгии. К ним относятся:

Субъективные жалобы на глубокую боль в паху или в нижних отделах живота.
Боль обостряется при беге на скорость, ударах ногами, «срезывающих» движениях, выполнении ситапов и стихает во время отдыха.
Болезненная чувствительность в области ветви лобковой кости при пальпации (в месте прикрепления прямой мышцы живота и/или соединенного сухожилия).
Боль при приведении бедра с сопротивлением (угол сгибания бедра — 0, 45 и 90 градусов).
Боль при выполнении скручиваний с сопротивлением.

Дифференциальный диагноз

Диагностировать пубалгию довольно трудно из-за сложной анатомии, а также из-за того, что симптомы разных повреждений паха нередко дублируют друг друга. Клиницисту также следует принять во внимание, что у спортсменов с болью в паху могут быть сразу несколько диагнозов и наличие одного из них автоматически не исключает пубалгию. Из-за схожих симптомов между спортивной грыжей и другими болями в паху очень полезным представляется использование визуализирующих методов исследования, чтобы точно понимать причину боли.

Пубалгию дифференцируют с разрывом вертлужной губы тазобедренного сустава, травмами приводящих мышц, синдромом щелкающего бедра, тендинитом подвздошно-поясничной мышцы, остеитом лобковой кости, импинджмент-синдромом тазобедренного сустава. Также необходимо исключить истинную паховую грыжу, мочеполовые и гинекологические расстройства, а также внутрибрюшные источники боли, которые могут имитировать симптомы спортивной пубалгии.

Диагностика

Визуализирующие методы исследования очень важны для такого сложного диагноза как пубалгия. Помочь с постановкой диагноза могут УЗИ, МРТ, КТ, контрастная рентгенография грыжи и лапороскопия.

Ультразвкуовые исследования имеют показатель точности 92% при выявлении грыжи в паху. Динамическое УЗИ способно обнаружить дефект задней стенки пахового канала у молодых мужчин без клинических симптомов паховой грыжи.

МРТ может показать патологические изменения в миофасциальных слоях брюшной стенки, что тесно коррелирует с данными, полученными в результате хирургического вмешательства. МРТ также может обнаружить отек в области лобкового симфиза, вызванный дисбалансом сил и искаженным движением сустава.

КТ помогает обнаружить дефекты задней стенки пахового канала и грыжи.

Определить наличие пубалгии также возможно с помощью герниографии. Тест считается положительным, если после введения контрастного вещества «высвечивается» грыжевой мешок на фоне нормальных очертаний брюшной полости.

Другой метод диагностирования спортивной грыжи – лапароскопия. Это инвазивная техника, очень эффективная для выявления данного заболевания. Плюс эндоскопии в том, что кроме диагностики она в то же время позволяет провести операцию для лечения грыжи.

Обследование

Физикальное обследование пациента со спортивной грыжей/атлетической пубалгией начинается с пальпации потенциальных мест повреждения. Для спортсменов характерна боль в нижней части живота, области приводящих мышц, а также симфизарная боль при пальпации. Осмотр пациента может выявить болезненную чувствительность в области лобкового бугорка или чуть выше него, рядом с местом прикрепления прямой мышцы живота или приводящих мышц бедра. Также необходимо пропальпировать прямую и косые мышцы живота, поперечную мышцу и соединенное сухожилие. Проба Вальсальвы с чиханием или кашлянием может помочь воспроизвести симптомы.

Чувствительные нарушения и дизестезия в нижней части живота, области паха, переднемедиальной области бедра и области половых органов могут возникнуть при защемлении ветвей подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов.

Ограниченная внутренняя ротация бедра, сгибание и отведение могут указывать на импинджмент-синдром тазобедренного сустава. Различные тесты, в частности – тест на передний импинджмент-синдром, проявляющийся болью при сгибании, приведении и внутренней ротации бедра, также способны указать на наличие патологий тазобедренного сустава. У пациента может наблюдаться слабость приводящих мышц и сгибателей бедра во время движения. Анализ ходьбы может помочь выявить двигательные нарушения в области таза и отклонение оси нижних конечностей.

Обследование пациентов с пубалгией может включать 4 болевых провокационных теста: односторонний тест на приводящие мышцы, проба на сжатие, на приводящие мышцы с обеих сторон и выполнение ситапов с сопротивлением.

При выполнении одностороннего теста на приводящие мышцы пациент должен лежать на спине (бедра отведены и согнуты под углом 80 градусов). Тест считается положительным, если при попытке свести ноги, преодолев сопротивление, пациент чувствует глубокую острую боль в паху на противоположной стороне.

Пациенты с пубалгией также будут чувствовать боль при выполнении пробы на сжатие в положении лежа на спине с согнутыми на 90 градусов бедрами. Выполнение ситапов с сопротивлением или кранчей с пальпацией нижнебокового края дистального отдела прямой мышцы живота может воссоздать симптомы.

Консервативное лечение

Как правило, консервативное лечение пубалгии должно продолжаться не менее трех месяцев, после чего может быть поставлен вопрос об операции. В сезон спортсмены могут прибегнуть к 4-недельному отдыху для восстановления. Фармакологическое лечение включает применение НПВС и оральных стероидов (с постепенным снижением дозы). Также выполняются инъекции селективными кортикостероидами или обогащенной тромбоцитами плазмой непосредственно в место прикрепления прямой мышцы живота или длинной приводящей мышцы. После отдыха пациент может вернуться к спорту.

Если пациент продолжает чувствовать боль после физиотерапевтического лечения, то показаны эксплоративная операция и хирургическое восстановление.

Существует большое количество типов хирургических операций, из-за чего сравнивать их результаты оказывается сложно. Большинство техник имеют убедительные результаты, которые отражены в специальной литературе. Принципы оперативного вмешательства включают укрепление задней стенки пахового канала и укрепление прямой мышцы живота или соединенного сухожилия. Другой вид хирургического лечения – лапароскопия. В данной методике используется эндоскоп, с помощью которого проводится операция по реконструкции поврежденных тканей за лобковой костью и/или задней стенки пахового канала.

По данным Paajanen и соавт., лапороскопическая операция по поводу пубалгии у спортсменов является более эффективной, нежели консервативное лечение. После операции боль снижается в течение 1 месяца и 90% спортсменов, перенесших ее, полностью возвращаются к своему режиму тренировок спустя 3 месяца.

При наличии боли и дисфункции приводящих мышц рекомендуется проведение тенотомии. Также может рассматриваться проведение операции на тазобедренном суставе, если у спортсмена имеются патологии данной области. Считается, что при наличии у спортсмена только пубалгии, полное восстановление и возвращение в спорт возможно в течение 6-8 недель. Если кроме пубалгии пациент перенес операцию по поводу феморо-ацетабулярного импинджмента, то восстановление займет 4 месяца.

Физическая терапия

Реабилитация с помощью физической терапии – это первая линия терапии для большинства пациентов с атлетической пубалгией. Однако, программа восстановления должна быть строго индивидуальной и учитывать уровень спортсмена, время, за которое он ожидает вернуться к игре, а также особенности периода соревнований.

Лечение пубалгии включает применение НПВС, физическую терапию, отдых, активные мобилизации мягких тканей при мышечном напряжении. Манипуляции с тазобедренным суставом, тазом, крестцово-подвздошным сочленением могут помочь снизить боль, обусловленную дисфункцией. Также могут оказаться полезны ультразвуковая терапия, криотерапия и глубокий массаж области паха.

Прежде всего должен быть восстановлен и улучшен объем движений. После этого можно переходить к упражнениям на укрепления мышц кора, делая особый акцент на мышцы пресса, поясницы и бедер, а также упражнениям на растяжку, прежде всего ротаторов бедра, приводящих мышц и хамстрингов. Цель терапии – откорректировать дисбаланс между стабилизаторами бедра и таза.

Другая ключевая задача – это нейромышечное переобучение, заключающееся в том, чтобы научить пациента вначале сокращать поперечную мышцу живота и только после этого – мышцы пресса и приводящие. После того, как этот этап освоен, можно переходить к упражнениям на мышцы таза, ягодичные мышцы и разгибатели позвоночника, выполняющих роль постуральных стабилизаторов.

Очень важно тренировать приводящие мышцы с помощью упражнений как открытой, так и закрытой кинетической цепи. Это позволяет улучшить проприорецепцию, а также совместную работу приводящих мышц с постуральными мышцами для восстановления устойчивого равновесия. Аутогенная растяжка одинаково полезна как для расслабления зажатых мышц, так и для улучшения проприорецепции. Координация и стабилизация – важнейшие составляющие программы по возвращению пациента в мир спорта и каждодневной активности.

Выносливость сердечно-сосудистой системы важна для любого пациента, особенно для спортсмена, поэтому каждое занятие мы рекомендуем начинать с кардиотренировки. Также стоит отметить, что программа с активными тренировками предпочтительнее терапии без активных нагрузок.

Источник: Physiopedia — Pubalgia.

Метки: боль в паху, пубалгия, тазобедренный сустав

Синдром щелкающего бедра

Синдром щелкающего бедра — это явление, которое характеризуется ощущением щелчков и/или щелкающими звуками, возникающими внутри или вокруг тазобедренного сустава при его движении. Данное состояние имеет множество причин. По происхождению их можно классифицировать как внешние, внутренние и внутрисуставные. Для большинства людей это состояние является просто раздражающим фактором, но в некоторых случаях оно может приводить к боли и слабости, снижающим функциональную активность человека.

Внешняя причина (встречается наиболее часто) — илиотибиальный тракт vs большой вертел бедренной кости.
Внутренняя причина — сухожилие подвздошно-поясничной мышцы vs костный выступ таза.
Внутрисуставные причины — поврежденный хрящ и/или свободное тело внутри тазобедренного сустава, что также может приводить к блоку сустава.

Эпидемиология/Этиология

Синдром щелкающего бедра или coxa saltans встречается у 10% населения, причем женщины страдают чаще мужчин. Однако, нет никаких статистических данных, свидетельствующих, что пол играет существенную роль. Щелчки в бедре чаще возникают у людей, чья деятельность связана с такими видами физической активности, как танцы, футбол, гимнастика и бег, т.е. в тех случаях, когда есть условия для возникновения травмы вследствие чрезмерного использования.

Характеристика/Клиническая Картина

В большинстве случаев данная проблема имеет доброкачественных характер. Однако, некоторые пациенты могут испытывать боль или слабость во время сгибания и разгибания бедра, что существенным образом снижает их функциональную активность и качество жизни.

Друзья, 18-19 июня в Москве состоится семинар Юрия Сдобникова «Анализ бега, диагностика нарушений. Профилактика и лечение травм нижних конечностей». Узнать подробнее…

У людей с синдромом щелкающего бедра вследствие наружной причины щелчки или боль возникают постепенно и локализуются в области большого вертела бедренной кости. Этому не обязательно должна предшествовать травма. Клиническая картина достаточно явная: щелки возникают при сгибании и разгибании бедра. Иногда пациенты жалуются на ощущение вывиха бедра. Люди с симптомами щелкающего бедра также могут иметь coxa vara (варусное положение шейки бедренной кости), фиброзную рубцовую ткань, выступающий большой вертел, маленький боковой размер таза и последствия операции по поводу передне-латеральной нестабильности коленного сустава.

Наш Telegram-канал: https://t.me/kinesiopro

Проблема щелчков в бедре вследствие внутренней причины также имеет постепенное начало и не связана с предшествующим травматическим событием. Такие пациенты жалуются на болезненное ощущение, которое возникает у них в глубине паховой области при разгибании и внутренней ротации бедра. Эти движения сопровождается щелчками.

Пациенты с щелчками вследствие внутрисуставной причины рассказывают о внезапном начале заболевания, связывая его с предшествующей травмой. Источниками щелчков могут быть повреждения суставной капсулы, свободные тела, оседающие в вертлужной впадине или синовиальных складках, разорванная суставная губа и синовиальный хондроматоз).

Дифференциальная диагностика

Внутрисуставные поражения тазобедренного сустава.
Вертельный бурсит.
Подвздошно-поясничный бурсит.
Синдром илиотибиального тракта.
Синдром подвздошно-поясничной мышцы: патология тазобедренного сустава, характеризующаяся щелчками в бедре вследствие внутренней причины, тендинита подвздошно-поясничного мышцы и подвздошно-поясничного бурсита.

Оценочные шкалы

Функциональная шкала нижней конечности (Lower Extremity Functional Scale (LEFS)).
Шкала оценки ограничения функций тазобедренного сустава и исхода остеоартрита (Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS)).

Обследование

Обследование пациента с синдромом щелкающего бедра должно включать анализ симптомов пациента: распространенность, локализация, время возникновения, длительность существования заболевания, боль и дееспособность, влияние на активность. Brignall и Stainsby обнаружили, что средняя продолжительность существования симптомов у таких пациентов составляла 2 года и 2 месяца. Вообще, пациент сам может легко указать, где его проблема. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) также может использоваться для измерения интенсивности боли.

Читайте также статью: Дифференциальная диагностика пателлофеморальной и тибиофеморальной боли.

Клиническое обследование должно состоять из следующих тестов:

Пальпация (наиболее болезненная область — это большой вертел бедренной кости и латеральная граница большой ягодичной мышцы).
Анализ походки и паттерна движений.
Демонстрация щелчков.
Амплитуда движений тазобедренного сустава.
Мышечное тестирование.
Тестирование поясницы и коленного сустава с целью дифференциальной диагностики.

Специальные тесты

Внешняя причина:

Тест Обера. Хотя данный тест используется для оценки илиотибиального тракта, его также можно использовать для диагностики синдрома щелкающего бедра.
Пальпация области большого вертела во время сгибания, разгибания, внутренней и наружной ротации бедра.
Brignall и соавт, использовали специальный диагностический тест, перед проведением которого пациент располагался на здоровом боку с подушкой под ягодицей, а пораженная нога находилась в состоянии приведения. Удерживая колено в разогнутом положении, пациент сгибает и разгибает ногу. При этом в области большого вертела могут раздаваться щелчки.
Hula-Hoop-тест: приведение и круговое вращение бедра также может провоцировать щелчки.
FABER-тест может применяться для дифференциальной диагностики щелчков вследствие внешней причины от щелчков следствие внутренней причины. Расположив бедро в положении сгибания, отведения и наружной ротации и пассивно перемещая его в положение разгибания, приведения и внутренней ротации, можно спровоцировать слышимые и/или ощутимые щелчки.

Внутренняя причина:

Тест Стинчфилда: пациент лежит на спине с согнутым под 30° бедром, терапевт просит его согнуть бедро полностью и оказывает сопротивление. Боль в паху указывает на положительный результат теста.
Тест Томаса.
Подвздошно-поясничный стресс-тест.

Для более точной дифференциальной диагностики наружной и внутренней причины синдрома щелкающего бедра можно использовать ультразвуковое исследование в реальном времени. Этот метод заменил рентгеноскопию с ее возможностью прямой и неинвазивной идентификацией сухожилий поясничной и подвздошно-поясничной мышц и других движений капсулы тазобедренного сустава.

В целом, было показано, что сообщения пациента о щелкающем бедре можно расценивать как клинику синдрома щелкающего бедра. Причем внешняя причина может быть подтверждена в ходе клинического осмотра, а внутренняя причина — только посредством ультразвука.

Лечение

Как упоминалось ранее, большинство случаев синдрома щелкающего бедра бессимптомно и не требуют вмешательства. Однако, в некоторых случаях, характеризующихся болью и/или ограничением физической активности, могут потребоваться лечебные мероприятия.

Консервативное лечение

Это первый и наиболее предпочтительный подход к лечению, который включает методы, широко используемые для лечения распространенных форм тендинопатий: отдых, лед, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), инъекции кортикостероидов или лидокаина, физиотерапевтическое воздействие.

Хирургическое вмешательство

Рекомендуется только в крайних случаях, когда консервативное лечение не помогло. Основная цель — это удлинить и расслабить напряженные сухожилия/связки и устранить патологии, которые наиболее часто связаны с синдромом щелкающего бедра. В настоящее время существуют некоторые разногласия в том, какой тип хирургического лечения предпочесть, исходя из имеющейся классификации. Тем не менее, исследователи согласны с тем, что при необходимости хирургического вмешательства, артроскопическая операция обеспечивает лучшие результаты и меньше осложнений, чем традиционный открытый способ.

Физическая терапия

По сравнению с массивом литературы, посвященной хирургическому лечению, существует недостаточное количество доказательств для конкретных мероприятий, ориентированных на консервативное ведение пациентов с синдромом щелкающего бедра и/или тендинитом вовлеченных структур. Учитывая, что это состояние классифицируется как синдром, физиотерапевт должен быть готов обнаружить несколько аномалий, каждая из которых требует индивидуального рассмотрения, т.е. результаты обследования каждого пациента определяют тактику лечения.

Поскольку механизм травмы и направленность оперативного вмешательства связаны с чрезмерным укорочением сухожилия подвздошно-поясничной мышцы и илиотибиального тракта, пациенты могут почувствовать улучшение от растяжения илиотибиального тракта и структур передней части бедра (по разным исследованиям уровень доказательности 5, 2B, 2А).

Andres и соавт. провели систематический обзор лечебных мероприятий при тендините и определили, что упражнения в эксцентрическом режиме показали наилучшие результаты в уменьшении боли и увеличении функции по сравнению с другими физиотерапевтическими вмешательствами (уровень доказательности 2А).

Также было опубликовано тематическое исследование, которое свидетельствует о полном исчезновении боли в случае синдрома щелкающего бедра. Был выполнен миофасциальный релиз напрягателя широкой фасции бедра, средней и большой ягодичных мышц, приводящих мышц бедра, а также подобрана программа для укрепления мышц, отводящих бедро (уровень доказательности 4).

Систематический Кохрейновской обзор не показал никаких преимуществ поперечного фрикционного массажа по сравнению с другими методами лечения (уровень доказательности 1А).

Важно, чтобы пациент был обучен избегать движений, которые вызывают боль и/или щелчки. Как только боль и дискомфорт будут устранены, а также будет достигнуто увеличение амплитуды движений тазобедренного сустава, пациента важно обучить правильно двигаться. Это позволяет предотвратить возобновление симптоматики в будущем.

Источник: Physiopedia — Snapping Hip Syndrome.

Метки: тазобедренный сустав

Тест Обера – оценка напрягателя широкой фасции бедра

Тест Обера предназначен для выявления гипертонуса, контрактуры и раздражения напрягателя широкой фасции бедра и илиотибиального тракта. Не следует путать тест Обера с тестами Noble и Renne, которые обычно используются для диагностики синдрома илиотибиального тракта.

Клинически значимая анатомия

Анатомически, илиотибиальный тракт является продолжением сухожильной порции напрягателя широкой фасции бедра и, частично, ягодичных мышц. Напрягатель широкой фасции бедра — это синергист средней ягодичной мышцы, которая относится к абдукторам бедра.

Напрягатель широкой фасции бедра начинается от передней части наружной губы гребня подвздошной кости, наружной поверхности верхней передней ости подвздошной кости и глубокого листка широкой фасции бедра.

Илиотибиальный тракт или подвздошно-большеберцовый тракт — это боковое утолщение широкой фасции бедра. Проксимально он расщепляется на поверхностный и глубокий слои, охватывая напрягатель широкой фасции бедра и прикрепляя эту мышцу к гребню подвздошной кости. Он также включает большую часть сухожилия большой ягодичной мышцы.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре «Диагностика и терапия проблем суставов нижних конечностей». Узнать подробнее…

Напрягатель широкой фасции бедра переходит в илиотибиальный тракт на передне-боковой поверхности бедра, на границе его проксимальной и средней трети.

Илиотибиальный тракт – это полоса плотной волокнистой соединительной ткани, которая проходит по латеральному надмыщелку бедренной кости и прикрепляется к бугорку Герди на переднебоковой поверхности большеберцовой кости.

Напрягатель широкой фасции бедра участвует в сгибании, внутренней ротации и отведении бедра. Также он натягивает широкую фасцию бедра и участвует в разгибании коленного сустава. Средняя ягодичная мышца, малая ягодичная мышца и верхние волокна большой ягодичной мышцы – это основные мышцы, которые участвуют в отведении бедра.

Посредством илиотибиального тракта напрягатель широкой фасции бедра и большая ягодичная мышца обеспечивают стабильность коленного сустава в разогнутом состоянии.

Техника выполнения

Фрэнк Обер описал способ тестирования напрягателя широкой фасции бедра и илиотибиального тракта в статье под названием «Back Strain and Sciatica», где он обосновал связь контрактуры напрягателя широкой фасции бедра и илиотибиального тракта с болью в пояснице (1935).

Пациент находится в положении лежа на боку пораженной стороной вверх.
Верхняя нога прямая, нижняя нога согнута в колене и бедре (это необходимо для уплощения поясничного лордоза).
Терапевт становится позади пациента и сгибает верхнюю ногу в коленном суставе под прямым углом (классический вариант).
Затем терапевт немного разгибает и отводит бедро, фиксируя в конечной точке таз/большой вертел бедренной кости.
Медленно опуская ногу к столу (приведение бедра) можно оценить состояние напрягателя широкой фасции бедра и илиотибиального тракта.
Убедитесь, что бедро при этом не сгибается и не вращается вовнутрь, а таз остается стабильным. Приведение бедра за счет сгибания и внутренней ротации бедра является признаком некорректного выполнения теста.

Тест считается отрицательным, если нога опускается ниже горизонтальной линии и пациент при этом не испытывает боли. Тест считается положительным, если нога остается в положении отведения (выше горизонтальной линии) и пациент ощущает боль по боковой поверхности бедра/колена.

Модифицированный тест Обера

Тест Обера — оценка напрягателя широкой фасции бедра

Модификация теста Обера была впервые предложена Kendalls. Это вариант характеризуется меньшим напряжением на внутренней поверхности коленного сустава, меньшим напряжением на надколеннике, меньшим влиянием прямой мышцы бедра и более интенсивным растяжением напрягателя широкой фасции бедра.

Пациент лежит в положении лежа на боку: верхняя нога прямая, нижняя нога согнута в колене и бедре.
Терапевт одной рукой стабилизирует таз в нейтральном положении, а другой рукой немного разгибает и отводит прямую ногу (бедро при это не должно вращаться вовнутрь).
Медленно опуская ногу к столу, терапевт оценивает состояние напрягателя широкой фасции бедра и илиотибиального тракта.

Тест считается отрицательным, если таз остается нейтральным, а прямая нога опускается ниже горизонтальной линии (примерно на 10 градусов). Тест считается положительным, если нога остается в положении отведения.

Существует ограниченное количество исследований, подтверждающих достоверность этого теста. Например, исследование Риза и соавт. продемонстрировало, что использование инклинометра для измерения приведения бедра как в случае теста Обера, так и в случае модифицированного теста Обера, является надежным методом оценки состояния илиотибиального тракта. Однако, результаты исследования Willet GM и соавт. опровергают гипотезу о том, что илиотибиальный тракт играет роль в ограничении приведения бедра во время любой версии теста Обера. Исследователи указывают на влияние средней и малой ягодичных мышц, а также капсулы тазобедренного сустава на результаты теста Обера.

Метки: напрягатель широкой фасции бедра, тазобедренный сустав

Тест Эла — оценка прямой мышцы бедра

Тест Эла (Дункана-Эла) используется для выявления спастичности и повышенного тонуса прямой мышцы бедра.

Техника выполнения

Пациент лежит на животе. Терапевт стоит сбоку от пациента со стороны той ноги, которая будет тестироваться. Одна его рука располагается на крестце пациента, другая на голени тестируемой ноги. Необходимо согнуть ногу пациента таким образом, чтобы пятка достала до ягодицы. Тест осуществляется с двух сторон.

Интерпретация

Тест считается положительным, если пятка не достает до ягодицы (ощущается сопротивление), а бедро (таз) отрывается от стола. При этом могут возникать болезненные ощущения по передней поверхности бедра.

Читайте также: Осмотр пациента с проблемой тазобедренного сустава.

Доказательность

Согласно исследованиям, чувствительность теста Эла составляет 56-59%, а специфичность 64-85%.

Хотя тест Эла выполняется достаточно часто в клинической практике, его значимость в отношении спастичности и повышенного тонуса прямой мышцы бедра все еще не определена. Например, Perry с соавт. показали, что положительный тест Эла не является специфическим показателем спастичнности и повышенного тонуса прямой мышцы бедра, поскольку он вызывает электромиографическую (ЭМГ) активность как в прямой мышце бедра, так и в подвздошной мышце у многих пациентов с церебральным параличом. Chambers и соавт. сообщили, что тест Эла не имеет прогностического значения для патологической ЭМГ- активности прямой мышцы бедра.

Метки: тазобедренный сустав

Тест Тренделенбурга — оценка абдукторов бедра

Тест Тренделенбурга — это простой тест, который позволяет физиотерапевту быстро выявить дисфункцию тазобедренного сустава. Положительный тест Тренделенбурга обычно указывает на слабость средней и малой ягодичных мышц, что может быть связано с различными аномалиями тазобедренного сустава, такими как дисплазия, ревматоидный артрит или остеоартрит.

Тест считается положительным, если при стоянии на одной ноге (пораженной) наблюдается опускание таза на противоположной стороне. Это также заметно во время ходьбы: компенсация осуществляется за счет бокового наклона туловища в пораженную сторону во время фазы опоры на пораженную ногу.

Клинически значимая анатомия

Средняя и малая ягодичная мышцы — это мышцы, отводящие бедро. При полной весовой нагрузке они действуют таким образом, чтобы отвести бедренную кость от средней линии тела и обеспечить стабильность бедра и таза.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре «Диагностика и терапия проблем суставов нижних конечностей». Узнать подробнее…

Целью теста Тренделенбурга является выявление слабости абдукторов бедра. Помимо выявления слабости этих мышц, данный тест можно использовать для выявления других ортопедических или неврологических расстройств, например, врожденного вывиха или подвывиха бедра.

Техника выполнения

Пациента просят постоять на одной ноге 30 секунд, не наклоняясь в сторону. Если баланс является проблемой, то человек может держаться за что-либо. Тест считается отрицательным, если в течение этого времени положение таза не меняется. Тест считается положительным, если таз на противоположной стороне опускается.

Читайте также: Осмотр пациента с проблемой тазобедренного сустава.

Клиническая значимость

Существует несколько дисфункций, которые могут вызывать положительный тест Тренделенбурга:

Слабость средней ягодичной мышцы.
Нестабильность и подвывих бедра.
Остеоартрит тазобедренного сустава.
В первое время после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Поражение верхнего ягодичного нерва.
Интенсивная боль в пояснице.
Болезнь Пертеса.
Дисплазия тазобедренного сустава.

Походка Тренделенбурга характеризуется следующими признаками:

Опускание таза в фазе переноса.
Боковой наклон туловища в сторону опорной конечности.
Приведение бедра во время фазы опоры.

Хочется отметить, что тест Тренделенбурга (впрочем, как и любой другой тест) не является идеальным тестом для диагностики таких заболеваний, как остеоартрит или нестабильность тазобедренного сустава. Гораздо лучше его интерпретировать в составе батареи тестов (например, с использованием ручной динамометрии) и в контексте общего осмотра. Это быстрый и простой тест, который может помочь определить функциональную слабость абдукторов бедра в положении стоя.

Метки: тазобедренный сустав

Тест Томаса — оценка сгибателей бедра

Тест Томаса, также известный как тест подвздошно-поясничной мышцы, используется для оценки эластичности сгибателей бедра, к которым относятся прямая мышца бедра, гребенчатая мышца, тонкая мышца, напрягатель широкой фасции бедра и портняжная мышца. Ограничение амплитуды движений в тазобедренном суставе может приводить к возникновению боли в пояснице, остеоартриту тазобедренного сустава и пателлофеморальному болевому синдрому.

Анатомия

Тазобедренный сустав — это шаровидный сустав, который образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. Он служит основным соединением между нижней конечностью и туловищем и обычно работает в замкнутой кинематической цепи.

Помимо флексии бедра, указанные выше мышцы участвуют и в других движениях, с чем связаны вариации положительного теста Томаса.

Подвздошно-поясничная мышца — наружная ротация.
Прямая мышца бедра — разгибание колена.
Напрягатель широкой фасции бедра — внутренняя ротация, отведение.
Портняжная мышца — сгибание колена.

Техника выполнения

Пациенту необходимо лечь на спину на стол, обхватив руками и максимально согнув оба колена таким образом, чтобы поясница соприкасалась со столом (не должно быть пространства между столом и поясничным отделом). Затем ему необходимо опустить одну ногу, в то время как контралатеральное бедро и колено должны удерживаться в максимальном сгибании для стабилизации таза и уплощения поясничного лордоза. О длине подвздошно-поясничной мышцы свидетельствует угол сгибания бедра и разгибания коленного сустава.

Модифицированный вариант теста состоит в том, что пациент ложится на спину на самый край стола, свободно свесив обе ноги. Затем пациент должен согнуть колено и прижать его к груди как можно ближе, используя при этом обе руки. Другая нога может оставаться внизу. Во время проведения теста поясничный отдел позвоночника должен оставаться плоским и соприкасаться со столом. Физиотерапевт контролирует противоположную ногу, чтобы обеспечить ее полный контакт со столом.

Читайте также: Осмотр пациента с проблемой тазобедренного сустава.

Интерпретация

Тест считается отрицательным, если поясница пациента не отрывается от стола. Бедро может уйти в небольшую экстензию (10°), колено должно оставаться под углом 90°. Тест считается положительным, когда у пациента не получается удерживать нижнюю часть спины и крестец на столе, бедро сгибается свыше 15°, а колено не способно согнуться дальше 80°.

Позитивный тест может быть связан с вовлечением следующих структур.

Разогнутое колено — прямая мышца бедра.
Согнутое бедро — большая поясничная мышца.
Отведение бедра — напрягатель широкой фасции бедра, илиотибиальный тракт.
Боковое вращение большеберцовой кости — двуглавая мышца бедра.

Надежность

Исследований, подтверждающих надежность теста Томаса недостаточно. Одно исследование показало, что модифицированный тест Томаса имеет очень хороший показатель. Другое исследование продемонстрировало, что модифицированный тест Томаса, характеризуется умеренным уровнем надежности. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы доказать или опровергнуть надежность теста Томаса.

Метки: тазобедренный сустав

Осмотр пациента с проблемой тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав — это шаровидный многоосный сустав с большой амплитудой движения в различных направлениях, который образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. Головка бедренной кости помещается в вертлужной впадине тазовой кости и надежно удерживается там посредством связок и окружающих мышц, которые обеспечивают огромную стабильность сустава.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре «Диагностика и терапия проблем суставов нижних конечностей». Узнать подробнее…

Тазобедренный сустав имеет три оси вращения, в соответствии с чем может осуществлять сгибание и разгибание, отведение и приведение, ротацию внутрь и кнаружи, а также круговое вращение. Эти движения возможны благодаря различным компонентам сустава, повреждение каждого из которых может негативно повлиять на амплитуду движения сустава и его способность выполнять свою функцию.

Субъективное обследование

Первым шагом во время обследования является расспрос пациента, в ходе которого врач получает от человека информацию об имеющихся у него симптомах. Сбор анамнеза и анализ жалоб пациента являются очень важным компонентом субъективного обследования, поскольку это позволяет клиницисту построить гипотезу, объясняющую механизм травмы, тип поврежденных структур, степень повреждения и т.д. Здесь важно все: локализация боли, характера боли, как она меняется в течение суток, активность, провоцирующая боль, факторы, способствующие ее уменьшению.

История болезни пациента, а также его социальная/семейная история также важны, поскольку это помогает клиницисту исключить наследственные заболевания. Любые хирургические вмешательства, которые специфичны в отношении тазобедренного сустава, также важны, например, пациент, который перенес операцию по замене тазобедренного сустава и в настоящее время жалуется на боль в этой области. Имеют значение сопутствующие заболевания и принимаемые в настоящий момент лекарства.

Что должно настораживать?

Травмы в анамнезе.
Внезапный приступ боли.
Наличие отека или деформации.
Невозможность опираться на ногу.
Опухоль или пульсация в паху; опухоль яичек.
Гематурия.
Запор, рвота или лихорадка.
Ночная потливость, необъяснимая потеря веса, потеря аппетита.
Ночные боли.
Онкология в анамнезе.
Неврологические симптомы нижних конечностей — слабость, онемение или покалывание.
Использование стероидов.

Также важно учитывать другие (отсутствие мотивации, наличие депрессии, плохой сон и т.д.) признаки, поскольку они могут препятствовать физиотерапевтическим процедурам.

Объективное обследование

По завершении беседы с пациентом врач приступает к объективному обследованию.

Осмотр

Анализ ходьбы. Существует несколько патологических вариантов походки, которые наблюдаются у пациентов с поражением тазобедренного сустава: анталгическая походка, походка Тренделенбурга, «артрогенная» походка, шаткая походка.
Весовая нагрузка.
Баланс и постура.
В положении стоя: поясничный отдел, уровень гребней подвздошных костей.
В положении лежа: длина ноги, положение (наружная ротация).
Изменение цвета, кровоподтеки, воспаление, сыпь.
Отеки, рубцы, изменения кожи.
Атрофия мышц, тонус мышц, мышечная масса.

Пальпация

Во время пальпации специалист оценивает:

Сосудистая система — пульс, капиллярный кровоток.
Температура — воспаление/инфекционный процесс.
Отек — суставной выпот.
Болезненность — поясничный отдел позвоночника, структуры таза, большой вертел, паховая связка, бедренный треугольник, коленный сустав.

Неврологическая оценка

Мышечное тестирование. Специалист определяет силу мышц, окружающих тазобедренный сустав, а именно разгибателей и сгибателей бедра, приводящих и отводящих мышц, наружных и внутренних ротаторов.
Тестирование чувствительности.
Тест «подъем прямой ноги» — выявление поясничной радикулопатии.

Тестирование движений

Амплитуда движений в тазобедренном суставе (активные и пассивные) измеряется с помощью гониометра и документируется. Эти измерения являются базовыми и помогают определить, насколько эффективна программа лечения.

Специальные тесты

Тест Томаса — оценка на предмет укорочения флексоров бедра и сгибательной контрактуры тазобедренного сустава.
Тест Эла — оценка на предмет укорочения прямой мышцы бедра.
Тест Тренделенбурга — оценка силы абдукторов бедра.
FABER тест — оценка амплитуды движений в тазобедренном суставе.
FADDIR — оценка на предмет фемороацетабулярного импинджмента.
Тест Обера — оценка состояния илиотибиального тракта.

Инструментальная диагностика

Методом выбора является рентгенография тазобедренного сустава в прямой и боковой проекциях. Это позволяет исключить переломы. Однако, в некоторых случаях, даже если рентгенологическая картина в норме, требуется проведение дополнительных исследований, например, КТ или МРТ тазобедренного сустава, с целью исключения скрытых переломов или повреждения мягких тканей.

В сложных случаях КТ может быть полезна для получения дополнительной информации, которая необходима при планировании операции. Также стоит учитывать, что интерпретация рентгеновского снимка будет осложнена у пожилых людей наличием других состояний, например, дегенеративных процессов.

Дифференциальная диагностика

Ортопедические/ревматологические причины:

Остеоартрит.
Септический артрит.
Остеомиелит.
Вывих бедра.
Подагра.
Перелом шейки бедра.

Другие патологические причины:

Трохантерит тазобедренного сустава.
Синдром илиотибиального тракта.
Парестетическая мералгия.
Повреждение суставной губы.
Иррадиация из поясничного отдела или крестцово-подвздошного сустава.
Почечный камень.
Аваскулярный некроз.
Абсцесс подвздошно-поясничной мышцы.

Грыжи, аневризмы и доброкачественные опухоли:

Паховая лимфоаденопатия.
Паховая грыжа.
Бедренная грыжа.
Аневризма бедренной артерии.
Липома.
Атерома.

Онкология:

Остеосаркома.
Метастатические заболевания, такие как рак предстательной железы или опухоли в области таза.

Оценочные шкалы

Шкала Харриса (Harris Hip Score (HHS)).
Шкала оценки ограничения функций тазобедренного сустава и исхода остеоартрита (Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS)).
Оксфордская шкала оценки тазобедренного сустава (Oxford Hip Score (OHS)).
Lequesne индекс тяжести остеоартрита тазобедренного сустава (Lequesne Index of Severity for Osteoarthritis of the Hip (LISOH)).
Опросник Американской Академии хирургов-ортопедов для коленного и тазобедренного суставов (American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) Hip and Knee Questionnaire).
Индекс выраженности остеоартрита университетов Западного Онтарио и МакМастера (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)).

Метки: тазобедренный сустав