Блог

21.02.2018

Новые данные по ведению пациентов с повреждением передней крестообразной связки. В кохрейновском обзоре от 2016 года сравнивались результаты консервативного ведения пациентов с повреждением передней крестообразной связки (ПКС) и результаты, полученные после реконструктивных операций. Был сделан вывод, что реконструкция ПКС не даёт никаких преимуществ по сравнению с консервативным ведением в течение пяти лет с момента получения травмы. Прежние стандарты ведения пациентов с повреждением ПКС основывались на возрасте и уровне физической активности: молодым людям делали операцию, пожилые пациенты могли отказаться. В свете новых данных такое разделение может быть изменено, так как оказалось, что некоторые молодые пациенты хорошо себя чувствуют и без ПКС.

«Справляющиеся» и «несправляющиеся» пациенты

Новая парадигма основана на субпопуляции индивидуумов с особенностью строения коленного сустава (недостаточность функции ПКС), который «сам справляется», без естественной поддержки, осуществляемой посредством этой связки. Вероятнее всего, у группы «справляющихся» пациентов, стабильность коленного сустава обусловлена «динамической» стабильностью, которая поддерживается окружающей мускулатурой, вследствие недостаточной функции ПКС. Их нервная система адаптировалась полностью контролировать динамический стереотип движений коленного сустава. «Несправляющиеся» пациенты не способны функционировать без пассивной поддержки ПКС, поэтому им будет нужна операция.

Один раз справился - всегда будет справляться?

В литературе все ещё пытаются ответить на многие вопросы, касающиеся целесообразности консервативного ведения таких пациентов. Даже если мы сможем отнести человека к той или иной группе, нет никакой гарантии, что он в ней останется. В предыдущих исследованиях, посвящённых консервативному ведению пациентов с разрывом ПКС, из-за нестабильности коленного сустава 39% пациентов решили выполнить реконструкцию ПКС в первые 2 года и 51% пациентов сделали операцию в первые 5 лет (эти группы были рандомизированы и отобраны для хирургического или консервативного лечения). Однако, в другом исследовании, 70% пациентов изначально были классифицированы как «несправляющиеся», но прекрасно функционировали без реконструкции ПКС в течение одного года после завершения консервативной терапии.

Переход к новой парадигме?

Критерии для классификации пациентов как «справляющихся»:

- тест прыжков на одной ноге на дистанцию 6м. Критерий прохождения >80% от времени друг (тест проводится с двух сторон);
- шкала оценки коленного сустава-активности повседневной жизни (KOS-ADLS score) >80%;
- глобальная оценка функции (Global rating of function) >80;
- не более одной травмы колена.

Новая версия руководства будет включать в себя рекомендации по физической терапии для ведения пациентов с повреждением ПКС в течение 10 недель. За это время команда специалистов попытается определить, к какой группе относится пациент. В конечном счете, если пациент нуждается в проведении пластики ПКС, это в значительной степени улучшит исход операции.

Риски

Примечательно, что процент остеоартрита коленного сустава значительно выше у тех пациентов, которым была выполнена операция (по сравнению с теми, кто не оперировался). В течение 5-ти лет не было найдено никакой разницы (в отношении состояния менисков) между пациентами, кому была выполнена реконструкция ПКС и теми, кто проходил консервативное лечение. Все чем рискуют «справляющиеся», - это выполнением операции по пластике на поздних сроках.

Предупреждение

Эффективность неоперативного лечения активных пациентов является спорной, по той простой причине, что на данный момент имеется недостаточно весомых доказательств. Основные сведения получены посредством одного рандомизированного исследования. Дальнейшие работы должны подтвердить, действительно ли существует группа «справляющихся», и какие осложнения могут возникнуть при отказе от пластики ПКС. Известно, что Monk и соавт. считают имеющиеся доказательства отсутствия разницы между консервативным лечением и пластикой ПКС слабыми. В настоящее время, возможность идентифицировать людей как «справляющихся» и «несправляющихся» довольно мала.

Будущее ведения пациентов с повреждением ПКС

Наши представления меняются, и сейчас мы можем эффективно вести активных пациентов с повреждением ПКС как консервативно, так и оперативно (посредством пластики ПКС). Однако, определение этой подгруппы пациентов довольно проблематично. Категоризация весьма условна, поскольку человек может мигрировать из одной группы в другую. Как бы там ни было, но начальное консервативное лечение пациента с недостаточной функцией ПКС является оправданным.

Обращаем ваше внимание, что 10-11 марта в Москве пройдет семинар Максима Никитина по суставным мобилизациям. Узнать подробнее...

Источники:

1. Monk, A. Paul, et al. “Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries.” The Cochrane Library (2016).
2. Frobell, Richard B., et al. “Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial.” Bmj 346 (2013): f232.
3. Moksnes, Håvard, Lynn Snyder-Mackler, and May Arna Risberg. “Individuals with an anterior cruciate ligament-deficient knee classified as noncopers may be candidates for nonsurgical rehabilitation.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 38.10 (2008): 586-595.
4. Snyder-Mackler, Lynn, and May Arna Risberg. “Who needs ACL surgery? An open question.” (2011): 706-707.

13.02.2018

Итак, у меня давно назрел вопрос: насколько специфичными должны быть упражнения, которые мы подбираем для своих пациентов?

На мой взгляд, они всегда должны быть специфичными!

Это довольно смелое заявление, и сейчас я поясню свою точку зрения.

Для некоторых специалистов термин «специфичный» означает, что для каждой конкретной проблемы должны быть свои упражнения.

На самом деле, полно упражнений, которые изначально позиционировались как лучшие для решения конкретной задачи, но так и не оправдали себя. Например, упражнения для активации поперечной мышцы живота с целью избавления от боли в пояснице или упражнения для медиальной широкой мышцы бедра при боли в колене. Такое понимание не совсем оправдано, во всяком случае, с той доказательной базой, которую мы сейчас имеем.

Мы могли бы пойти ещё дальше и быть специфичными в отношении какого-нибудь одного физического параметра, например, мышечной силы или амплитуды движений. Однако мы видим, что во многих случаях, когда речь идёт о мышечно-скелетных болях, связанных с изменением определенных физических параметров, эта тактика не приносит существенных результатов. Есть несколько примеров, когда специфичность действительно оправдана, и я расскажу об этом чуть позже.

Я бы мог набраться смелости и сказать, что неспецифическая боль (т.е. мы не можем определить её источник), которая может встречаться в различных местах, требует неспецифичного подхода к упражнениям. Это означает, что мы не можем предлагать одно упражнение или несколько упражнений одного типа, которые ориентированы на один физический параметр.

Зачем нужна специфичность?

Может показаться, что я считаю, что нет реальной необходимости быть специфичным. Означает ли это, что мы можем дать пациенту любое "старое" упражнение и ожидать положительного результата?

Нет, я так не думаю.

Назначение упражнений должно быть обоснованным, и, чтобы разобраться в этом, нам нужно начать с конца.

Какого конкретно эффекта мы хотим от упражнений?

Это будет специфично в отношении конкретного человека, его проблемы или цели. Это означает, что обоснование всегда должно быть специфично, в то время как реализация не всегда будет одинаковой.

Таким образом, вместо того, чтобы быть специфичным в отношении упражнений или их реализации, мы должны быть специфичными по отношению к человеку, стоящему напротив нас.

Что мы хотим?

Существует множество показателей, которых мы хотим добиться посредством применения упражнений, и мы можем влиять на массу параметров человеческого тела. Для простоты давайте рассмотрим несколько категорий.

Работоспособность

Это может быть выносливость конкретной ткани, такой как сухожилие или мышца (хотя мы все еще не совсем прояснили связь между патологией и болью).

Также это могут быть четко определенные сценарии, когда мы видим потребность в конкретных двигательных качествах, таких как сила, требующая измерения.

Боль

Уменьшение боли - это ещё один показатель, которого вы можете достигнуть посредством подбора упражнений.

Существует множество упражнений, которые могут приносить облегчение. В настоящее время, предметом всеобщего обожания является изометрика. Однако, силовые упражнения и кардиотренировки также обладают болеутоляющим эффектом.

Я все ещё немного сомневаюсь в полезности улучшений в краткосрочной перспективе, но вижу, что для некоторых групп пациентов это необходимо.

Убеждение

По мере того как мы все дальше отходим от ткане-ориентированного подхода к упражнениям, «концепция убеждений» приобретает все большее значение.

Такие понятия как избегание страха или экспозиционная терапия, начинают набирать обороты, и это справедливо, поскольку их роль заключается в том, чтобы заставить людей двигаться. Это начинает все больше и больше цениться.

Наверное, мы должны быть очень специфичными в отношении движения, но это движение очень специфично для каждого человека.

Приверженность

Не имеет значения какое упражнение или какие у него цели, если не будет соблюдено это условие.

Это отличный пример того, как неспецифичность действительно очень специфична.

Мы должны быть специфичными в отношении локализации воздействия, типа оборудования, предпочтений человека и получения им удовольствия для того, чтобы заставить его двигаться снова.

Движение

Было довольно трудно выявить проблемы, являющиеся причиной боли, и специфичные для них упражнения.

Наше понимание механизмов, лежащих в основе болевого синдрома расширяется. Мы учитываем современные концепции, такие как разделение специфичных движений в зависимости от болевых реакций, что является надежным основанием для использования подхода, основанного на движении. Опять же, все очень индивидуально.

Изменчивость, которая слишком высока или слишком низка, может иметь отношение к боли, поддержанию боли и травмы. Или нет, кто знает...

Возможно, что простое движение - это то, что нужно многим людям!

Где ваша база данных?

Это совсем не означает, что не существует специфичности, к которой мы все должны стремиться. Просто она должна быть чётко определена. Примером этого является возвращение к игре (для спортсменов) после реконструкции передней крестообразной связки. Лучшие результаты были продемонстрированы, если пациенты достигали определённых показателей, которые были почти одинаковы (в пределах 10%) как для силы квадрицепсов, так и для способности прыгать. Мы также видим преобладание специфичного использования эксцентрических сокращений для предотвращения повреждения гамстрингов над концентрической работой для увеличения силы.

Таким образом, если вы хотите быть специфичными, то вы должны иметь базу данных, подтверждающую вашу эффективность.

Будьте внимательны к специфичному эффекту

Все упражнения запускают определенные (индивидуальные в каждом конкретном случае) процессы - это не просто «нажал и забыл». Множество исследований, посвящённых упражнениям, основывались на сравнении двух разных групп с целью поиска статистически значимой разницы.

Несмотря на то, что данный тип анализа указывает нам на определенную тенденцию, в действительности это даёт нам некое представление об индивидуальных реакциях. Таким образом, важно отслеживать чьи-либо реакции, вместо того, чтобы просто ожидать, что ваши рассуждения окажутся верными.

Упражнение может сделать вас лучше, хуже или просто не оказать никакого эффекта. Важно понимать, что многие упражнения не приносят впечатляющих результатов. Действительный эффект часто составляет минимальную клинически значимую разницу. Это наименьший эффект лечения, который пациенты воспринимают как полезный. Хотя этот показатель варьируется в зависимости от исследования, как правило это 2 балла из 11 по шкале ВАШ (0-10 баллов). Мы всегда должны быть готовы скорректировать упражнения или их интенсивность на основе специфичного ответа пациента.

Подведение итогов

• Мы всегда должны быть специфичными, но не всегда это выглядит одинаково.
• Всегда спрашивайте: «Чего я хочу добиться с помощью упражнения?»
• Хотите быть специфичными, имейте базу данных!
• Всегда будьте внимательны к эффекту, который вызывают ваши упражнения.

Автор: Бен Кормак (Ben Cormac), владелец и руководитель образовательной компании «Cor-Cinetic», широко занимается реабилитацией, наукой о боли и движении. Кстати, уже в эти выходные он проведет свой семинар «Функциональные терапевтические движения (поясница, нижние конечности)». Узнать подробнее...

Также читайте другую статью Бена Кормака "10 научно обоснованных причин, почему вы и ваши пациенты должны делать упражнения"

11.02.2018

Делать упражнения - это здорово, и все об этом знают. Правда? Ну, вроде...

Многие люди знают, что в целом упражнения полезны. Но вопрос в том, знают ли они, какие именно упражнения полезны.

Это совершенно другое утверждение, требующее осмысленного использования информации. Представление о том, что эти вещи хороши для нас, может быть довольно неопределенным, поскольку часто формируется во время беглого чтения газеты или просмотра новостей за утренним завтраком.

Большинство людей заблуждается относительно того, какое лечение является правильным для них. Это может быть следствием их собственных поисков в интернете, общения с друзьями или предшествующего лечения. Это может привести к некоторым довольно стойким идеям о том, что должно быть сделано, чтобы помочь им.

Эти убеждения не всегда соответствуют действительности. Ярким примером этого является вера в то, что упражнения могут навредить при болях в спине (так считает 55% населения Новой Зеландии). Статистика отсюда [1]. Мы знаем, что упражнения могут быть очень эффективными при болях в спине. Конечно, они не обладают волшебным действием, но это одна из самых лучших вещей, которая доступна нам в рамках программы комплексного лечения, особенно если она недорогая и имеет мало рисков.

Убеждения и ожидания

От наших убеждений зависят наши ожидания и действия. В последнее десятилетие ожидаемые (прогнозируемые) результаты набирают все больший вес как прогностический фактор восстановления. Они могут повлиять на мое участие и поведение в лечебном процессе, что в конечном итоге повлияет на результат. Согласитесь, если я не верю во что-то, то я с меньшей вероятностью буду делать это.

Как мы можем бороться с этим? На мой взгляд, лучший инструмент, - это достоверная информация, которую мы можем использовать для борьбы с негативными убеждениями, препятствующими полноценному лечению. Ключом к этому является не жесткое оспаривание взглядов пациента, а простое информирование. Например, вот одна из моих любимых фраз: «Это то, что мы все привыкли думать, но наука не стоит на месте, результаты последнего исследования свидетельствуют...»

Ниже представлены данные, которые могут быть использованы для информирования наших пациентов о роли физических упражнений в плане уменьшения боли и поддержания здоровья в целом. Помните, что предоставление информации предназначено для изменения поведения пациента, а не для того, чтобы показать ему насколько вы умны. Поэтому, контролируйте ситуацию.

1. Доказано, что упражнения являются одним из лучших средств для лечения мышечно-скелетной боли

В этой статье [2] от 2017 года, опубликованной в журнале PLOS ONE, было продемонстрировано, что упражнения эффективны при многих мышечно-скелетных проблемах.

2. Упражнения не сделают ваше тело хуже

Многие люди воспринимают своё тело как сложный механизм - чем дольше он работает, тем больше деталей нужно заменить. Правда ли это? Конечно, нет. Наше тело живое, и оно способно адаптироваться к стимулу, как в положительную, так и в отрицательную сторону. Чем мы активнее (в пределах разумного), тем сильнее оно становится. Меньшая активность имеет обратные последствия...

Довольно часто встречающееся убеждение - чем больше мы двигаемся, тем быстрее изнашиваются наши межпозвонковые диски. В этом классическом исследовании [3], проведённом Battie и соавт. в 2009 году, изучались близнецы на предмет выявления основного фактора дегенерации межпозвонковых дисков. Общепринятое мнение, что дегенерация диска является результатом старения, механического износа или травм, не подтвердилась.

В этом исследовании [4] от 2017 года было установлено, что если у человека есть повреждение ротаторной манжеты, и ситуация постепенно ухудшается, то это никак не зависит от уровня повседневной физической активности. Однако они считают, что развитие болевого синдрома напрямую связано с низким уровнем физической активности. Если бы мне платили каждый раз, когда я слышу, что бег вреден для коленей, то я бы стал богатым человеком. Исследование, посвящённое бегунам на длинные дистанции [5] продемонстрировало, что они имеют меньше повреждений мениска, чем обычные люди.

3. Упражнения могут сделать ваши межпозвонковые диски прочнее

Два свежих исследования продемонстрировали позитивное влияние физической активности на состояние межпозвонковых дисков. Первое исследование [6] от 2017 года показало, что активный образ жизни лучше сказывается на состоянии межпозвонковых дисков, что было подтверждено посредством МРТ. Второе исследование [7] от 2016 года. В нем изучали межпозвонковые диски бегунов и установили, что им свойственна гипертрофия (по сравнению с контрольной группой).

Фактически бег укрепляет межпозвонковые диски, хотя до конца не ясно, какая здесь причинно-следственная связь. Во всяком случае, это противоречит убеждению о том, что физическая активность вредна.

4. Физическая активность уменьшает боль

Это исследование [8] демонстрирует, что у более активных пожилых людей активизируются внутренние механизмы ингибирования боли. Проще говоря, чем больше мы двигаемся, тем активнее наша антиноцицептивная система. Это, конечно, очень круто!

5. Упражнения обладают противовоспалительным эффектом

Это исследование [9] показало, регулярная физическая активность приводит к повышению уровня интерлейкина-10, который является противовоспалительным цитокином, снижающим ноцицептивную сенситизацию.

Маленькая оговорка: данное исследование проводилось на животных, но как известно, у людей существует тесная связь между низким уровнем физической активности и острой или хронической болью. В общем, это еще предстоит изучить.

6. Отсутствие физических упражнений связано с хронической болью

В этом большом исследовании [10] изучалась связь между оздоровительными упражнениями и хронической болью. В исследовании принимали участие как молодые, так и пожилые люди. Было установлено, что упражнения снижали уровень хронической боли в обеих группах. Также была установлена взаимосвязь между частотой, длительностью и интенсивностью выполнения упражнений.

7. Отсутствие физических упражнений как основная причина хронических заболеваний

Эта исчерпывающая статья [11] содержит информацию о том, что физические упражнение являются профилактикой 35-ти хронических заболеваний, от которых страдает большинство людей. Это несколько выходит за рамки нашего обсуждения проблем мышечно-скелетной системы, но наглядно демонстрирует важность физических упражнений для поддержания здоровья в целом.

8. Упражнения оказывают влияние на здоровье психики

Мы все больше и больше понимаем то, что разум и тело неотделимы друг от друга. Физическое и психическое здоровье взаимосвязаны, и это предполагает, что упражнения играют определенную роль в поддержании психического здоровья тоже. В этой статье [12] исследовались механизмы, которые могут лежать в основе взаимосвязи психического здоровья и упражнений. В этом рандомизированном контролируемом исследовании изучалось влияние аэробных упражнений на различные аспекты функционирования головного мозга. Авторы установили значительные различия между группами (в пользу группы физических упражнений).

9. Вы хотите жить дольше, правильно?

В этом исследовании [13] было обнаружено, что силовые тренировки значительно связаны со снижением смертности в возрасте после 65 лет. Примечательно, что лишь малая часть этой возрастной группы придерживается текущих рекомендаций.

10. Хотите иметь здоровье сердце?

В этом проспективном исследовании [14], которое проводилось в течение 15 лет, было установлено, что физическая активность препятствует сердечно-сосудистым заболеваниям.

Подведение итогов

Есть куча других исследований, которые касаются нашего обсуждения. Я выбрал лишь некоторые из них. Они хорошо демонстрируют, что физическая активность в целом и упражнения в частности оказывают огромное влияние на нас. Делайте упражнения! Делайте упражнения!! Делайте упражнения!!!

Автор: Бен Кормак (Ben Cormac), владелец и руководитель образовательной компании «Cor-Cinetic», широко занимается реабилитацией, наукой о боли и движении. Кстати, мы пригласили его в Москву, и 17-18 февраля он проведет здесь свой семинар «Функциональные терапевтические движения (поясница, нижние конечности)». Узнать подробнее...

Источники:

[1] Beliefs about back pain: The confluence of client, clinician and community.
[2] Effective treatment options for musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence.
[3] The Twin Spine Study: contributions to a changing view of disc degeneration.
[4] Shoulder activity level and progression of degenerative cuff disease.
[5] Do asymptomatic marathon runners have an increased prevalence of meniscal abnormalities? An MR study of the knee in 23 volunteers.
[6] In vivo correlates between daily physical activity and intervertebral disc health.
[7] Running exercise strengthens the intervertebral disc.
[8] Physical activity behavior predicts endogenous pain modulation in older adults.
[9] Regular physical activity prevents chronic pain by altering resident muscle macrophage phenotype and increasing IL-10 in mice.
[10] Associations between recreational exercise and chronic pain in the general population: evidence from the HUNT 3 study.
[11] Lack of exercise is a major cause of chronic diseases.
[12] Exercise and Mental Health: Many Reasons to Move.
[13] Is strength training associated with mortality benefits? A 15 year cohort study of US older adults.
[14] Recreational Physical Activity as an Independent Predictor of Multivariable Cardiovascular Disease Risk.

08.02.2018

Спинальный стеноз - это состояние, при котором происходит концентрическое сужение позвоночного канала, вследствие чего спинной мозг и нервные корешки могут оказаться сдавленными. Поскольку не у всех пациентов с сужением позвоночного канала развиваются симптомы, термин «спинальный стеноз» относится к болевому синдрому, а не к сужению.

Клиническая анатомия

Позвоночный канал – это полость в позвоночном столбе, образованная дугами позвонков. Внутри позвоночного канала находится спинной мозг, его оболочки (мягкая, паутинная и твердая мозговая) и сосуды, а также начальные отделы нервных корешков. Верхняя граница спинного мозга соответствует верхнему краю 1-го шейного позвонка, а нижняя граница - уровню 1-2 поясничных позвонков. Внизу спинной мозг переходит в коническое заострение (мозговой конус), продолжающееся в концевую нить. Конский хвост – это пучок корешков поясничных и крестцовых сегментов, которые спускаются вдоль мозгового конуса, под него, и следуют в мешке твердой мозговой оболочки до выходных отверстий.

Эпидемиология

Спинальный стеноз является одной из наиболее распространенных причин нетравматического повреждения спинного мозга у людей старше 50 лет. Из-за старения населения уровень приобретенного спинального стеноза увеличивается. Этот тип заболевания обусловлен дегенеративными изменениями различных структур (желтая связка, межпозвонковые диски и суставы).

Существует несколько типов спинального стеноза. Поясничный и шейный стенозы являются наиболее распространенными типами и встречаются отдельно или в комбинации. Деформации в грудном отделе наблюдаются редко. Эпидемиологические данные свидетельствуют о следующей распространенности: 1 случай на 100 000 в шейном отделе и 5 случаев на 100 000 в поясничном. Оба типа встречаются чаще по мере старения.

Этиология

Спинальный стеноз может быть врожденного, приобретенного или смешанного генеза.

Врожденный спинальный стеноз присутствует на момент рождения и встречается в основном в поясничном отделе. Он может быть частью скелетного синдрома (к примеру, синдром Моркио, ахондроплазия или синдром Дауна), но также может быть идиопатическим. В последнем случае характерные признаки изменения тела позвонка – короткие и толстые суставные отростки, короткая дуга или сагиттальная ориентация межпозвонковых суставов. Более короткие суставные отростки, а также маленькие дуги позвонков уменьшают размер позвоночника и, следовательно, сужают позвоночный канал.

Приобретенный спинальный стеноз проявляется в определенном возрасте и чаще всего встречается в шейном и поясничном отделах. Известно несколько возможных причин возникновения данной формы заболевания:

• спондилез (шейный и поясничный);
• грыжа диска;
• гипертрофия и окостенение желтой связки;
• спондилолистез;
• комбинация этих факторов.

Приобретенная форма также появляется в результате следующих заболеваний:

• эндокринопатии (например, болезнь Иценко-Кушинга или акромегалия),
• нарушение кальциевого обмена (гипопаратиреоз и болезнь Педжета),
• воспалительные заболевания (ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилоартрит),
• инфекционные заболевания.

Смешанная форма представляет собой комбинацию врожденных аномалий с нарастающими дегенеративными изменениями. Например, такой вариант относится к пациентам, у которых с рождения узкий позвоночный канал.

Клиническая картина

Спинальный стеноз бывает врожденным (первичным) или, как в большинстве случаев, приобретенным (вторичным), и может иметь несколько возможных причин. В большинстве случаев, его развитие связано с хронической дегенерацией. Другими причинами могут быть ревматоидный артрит, травма позвоночника, опухоли костей или кальцификация желтой связки.

Спинальный стеноз может возникать в шейном, поясничном и реже - в грудном отделе позвоночника. Стеноз поясничного отдела встречается чаще, но менее опасен, чем шейный вариант заболевания. Сужение может быть бессимптомным, но в процессе старения большинство пациентов замечают иррадиирующую боль, слабость и/или онемение конечностей. Эти жалобы связаны с компрессией спинномозговых нервов.

Симптомы и клинические проявления шейного и поясничного стеноза


Стеноз шейного отдела позвоночника Стеноз поясничного отдела позвоночника
Боль в шее Боль в пояснице
Боль и слабость в верхних конечностях Боль и/или слабость в ягодицах и ногах
Боль усиливается во время сгибания шеи Боль усиливается при длительном стоянии, экстензии спины или во время спуска по наклонной поверхности; боль уменьшается в сутулом положении
Ухудшение мелкой моторики Онемение или слабость
Неспособность ходить быстрым шагом Нейрогенная перемежающаяся хромота
Ощущение тяжести в ногах Ощущение тяжести в ногах
Касательно шеи, плеч, рук и ладоней:
• жжение, покалывание, онемение;
• дисфункция мочевого пузыря и кишечника (в тяжелых случаях);
• потеря функции или паралич (редко).
Относительно поясницы, ягодиц и ног:
• жжение, покалывание, онемение;
• дисфункция мочевого пузыря и кишечника (в тяжелых случаях);
• потеря функции или паралич (редко).

Сужение может происходить на разных участках. Анатомическую классификацию можно применять для дифференциальной диагностики центрального стеноза (сужение позвоночного канала) и латерального стеноза (сужение корешкового канала и/или межпозвонкового отверстия). Может возникнуть как одна из этих патологий, так и их комбинация.

В большинстве случаев стеноз возникает на уровне фасеточных суставов. Здесь патологические изменения в межпозвонковом диске и суставах, а также гипертрофия желтой связки вызывают наибольшее сужение.

Центральный стеноз связан с дегенерацией межпозвонкового диска, которая может приводить к сужению позвоночного канала и сдавлению конского хвоста. Симптомы обычно касаются ягодиц и задней поверхности бедер и не имеют дерматомных проявлений.

Стеноз корешкового канала связан с формированием остеофитов в месте прикрепления жёлтой связки и гипертрофией суставной сумки фасеточного сустава. Симптомы обычно дерматомные. Боль может сильнее проявляться во время отдыха или во сне, но выносливость во время ходьбы выше, чем у пациентов с центральным стенозом.

Фораминальный стеноз или сужение межпозвонкового отверстия может быть результатом уменьшения высоты межпозвонкового пространства. Фораминальный стеноз также связан с дегенерацией межпозвонкового диска и сустава. Это увеличивает рост костной ткани, т.е. формирование остеофитов.

Латеральный стеноз может приводить к сдавлению нервных корешков, выходящих из позвоночного канала. Наиболее частое место поражения - сегмент L4-L5, далее по распространенности идут L3-L4, L5-S1 и L1-L2.

Дифференциальная диагностика

В процессе дифференциальной диагностики необходимо оценить наиболее тревожные сигналы, которые свидетельствуют о заболевании. Если такие симптомы присутствуют, необходим дальнейший анализ.

Дифференциальный диагноз спинального стеноза требует обширной работы, так как разграничить разные состояния бывает проблематично из-за их частой комбинации с другими патологиями, особенно у пожилых людей. У этих пациентов распространенность остеоартрита тазобедренного сустава и заболевания периферических сосудов могут развиваться в сочетании со спинальным стенозом. Кроме того, у пациентов с симптоматическим поясничным стенозом часто встречается вертельный бурсит.

Стеноз поясничного отдела связан с нейрогенной перемежающейся хромотой. Симптомы этого заболевания (возникновение болей в ногах при ходьбе и облегчение в положении стоя) аналогичны признакам хромоты сосудистого генеза. Если симптомы вызываются экстензией в поясничном отделе, спусканием по склону и снижаются во время поясничной флексии, пациент, вероятно, страдает от нейрогенной перемежающейся хромоты (независимо от того, возникла она из-за поясничного стеноза или еще чего-то). Если изменения во время поясничной флексии или экстензии отсутствуют, а пациент испытывает больше проблем с ходьбой в гору и жалуется на спазмы, которые начинаются дистально и прогрессируют проксимально, вероятнее всего, причина связана с сосудами.

Со спинальным стенозом можно спутать ряд других заболеваний:

• спондилез;
• анкилозирующий спондилит;
• компрессионный перелом;
• остеомиелит позвонков или дисцит;
• интрамедуллярная опухоль или метастазы;
• эпидуральный абсцесс;
• диабетическая нейропатия;
• радикулопатия из-за грыжи межпозвонкового диска.

Методы диагностики

Заключение выдается врачом на основании истории болезни и физического обследования. Кроме того, для подтверждения диагноза может выполняться медицинская визуализация.

Рентгенологическое исследование

Диагноз «спинальный стеноз» ставится, когда на рентгеновском снимке обнаружено костное сужение, облитерация эпидурального жира и деформация позвоночника. Данное исследование также информативно при переломах, деформациях, снижении высоты межпозвонковых дисков, образовании остеофитов и т.д.

МРТ (магнитно-резонансная томография)

Применяется наиболее часто и дает наилучшие результаты.

• МРТ очень чувствительна к дегенеративным изменениям и используется для оценки стеноза корешкового канала.
• Сагиттальные T2-взвешенные изображения применяется для диагностики центрального стеноза.
• Недостаток жировой клетчатки вокруг корешка указывает на фораминальный стеноз.
• Аксиальные T1-взвешенные изображения используются для выявления экстрафораминального стеноза и демонстрируют исчезновение нормальной жировой прослойки между диском и нервным корешком.

Результаты МРТ всегда должны соответствовать симптомам у пациентов с нейрогенной хромотой.

Во многих случаях МРТ заменяет компьютерную томографию.

Дегенеративные изменения позвоночника видны на МРТ и становятся больше и заметнее с возрастом. Они появляются почти у 100% людей в возрасте старше 60 лет. У 21% пациентов старше 60 лет диагностирован стеноз позвоночника.

Чувствительность МРТ составляет 87-96%, а специфичность - 68-75%. Предпочтительная позиция пациента во процессе проведения МРТ-исследования - вертикальная. Это позволяет визуализировать патологоанатомические изменения, возникающие при осевой нагрузке.

КТ (компьютерная томография)

КТ-миелография требует введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство, что позволяет получить хорошее изображение и определить любую экстрадуральную причину сжатия. Эта диагностическая процедура является предпочтительной в случае динамического стеноза или, когда имеются противопоказания к МРТ.

Критерии оценки

Поясничный спинальный стеноз связан с нейрогенной хромотой, которая является основной причиной боли и недееспособности. Поэтому для оценки пациента со стенозом поясничного отдела позвоночника могут использоваться специфические анкеты.

Швейцарская шкала спинального стеноза, также известная как Цюрихская анкета-опросник для оценки нейрогенной перемежающейся хромоты, состоит из трех подшкал, которые измеряют интенсивность симптомов, удовлетворенность лечением и функциональную активность. Последняя шкала используется для оценки пропускной способности, которая снижается у пациентов со стенозом поясничного отдела. Этот опросник является действенным и надежным инструментом для оценки пациентов с поясничным спинальным стенозом.

Опросник Освестри применяется для самостоятельного определения индекса нарушения жизнедеятельности, а Сиэтловский опросник по боли в спине (модификация опросника Роланда-Морриса) обычно используются для пациентов с поясничным спинальным стенозом. Обе анкеты – действенные и надежные помощники в постановке диагноза.

К другим часто используемым опросникам для определения прогрессирования симптомов, уровня удовлетворенности лечением или недееспособности относятся числовая шкала оценки боли, шкала специфической активности пациента, Оксфордская шкала спинального стеноза и краткая форма оценки качества жизни пациента.

Проверка и тестирование

Возможные симптомы, которые возникают во время тестирования, относятся к нейрогенной хромоте и включают в себя боль в ягодицах, бедрах или ногах во время передвижения (боль снижается во время отдыха), а также радикулярные симптомы в нижних конечностях, сопровождающиеся неврологическим дефицитом. Эти симптомы должны проявляться как минимум в течение 12 недель.

Пожилой человек с подозрением на спинальный стеноз обычно наклоняется вперед во время ходьбы. Но во время обследования всегда следует учитывать и другие возможные симптомы. Пульсация сосудов нижних конечностей, боль при вращении тазобедренного сустава и другие тесты должны выполняться в зависимости от того, какие проявления возникают. Также необходимо провести полное неврологическое исследование.

Следует выполнить следующие тесты:

Стресс-тест на велосипеде

Во время этого теста пациент вначале крутит педали на велоэргометре, пребывая в вертикальном положении с сохранением нейтрального поясничного лордоза. Записывается расстояние, которое пациент проехал за определенный промежуток времени. Во второй раз человек повторяет этот тест ссутулившись, когда поясничный лордоз значительно снижен. Расстояние, которое пациент проедет за то же время, снова записывается. Если пациент в сгорбленном положении проедет большее расстояние, чем в нормальной вертикальной позиции, значит, у него – стеноз поясничного отдела.

Двухстадийный тест на беговой дорожке

Когда пациент ходит по плоской (0°) поверхности, его спина находится в выпрямленном положении. Проверяющий записывает, какое расстояние человек прошел за определенное время. Во второй раз пациент ходит по наклонной беговой дорожке, когда его корпус чуть наклонен вперед. Необходимо снова записать, какое расстояние прошел человек за то же время. Стеноз поясничного отдела может быть в том случае, если в гору испытуемый проходит большее расстояние, чем без наклона дорожки.

Тренировочное стресс-тестирование на беговой дорожке

Исследование Deen и соавт. показало, что эта тестовая процедура является экономичным и простым способом отследить базовый функциональный статус и хирургический исход у пациентов с нейрогенной хромотой из-за поясничного спинального стеноза. Сравнивая состояние человека до и после операции, ученые пришли к выводу, что этот вид тестирования дает объективные результаты.

В исследовании утверждается, что операция в большинстве случаев помогает и полезна для последующего лечения пациентов с остаточными симптомами. Как раз в последнем случае и проводится это тестирование.

Испытание выполняется на беговой дорожке с наклоном в 0°. В течение 15 минут реализуется два теста. В первый раз пациент должен идти со скоростью 2 км/ч, а во второй – в том темпе, в котором сам захочет. Между этими двумя тестами человеку дается короткий отдых, позволяющий вернуть симптомы на исходный уровень.

Исследователи создали градацию по степени тяжести на основании возникающих симптомов:

• 1 класс - пациенты, которые могут ходить без симптоматических проявлений;
• 2 класс - пациенты, которые выполнили тест с некоторыми неврологическими симптомами;
• 3 класс - пациенты, которые прошли 5 - 15 минут;
• 4 класс - пациенты, которые смогли пройти менее 5 минут.

Лечение

Многие методы могут использоваться при лечении спинального стеноза. План должен составляться индивидуально на основе симптоматики и анамнеза каждого конкретного пациента.

Спинальный стеноз редко приводит к прогрессирующей неврологической травме. В связи с этим в первую очередь должны использоваться нехирургические (неоперативные) методы лечения. Такие методики воздействуют локально, помогая снизить болевой синдром, но при этом никак не влияют на степень сужения позвоночного канала.

Лекарства и эпидуральные инъекции относятся к неоперативным методам лечения спинального стеноза.

Лекарства включают НПВС медикаменты, расслабляющие мышцы, десенсибилизирующие лекарства и в некоторых случаях антидепрессанты. Следует принимать во внимание побочные эффекты, которые могут возникнуть из-за приема данных средств, потому предварительно нужно проконсультироваться с врачом, в том числе, и относительно аллергических реакций.

Эпидуральное введение стероидов может временно уменьшить симптомы стеноза, но не влияет на функциональное состояние пациента или необходимость операции через 1 год. Существует еще много вопросов о долгосрочных последствиях данного вида инъекций, и есть опасения по поводу риска развития остеопороза.

Как правило, нехирургическое лечение, включая физиотерапию, приводит к хорошим результатам. Но для пациентов с постоянными симптомами или прогрессирующими неврологическими нарушениями следует рассмотреть вариант хирургического вмешательства.

Исследование Overdevest и соавт. показывает, что согласно мнению большинства из 106 нейрохирургов и хирургов-ортопедов, существуют следующие показания к операции:

• типичная нейрогенная перемежающаяся хромота;
• сильная боль и снижение дееспособности;
• выраженное сужение позвоночного канала.

Согласно Skinner and McMahon, декомпрессионная ламинэктомия используется для лечения центрального и латерального стеноза, тогда как артродез позвонков обычно не выполняется при отсутствии нестабильности. В случае если пациенты страдают симптоматическим фораминальным стенозом, необходимо дополнительно сделать фораминотомию.

Декомпрессионная операция

Виды декомпрессионных вмешательств:

1. Ламинэктомия - удаление всей дуги позвонка или части увеличенных фасеточных суставов и утолщенных связок, лежащих рядом со спинным мозгом.
2. Ламинотомия - удаление части дуги позвонка и связок, что снижает риск послеоперационной нестабильности позвоночника.
3. Фораминотомия - удаление кости вокруг межпозвонкового отверстия, когда дегенерация диска приводит к нарушению высоты отверстия (может также выполняться вместе с ламинэктомией или ламинотомией).
4. Ламинапластика - расширение позвоночного канала путем разрезания дуги позвонка с одной стороны (используется только при шейном спинальном стенозе).

Декомпрессию можно выполнять в любом месте вдоль позвоночника за исключением ламинапластики, которая проводится в шейном отделе. Обычно хирургический разрез делается сзади. Однако декомпрессию шейного стеноза можно проводить с помощью переднего или заднего подхода - в зависимости от местоположения большего сжатия и предпочтений хирурга. Фораминотомия может выполняться эндоскопически, что приводит к меньшему разрезу. Операция может быть одно- или многоуровневой, в зависимости от степени заболевания.

Декомпрессия направлена на уменьшение боли в ногах и хромоты, а также на улучшение ходьбы, так как создает больше пространства для нервов. Jones и соавт. изучили влияние декомпрессионной ламинэктомии на боли в ногах и пояснице и пришли к выводу, что и в том, и в другом случае болезненные ощущения значительно снижаются.

Артродез позвонков

Спондилодез (артродез) – операция, блокирующая движение болезненного позвоночного сегмента и уменьшающая боль, вызванную этим участком. Костный трансплантат добавляется в сегмент позвоночника, чтобы добиться абсолютной стабильности. Таким образом, получается один фиксированный сегмент кости, заменяющий подвижное сочленение. Это предотвращает повторение стеноза и уменьшает боль, вызванную нестабильностью позвоночника на этом участке.

В некоторых случаях операция по декомпрессии нервных корешков позвоночника может привести к нестабильности. Когда прогнозируется подобное осложнение, спондилодез можно выполнить для стабилизации того же участка, на котором проводили ламинэктомию или фораминэктомию. Чаще всего такая ситуация встречается в верхнем поясничном отделе позвоночника, где присутствует большее сужение.

Артродез позвонков может потребоваться в случае фораминального стеноза, когда присутствует наклон сегмента во фронтальной плоскости, что дополнительно сужает отверстие.

Физиотерапия

В ходе исследования, проведенного Lee и соавт., было обнаружено, что у пациентов с умеренным уровнем боли, находящихся на консервативном лечении, наблюдается облегчение симптомов на 50% менее чем за 3 месяца. В общей сложности у 60-90% всех пациентов снижается болевой синдром после хирургического или консервативного вмешательства.

Физическая терапия снижает вероятность назначения операции в течение года, но может применяться только для «симптоматических пациентов».

Нет никаких существенных различий между консервативным лечением и хирургическим вмешательством для лечения боли, которая продолжается менее двух лет. Согласно результатам исследования, по истечении этого времени, операция эффективнее физической терапии для устранения боли и недееспособности. В анализе Malmivaara и соавт. предпочтение отдается хирургическому вмешательству в противовес физической терапии, независимо от продолжительности болезни. Однако Weinstein в своем исследовании не выявил различий между контрольными группами.

Atlas и соавт. пришли к выводу, что к концу периода наблюдения нет различий в уровне боли и общей удовлетворенности у пациентов, которых лечили с помощью физической терапии или хирургии. Радикулярные симптомы после физиотерапии значительно улучшились.

Консервативное лечение и особенно физическая терапия – это комбинация различных методов:

1. Постельный режим.
2. Программы упражнений, основанные на флексии:

• Упражнения на поясничную флексию проводятся для уменьшения поясничного лордоза. Это наиболее удобное положение для пациента, потому что в нем симптомы уменьшаются, как и сокращается эпидуральное давление в позвоночном канале.
• Приведение одной или двух ног, согнутых в коленях, к груди в положении лежа на спине. Эту позицию следует удерживать в течение 30 секунд. В упражнении с одной ногой пациент должен чередовать ноги.
• Программа упражнений должна иметь поэтапную логистическую прогрессию в течение первых 6 недель.
• Беговая дорожка - последний шаг в этом списке.

3. Мануальная терапия.
4. Изометрические и растягивающие поясницу упражнения.
5. Статические и динамические постуральные упражнения.
6. Упражнения на выносливость.
7. Упражнения на укрепление мышц живота и спины.
8. Советы по правильному положению тела и эргономике.
9. Велоспорт.
10. Домашние упражнения.
11. Информирование (в частности, касательно спины) и консультирование.
12. Программа ходьбы и бега в воде имеет положительный эффект при тестировании мышечных функций, по шкале баланса Берга и шкале оценки риска падения.
13. Корсет может поддержать правильное положение легкой поясничной флексии, но его следует носить только ограниченное количество часов в день. Корсет также способствует вытяжению спины. Поясничный корсет - значительно лучший вариант, чем его отсутствие, чтобы уменьшить боль и улучшить возможности при ходьбе.

Обращаем ваше внимание, что 17-18 февраля в Москве пройдет семинар Бена Кормака "Функциональные терапевтические движения (поясница, нижние конечности". Узнать подробнее...

Некоторые результаты тематических научных работ:

В своем исследовании Whitman и соавт. обнаружили, что программа, ориентированная на работу с позвоночником, тазом и нижними конечностями, а также укрепление мышц и поддержание веса тела с помощью беговой дорожки имели превосходные результаты по сравнению с планом, который включал поясничные сгибания, нетепловое ультразвуковое воздействие на поясничную область и ходьбу на беговой дорожке для лечения пациентов со спинальным стенозом. В исследовании также делается вывод о том, что результаты проводимых тестов на нетрудоспособность и удовлетворенность могут быть выше за счет использования приемов мануальной терапии, упражнений и прогрессивной программы ходьбы на беговой дорожке. Исследователи обнаружили, что мануальная терапия в сочетании с упражнениями на сгибание и ходьбой имеет практически такой же эффект, как и отдельно упражнения без ручного вмешательства.

Исследование Pua и соавт. показало, что программа по поддержанию массы тела не была значительно лучше в плане избавления от боли и недееспособности в краткосрочной перспективе, чем велотренажер.

Koc и соавт. обнаружили, что добавление определенных процедур (ультразвук и т.д.) к консервативному лечению позволяет уменьшить боль и улучшить функциональные способности у пациентов со стенозом поясничного отдела.

Fritz считает, что, если рекомендуемые первоначальные стратегии работы с пациентом не дают эффекта, следует проводить более «агрессивные консервативные вмешательства». Это исследование также подтверждает, что пациенты, которые проходят физиотерапию в первые шесть недель заболевания, с меньшей вероятностью подвергаются хирургическому вмешательству в течение года. Исследователи обнаружили гораздо больше пациентов, которым проводилась физическая терапия в течение 6 недель, отметивших у себя облегчение симптомов на 3 - 6 месяцев и 1 год. По прошествии года у них также наблюдалось значительное снижение боли в ногах.

Коллеги, чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Телеграм-канал

Исследования

Siebert E, Prüss H, Klingebiel R, Failli V, Einhäupl KM, Schwab JM. Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Neurology 2009 Jul; 5(7): 392-403. [LoE: 1A]
Kalff R, Ewald C, Waschke A, Gobisch L, Hopf C. Degenerative lumbar spinal stenosis in older people – current treatment options. Dtsch Arzetbl Int 2013; 110 (37: 613 – 624. [LoE: 1A]
Ammendolia C et al. Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug. 30(8): CD010712. [LoE: 1A]
Benoist M, Mulholland R. The Michel Benoist and Robert Mulholland yearly European Spine Journal Review: a survey of the “medical” articles in the European Spine Journal, 2014. Eur Spine J. 2015 Jan;24(1):12-21. [LoE: 1A]
Jones AD, Wafai AM, Easterbrook AL. Improvement in low back pain following spinal decompression: observational study of 119 patients. Eur Spine J. 2014 Jan;23(1):135-41. [LoE: 1A]
Ammendolia C, Stuber K, Tomkins-Lane C, Schneider M, Rampersaud YR, Furlan AD, Kennedy CA. What interventions improve walking ability in neurogenic claudication with lumbar spinal stenosis? A systematic review. Eur Spine J. 2014 Jun;23(6):1282-301. [LoE: 1A]
Koc Z et al. Effectiveness of physical therapy and epidural steroid injections in lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2009 May. 34(10): 985-989. [LoE: 1B]
Whitman JM et al. A Comparison Between Two Physical Therapy Treatment Programs for Patients With Lumbar Spinal Stenosis. SPINE. 2006. 31(22): 2541-2549. [LoE: 1B]

Источники

Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis& Treatment in Orthopedics. 5th Edition. U.S.A.: Mc Graw Hill Education; 2014.
Truumees E. Spinal stenosis: pathophysiology, clinical and radiologic classification. Instr Course Lect. 2005;54:287-302.
[LoE: 2C] [Abstract]
No reference
Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th Edition. Philadelphia: Elsevier; 2006.
Ho CH, Wuermser LA, Priebe MM, Chiodo AE, Scelza WM, Kirshblum SC. Spinal Cord Injury Medicine. 1. Epidemiology and Classification. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Mar;88(3 Suppl 1):S49-54.
[LoE: 2C]
Meyer F, Börm W, Thomé C. Degenerative Cervical Spinal Stenosis. Dtsch Arztebl int. 2008 mey; 105(20): 366-372.
[LoE: 3A]
Fehlings MG, Tetreault L, Nater A, Choma T, Harrop J, Mroz T, Santaguida C, Smith JS. The Aging of the Global Population: The Changing Epidemiology of Disease and Spinal Disorders. Neurosurgery 2015 Oct;77 Suppl 4:S1-5.
[LoE: 5] [Abstract]
Melancia JL, Francisco AF, Antunes JL. Handbook of Clinical Neurology: Spinal Stenosis. Handb Clin Neurol. 2014;119:541-9.
[LoE: 3A] [Abstract]
Genevay S, Atlas SJ. Lumbar Spinal Stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):253-65.
[LoE: 3A]
Gallucci M, Limbucci N, Paonessa A, Splendiani A. Degenerative disease of the spine. Neuroimaging Clin N Am. 2007 Feb;17(1):87-103.
[LoE: 2C]
Siebert E, Prüss H, Klingebiel R, Failli V, Einhäupl KM, Schwab JM. Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Neurology 2009 Jul; 5(7):392-403.
[LoE: 1A]
Ullrich Jr PF. What is Spinal Stenosis? [internet]. 2002 Oct 25 [Updated 2015 Apr 9]. Available from: http://www.spine-health.com/conditions/spinal-stenosis/what-spinal-stenosis
[LoE: 5]
Kraus G. Stenosis – Pain and other symptoms [internet]. Available from: http://www.spinesurgery.com/conditions/stenosis
[LoE: 5]

28.01.2018

Произвольно сменяющиеся упражнения у пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице: рандомизированное контролируемое исследование.

Цель исследования заключалась в оценке эффективности конкретной реабилитационной терапии у пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице. При этом, функциональные тренировки были основаны на произвольно сменяющихся упражнениях.

В эксперименте участвовали сорок пациентов: 20 – в контрольной группе и 20 - в группе, где применялась терапия. Программа, которая включала вариабельные и произвольно сменяющиеся упражнения, выполнялась второй группой людей в течение 13 недель (два раза в неделю по 1,5 часа). К участникам первой группы не применялись никакие специфические методы лечения.

Боли в пояснице, мышечная сила и нервно-мышечный контроль устойчивости позвоночника были исследованы до и после терапии с использованием визуальной аналоговой шкалы, максимальных изометрических и изокинетических сокращений, нелинейного анализа временных рядов и определения стабильности и амортизирующих свойств позвоночника после внезапного силового воздействия.

Лечение, применяемое к экспериментальной группе, уменьшило боль в пояснице у 35% пациентов, увеличило мышечную силу в 15-22% случаев и стабильность позвоночника в 13% случаев. В контрольной группе не наблюдалось значительных изменений.

Можно сделать вывод о том, что предлагаемая терапия улучшает работу мышц туловища, а также обработку сенсорной информации во время внезапной нагрузки, и, как следствие, - положительно сказывается на стабилизации поясничного отдела позвоночника.

Источник

Arampatzis A, Schroll A, Catalá MM, Laube G, Schüler S, Dreinhofer K. Eur J Appl Physiol. 2017 Dec;117(12):2547-2560. Epub 2017 Oct 19.

28.01.2018

Головные боли напряжения (ГБН) являются наиболее распространенными – встречаются в 90% случаев. Причем чаще всего – от легкого до умеренного типа. Они могут влиять на все аспекты жизни, начиная взаимоотношениями с близкими людьми и заканчивая работой или учебой. ГБН могут привести к недееспособности, заставляя пропускать работу и снижая качество жизни.

ГБН классифицируются в зависимости от того, как часто человек их испытывает в течение месяца. Если 14 дней и менее, то такие боли считаются эпизодическими. Если 15 и более дней каждый месяц в течение 3 месяцев подряд, то хроническими. Этиология данного вида головных болей до сих пор неизвестна. Считается, что одним из определяющих факторов может быть изменение уровня нейромедиаторов.

Распространенность

Эпизодические головные боли напряжения встречаются чаще всего. Исследование показало, что за год встречается примерно 38% индивидуальных случаев ГБН. В Дании было установлено, что 78% населения испытывали головные боли напряжения хотя бы раз в жизни. От 24% до 37% людей испытывают ГБН несколько раз в месяц.
Согласно исследованию Шварца, проведенному в 1998 году, женщины чаще страдают от подобных головных болей, независимо от расы, возраста и образования. ГБН обычно начинаются в подростковом возрасте, а люди в период от 30 до 39 лет подвергаются наибольшему риску. Шварц обнаружил, что за год 40,1% кавказских мужчин и 46,8% кавказских женщин испытывали головные боли напряжения. У афроамериканского населения распространенность ниже: 22,8% у мужчин и 30,9% у женщин за год. Существует положительная корреляция между уровнем образования и появлением ТГБ: аспиранты подвергаются наибольшему риску.

Клиническая картина

Как уже упоминалось выше, существует два типа головных болей напряжения: эпизодический и хронический.

Эпизодические ГБН характеризуются проявлением менее 15 дней в месяц. Они могут длиться от нескольких часов до нескольких дней. Пациенты обычно сообщают о таких симптомах, как круговое сжатие или давление вокруг головы и/или шеи. Эти головные боли чаще всего двусторонние, но могут появляться и с одной стороны. По интенсивности они варьируются от легкой до умеренной и не имеют каких-либо схожих с мигренью симптомов.

Хронические ГБН отличаются большей продолжительностью: их симптомы сохраняются в течение 15 и более дней в течение месяца и появляются как минимум три месяца подряд. Из-за умеренной или высокой интенсивности этот тип головной боли более изнурительный, чем эпизодические ГБН. Помимо ощущения сдавливания вокруг головы и/или шеи, «пациенты-хроники» могут испытывать легкую тошноту.

Какой у вас тип головной боли?

Тип боли Симптомы
Мигрень Сильная головная боль, а также чувствительность к свету и звукам, наличие ауры и тошноты.
TГБ Начинается с затылка и идет по кругу к области лба; легкая или умеренная боль, напряжение в области плечевого пояса, шеи или в районе челюсти.
Синусовая Боль в области лица и лба.
Кластерная Сильная боль, которая возникает ежедневно в одно и то же время на протяжение нескольких месяцев.

Связанные сопутствующие заболевания:

- генерализированное тревожное расстройство,
- депрессия,
- ухудшение качества жизни и функциональных способностей,
- суицидальные мысли,
- деменция.

Лекарственные препараты

Обзор литературы показывает, что существует несколько препаратов, которые принимаются при головных болях напряжения. Эти лекарства гораздо эффективнее для пациентов с эпизодическим ГБН, чем с хроническими. В частности, люди, испытывающие боли 1-2 дня в неделю, используют анальгетики, которые отпускаются без рецепта: ибупрофен (400-800 мг), ацетилсалициловая кислота (600-1000 мг) и парацетамол (1000 мг). Было обнаружено, что ибупрофен и ацетилсалициловая кислота намного эффективнее парацетамола при лечении данного заболевания.

Внимание! Пациентам с ГБН следует избегать приема опиоидов, таких как декстропропоксифен, кодеин и дигидрокодеин. Также запрещены для лечения головных болей напряжения барбитураты.

Если человек испытывает эпизодические ГБН чаще двух раз в неделю, то купирование приступов следует заменить профилактическим лечением. Этим людям часто назначают 10-100 мг амитриптилина на ночь. Данное средство также используется для лечения хронических ГБН. Нортриптилин менее эффективен, но также снижает антихолинергические побочные эффекты. При использовании лекарств, подавляющих боль, возникает повышенный риск употребления препаратов при постоянных ГБН. Потому пациентам-хроникам нередко требуется психотерапевтический подход.

Диагностика

Если у человека часто возникают головные боли, медицинскому специалисту под силу провести ряд физических и неврологических обследований, чтобы попытаться определить причину. Тщательный сбор анамнеза может быть самым важным диагностическим инструментом при диагностировании ГБН. Важно понять:

• как долго человек испытывает головные боли,
• как долго они сохраняются,
• интенсивность их проявления,
• есть ли какие-либо связанные симптомы, которые сопровождают головную боль (например, аура, которая характерна для мигрени), и если эти симптомы описаны пациентом – можно исключить ГБН,
• есть ли какие-либо триггеры, и что пациенту помогает для устранения симптомов.

Врач может также назначить компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), рентгенологическое исследование или электроэнцефалограмму (ЭЭГ), чтобы исключить другие возможные причины головных болей.

Индекс HALT (время, потерянное из-за головной боли), представляет собой оценку, данную пациентом, которая используется для определения того, как головные боли влияют на жизнь человека. Этот показатель может помочь определиться с лечением. После медицинского вмешательства также проводится тестирование, которое позволяет определить эффективность использованных методов. Наконец, людям даются брошюры с информацией, описывающей, что такое ГБН, присущие им симптомы и возможные варианты лечения.

Этиология

До сих пор точно неясно, что вызывает головные боли напряжения. Когда-то считалось, что ГБН могут быть спровоцированы либо психологическими факторами, либо перенапряжением мускулатуры плечевого пояса, шеи, головы или челюсти. В настоящее время считается, что ГБН являются результатом дисбаланса нейромедиаторов (включая серотонин). Исследователи все еще пытаются определить, что может вызвать флуктуацию в нейротрансмиттерах, но они уже выдвинули гипотезу, что данное нарушение формирует патологические доминанты в головном мозге. Может существовать связь между перенапряжением мышц и изменениями в нейротрансмиттерах, но еще не определено, что первично - нейромедиаторы или мышечное перенапряжение.

Следующий список возможных триггеров для тензионных головных болей был взят из Медицинского центра Университета штата Мэриленд:

• стресс,
• депрессия,
• беспокойство,
• длительное удерживание головы в одном положении,
• сон в неудобной позе или в холодном помещении,
• напряжение глаз,
• наркотики или алкоголь,
• мышечное перенапряжение,
• пропуск приема пищи,
• травмы головы и шеи,
• сжатие челюсти или скрежет зубами (бруксизм),
• лекарства, включая некоторые препараты от головной боли,
• артрит,
• гормональные изменения (прежде всего, среди женщин).

Взаимосвязь с другими системами организма

Воздействие на ЖКТ (желудочно-кишечный тракт) является общим побочным эффектом препаратов, которые чаще всего используются для лечения головных болей напряжения. В список побочных действий входят: язвы ЖКТ, кровотечение, боль в животе, расстройство работы желудка, тошнота, изжога, вздутие живота, диарея и запоры.

Другим возможным побочным эффектом этих препаратов является ухудшение головной боли. Чаще всего подобное наблюдается, когда головные боли очень сильные, а человек злоупотребляет препаратами.

Если пациент испытывает эти или любые другие симптомы после приема лекарств для избавления от головной боли напряжения, следует обратиться за медицинской помощью.

Лечение (наиболее современные подходы)

После грамотного диагностирования ГБН медицинские работники должны определить, каково наиболее эффективное лечение для выявленного типа головных болей. Из-за отсутствия знаний об этиологии ГБН с ними очень трудно справиться. Специалисты пытаются включить в комплекс процедур изменение образа жизни (к примеру, отказ от курения) и недорогие лекарства.

Существует сильная положительная корреляция между тем, сколько сигарет выкуривает человек и как долго на протяжении недели он испытывает головные боли. Исследования также обнаружили положительную взаимосвязь между высокими объемами никотина и повышенной раздражительностью, беспокойством и депрессией.

Хотя медикаментозная терапия обладает ограниченным эффектом в лечении основной причины ГБН, она по-прежнему оказалась эффективной для облегчения болевых симптомов многих пациентов.

Физиотерапия (актуальные методы)

Исследования показывают, что биологическая обратная связь может быть потенциально полезным вариантом, когда следует избегать лечения лекарственными средствами.

Региональный Центр Тестирования Chaibi предполагает, что физическая терапия может оказывать значительное влияние на частоту и интенсивность проявлений хронических головных болей. Было проведено несколько исследований, чтобы определить, следует ли проводить квалифицированную и индивидуализированную терапию, обучение пациентов правильной осанке, составлять соответствующую домашнюю программу упражнений. Было выявлено, что все эти методики наряду с мануальной терапией в области шейного отдела позвоночника являются жизнеспособными вариантами лечения для уменьшения частоты проявлений и повышения психологического комфорта у пациентов с головной болью напряжения.

Обзор специальной литературы показывает, что лечение иглоукалыванием головных болей ГБН имеет превосходные результаты по сравнению с пациентами, к которым данная методика не применялась. Согласно данным компании Linde, клинический эффект наблюдался относительно частоты головных болей и их интенсивности при длительности заболевания до трех месяцев. Однако, согласно Mcdermaid, иглоукалывание не является более результативным методом, чем курс медикаментов.

Согласно Mcdermaid и Boline мануальная терапия столь же эффективна, как и амитриптилин для достижения краткосрочной (4-6 недель) пользы при лечении ГБН.

Массаж также был эффективен для снижения частоты головных болей в смешанной группе пациентов с эпизодическими или хроническими ГБН, которые участвовали в шестинедельной программе. Хотя статистической разницей между массажем и плацебо в отношении частоты головных болей обнаружено не было, испытуемые положительно отзывались о методике.

Исследования, которые касаются терапии холодом (криотерапия), демонстрируют положительное влияние на облегчение боли и снижение дискомфорта у некоторых пациентов.

Важно проводить дальнейшее изучение доступных исследований и литературы о головных болях, их симптомах и соответствующих вариантах лечения.

Дифференциальная диагностика

1. Головные боли от чрезмерного приема лекарств.
2. Субарахноидальное кровоизлияние, которое часто называют «молниеносной головной болью».
3. Височный артериит, который чаще всего проявляется в виде головной боли у пациентов старше 50 лет.
4. Опухоль головного мозга, которая чаще всего проявляется в виде головной боли у пациентов старше 50 лет.
5. Внутричерепное объемное образование, может проявляться прогрессирующей головной болью.
6. Менингит, который может сопровождаться гипертермией, связанной с головной болью.
7. Хроническая мигрень.
8. Сфеноидальный синусит.
9. Гигантоклеточный артериит.
10. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.
11 Опухоль гипофиза.
13. Хроническая субдуральная гематома.
14. Идиопатическая внутричерепная гипертензия.
15. Патология шейного отдела (грыжи дисков, спондилез и т.д.).

Коллеги, чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Телеграм-канал

Источники

Schwartz BS. Epidemiology of Tension-Type Headache. Jama. 1998;279(5):381. doi:10.1001/jama.279.5.381.

Mcdermaid C, Hagino C, Vernon H. Systematic review of randomized clinical trials of complementary/alternative therapies in the treatment of tension-type and cervicogenic headache. Complementary Therapies in Medicine. 1999;7(3):142-155. doi:10.1016/s0965-2299(99)80122-8. 

Crystal SC, Robbins MS. Epidemiology of tension-type headache. Curr Pain Headache Rep. 2010;14:449–54

Chowdhury D. Tension type headache. Annals of Indian Academy of Neurology. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3444224/. Published August 2012. Accessed April 3, 2017.
Headache disorders. World Health Organization. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/ . Accessed April 3, 2017. 

Juang, K.D., Wang, S.J., Fuh, J.L. et al. Comorbidity of depressive and anxiety disorders in chronic daily headache and its subtypes. Headache. 2000; 40: 818–823
Heckman BD, Holroyd KA. Tension-type headache and psychiatric comorbidity. Current Pain and Headache Reports. 2006;10(6):439-447. doi:10.1007/s11916-006-0075-2.


21.01.2018

Эффективность ходьбы по сравнению с упражнениями для устранения болевых ощущений и повышения функциональности при хронической боли в пояснице: систематический обзор.

Ходьба обычно рекомендуется для облегчения состояния и улучшения функциональности при хронической боли в пояснице. Цель этого исследования состояла в том, чтобы провести систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, которые касаются эффективности ходьбы по сравнению с другими физическими упражнениями, направленными на избавление от болевых ощущений и повышение качества жизни при хронических проблемах с поясницей.

Методы

Из ряда источников были выбраны рандомизированные контролируемые исследования, посвященные влиянию ходьбы по сравнению с физическими упражнениями как с, так и без добавления пешей активности у взрослых пациентов с хронической болью в пояснице. В качестве источников были выбраны: MEDLINE, Объединенный указатель литературы по сестринскому делу и близкой проблематике (CINAHL), База данных научных доказательств эффективности физиотерапевтических методик (PEDro), Центральный Кохрейновский регистр контролируемых исследований (CENTRAL), PsychINFO и база данных SPORT Discus.

Два рецензента самостоятельно выбрали исследования и подвели итоги. Качество испытаний определяли посредством использования шкалы PEDro. Также оценивалась клиническая значимость каждого результата.

Результаты

Был выполнен метаанализ пяти рандомизированных контролируемых исследований, соответствующих установленным критериям включения. Эффективность ходьбы и физических упражнений при краткосрочных, среднесрочных и долгосрочных наблюдениях оказалась статистически схожей. Использование ходьбы и упражнений в комплексе не приводило к дальнейшему статистическому улучшению в краткосрочной перспективе.

Заключение

• С помощью ходьбы или физических упражнений примерно с одинаковой эффективностью можно устранить болевой синдром, нарушение функциональной активности, повысить качество жизни и избавить от страха пациентов с хронической болью в пояснице.

• Ходьба может рассматриваться как альтернатива другой физической активности.

• Следует провести дальнейшие исследования с более крупными группами, различными дозами и типами ходьбы.

• Реабилитационная ходьба рекомендуются как активность при хронической боли в пояснице.

• Состояние пациентов улучшается с использованием как ходьбы, так и физических упражнений. Применение этих методов в комбинации не приводит к заметному улучшению при непродолжительном наблюдении.

• Ходьба может стать менее дорогостоящей альтернативой физическим упражнениям при хронической боли в пояснице.

Источники:

Vanti C, Andreatta S, Borghi S, Guccione AA, Pillastrini P, Bertozzi L. Disabil Rehabil. 2017 Dec 5:1-11.
https://www.physiospot.com/research/a-random-perturbation-therapy-in-chr...

21.01.2018

Плантарный фасциит может быть неприятен в лечении, и до недавнего момента существовало немного вариантов избавления от этой проблемы. В данной статье рассказывается о новом направлении в устранении этого упрямого заболевания.

На протяжении некоторого времени отмечалось сходство между плантарным фасциитом и тендинопатией. В 2006 году Скотт Вейринг написал статью о том, как две проблемы имеют сходный патогенез и идентичный ответ на нагрузку. Тем не менее, никто не проверял, можно ли лечить подошвенный фасциит так же, как и тендинопатию. До этого момента.

Майкл Рэтлифф и его коллеги опубликовали статью, которая демонстрирует новый подход к лечению подошвенного фасциита. Работы Майкла включают в себя экспертные статьи на тему силы бедра и боли в надколеннике, а также болей в области коленной чашечки у подростков.

Проблематика

Большинство людей, столкнувшихся с подошвенным фасциитом, знают не понаслышке, насколько изнурительным может быть это заболевание. Каждое утро кажется, что вы вынуждены ходить по битому стеклу, из-за чего настроение быстро портится. По статистике, распространенность этой проблемы колеблется от 3,6% до 7% и может составлять до 8% от всех связанных с бегом травм. Распространенность в течение жизни может достигать 10%, а это означает, что каждый десятый человек переносит подошвенный фасциит и нередко может увидеть подобных пациентов в клинике.

В большинстве предыдущих исследований в качестве лечения данного заболевания использовалась комбинация ортопедии, специфического растяжения или аналогичного вмешательства без упражнений. Эти действия в какой-то степени доказали свою эффективность и превосходят плацебо. Однако у значительной части пациентов, которых лечили подобными способами, остаются симптомы даже через два года после первоначального диагноза. Поэтому актуальным вопросом остаются новые эффективные методы лечения.

Тема исследования

Майкл Рэтлефф в своем новом исследовании отталкивался от предположения, что есть некоторые сходства между подошвенным фасциитом и тендинопатией. Из литературы известно, что тренировка с высокой нагрузкой эффективна при лечении последнего заболевания. Потому решено было протестировать данный метод в отношении подошвенного фасциита. В ходе исследования ученые оценивали влияние программы силовой тренировки с высокой нагрузкой по сравнению со стандартным комплексом растяжки.

Главный вопрос перед началом испытания состоял в том, как можно создать интенсивное натяжение подошвенной фасции, которое напоминало бы нагрузки, возникающие на сухожилии надколенника во время приседа на одной ноге. Подход заключался в том, чтобы применить механизм по типу лебедки во время таких приседаний, используя полотенце для дорсального сгибания пальцев ног. Теоретически это спровоцирует натяжение подошвенной фасции во время дорсального сгибания плюснефаланговых суставов, поскольку нагрузка на ахиллово сухожилие сместится на подошвенную фасцию из-за их тесной анатомической связи.

Эксперимент

Для эксперимента набрали 48 пациентов с подошвенным фасциитом, подтвержденным методом ультрасонографии. Испытуемых разделили на две группы: одна тренировалась с высокой силовой нагрузкой, вторая растягивала подошвенную фасцию. Кроме того, обе группы получили короткий информационный лист пациента и гелевые подпяточники. По мнению исследователей, одним из ключевых моментов успешного лечения подошвенного фасциита является просвещение пациента. Потому информационный листок охватывал данные о подошвенном фасциите, рекомендации по управлению болью, советы о том, как изменить физическую активность, как медленно вернуться к спорту и как использовать гелевые вкладыши.

Пациентам давали следующие рекомендации:

1. Важно, чтобы вы полностью выполнили упражнения, назначенные физиотерапевтом.
2. Начинать бегать можно только когда боли в стопе не будут проявлять себя как минимум 4 недели, и вы сможете свободно пройти с утра прогулочным шагом 10 километров.
3. При ношении обуви необходимо использовать гелевые вкладыши.
4. Важно продолжать выполнять упражнения, даже когда боль исчезнет. Это минимизирует риск возобновления болевых ощущений.
5. Допустимо ощущать незначительную боль в ходе выполнения упражнения, но обязательно сообщите физиотерапевту, если болевые ощущения усилятся во время тренировки или спустя 24 часа.
6. Важно выполнять упражнения в четком соответствии с инструкцией. Если у вас есть вопросы касательно методики, обратитесь к информационному листку.
7. Максимально сократите или вовсе исключите упражнения, которые провоцируют боль в стопе. Если вы все же хотите выполнять подобные упражнения, будьте аккуратны и не торопитесь. Обратитесь к совету №2, который поможет понять, когда вы готовы к бегу.

Протокол растяжения плантарной фасции был идентичен протоколу Digiovanni (2003). Пациентам было поручено выполнять это упражнение сидя, положив пораженную ногу на колено другой ноги (фото 1). Затем, используя руку с пораженной стороны, нужно было положить пальцы рук на основание пальцев ног снизу стопы (дистально по отношению плюснефаланговым суставам) и потянуть их по направлению к голени, пока не почувствуется натяжение свода стопы. Было дано указание прощупывать подошвенную фасцию во время растяжения, чтобы обеспечить должное натяжение в ходе выполнения упражнения. Как и в протоколе Digiovanni, пациентам было поручено выполнять подобный стрейчинг 10 раз в течение 10 секунд, три раза в день.

Силовая тренировка с высокой нагрузкой состояла из подъемов пятки (каждой по отдельности) с полотенцем, подложенным под пальцы стоп, чтобы дополнительно активировать механизм лебедки.

Полотенце складывалось индивидуально и подкладывалось под пальцы каждого испытуемого таким образом, чтобы они были максимально дорсально согнуты, когда пятка достигает наивысшей точки при подъеме. Пациентам было поручено выполнять упражнения через день в течение трех месяцев. Каждое поднятие пятки состояло из трехсекундной концентрической фазы (подъем) и трехсекундной эксцентрической (опускание) с 2-секундной изометрической паузой в верхней точке подъема.
По ходу выполнения упражнения с высокой нагрузкой наблюдался медленный прогресс, как сообщал ранее Kongsgaard и соавт. Программа началась с 12 максимальных повторений (МП) в три подхода. Через две недели нагрузку повысили, используя рюкзак с книгами и уменьшив количество МП до 10, одновременно увеличив число подходов до четырех. Через четыре недели испытуемым было поручено выполнить 8 максимальных повторений в пять подходов, причем продолжали добавлять книги в рюкзак по мере увеличения силовой выносливости.

Ключевым клиническим моментом является то, что подъем должен выполняться медленно, чтобы снизить риск резкого появления симптомов.

Результаты

Функциональный индекс стопы (ФИС) использовался в качестве основного метода оценки через 3 месяца после проведения испытаний. Также его применяли для тестирования через 1, 6 и 12 месяцев тренировок.

Через 3 месяцев занятий специалисты обнаружили, что у пациентов, которые тренировались с высокой нагрузкой, ФИС был на 29 пунктов ниже. Это намного больше, чем минимальное релевантное различие, что подразумевает превосходный эффект силовой программы по сравнению с растяжением подошвы стоп. Важным аспектом является то, что через 6 и 12 месяцев особой разницы между группами не было, что указывало на одинаковый долгосрочный эффект. Однако если попросить пациентов выбрать между двумя типами воздействия, которые имеют аналогичный долгосрочный эффект, то, безусловно, они отдадут предпочтение тому методу лечения, который обеспечит скорейшее уменьшение боли.

После исследования осталось много нерешенных вопросов по поводу того, почему обучение силовой программе эффективно при лечении подошвенного фасциита. Одним из объяснений может быть то, что тренировка с высокой нагрузкой может стимулировать усиленный синтез коллагена, который помогает нормализовать структуру сухожилий, повысить выносливость подошвенной фасции и, тем самым, улучшить результаты лечения пациентов. Другим объяснением может быть то, что упражнение увеличивает амплитуду дорсальной флексии голеностопного сустава наряду с увеличением силы мышц стопы и голени.

Вывод

Силовая нагрузка для лечения подошвенного фасциита ни в коем случае не является чудодейственным методом. Тем не менее, исследование доказывает, что обучение специальным силовым упражнениям может помочь в эффективном избавлении от этой проблемы.

Ключевым посылом для пациентов является то, что им необходимо выполнять упражнения регулярно и медленно (3 секунды – подъем вверх, пауза 2 секунды в верхней точке, 3 секунды – опускание), чтобы уменьшить риск возобновления симптомов. Причем нагрузка должна быть достаточной, начиная с 12 повторений в три подхода и заканчивая на 8 повторениях в пять подходов с дополнительным отягощением.

Источники:

1. Hill CL, Gill TK, Menz HB, Taylor AW. Prevalence and correlates of foot pain in a population-based study: the North West Adelaide health study. J Foot Ankle Res 2008;1(1):2 doi: 10.1186/1757-1146-1-2[published Online First: Epub Date]|.
2. Dunn JE, Link CL, Felson DT, Crincoli MG, Keysor JJ, McKinlay JB. Prevalence of foot and ankle conditions in a multiethnic community sample of older adults. Am J Epidemiol 2004;159(5):491-8
3. Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med 2002;36(2):95-101
4. Lysholm J, Wiklander J. Injuries in runners. Am J Sports Med 1987;15(2):168-71
5. Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes : a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med 2013;43(4):267-86 doi: 10.1007/s40279-013-0019-z[published Online First: Epub Date]|.
6. Rathleff MS, Mølgaard CM, Fredberg U, et al. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scand J Med Sci Spor 2014:n/a-n/a doi: 10.1111/sms.12313[published Online First: Epub Date]|.
7. Stecco C, Corradin M, Macchi V, et al. Plantar fascia anatomy and its relationship with Achilles tendon and paratenon. Journal of anatomy 2013;223(6):665-76 doi: 10.1111/joa.12111[published Online First: Epub Date]|.
8. Cheung JT, Zhang M, An KN. Effect of Achilles tendon loading on plantar fascia tension in the standing foot. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2006;21(2):194-203 doi: 10.1016/j.clinbiomech.2005.09.016[published Online First: Epub Date]|.
9. Carlson RE, Fleming LL, Hutton WC. The biomechanical relationship between the tendoachilles, plantar fascia and metatarsophalangeal joint dorsiflexion angle. Foot Ankle Int 2000;21(1):18-25
10. DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, et al. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A(7):1270-7
11. Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports 2009;19(6):790-802 doi: 10.1111/j.1600-0838.2009.00949.x[published Online First: Epub Date]|.

17.01.2018

Широкое освещение в средствах массовой информации факта завершения игры в гольф Тайгером Вудсом (известный американский гольфист) из-за сильных болей в спине подчеркивает, что современные подходы к решению данной проблемы на самом деле ее не решают (Deyo, Mirza et al., 2009).

История Тайгера демонстрирует основополагающие убеждения о боли в спине, подкрепляемые поставщиками медицинских услуг, которые стремятся найти «волшебную пилюлю», чтобы устранить расстройство. Несмотря на изолированный случай, ситуация Тайгера подчеркивает общую дилемму врачей в сфере диагностики и лечения такого типа болей, а также механизмов, которые приводят к рецидивам и недееспособности.

Цитаты Тайгера и связанные с ними дебаты, возникшие в СМИ, поднимают 5 тем для обсуждения:

1. «Боль в спине у Тайгера вызывает защемленный нерв»

Какова роль визуализации в грамотной диагностике болей в спине? Обычно в клинической практике боль в спине рассматривается с чисто биомедицинской точки зрения, где радиологическая визуализация – основа для диагностики. Несмотря на то, что МРТ и другие методы получения снимков играют важную роль в выявлении пациентов с болями в спине, помогая диагностировать переломы, рак и компрессию корешков у 1-2% людей, они также акцентируют внимание на патологоанатомических данных, которые не связаны с подобными болями (O'Sullivan и Lin 2014). Дегенерация, трещины фиброзного кольца и выпячивание диска не сопровождаются болью. Также эти изменения не являются гарантом будущих неприятных ощущений в пояснице и практически не взаимосвязаны с уровнем боли и недееспособностью (Deyo 2002, Jarvik JG 2005).

Неблагоприятные последствия раннего проведения МРТ для пациентов с болями в пояснице включают в себя риск ятрогенной инвалидности (в результате неверных действий врачей или неправильной диагностики), если визуализация позвоночника не проведена тщательно и не сопоставлена с имеющимся расстройством (Webster BS 2010, McCullough, Johnson et al., 2012). Даже когда существуют конкретные патологии, крайне важно рассмотреть все соответствующие био-психо-социальные факторы и клинические причины, чтобы четко определиться с заболеванием и дальнейшим лечением (O'Sullivan и Lin 2014).

2. «Тайгеру провели микродискэктомию с последующей реабилитацией в несколько месяцев»

Какова роль микродискэктомии в лечении болей в спине? При грыже диска хорошо помогает естественное лечение: в большинстве случаев, пациент восстанавливается, и грыжа уменьшается со временем. В долгосрочной перспективе результаты хирургического вмешательства не отличаются от обычного ухода (Benson, Tavares et al., 2010). Для тех, кто не выздоравливает, уровни боли и инвалидности не определяются непосредственно размером грыжи и степенью компрессии нерва – это предполагает, что задействованы другие болевые механизмы (Benson, Tavares et al., 2010).

Роль декомпрессионной хирургии (микродискэктомия) должна быть ограничена случаями корешковой боли, сопровождающимся прогрессирующей неврологической симптоматикой (например, слабостью ног) и синдромом «конского хвоста» (поражение нервных корешков поясничных и крестцовых сегментов) (O'Sullivan и Lin 2014). Хирургия в случае радикулопатии (сдавление и воспаление корешков спинного мозга) вряд ли будет полезна при отсутствии неврологического дефицита, потому что механизм боли связан с воспалительными медиаторами в периневральном жире (Genevay, Finckh et al., 2008), а не с компрессией нервов. Таким образом, микродискэктомия - это не метод лечения боли в спине.

3. «Мой крестец сместился – его вернули на место с помощью физиотерапии»

Какую роль играет мануальная терапия в лечении боли в спине? Пассивная ручная терапия не предотвращает и не изменяет естественное течение болей в спине. Данный метод воздействия играет ограниченную роль в лечении хронических болевых ощущений (Rubinstein, Middelkoop et al., 2009). Мануальная терапия может обеспечить лишь кратковременное облегчение.

Среди многих клиницистов распространено убеждение, что крестец, таз или спина не являются стабильными структурами, поэтому их можно «смещать». Подобное утверждение может повысить страх и беспокойство по поводу того, что у человека есть что-то структурно неправильное, и что пациент не может это контролировать. Поэтому для облегчения боли, и чтобы «вернуть все на место», ему якобы требуется пассивная мануальная терапия.

На практике, такой метод воздействия полезен для бизнеса, но не для здоровья. Подобные клинические убеждения часто основаны на очень сложных алгоритмах, связанных с использованием плохо подтвержденных и ненадежных испытаний (O'Sullivan and Beales 2007). Очевидные «асимметрии» и связанные с ними клинические признаки больше касаются изменений моторного контроля. Т.е. они вторичны по отношению к сенсибилизированным структурам пояснично-тазового отдела и никак не относятся к костям, которые якобы находятся «не на своем месте» (Palsson, Hirata et al., 2014).

Есть убедительные доказательства того, что подвижность крестцово-подвздошного сочленения минимальна настолько, что ее едва удается измерить лучшими методами визуализации, не говоря уже о ручной пальпации (Kibsgård, Røise et al., 2014).

4. «Мне нужно укрепить кор, чтобы снова вернуться к игре в гольф»

Какова роль стабилизации кора? В последние годы на тренировке мышц кора сфокусировались не только центры реабилитации спортсменов, но и неспецифические спортивные заведения (к примеру, фитнес-клубы). Основа такой популярности – убежденность в том, что стабильность мышц позвоночника ухудшается из-за болей в спине, и как результат – наш «стержень» становится нестабилен и уязвим.

Тем не менее, последние исследования говорят о том, что невозможность избавиться от постоянных болей в спине часто связана с повышенной активностью мышц всего туловища (например, более ранней активацией поперечной мышцы живота и неспособностью расслаблять стабилизирующие мышцы позвоночника, такие как многораздельная мышца поясницы) (Geisser, Haig et al., 2004), Dankaerts, O'Sullivan et al., 2009, Gubler, Mannion et al., 2010). Все эти факторы могут снизить мобильность позвоночника и изменить биомеханическую нагрузку, усиливая боль.

Ряд высококачественных рандомизированных контролируемых исследований сравнивали тренировку по стабилизации с различными формами упражнений, мануальной терапией и плацебо. В результатах подчеркивается, что данный подход не превосходит другие активные методы воздействия и лишь незначительно лучше скудного эффекта плацебо, минимально снижая уровень боли и умеренно – недееспособность (Ferreira, Ferreira et al., 2006, Ferreira, Ferreira et al., 2007, Costa, Maher et al., 2009).

Недавние исследования также показали, что положительные результаты, связанные с подготовкой к стабилизации, лучше всего достигаются путем снижения катастрофизации боли, а не исправлением паттерна движения мышц (Mannion, Caporaso et al., 2012). Подчеркивается влияние неспецифических факторов, таких как терапевтический альянс и доверие лечащему врачу, которые могут оказать гораздо большее воздействие, чем изменение мышечной работы.

5. Что должны делать клиницисты?

Так что же должны предпринять клиницисты в отношении таких людей, как Тайгер, чтобы улучшить их состояние при хронической боли в спине? Прежде всего, понимать, что боль в спине не означает, что структурные отделы позвоночника повреждены - они сенсибилизированы, то есть максимально восприимчивы к различного рода раздражителям. Потому первая задача физиотерапевта - определить, какие механизмы лежат в основе этого процесса.

Для некоторых спортсменов боль может объясняться патологоанатомическими и биомеханическими особенностями, но в большинстве случаев картина намного сложнее. Все чаще принимается за основу (на доказательной базе), что боль в пояснице связана с сочетанием генетического, патологоанатомического, физического, нейрофизиологического аспектов. Сюда подключаются также образ жизни, когнитивные и психосоциальные факторы для каждого пациента.

Присутствие и преобладание этих факторов варьируется относительно каждого отдельного человека и в результате приводит к повторяющемуся циклу сенсибилизации тканей, неправильным движениям, постоянному недомоганию и недееспособности (O'Sullivan 2012, Rabey, Beales et al., 2014).

Поэтому перед началом лечения собирается подробный анамнез спортсмена:

• тщательный опрос на предмет жалоб,
• анализ «болевого опыта» человека относительно уровня инвалидности и провокационной модели,
• уровень и тип нарушений,
• спортивные требования,
• убеждения и ожидания человека,
• другие особенности образа жизни и соответствующие психосоциальные стресс-факторы.

При анализе изображений держите в голове результаты составленного анамнеза. Физическое обследование направлено на выявление чувствительных к неприятным ощущениям структур и связанных с ними болей. Там, где боль вызывается механическим воздействием, расспросите пациента подробнее о ее характере, а также понаблюдайте за провоцирующими факторами и паттернами движений, характерными для спорта (к примеру, замах в гольфе) и повседневной жизни.

Например, понаблюдайте, связан ли замах в гольфе с усилением поясничной флексии или растяжением в сочетании с боковым изгибом и вращением. Также проследите, наблюдается ли повышенная координация мышц-антогонистов, задерживается ли при выполнении движения дыхание, насколько безопасно перемещаются бедра и грудная клетка и увеличивают ли они нагрузку на поясничный отдел. Видеоанализ замаха хорошо поможет проанализировать, а также объяснить результат пациенту. Если выявлено нарушение моторного контроля, то стоит разработать и протестировать стратегию по нормализации модели движения, чтобы определить, можно ли уменьшить, изменить и контролировать боль. Также оцените уровень мышечной выносливости (O'Sullivan 2012, Vibe-Fersum, O'Sullivan et al., 2013).

Основываясь на этих выводах, подумайте о том, могут ли воздействовать на ситуацию био-психо-социальные факторы. Разработайте план реабилитации с четко поставленными целями и согласуйте его с тренерами.

Чтобы эффективно справляться с хронической болью:

• создайте четкое представление о факторах, которые к ней привели,
• разработайте стратегии, направленные на нормализацию и оптимизацию движений, одновременно контролирующие боль,
• соедините эти шаги, назначив специальную спортивную подготовку и обеспечив постепенное возвращение к привычным физическим нагрузкам.

Исключение психосоциальных стрессоров, изменение нездорового образа жизни являются частью этого процесса, особенно там, где доминирует «центральный» болевой синдром (O'Sullivan 2012, Vibe-Fersum, O'Sullivan et al., 2013). Волшебных пилюль не существует – не обещайте их.

Чтобы принять этот новый подход, требуется, как минимум, две вещи:

1. Изменить мышление: отказаться от старых бесполезных биомедицинских убеждений и принять доказательства, чтобы изменить тактику поведения и помочь людям с болью понять основные механизмы, связанные с их расстройством.

2. Использовать новые более обширные навыки для изучения многочисленных аспектов, которые приводят к боли, недееспособности и страданиям. Эти навыки анализа должны дополняться разработкой инновационных вмешательств, повышающих самоконтроль и позволяющих пациенту не напрягаясь выполнять привычные повседневные движения.

Клиницист также должен мотивировать пациента принять здоровый образ жизни и научиться позитивному мышлению в отношении своего заболевания (O'Sullivan 2012).
Количество доказательств, поддерживающих данную методику, постоянно растет (Hill, Whitehurst et al., 2011, Vibe-Fersum, O'Sullivan et al., 2013), но многие отрасли здравоохранения предпочитают сохранять «статус-кво». Чтобы существенно улучшить ситуацию, в процесс должны быть вовлечены все уровни социально-экономической структуры. Потребители должны выступать за изменения, требуя лучших результатов. Политика и законодательство необходимы, чтобы предотвратить дорогостоящие неэффективные методы вмешательства (такие как дискэктомия при боли в спине). А большой и растущий штат врачей и педагогов должен основываться в своей практике на фактических данных касательно каждого конкретного пациента.

Коллеги, чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Телеграм-канал

Источники:

Benson, R., S. Tavares, S. Robertson, R. Sharp and R. Marshall (2010). “Conservatively treated massive prolapsed discs: a 7-year follow-up.” Ann R Coll Surg Engl 92: 147–153.
Costa, L., C. Maher, J. Latimer, P. Hodges, R. Herbert, K. Refshauge, J. McAuley and M. Jennings (2009). “Motor Control Exercise for Chronic Low Back Pain: A Randomized Placebo-Controlled Trial.” Physical therapy reviews 89(12): 1275-1286.
Dankaerts, W., P. O’Sullivan, A. Burnett and L. Straker (2009). “Dankaerts W, O’Sullivan P, Burnett A, et al. Discriminating healthy controls and two clinical subgroups of nonspecific chronic low back pain patients using trunk muscle activation and lumbosacral kinematics of postures and movements: a statistical classification model.” Spine 34: 1610-1618.
Deyo, R. (2002). “Diagnostic Evalution of LBP. Reaching a Specific Diagnosis Is Often Impossible.” Archives of Internal Medicine 162: 1444-1447.
Deyo, R., S. Mirza and J. Turner (2009). “Over treating chronic back pain: time to back off? .” J Am Board Fam Med 22: 62 – 68.
Ferreira, M., P. Ferreira, J. Latimer, R. Herbert, P. Hodges, M. Jennings, C. Maher and K. Refshauge (2007). “Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: A randomized trial.” Pain 131(1-2): 31-37.
Ferreira, P., M. Ferreira, C. Maher, R. Herbert and K. Refshauge (2006). “Specific stabilisation exercise for spinal and pelvic pain: a systematic review.” Aust J Physiother. 52(2): 79-88.
Geisser, M., A. Haig, A. Wallbom and E. Wiggert (2004). “Pain related fear, lumbar flexion, and dynamic EMG among persons with chronic musculoskeletal low back pain.” Clin J Pain 20: 61 – 69.
Genevay, S., A. Finckh, M. Payer, F. Mezin, E. Tessitore, C. Gabay and P. Guerne (2008). “Elevated Levels of Tumor Necrosis Factor-Alpha in Periradicular Fat Tissue in Patients With Radiculopathy From Herniated Disc.” Spine 33 (19): 2041–2046.
Gubler, D., A. Mannion, P. Schenk, M. Gorelick, D. Helbling, H. Gerber, V. Toma and H. Sprott (2010). “Ultrasound tissue Doppler imaging reveals no delay in abdominal muscle feed-forward activity during rapid arm movements in patients with chronic low back pain.” Spine 35: 1506 – 1513.
Hill, J., D. Whitehurst, M. Lewis, S. Bryan, K. Dunn, NE, K. Konstantinou, C. Main, E. Mason, S. Somerville, G. Sowden, K. Vohora and E. Hay (2011). “Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial.” Lancet Oct 29(378): 1560-1571.
Jarvik JG, H. W., Heagerty PJ, Haynor DR, Boyko EJ, Deyo RA. (2005). “Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort: clinical and imaging risk factors.” Spine 30: 1541-1548.
Kibsgård, T., O. Røise, B. Sturesson, S. Röhrl and B. Stuge (2014). “Radiosteriometric analysis of movement in the sacroiliac joint during a single-leg stance in patients with long-lasting pelvic girdle pain.” Clin Biomech Apr;29(4): 406-411.
Mannion, A., F. Caporaso, N. Pulkovski and H. Sprott (2012 ). “Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function.” Eur Spine J 21: 1301–1310.
McCullough, B., G. Johnson, B. Martin and J. Jarvik (2012). “Lumbar MR imaging and reporting epidemiology: Do epidemiologic data in reports affect clinical management?” Radiology 262: 941-946.
O’Sullivan, P. (2012). “It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain.” British Journal of Sports Medicine 46: 224-227.
O’Sullivan, P. and D. Beales (2007). “Classification of pelvic girdle pain disorders – within a mechanism based bio-psycho-social framework. .” Manual Therapy 12: 86-97.
O’Sullivan, P. and I. Lin (2014). “Acute low back pain: beyond drug therapy.” Pain management Today 1(1): 1-13.
Palsson, T., R. Hirata and T. Graven-Nielsen (2014). “Experimental pelvic pain impairs the performance during the active straight leg raise test and causes excessive muscle stabilization.” The Clinical Journal of Pain in press.
Rabey, M., D. Beales, H. Slater and P. O’Sullivan (2014). “Multidimensional Pain Profiles in Four Cases of Chronic Non-Specific Axial Low Back Pain: An Examination of the Limitations of Contemporary Classification Systems.” Manual Therapy In press.
Rubinstein, S., M. Middelkoop, W. Assendelft, M. d. Boer and M. v. Tulder (2009). “Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain.” The Cochane Library.
Vibe-Fersum, K., P. O’Sullivan, A. Kvale, A. Smith and J. Skouen (2013). “Efficacy of classification based ‘cognitive functional therapy’ in patients with Non Specific Chronic Low Back Pain – A randomized controlled trial.” European Pain Journal 17(6): 916-928.
Webster BS, C. M. (2010). ” Relationship of Early Magnetic Resonance Imaging for Work-Related Acute Low Back Pain With Disability and Medical Utilization Outcomes.” J Occ Environ Med 52: 900 – 907.

14.01.2018

Функциональные упражнения являются значимой частью многих тренировочных программ, но эти упражнения должны выполняться корректно. Неправильная техника может привести к увеличению нагрузки на суставы. Если после этих упражнений вы ощущаете боль в области паха или в районе передне-боковой поверхности бедра, то данная статья может представлять для вас интерес.

Феморо-ацетабулярный импинджмент (ФАИ) - это достаточно распространённая патология, выявляемая среди активного населения посредством лучевой диагностики и клинической оценки. Целью данной статьи являются повторение анатомии тазобедренного сустава, разбор феномена феморо-ацетабулярного импинджмента, его причин и симптомов, а также способов самодиагностики и упражнений для самокоррекции.

Клинически значимая анатомия

Прежде чем мы пойдём дальше и начнём разбирать причины ФАИ, давайте вкратце вспомним анатомию тазобедренного сустава. Итак, тазобедренный сустав - это шаровидный сустав, образованный головкой бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости. Сустав имеет капсулу, множество связок и мышц, о каждой из которых вы можете подробно почитать в соответствующих пособиях. Я же хочу обратить ваше внимание на некоторые ключевые структуры, которые играют важную роль в картине феморо-ацетабулярного импинджмента. Речь идет о ягодичных мышцах.

Существует три ягодичные мышцы, которые начинаются от подвздошной кости и прикрепляются к бедренной кости. В целом, они осуществляют разгибание и отведение бедра. Если ягодичные мышцы плохо контролируют движение бедра во время приседания, то может возникнуть избыточная нагрузка на ткани тазобедренного сустава. То же самое произойдет в случае недостаточного контроля наружной ротации бедра или, что чаще, комбинации этих факторов.

Причины

Причины возникновения ФАИ до конца не ясны. Однако есть предположение, что заболевание связано с нарушением биомеханики движений (избыточная флексия, приведение и внутренняя ротация бедра), вследствие чего головка/шейка бедренной кости начинает интенсивно давить на край вертлужной впадины. Поскольку этот процесс длительный, то постепенно формируется костная мозоль. Выделяют три типа деформации: cam-тип (от англ. cam - кулачок), pincer-тип (от англ. pincer - щипцы) и смешанный тип. Деформация по типу кулачка - это изменение формы и размеров головки/шейки бедренной кости, что приводит к ещё большему контакту между бедренной костью и вертлужной впадиной. Деформация по типу щипцов - это разрастание края вертлужной впадины, что приводит к увеличению площади покрытия ею головки бедренной кости. Есть данные, что у 86% людей имеет место смешанный тип поражения.

Симптомы

Основные симптомы переднего феморо-ацетабулярного импинджмента:

• Боль в паховой области или на передне-боковой поверхности бедра;
• глубокая тупая боль, которая не воспроизводится при пальпации;
• постепенное начало;
• боль во время выполнения приседаний или выпадов;
• сложно сидеть, так как будет постепенное нарастание симптоматики;
• боль при одевании обуви или носков.

Данные симптомы могут встречаться и при других проблемах тазобедренного сустава. Например, разрыв суставной губы, ущемление бедренного нерва, тендинопатия приводящих мышц или пояснично-подвздошной мышцы могут иметь схожие симптомы.

Самодиагностика

В этом разделе мы разберём несколько техник для самодиагностики, которые будут вам полезны, если у вас есть симптомы, возможно связанные с феморо-ацетабулярным импинджментом.

*Описанные ниже тесты не заменяют полноценного клинического осмотра ортопедом, физическим терапевтом или хирургом. Это связано с тем, что данные тесты имеют ограничения, а специалист может провести множество специфических тестов и подкрепить их результатами инструментальных методов диагностики, придя таким образом к постановке точного диагноза.

Тест приседания

Встаньте прямо: ноги на ширине плеч, стопы параллельны друг другу. Выполните глубокое приседание. Глубину приседания определите по возникновению симптомов, если во время приседания в какой-то момент возникнут симптомы, то продолжать приседание не стоит. Вернитесь в исходное положение. Этот тест воспроизводит симптомы при ФАИ, однако специфичность данного теста не так высока.

Тест сгибания бедра

Лягте на спину, выпрямив обе ноги. Согните бедро и колено. Начинайте выполнять движение из положения 90 градусов сгибания до тех пор, пока не ощутите симптомы в области паха. Проведите данную процедуру с противоположной стороны и сравните амплитуду с двух сторон.

*Эти тесты позволяют самостоятельно оценить амплитуду сгибания в тазобедренном суставе, которая в большинстве случаев при феморо-ацетабулярном импинджменте уменьшается.

FABER тест

Лягте на спину, выпрямив обе ноги. Поставьте стопу одной ноги немного выше колена другой ноги и позвольте колену согнутой ноги опуститься под собственным весом. Отметьте разницу при выполнении теста с двух сторон. Тест считается положительным, если имеется существенная разница между двумя сторонами или возникает боль в паховой области.

Тест Томаса

Лягте на спину на край стола, прижмите колени руками к грудной клетке (поясница должна плотно прижиматься к столу на протяжении всего теста). Затем, удерживая одно колено плотно прижатым к грудной клетке, позвольте второй ноге опустится. Проделайте тоже самое на другой стороне. Если имеется высокий тонус сгибателей бедра и/или укорочение структур по передней поверхности тазобедренного сустава, то одна нога опустится меньше другой.

*Если эти тесты оказались положительными, это вовсе не означает, что у вас есть патология. Данные тесты воспроизводят симптоматику. Для получения точного диагноза необходимо проконсультироваться со специалистом.

Модификация повседневной активности

Пока никто не хочет менять свой образ жизни, исследователи продемонстрировали, что у пациентов, имеющих феморо-ацетабулярный импинджмент, происходит значительное снижение уровня боли при модификации некоторых видов повседневной активности, приводящих к избыточному раздражению капсулы тазобедренного сустава. Ниже представлен список привычек, которые следует модифицировать, если у вас возникают описанные выше симптомы:

• Не сидите нога на ногу или сдвинув колени вместе;
• если любите спать на боку, подкладывайте подушку между бёдер и голеней;
• если нужно сидеть на корточках, сидите в стиле «сумо»;
• избегайте езды на велосипеде, поскольку она сопровождается чрезмерным сгибанием в тазобедренных суставах.

Следует уменьшить время или вовсе ограничить выполнение данных видов активности. Длительное выполнение может привести к обострению симптоматики.

Растяжки

Растяжку нужно выполнять, когда есть ограничение амплитуды движения. Однако ее стоит выполнять с осторожностью, так как состояние может оказаться высоко раздражимым. В этом случае избыточная растяжка приведет к увеличению симптомов. Перед выполнением упражнений сделайте короткую сессию растяжек, порядка 15 секунд в каждом направлении, в 3 подхода. После выполнения программы упражнений можно выполнить более длительную, динамическую растяжку, до 30-60 секунд в этих же направлениях.

Варианты растяжки:

1. Растяжка флексоров бедра в выпаде;

2. Растяжка квадрицепса в положении лёжа на животе;

3. Растяжка аддукторов бёдер в положении на четвереньках;

4. Растяжка ягодичных мышц в положении на четвереньках;

5. Сгибание бедра в положении на спине с использованием эластичной ленты.

Не все из этих растяжек необходимо осуществлять ежедневно, все зависит от локализации напряженных зон. Например, если тест Томаса положителен, то необходимо уделить внимание сгибателям бедра.

Если эластичность сгибателей бедра с одной стороны значительно отличается по сравнению с другой стороной, поработайте над этим. Растяжка ягодичных мышц и аддукторов бедра является прекрасным средством для подготовки к приседаниям по типу сумо. Если появилась даже незначительная болезненность при выполнении растяжек, немедленно остановитесь! Не пытайтесь выполнять растяжки через боль! Если вы получили негативный результат, применяя описанные выше техники, проконсультируйтесь у физического терапевта или ортопеда.

Корректирующие упражнения

Упражнения разбиты на три фазы. В первой фазе мы стараемся провоцировать минимальное количество симптомов и работаем над улучшением контроля абдукторов и наружных ротаторов; во второй увеличиваем нагрузку, добавляем упражнения в вертикальном положении и продолжаем стимулировать улучшение контроля разгибателей и отводящих мышц бедра; в третей фазе добавляем элемент баланса на оной ноге, увеличиваем активность мышц и глубже уходим в компрессию. Фазу упражнений стоит выбирать в зависимости от остроты и раздражительности состояния, впоследствии можно перейти на более высокую фазу, если позволяют симптомы. Каждая фаза имеет свой смысл, и не стоит их перепрыгивать или недооценивать. Можно перейти к следующей фазе, как только упражнения предыдущей перестают вызывать симптоматику.

Фаза 1:

1. Упражнение «моллюск» в положении на боку;

2. Отведение бедра в положении лёжа на боку;

3. Упражнение «лягающийся ослик»;

4. Упражнение "мост".

Фаза 2:

1. Приставные шаги с эластичной лентой на стопах;

2. Румынская становая тяга на одной ноге;

3. Приседания с эластичной лентой, зафиксированной на уровне коленей;

4. Гиперэкстензия с бедрами в наружной ротации.

5. Упражнение «мост в моллюске».

Фаза 3:

1. Приседания на одной ноге (можно у стены);

2. Выпад на месте (можно использовать мяч или стену);

3. Приседания сумо с весом;

4. Упражнение "мост на одной ноге".

Надеюсь, что информация, представленная выше, позволит понять, что происходит с вами. Если вы почувствовали боль во время выполнения растяжек или упражнений, попробуйте снизить интенсивность или амплитуду движения. Если это не помогло и симптомы продолжают нарастать, остановитесь и обратитесь за помощью к специалисту. Если во время тренировок вы чувствуете себя хорошо, но в целом, вам не становится легче, обратитесь к физическому терапевту или ортопеду для оценки вашего состояния. Боль в тазобедренном суставе может возникать из-за множества причин. Если все же это феморо-ацетабулярный импинджмент, то необходимо решить, когда возникает ощущение ущемления, во время повседневной активности или после тренировок.

Коллеги, чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Телеграм-канал

10.01.2018

Передняя крестообразная связка (ПКС) является одной из наиболее часто травмируемых связок колена. Ее повреждение чаще всего встречается среди молодых спортсменов и физически активных людей. Чтобы решить эту проблему, Ассоциация дипломированных Физиотерапевтов в области спорта и физической медицины недавно провела исследование на тему, может ли 15-минутная программа упражнений «Профилактика травматизма и повышение производительности» (PEP) снизить риск травматизма и увеличить высоту прыжка.

Предпосылки

Женщины-спортсменки имеют удивительно высокий риск поражения ПКС, который в 7 раз выше в сравнении с мужчинами. Разрыв передней крестообразной связки часто связан с травмами суставного хряща, менисков и других частей коленного сустава, что ускоряет развитие артрита. Хотя данная травма лечится хирургическим путем и длительной реабилитацией, проблемой остаются высокие затраты для спортсмена с точки зрения сил, времени и денег. Потому профилактика является одним из важнейших приоритетов.

Участники

В исследовании принимали участие 33 спортсмена:

• Мужская баскетбольная команда, состоящая из 9 игроков в возрасте 16-18 лет,
• Женская команда по нетболу, в которую входит 10 игроков в возрасте 16-18 лет;
• Женская команда по нетболу с 14 игроками в возрасте 14-18 лет.

Базовая оценка

Использовалась система балльной оценки ошибок при приземлении (LESS), анализирующая 17 характеристик, изменение которых может привести к травмам нижних конечностей. Высокий показатель LESS был напрямую связан с повышенным риском получения бесконтактной травмы ПКС.

Предварительная оценка приземления выполнялась по видео, на котором были засняты прыжки: спортсмены прыгнули с шагом в 30 см, а затем их попросили немедленно прыгнуть снова. Для наиболее точной оценки приземление фиксировалась двумя камерами спереди и сбоку.

Также оценивалась высота прыжка баскетболистов: каждый спортсмен прыгал как можно выше три раза на каждую ногу - на каждой ноге был отмечен наилучший результат.

Программа

За неделю специалисты объяснили цель программы разминки для участников, подчеркнув важность правильности выполнения каждого движения. Также было показано видео об идеальном приземлении во время прыжка. При содействии физиотерапевтов игроки проработали собственную прыжковую технику приземления с использованием системы LESS.

Получив инструкцию физиотерапевта по применению PEP, баскетболисты выполняли разминочную программу 5 раз в неделю, а игроки в нетбол - 1-2 раза в неделю.

Последующая оценка

Оценка и сбор данных велись в течение 6-8 недель. Предварительный анализ показал положительные результаты – в период, когда спортсмены выполняли разминку, не было зафиксировано повреждений ПКС.

Два игрока получили травмы, которые не были связаны с коленом и с использованием этой программы. Оставшиеся спортсмены (31 человек) на протяжении 8 недель значительно улучшили свои результаты по шкале LESS. Средняя оценка баскетбольной команды повысилась с 8,89 (плохо) до 3 (отлично). У первой нетбольной команды результат улучшился с 7.8 (плохо) до 4.6 (хорошо). Во второй команде по нетболу оценка увеличилась с 10,4 до 4,9.

Результаты доказали, что модифицированная 15-минутная программа разминки может улучшить показатель LESS у молодых спортсменов. Кроме того, увеличилась и средняя высота прыжков у баскетболистов: в среднем, на 5,8% на левой ноге и на 10,5% на правой ноге.

Вывод

Несмотря на небольшой объем выборки и ограниченную продолжительность исследования, эксперимент подтверждает, что, разогрев в течение 15 минут снижает риск повреждения передней крестообразной связки. Это, в свою очередь, уменьшает и/или предотвращает эмоциональные, временные и финансовые затраты спортсменов на восстановление.

Коллеги, чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Телеграм-канал

Источник

Association of Chartered Physiotherapists in Sport and Exercise Medicine