Блог

11.12.2017

Тест наклона - это нейродинамический тест, используемый для выявления изменения подвижности и чувствительности нервной ткани. В разных источниках он описан по-разному. Однако общим является воспроизведение симптомов во время тестирования (вследствие натяжения нерва и его оболочек).

Описание

В начале теста пациент сидит, свесив ноги с кушетки и заложив руки за спину. Первый шаг состоит в том, что пациент сгибается в грудном отделе и пояснице. Если не возникло боли, то пациент сгибает шею, пытаясь дотянуться подбородком до грудной клетки. Затем пациент разгибает одну ногу в коленном суставе насколько это возможно.

1. Если разгибание колена вызывает симптомы, то попросите пациента разогнуть шею до нейтрального положения, сохраняя колено в разогнутом состоянии. Если боль исчезает, то тест считается положительным.

2. Если разгибание колена не вызывает боли, то попросите пациента сделать тыльное сгибание стопы, после чего разогнуть колено. Если это вызывает боль, попросите пациента разогнуть шею, сохраняя тыльное сгибание стопы. Если боль уменьшается, то тест считается положительным. Повторите тест с другой стороны. Дополнительное давление может применяться на любом этапе выполнения тестирования.

Доказательство

Диагностическая достоверность теста является предметом обсуждений. Во время выполнения теста натягиваются все невральные структуры, находящиеся внутри позвоночного канала и проходящие через межпозвонковые отверстия. Недавние исследования, проведённые институтом Кохрейна (тестирование при поясничной радикулопатии вследствие грыжи диска у пациентов с болью в пояснице), подтверждают это. Авторы приводят данные двух исследований. Stankovic и соавт. (1999) представили результаты теста наклона в зависимости от пороговых значений (углы, в которых возникает боль). Было показано, что чувствительность теста наклона была недостаточной (0.44, 95% CI:0.34 to 0.55), а специфичность немножко выше (0.58, 95% CI:0.28 to 0.85), когда использовались точные критерии (боль, отдающая ниже колена). Чувствительность возрастала (но специфичность снижалась), когда использовались менее точные критерии (боль везде). Majlesi и соавт. (2008) указывает на похожую чувствительность (0.84), но большую специфичность (0.83), однако не приводит критериев, при которых тест считается положительным. Таким образом, результат может быть не совсем достоверным, если тест оказался "позитивным". Высокая специфичность частично может быть связана с дизайном самого исследования: вполне возможно, что пациенты с болью в спине были выбраны в качестве контрольной группы если результаты МРТ у них были в пределах нормы.

Источник

1. Flynn TW, Cleland JA, Whitman JM. Users' Guide to the Musculoskeletal Examination: Fundamentals for the Evidence-Based Clinician. Buckner: Evidence in Motion; 2008.
2. Dutton M. Orthopaedic Examination, Evaluation and Intervention. 2nd ed. New York: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2008.
3. Maitland GD. The slump test: Examination and treatment. Austr J Physiother, 1985; 31: 215-219.

06.12.2017

Бурсит – это воспаление синовиальной сумки (бурсы), которая представляет собой изолированную полость (мешок), заполненную синовиальной жидкостью.

Представьте, что вы трете такую сумку руками. В таком случае, вы бы ощутили, насколько легко и гладко скользят ваши ладони, насколько просто им перемещаться. Собственно говоря, это и есть основная функция синовиальной сумки: обеспечивать беспрепятственное, гладкое скольжение тех или иных тканей организма относительно друг друга (к примеру, двух суставных поверхностей, кожи и отростка кости, мышцы и кости).

Синовиальные сумки встречается по всему телу, где мышцы, кожа и сухожилия скользят по костям. В нашем теле - более 150 таких сумок. Эти небольшие, наполненные жидкостью мешочки снижают давление при взаимодействии костей с кожей, сухожилий и мышц возле суставов. Без бурсы трение этих структур было бы крайне болезненным.

Пример расположения: коленный, локтевой, тазобедренный и плечевой суставы; в местах выступающих костных отростков (лодыжка, лопатка, локоть, надколенник, пяточная кость), ахиллово сухожилие.

Как появляется бурсит?

При воспалении синовиальная сумка теряет свою способность быть гладкой «подушкой», которая в норме обеспечивает процесс беспрепятственного скольжения смежных поверхностей. Процесс усугубляется движением: чем больше вы «активничаете» - тем больше раздражается бурса, и тем болезненнее будут ощущения. Сумка увеличивается в объеме, т.к. опухает, что приводит к еще большему трению в и так ограниченном пространстве.

Несколько распространенных причин бурсита:

1. Постоянное раздражение синовиальной сумки

Либо длительное и чрезмерное давление. Эти причины являются основными при возникновении бурсита.

Например, плечевой (субакромиальный) бурсит возникает при защемлении плечевой сумки между сухожилием ротаторной манжеты плеча и соседней костью (акромионом).

Вертельный (тазобедренный) бурсит часто становится последствием слабых мышц бедра (к примеру, в результате сидячего образа жизни), и возникает из-за избыточного трения бурсы о большой вертел.

Точно так же и в других частях тела - постоянное механическое воздействие или избыточное давление могут раздражать бурсу и вызывать воспаление.

2. Последствия травмы

После повреждения (например, автомобильной аварии или падения) у человека может развиться бурсит. Обычно ушиб вызывает отек бурсы. Синовиальная сумка, которая нормально функционировала до этого момента, теперь начинает воспаляться. Результат: привычные повседневные движения вызывают боль.

В качестве наиболее частого примера травматического бурсита можно привести препателлярный бурсит, который может возникнуть вследствие падения на колено.

3. Системные заболевания

Системные воспалительные состояния, такие как ревматоидный артрит, также могут приводить к бурситу. Грубо говоря, эти заболевания могут сделать пациентов более восприимчивыми к развитию бурсита.

Общие типы бурсита:

• плечевой (субакромиальный бурсит);
• тазобедренный (вертельный бурсит);
• коленный (бурситы надколенника);
• локтевой (бурсит локтевого отростка);
• пяточный (ахиллобурсит).

Лечение бурсита

Лечение проходит в несколько этапов:

• уменьшить воспаление;
• оценить причину;
• предотвратить повторение.

1. Уменьшить воспаление и болевой синдром

Курс лечения должен начинаться с ряда мероприятий по снижению боли:

• лед;
• противовоспалительные препараты и гели;
• электротерапия;
• кинезиотейпирование (наложение фиксирующей ленты-тейпа);
• сокращение действий, которые провоцируют боль до возможного минимума.

2. Оценить причины

Болевой синдром при бурсите обычно значительно ослабевает в течение нескольких недель при надлежащем лечении. Периодические вспышки боли могут расстраивать, но это – распространенное явление. Чтобы как можно быстрее снять боль окончательно, следует понять, из-за чего возникло воспаление.

Среди распространенных источников – неправильный стереотип движения или ограничения подвижности, которые исправит ваш физиотерапевт. Причиной может быть и заболевание, как мы упоминали выше. Ваш врач проведет анализ крови и прочие исследования, чтобы исключить или подтвердить системную базу вашего бурсита.

3. Предотвратить повторение

Бурсит, как правило, является симптомом, вызванным многими другими факторами. Потому если вы не разберетесь с первопричинами, рецидивы неизбежны. За целенаправленной помощью обратитесь к вашему физиотерапевту. После тщательной оценки специалист составит персональную программу коррекции/контроля движений, включающую в себя грамотное растяжение и правильные двигательные стереотипы.

04.12.2017

Поясничная радикулопатия – это одно из наиболее болезненных и ограничивающих повседневную активность состояний. Защемление нерва в пояснице сопровождается онемением и болью в ягодице, бедре, голени и стопе. Также может возникать слабость мышц. Обычно боль в ноге выражена в большей степени, чем в пояснице. Спина может быть настолько скована, что человек оказывается не способен выполнять простейшие движения: полностью выпрямиться, наклониться, встать со стула или кровати, ходить.

К счастью, даже если боль очень интенсивная, она самостоятельно проходит в течение нескольких недель. Т.е. несмотря на всю первоначальную тяжесть, это достаточно распространенное явление, которое в большинстве случаев легко поддается лечению. Какова тактика ведения пациента при радикулопатии вследствие грыжи межпозвонкового диска или стеноза позвоночного канала? Обычно рекомендуют покой на день-два, нестероидные противовоспалительные препараты и лед. Иногда подбирают легкие упражнения.

Если боль усиливается при наклонах вперед, в положении сидя или по утрам, то, возможно, вам помогут несколько упражнений, разработанных Робином Маккензи. Это «сфинкс», «кобра» и прогиб назад в положении стоя. Сфинкс и кобра могут выполняться несколько раз в день по 10-12 повторений. Если боль усиливается в пояснице, а в ноге исчезает – это очень хорошо. Если же боль усиливается в ноге – данные упражнения противопоказаны! Прогиб назад (несколько повторений) в положении стоя может осуществляться после каждых 20 минут пребывания в положении сидя.

Т.к. нервные волокна проходят позади межпозвонковых дисков, наклон туловища вперед приводит к смещению диска назад и сдавлению грыжей нервных корешков. Поэтому, находясь в этом состоянии, важно не сутулиться (сидя или стоя) и не наклоняться. Маккензи предположил, что прогибы назад будут толкать межпозвонковый диск вперед и уменьшать симптоматику. Да, это может быть не очень комфортно для поясницы, но, если после нескольких повторений вы почувствовали, что боль в ноге прошла, то это хороший признак (научный факт), и поэтому упражнения показаны. Однако если симптомы в ноге стали хуже, то эти движения вам не подходят.

Если ваша спина настолько напряжена, что вас «склонило» в одну сторону, то попробуйте упражнение «зеркальное отражение». Также это называется боковой шифт таза. Для того чтобы выполнить это упражнение, станьте наклоненной стороной к стене. Поставьте стопы вместе, затем начните перемещать талию по направлению к стене. Медленно выполните 8-10 повторений. Если вам стало легче, то необходимо выполнять эти движения несколько раз в день.

Поначалу это может быть некомфортно, но если упражнение вам подходит, то боль в ноге станет меньше (при этом в пояснице боль может все еще сохраняться). Попробуйте поэкспериментировать: ссутультесь при выполнении этого упражнения, это может принести некоторое облегчение.

Очень важно понимать, что грыжи дисков и стеноз позвоночного канала встречаются достаточно часто, но это не всегда сопровождается болезненной симптоматикой. Многие люди хорошо адаптированы к этим вещам, поскольку поддерживают себя в хорошей физической форме и следят за своей осанкой. Боль при защемлении нерва хорошо устраняется методами физической терапии, однако в некоторых случаях прибегают к эпидуральным инъекциям и микрохирургии. К счастью, более 95% людей удается избежать операции, и лучшим способом сделать это являются упражнения.

Источник

Journal of Bodywork and Movement Therapies (2005) 9, 40–42

28.11.2017

ЦЕЛЬ: Исследовать влияние различных параметров погоды на риск развития боли в пояснице.

ДИЗАЙН: Перекрестное исследование, сравнение случаев.

УЧРЕЖДЕНИЯ: Клиники первичной медико-санитарной помощи г. Сидней, Австралия.

ИСПЫТУЕМЫЕ: 981 участник с новым эпизодом острой боли в пояснице.

МЕТОДЫ: Параметры погоды предоставляло Австралийское бюро метеорологии. Были получены коэффициенты неопределенности и 95% доверительных интервалов, которые сравнивали две переменные экспозиции в окне случая — (1) среднее значение переменной погоды за день до наступления боли и (2) изменение переменной погоды за 2 дня до наступления боли — с экспозицией в двух контрольных окнах (1 неделя и 1 месяц до наступления болезни).

РЕЗУЛЬТАТЫ: Такие метеорологические параметры, как выпадение осадков, влажность, скорость ветра, направление ветра и атмосферное давление не были связаны с наступлением эпизодов острой боли в пояснице. Для одного из 4 анализов, более высокая температура немножко увеличила вероятность возникновения боли.

ВЫВОД: Погодные факторы не приводят к повышению риска возникновения боли в области поясницы.

Источник

American Academy of Pain Medicine, 2016

27.11.2017

Из-за нехватки места и финансовых возможностей упражнения с гирей пользуется большой популярностью в качестве альтернативного подхода к повышению силы и выносливости. Существует несколько исследований на эту тему, среди них: Lake & Lauder (2013) and Manocchia и соавт. (2013). В то время как Lake & Lauder подсчитали, что увеличение силы на 12% и взрывной силы на 15% происходит после 6 недель тренировок с гирей, Manocchia и соавт. обнаружили, что жим лежа увеличился на 14.2 кг, а подъем штанги в толчке на 4.2 кг после 10 недель тренировок с гирей.

Несмотря на явные доказательства, демонстрирующие пользу упражнений с гирей, существует недостаточно сведений, касающихся вариаций маха гирей. В настоящее время нет никаких исследований, сравнивающих эффекты маха гирей выше головы или индийских махов булавами (две вариации, которые, как полагают, предъявляют различные биомеханические требования к телу), по сравнению с махом гирей до уровня плеча.

Мы провели собственное исследование и увидели, что по сравнению с группой маха гирей над головой, участники группы маха гирей до уровня плеча демонстрировали большую пиковую скорость разгибания колена и меньшую взрывную силу разгибания бедра, реализуемые за более короткий период времени. Когда анализировали группу маха индийской булавой, участники группы маха гири до уровня плеча демонстрировали большую скорость разгибания колена и большую взрывную силу разгибания бедра за более короткий период времени. Что это значит?

Понимание кинематики и кинетики маха имеет решающее значение для выбора упражнения. Меньший вес булавы генерирует меньшую силу и меньшую скорость маха по сравнению с гирей, что может быть проще и безопаснее для начинающих. Кроме того, мах булавой помогает освоить правильный стереотип движения тазобедренного сустава, который необходим для правильного маха гирей. По мере того как человек осваивает разнообразные варианты, он может перейти к следующим упражнениям – махам гирей до уровня плеча или над головой. Мах гирей до уровня плеча позволяет уменьшить продолжительность цикла, а также увеличивает скорость и взрывную силу нижних конечностей. Мах гирей над головой приводит к увеличению вертикальной нагрузки и может стать подводящим упражнением для рыка гири.

Источник

Bullock, G, Schmitt, A., Shutt, J., Cook, G., & Butler, R. (2007). Kinematic and Kinetic Variables Differ Between Kettlebell Swing Styles. International Journal of Sports Physical Therapy, 12 (3), 324 - 332.

19.11.2017

Повреждение связок у спортсменов – явление широко распространенное, причем касается это любых суставов. Однако наиболее часто страдают коленный и голеностопный суставы.

Связка - это плотный тяж соединительной ткани, состоящий из множества отдельных волокон. Основная функция связок – объединять кости в цельную подвижную систему.

Как повреждаются связки?

Когда сустав подвергается избыточной нагрузке, связки также испытывают чрезмерное напряжение. Наиболее распространенные причины травмы – скручивание или неудачное приземление. Если связка вокруг конкретного сустава максимально растянута, то велика вероятность ее отрыва от кости или разрыва на части.

Выделяют 3 стадии травмы:

1. Микронадрыв связки.
2. Надрыв связки.
3. Полный разрыв связки.

Каковы симптомы травмы?

1. Боль и припухлость места повреждения.
2. Нестабильность сустава.
3. Нарушение нормальных двигательных функций (к примеру, невозможность ходить или бегать).

Когда можно вернуться к спорту?

На реабилитацию большинства травм уходит от 4 до 12 недель. Точный период зависит от тяжести и локализации повреждения. В любом случае, тактика лечения будет определяться вашим лечащим врачом.

13.11.2017

Цель

Проверить эффективность используемой программы упражнений на стабилизацию.

Техника

Пациент лежит на животе. Тело находится на столе, ноги свисают с края и опираются на пол. В этом положении пациент отдыхает, мышцы туловища расслаблены. Физиотерапевт начинает надавливать на остистый отросток каждого позвонка поясничного отдела в направлении «от себя». Пациент сообщает о любых возникающих болевых ощущениях. Затем пациент поднимает ноги (чтобы поддерживать положение, можно держаться за стол), мышцы туловища напрягаются, и физиотерапевт вновь повторяет давящие движения.

Тест считается положительным, если боль присутствует в положении покоя, но уменьшается во второй позиции, что указывает на неустойчивость пояснично-тазового отдела. Активация мышц способна стабилизировать позвоночный сегмент.

Показатели

Референтные показатели успешности применяемой программы по стабилизации:

Чувствительность = .72 - LR = .48
Специфика = .58 + LR = 1,7

Список литературы

1. Flynn T, Cleland J, Whitman J. User's Guide to the Musculoskeletal Examination: Fundamentals for the Evidence-based Clinician. Buckner, Kentucky: Evidence in Motion; 2008.
2. Dutton, M. Orthopaedic Examination, Evaluation, and Intervention. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2008.
3. Physiotutors. Prone Instability Test | Lumbar Spine Instability. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=OrgoC3mKhXQ
4. Hicks G, FritzJ, Delitto A, McGill S. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1753-1762.

12.11.2017

Вывих надколенника представляет собой тяжелую травму, когда происходит сдвиг (смещение) данной структуры сустава. Как результат – коленная чашечка выходит из пателлофеморальной ямки.

Важно провести дифференциацию между острым первичным смещением надколенника, которое составляет 2-3%, и хроническим вывихом. Это позволит дать грамотные рекомендации и определиться с подходом к лечению. Первичное смещение вызывает травма ранее не поврежденных медиальных структур надколенника [14,15,16].

Одним из общих результатов, связанных с острым первичным смещением надколенника в результате травмы, является гемартроз (кровотечение в суставные пространства) колена, вызванный разрывом медиальных связок коленной чашечки. [13]

Клинико-анатомическая картина

Надколенно-бедренный сустав представляет собой часть коленного сустава между надколенником и мыщелками бедренных костей. Функционирование данной части полностью зависит от работоспособности квадрицепса. Он увеличивает натяжение сухожилия надколенника, улучшая механическую работу четырехглавой мышцы при экстензии колена. [1] [1]

Суставные поверхности состоят из коленной чашечки и мыщелков бедренных костей. Суставной хрящ на медиальной фасетке более толстый, чем на латеральной, хотя латеральная фасетка больше медиальной. [2]

Мыщелки бедренных костей только слегка выступают вперед, но сзади простираются довольно далеко. Передние части обоих мыщелков включены в суставную область надколенника. Суставная поверхность надколенника находится больше на латеральном мыщелке, чем на медиальном. Передняя проекция на латеральный мыщелок находится сбоку от пателлофеморальной ямки. Это костный фактор, который предотвращает латеральный вывих коленной чашечки. Латеральная фасетка более выступающая и имеет больший радиус. [3] [2]

Статичное положение и движение надколенника обеспечиваются пассивными и активными стабилизаторами:

• Пассивные: широкая фасция бедра, связка надколенника, капсула коленного сустава, пателлофеморальные связки (медиальная и латеральная), а также связки мениска (медиальная и латеральная).
• Активные: четыре головки квадрицепса [1].

Эпидемиология/Этиология

Атлетические виды спорта часто влекут за собой вывих надколенника (Ficat '77, Hugston '84). Наиболее часто данная травма встречается у женщин после 20 лет [4].

Вывих надколенника чаще всего является результатом бесконтактного повреждения колена. Но помимо травмы значение имеет предрасположенность к морфологическим и функциональным нарушениям коленной чашечки. Чем больше доминирующих предрасполагающих факторов – тем меньшее значение имеет травма, и наоборот. Этиология в данном случае рассматривается как многофакторная, связанная с:

• уменьшением ограничения со стороны латерального мыщелка бедренной кости;
• дисбалансом между более сильными латеральными тканями, такими как латеральная поддерживающая связка надколенника и латеральная широкая мышца бедра, которые могут превалировать над слабыми медиальными структурами - особенно это касается медиальной пателлофеморальной связки и медиальной широкой мышцы бедра;
• биомеханическими проблемами, такими как бедренная и большеберцовая ротация, плоскостопие.

Типичным механизмом травмы является сгибание колена при внутреннем вращении бедра, причем стопа и большеберцовая кость находятся в фиксированном положении. Имеющаяся вальгусная деформация коленного сустава нередко соотносится с этим вращающимся механизмом, создавая немалое латерально направленное усилие. Как результат - вывих надколенника (Hugston '84). Травме также может поспособствовать прямой удар по боковой стороне колена, что напрямую способствует смещению (Fu '90). [5]

Тейпирование колена уменьшает сдвиг коленной чашечки. Это отличный вариант для профилактики [4]. Читать подробнее...

После получения травмы человек будет испытывать боль, нестабильность и ограниченную подвижность коленного сустава. После смещения на медиальной стороне колена возникнет воспаление, в результате чего ткани набухнут. [4]

Дифференциальная диагностика

Необходимо также провести:

• рентгенографию для исключения остеохондральных и толчковых переломов,
• тест на ограничение функциональной мобильности коленной чашечки, в результате которого станет понятно, насколько надколенник может обеспечить устойчивость сустава,
• оценку контроля движения коленной чашечки. [4] [6] [7]

Исследования показывают, что шкалы, специально разработанные для оценки состояния коленного сустава, обеспечивают более высокие коэффициенты надежности и достоверность, чем общие медико-санитарные исследования при оценке острого смещения коленной чашечки. Шкалы Фалкерсона и Лисхольма были единственными инструментами для дифференциации пациентов с рецидивирующими подвывихами/смещением и без данных травм. [34]

МРТ назначают, если сухожилие частично разорвано. При полном разрыве достаточно провести рентгенографию для диагностики вывиха. [17]

Диагностические процедуры

Таким образом, вывих надколенника можно диагностировать с использованием обычного рентгена, МРТ или компьютерной томографии. [18]

Критерии оценки

Увеличение Q-угла может привести к латеральному вывиху надколенника или повышению бокового давления. Уменьшение Q-угла может не сдвигать надколенник медиально, но повысить медиальное давление в большеберцово-бедренном сочленении за счет увеличения варусной ориентации. (35)

Q-угол измеряют, проводя 2 линии: первую - от передней верхней подвздошной ости к центру надколенника, вторую - от центра надколенника к бугристости большеберцовой кости. Угол пересечения этих линий и есть Q-угол. Классический метод определения данного параметра – когда объект исследования находится в неподвижном состоянии: мышцы квадрицепса расслаблены, колено - в экстензии. (36)

У женщин Q-угол должен быть меньше 22°. У мужчин - меньше 18°. Средний показатель: 12° для мужчин и 17° для женщин. (37)

Дополнительная оценка

Рекомендуется определить, существуют ли предрасполагающие к вывиху факторы, такие как высоко расположенный надколенник, рекурвация коленного сустава, увеличенный Q-угол или гипермобильность коленной чашечки [5] [4] [7]

Лечение

Сразу после травмы осуществляется иммобилизация посредством циркулярной повязки, накладываемой на 6 недель. Также пациенту прописываются лекарства, добавки, такие как глюкозамин и НПВП, которые можно использовать для поддержания функции колена. При необходимости проводится артроскопия, хирургическое восстановление порванной связки или немедленное вправление коленной чашечки. [5] [6] [8]

Острое первичное смещение можно лечить консервативными методами: иммобилизация с помощью съемной коленной скобы, шины, циркулярной повязки или посредством хирургического вмешательства. [30]

Использование шины – это один из лучших терапевтических методов из-за низких показателей перераспределения и образующихся для коленного сустава ограничений. Однако данный вывод основан только на одном небольшом исследовании. Поэтому необходимо проводить дальнейшие исследования, чтобы изучить современные способы фиксации, стандартизировать время иммобилизации и в итоге найти наиболее подходящее консервативное лечение в случае вывиха надколенника.

Современные режимы лечения варьируются от немедленной мобилизации без использования скобы до иммобилизации колена в состоянии экстензии на 6 недель. Период обездвиживания может быть сокращен до 3 недель при необходимости, но пациента предупреждают, что в таком случае риск повторного вывиха увеличивается. Сообщалось также, что у людей, которым проводилась немедленная мобилизация, риск повторной травмы увеличивался в 3 раза.

Физиотерапия

Одной из важнейших задач физиотерапевта является профилактика последующих вывихов. Физиотерапевт должен увеличить функциональность коленного сустава после травмы и за счет этого предотвратить повторное смещение. Делается это посредством рекомендаций и упражнений.

Консервативное лечение включает следующие пункты: [5] [4] [9]

• Ручная терапия: мобилизация колена для расширения двигательного диапазона.
• Комбинированная терапия.
• Силовые упражнения для квадрицепса, хамстрингов, аддукторов и мышц нижней части живота. Важным является использование упражнений с замкнутой кинетической цепью из-за большего количества преимуществ перед другими формами физической активности.
• Тренировка на растяжку и увеличение гибкости для хамстрингов и четырехглавой мышцы бедра.
• Проприоцептивные упражнения для улучшения устойчивости коленного сустава.

Укрепление и перестройка привычного паттерна играют важную роль в лечении и профилактике смещения надколенника [10].

В предыдущих исследованиях [20,21,22] выявлено, что помимо преимуществ неоперативного лечения первичных вывихов надколенника эффективным способом для пациентов с хроническим смещением также является реконструктивная хирургия [23,24].

Консервативное лечение по-прежнему является наиболее распространенным методом восстановления после первичного смещения коленной чашечки. [25]
Между группами, где применялось оперативное и консервативное лечение, нет статистически значимой разницы (р = 0,091) относительно функциональных результатов. Аналогичный вывод - при сравнении случаев передислокации (p = 0,854) или других вариантов нестабильности коленного сустава (p = 0,856) между группами. [26].

Полученные результаты призваны не пропагандировать неоперативный метод в связи с более низким риском, а индивидуально подходить к каждому конкретному случаю на основе точного диагноза и определенных критериев. [26].

Исследования показали, что наложение тейпа значительно улучшило показатель Лисхольма на 6 и 12 неделе после смещения (P = 0,05), а также после 5-летнего наблюдения (P = 0,01). Функциональность колена улучшилась при наблюдении в течение года. Не было случаев повторного вывиха [27].

Даже после 5 лет наблюдений иммобилизация при помощи жесткой ленты превосходит циркулярную повязку [27].

Хирургическое вмешательство

Восстановление хирургическим путем при первичном травматическом вывихе надколенника показано в следующих ситуациях:

1. Наличие остеохондрального перелома или крупного хондрального повреждения, выявленных в результате визуального или клинического осмотра.
2. Очевидные доказательства (к примеру, результаты МРТ) повреждения медиальной пателлофеморальной связки или медиальной широкой мышцы бедра.
3. Надколенник латерально смещен на плоскости Мерсера-Мерчанта с нормальной ориентацией на противоположной стороне колена.
4. Не наблюдается улучшения при неоперативном вмешательстве, особенно при наличии одного или нескольких факторов предрасположенности к вывиху надколенника.
5. Последующая передислокация [28]. Хирургическая стабилизация значительно уменьшала частоту рецидивов первичного травматического смещения надколенника у молодых людей в сравнении с лечением без операции [29].

Существует несколько вариантов хирургического вмешательства, которые можно использовать, чтобы предотвратить вывих и подвывих надколенника. Эти процедуры могут использоваться отдельно или в комбинации:

• Латеральное высвобождение.
• Реконструкция медиальной пателлофеморальной связки/проксимальное вправление.
• Дистальное вправление/антеромедиализация.

Латеральное высвобождение

Плотная латеральная связка (мягкая ткань) высвобождается, чтобы позволить надколеннику перейти в более медиальное положение. Эта процедура иногда проводится отдельно у пациентов с легкой нестабильностью коленной чашечки.

Реконструкция медиальной пателлофеморальной связки

Подтягивание медиальной пателлофеморальной связки или ее восстановление используется, чтобы выровнять коленную чашечку до более естественного (медиального) положения. Эта процедура проводится у пациентов с более тяжелой нестабильностью надколенника. Латеральное высвобождение часто выполняется в сочетании с этой процедурой. (38)

После исследования 93% пациентов продемонстрировали хорошие/превосходные результаты согласно показателю Фалкерсона, используемого для оценки функциональности коленного сустава. Рентгенографическая оценка показала значительное улучшение угла конгруэнтности в среднем на 20° (Р = 0,0006), а в отношении латерального угла надколенника - в среднем на 10° (P = .0003). [32]

Вывод: первичное острое смещение коленной чашечки следует лечить иммобилизацией и реабилитацией, так как большинству пациентов данные способы помогут и без хирургического вмешательства. МРТ необходима для оценки остеохондральных поражений, поскольку в случае их игнорирования прогноз может быть неутешительным.

Дистальное вправление/антеромедиализация

Эта процедура реорганизации включает перенос большеберцового бугорка (место, где сухожилие надколенника прикрепляется к большеберцовой кости). Костяное крепление сухожилия смещается в более медиальном направлении, чтобы коленная чашечка заняла нормальное положение. Эта процедура назначается пациентам с тяжелой нестабильностью надколенника и используется в сочетании с латеральным высвобождением и/или реконструкцией пателлофеморальной связки.

После операции пациента отвозят в комнату восстановления для наблюдения. После окончания действия анестезии и обеспечения возможности контролировать боль пациента выписывают. Первоначальное лечение после операции включает в себя снятие болевого синдрома, физиотерапию и криотерапию (лед). (38)

Список литературы

1. D.L. Egmond, R. Schuitemaker. De knieregio. In: A.J.F. Mink, H.J. ter Veer, J.A.C.Th. Vorselaars. Extremiteiten manuele therapie in enge en ruime zin. 1e uitgave. Houten. Bohn Stafleu Van Loghum bv. 2006. p. 559 – 628 Level of evidence: D
2. Omer Matthijs, Didi van Paridon-Edauw, Dos winkel. Hoofdstuk 2 knie. Manuele therapie van de perifere gewrichten. 1e uitgave. Houten. Bohn Stafleu Van Loghum bv. 2004. p. 220 – 235 Level of evidence: D
3. G.VD. Bijl Jr., C.G. De Graaf, P.A. De Ridder. “hoofdstuk”. Actief en passief bewegen in de gewrichten der extremiteiten. De tijdsstroom. 1975. p. 126 Level of evidence: A1
4. R. meeusen. 2011. Praktijkgids knieletsels. Cursus. Vrije universiteit brussel. Level of evidence: D
5. Harry B. SKinner, Robert L. Barrack, Michael S. Bedmar, George D. Clarson et al. Sports medicine. In: Shelley Reinhardt, Isabel Nogueira, Peter J. Boyle. Current diagnosis en treatment in orthopedics. 2e edition. United states of America. McGraw-Hill. 2000. p. 125 – 175 Level of evidence: A2
7. Karen S. Beeton. The knee. Manual therapy masterclass: the peripheral joints. Churchill Livingstone. Elsevier. 2003. p. 54 – 55 Level of evidence: A2
8. Pierre-paul Castelyn. “hoofdstuk”. Acute knee injuries, diagnostic and treatment managment proposals. Vub University press. 2001. p. 42-43 Level of evidence: A1
9. Smith TO., Davies L., Chester R., Clark A., Donell ST. CLinical outcomes of rehabilitation for patients following lateral patellar dislocation: a systematic review. Phystiotherapy. Volume 96. Issue 4. December 2010. p. 269 – 281 Level of evidence: A1
13. Journal of otrhopaedic surgery and research.Primary traumatic patellar dislocation. Chun-Hao Tsai. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3511801
14. Atkin DM, Fithian DC, Marangi KS, Stone ML, Dobson BE, Mendelsohn C. Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury. Am J Sports Med. 2000;28:472–479. [PubMed]
15. Atkin DM, Fithian DC, Marangi KS, Stone ML, Dobson BE, Mendelsohn C. Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury. Am J Sports Med. 2000;28:472–479. [PubMed]
16. Kirsch MD, Fitzgerald SW, Friedman H, Rogers LF. Transient lateral patellar dislocation: diagnosis with MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 1993;161:109–113. [PubMed]
17. http://www.physio-pedia.com/Quadriceps_tendon_tear/Differential diagnosis
18. Hohlweck J., Diagnostic and therapeutic management of primary and recurrent patellar dislocations - analysis of a nationwide survey and the current literature. Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie. 2013 Aug;151(4):380-8. [Pubmed]
19. Picture from: www.slideshare.net/bhavinj/mri-of-patellar-disorders (Bhavin Jankharia, Doctor at Jankharia Imaging, Mumbai, India)
20. Nikku R, Nietosvaara Y, Aalto K, Kallio PE. Operative treatment of primary patellar dislocation does not improve medium-term outcome: A 7-year follow-up report and risk analysis of 127 randomized patients. Acta Orthop. 2005;76:699–704. doi: 10.1080/17453670510041790. [PubMed] [Cross Ref] (level of evidence 1B)
21. Arendt EA, Fithian DC, Cohen E. Current concepts of lateral patella dislocation. Clin Sports Med. 2002;21:499–519. doi: 10.1016/S0278-5919(02)00031-5. [PubMed] [Cross Ref] (level of evidence 2C)
22. Buchner M, Baudendistel B, Sabo D, Schmitt H. Acute traumatic primary patellar dislocation: long-term results comparing conservative and surgical treatment. Clin J Sport Med. 2005;15:62–66. doi: 10.1097/01.jsm.0000157315.10756.14. [PubMed] [Cross Ref]
(level of evidence 2B)
23. Fithian DC, Paxton EW, Cohen AB. Indications in the treatment of patellar instability. J Knee Surg. 2004;17:47–56. [PubMed] (level of evidence 1C)
24. Koskinen SK, Rantanen JP, Nelimarkka OI, Kujala UM. Effect of Elmslie-Trillat and Roux-Goldthwait procedures on patellofemoral relationships and symptoms in patients with patellar dislocations. Am J Knee Surg. 1998;11:167–173. [PubMed] (level of evidence 1C)
25. Hohlweck J., Diagnostic and therapeutic management of primary and recurrent patellar dislocations - analysis of a nationwide survey and the current literature. Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie. 2013 Aug;151(4):380-8. [Pubmed] (level of evidence 1C)
26. Milan Apostolovic, Boris Vukomanovic, Nemanja Slavkovic, Vladimir Vuckovic, Miodrag Vukcevic, Goran Djuricic, and Nikola Kocev; [PubMed]
27. Akkie Rood, Harm Boons, Joris Ploegmakers, William van der Stappen, Sander Koëter; Tape versus cast for non-operative treatment of primary patellar dislocation: a randomized controlled trial; Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery; 2012 [PubMed] (level of evidence 1B)
28. Stefancin JJ, Parker RD. First-time traumatic patellar dislocation: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2007;455:93–101. [PubMed]
(level of evidence 2A)
29. Sillanpaa PJ, Mattila VM, Maenpaa H, Kiuru M, Visuri T, Pihlajamaki H. Treatment with and without initial stabilizing surgery for primary traumatic patellar dislocation. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:263–273. doi: 10.2106/JBJS.G.01449. [PubMed] [Cross Ref] (level of evidence 1B)
30. van Gemert et al.. Patellar dislocation: cylinder cast, splint or brace? An evidence-based review of the literature. International Journal of Emergency Medicine 2012 5.45
31. White BJ et al. Patellofemoral instability: bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2009; 67
32. David Drez, T.Bradley Edwards; Claude S. Williams: Results of medial patellofemoral ligament reconstruction in the treatment of patellar dislocation ; March 2001; Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery (level of evidence 4)
33. Peter R.Miller, Roger M.Klein. Robert A. Teitge : Medial dislocation of the patella; August 1991, Volume 20; Issue 6; pp 429-431
34. Elizabeth W. Paxton, Donald C. Fithian, Mary Lou Stone and Patricia Silva: The Reliability and Validity of Knee-Specific and General Health Instruments in Assessing Acute Patellar Dislocation Outcomes; July 2003
35. Mizuno, Y., Kumagai, M., Mattessich, S. M., Elias, J. J., Ramrattan, N., Cosgarea, A. J. and Chao, E. Y. S. (2001), Q-angle influences tibiofemoral and patellofemoral kinematics. J. Orthop. Res., 19: 834–840. doi: 10.1016/S0736-0266(01)00008-0
36. Smith TO, The reliability and validity of the Q-angle: a systematic review , Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 Dec;16(12):1068-79. doi: 10.1007/s00167-008-0643-6. Epub 2008 Oct 8.
37. Emami MJ, Q-angle: an invaluable parameter for evaluation of anterior knee pain, Arch Iran Med. 2007 Jan;10(1):24-6.
38. http://ukhealthcare.uky.edu/uploadedFiles/UKHC-SportsMed-Medial-Patellof...
39. Chris S et al; Femoral Neuropathy due to patellar dislocation in a theatical and jazz dancer: a case report; Arch Phys Med Rehabil Vol 86, June 2005.
40. Neel P. Jain, MD, Najeeb Khan, MD, and Donald C. Fithian, MD; A Treatment Algorithm for Primary Patellar Dislocations ; Sports Health. 2011 March

09.11.2017

Тест ФАБЕР (Патрика) выполняется с помощью флексии, абдукции и наружной ротации. Эти три движения в совокупности позволяют быстро провести скрининг-тестирование тазобедренного сустава, крестцово-подвздошного сочленения и пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Клинико-анатомическая картина

Тазобедренный сустав (ТБС) представляет собой шарнир, образованный соединением головки (шара) бедренной кости с тазовой костью. Тазобедренные суставы расположены глубоко в области таза с каждой стороны от паха. Верхняя часть седалищной кости, верхняя часть лобковой кости и нижняя часть подвздошной кости объединяются, и эта область называется вертлужной впадиной. Головка бедренной кости входит в эту впадину, чтобы сформировать тазобедренный сустав, который заключен в толстый хрящ, называемый суставной капсулой, и удерживаемый связками и мышцами.

Цель

Тест ФАБЕР используется для быстрого определения патологии ТБС и основан на воспроизведении боли в районе тазобедренного сустава, крестцово-подвздошного сочленения или пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Техника

Пациент находится в положении лежа на спине. Ногу сгибают в бедре и отводят так, чтобы она опиралась латеральной стороной лодыжки на контрлатеральное бедро чуть выше или близко к колену. Теперь следует стабилизировать рукой противоположную сторону таза у передней верхней подвздошной ости. Другой рукой физиотерапевт аккуратно нажимает на ипсилатеральное колено, одновременно выполняя внешнее вращение и отведение, пока не достигнет конечной точки движения. В конце двигательного диапазона можно использовать несколько небольших амплитудных колебаний, чтобы спровоцировать боль (при наличии проблематики). Положительным считается тест либо при появлении боли, либо при ограниченном диапазоне движения.

Тест ФАБЕР является надежным провокационным тестом, но не позволяет в полной мере узнать точный источник/причину боли. Таким образом, это хороший первичный тест, указывающий на боль и мотивирующий проводить дальнейшее обследование пациента.

Показатели

​ Чувствительность для идентификации патологии тазобедренного сустава при артроскопии: 0,89;

​ Корреляция положительного теста с ОА на рентгенограммах: r = 0,54;

​ Каппа (интервал доверия - 95%): 0,63 (0,43-0,83), Каппа (максимум): 0,83, Процентное соглашение: 84%, Распространенность: 0,37, Смещение: 0,07;

​ Диагностическое значение теста ФАБЕР по сравнению с МР-артрографией при определении разрыва вертлужной губы: чувствительность: 41%, специфичность: 100%, положительное прогностическое значение: 100%, отрицательное прогностическое значение: 9%;

​ Результативность и надежность теста ФАБЕР очень противоречивы: некоторые говорят, что это недопустимый и ненадежный тест, в то время как другие не согласны с таким выводом.

Источники:

A1: Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B.European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008 Jun;17(6):794-819. Epub 2008 Feb 8.
A1: Cattley P, Winyard J, Trevaskis J, Eaton S. Validity and reliability of clinical tests for the sacroiliac joint. A review of literature. Australas Chiropr Osteopathy. 2002 Nov;10(2):73-80.
B: Troelsen A, Mechlenburg I, Gelineck J, Bolvig L, Jacobsen S, Søballe K. What is the role of clinical tests and ultrasound in acetabular labral tear diagnostics? Acta Orthop. 2009 Jun;80(3):314-8.
A2: Martin RL, Sekiya JK. The interrater reliability of 4 clinical tests used to assess individuals with musculoskeletal hip pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2008 Feb;38(2):71-7. Epub 2007 Sep 21.

06.11.2017

Концепция Маллиган - одна из самых известных концепций мануальной терапии. Это и не удивительно, ведь результаты применения видны сразу, практически как лечение наложением рук))) Вот боль, положили руки, и все прошло! Данный эффект и является визитной карточкой концепции. Так же он является критерием того, что применение техник показано. Просто, как единица и ноль. Есть эффект, значит делать стоит, нет эффекта – попробуйте другие варианты.

Непонятным остается то, как это работает. Что такого делает терапевт? Может быть, это магия? На сегодняшний день существует несколько теорий работы концепции Маллиган.

1. Ошибочное позиционирование суставных поверхностей

Изначально Брайан Маллиган думал, что все дело в теории «подвывиха». По какой-то причине суставные поверхности располагаются не совсем ровно относительно друг друга. Оказывая давление руками, мы исправляем этот «подвывих» и нормализуем биомеханику движения. Кроме того, неоднократно совершая повторения, мы закрепляем этот стереотип правильного движения (J Chiropr Humanit. 2010, O’Brien 1998).

2. Стимуляция проприорецепторов

Оказывая давление на одну из костей, мы вызываем увеличение объёма проприоцептивных сигналов, исходящих из проблемной зоны. Когда пациент начинает двигаться в этих новых условиях, головной мозг воспринимает ситуацию по-другому. Новая афферентная информация дает другую последовательность активации зон мозга, которая не ассоциируется с болью, и симптомы пропадают! (Simon et al 1997, Slater et al 1994, Vicenzino et al 1994).

3. Двигательный контроль

Оказывая давление на одну из костей в суставе, мы меняем уровень активации мышц во время движения (снижаем), тем самым облегчая контроль нервной системы на данным регионом. Осуществляя повторение этого движения, закрепляем новый, безболезненный стереотип движения, по сути производя обучение (Ribeiro D 2015). К этой же теории можно отнести данные о дисингибиции мышечной активности, возникающей вследствие выполнения мобилизации с движением. Например, у пациентов с латеральным эпикондилитом, во время выполнения мобилизации с движением, было получено увеличение силы захвата (измерялось динамометром). Подобный эффект не был достигнут при выполнении той же мобилизации у тех же пациентов, но на противоположной стороне (Vicenzino B,2001).

4. Психологический эффект

Важно так же учитывать и психологический эффект того, что движение вдруг становится безболезненным и свободным. Восприятие ситуации по-новому позволяет пациенту поверить в то, что движение не представляет для него опасности, это стимулирует его двигаться больше и больше. Не знаю, сопровождается ли все это дополнительным выбросом эндорфинов (нет исследований), но судя по выражению лица моих пациентов - похоже, что да, сопровождается.

5. Активация моноаминовых рецепторов

Это - эндогенная неопиоидная ингибиция (Jordan et al (2003) не опубликовано; выученное неиспользование или амнезия движения (Vicenzino B, (2003) не опубликовано).

Учитывая разнообразие теорий и доказательств, сложно сказать за счет чего работает концепция Маллиган. Скорее всего, правда находится где-то посередине. Разные пациенты будут иметь разные проблемы, поэтому мобилизация с движением будет оказывать различный эффект. Сама процедура мобилизации оказывает комплексное воздействие на ткани и нервную систему, однако разобраться в этом на данный момент не представляется возможным.

Для того чтобы достичь потрясающих практических результатов у разных категорий пациентов, нужно учитывать все возможные теории работы концепции Маллиган. Главное помнить, что эффект от мобилизации с движением должен появляться сразу (магия!) и сохраняться после того, как вы снимете руки с пациента.

Автор статьи: Георгий Темичев

Ближайший семинар

Обращаем ваше внимание, что ближайший семинар по концепции МАЛЛИГАН пройдет в Москве уже в эти выходные, 11 и 12 ноября. Преподаватель Ваидас Сталиораитис. Подробнее...

01.11.2017

Кортикостероиды могут стимулировать заживление поврежденного сухожилия, но только в том случае, если они используются в подходящее время – об этом свидетельствуют данные нового исследования, проведенного в университете города Линчёпинг, Швеция. Результаты представлены в журнале Scientific Reports.

«Хорошо известно, что кортикостероиды тормозят заживление, но мы считаем, что они также могут оказывать сильное положительное воздействие. Сроки имеют решающее значение», - говорит Per Aspenberg, почетный профессор факультета клинической и экспериментальной медицины университета города Линчёпинга.

Воспаление играет важную роль в заживлении поврежденного сухожилия. Во время начальной фазы возникает довольно сильный воспалительный процесс - несколько типов иммунных клеток привлекаются к ране. Это место становится опухшим и болезненным. Через некоторое время ситуация меняется - организм начинает активно «строить» новую ткань, замещающую собой травматический дефект. Предыдущие исследования показали, что противовоспалительные препараты, такие как кортикостероид Дексаметазон, оказывают негативное воздействие на заживление.

В данном исследовании специалистов интересовали сроки перехода от деструктивного воспаления к конструктивному, «целебному» воспалению. По идее, когда начинается формирование новой сухожильной ткани, воспаление должно исчезнуть. Однако есть подозрение, что воспаление может еще присутствовать, что нарушает процесс формирования новой ткани. Именно поэтому исследователи хотели увидеть, что происходит, когда кортикостероид используется в нужное время.

Грубо говоря, разорванное ахиллово сухожилие можно рассматривать как веревку, которая порвалась. Прочность веревки зависит от ее толщины и качества материала, из которого она изготовлена. Когда исследователи задержали начало кортикостероидной терапии до начала восстановительной фазы, они обнаружили, что качество коллагеновых волокон сухожилия после заживления стало выше.

«Когда Дексаметазон применялся во время фазы восстановления, ткани заживляемого ахиллова сухожилия становились в два раза прочнее по сравнению с контрольной группой, в которой Дексаметазон не использовался», - говорит Parmis Blomgran, аспирант и ведущий автор статьи.

«Мы были очень удивлены, насколько сильным оказался положительный эффект. Разница между сухожилиями, обработанными Дексаметазоном, и необработанными сухожилиями была настолько очевидна, что ее можно было увидеть невооруженным глазом, и она стала еще более очевидной в микроскопе», - говорит Per Aspenberg.

Когда сухожилие начинает заживать, волокна коллагена в большом количестве располагаются беспорядочно. Затем ткань созревает, и волокна упорядочиваются в связки, параллельно друг другу.

«Так вот, этот процесс затрудняется воспалением. Понятно, что все происходит гораздо быстрее, когда кортикостероид снимает любое оставшееся воспаление», - говорит Per Aspenberg.

Однако пока рано говорить о том, оказывают ли кортикостероиды такое же действие на человека. Per Aspenberg считает, что результаты данного исследования, проведенного на крысах, могут быть актуальными и для человека, но сначала это должно быть проверено в исследованиях на крупных животных, а уже затем в клинических испытаниях.

«Эффективность своевременного использования кортикостероидов настолько значима, что это действительно заслуживает дальнейшего изучения с целью последующего клинического использования для лечения ортопедических травм», говорит Per Aspenberg.

Источник

The article: Systemic corticosteroids improve tendon healing when given after the early inflammatory phase, Parmis Blomgran, Malin Hammerman, Per Aspenberg, Scientific Reports 7 2017, published online 29 September 2017, doi: 10.1038/s41598-017-12657-0