Блог по теме «боль в спине»

20.05.2018

Мобилизации и манипуляции широко используются при лечении хронической боли в пояснице. Тем не менее, остаются вопросы, касающиеся эффективности, дозирования и безопасности. Кроме того, не совсем ясно как сравнивать эти подходы с другими видами лечения.

ЦЕЛЬ: Целью данного исследования является определение эффективности и безопасности различных манипуляционных и мобилизационных техник для лечения пациентов, страдающих от хронической боли в пояснице.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Это систематический обзор литературы и метаанализ.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ: Настоящее исследование оценивало боль, функцию, качество жизни и неблагоприятные события.

МЕТОДЫ: Мы анализировали исследования начиная с января 2000 года по март 2017 года, используя несколько электронных баз данных, а также общались с экспертами. Мы остановились на рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых сравнивался эффект манипуляционных и мобилизационных техник с отсутствием лечения, плацебо и разнообразными активными терапевтическими подходами. Мы также оценивали риски предвзятости, используя Шотландскую межуниверситетскую сеть по разработке руководств по клинической практике. Там, где это было возможно, мы объединяли данные, используя метаанализ случайных эффектов. Для определения достоверности оценок воздействия мы использовали градации анализа, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). Этот проект финансировался Национальным центром комплементарной и альтернативной медицины.

РЕЗУЛЬТАТЫ: В систематический обзор было включено 51 исследование. Девять исследований (1176 пациентов) были признаны достаточно похожими, поэтому мы не включали их в наш метаанализ. Стандартизированная средняя разница (SMD) для уменьшения интенсивности болевого синдрома была SMD=−0.28, 95% доверительный интервал (CI) −0.47 - −0.09, p=.004; I2=57% после лечения; по результатам семи исследований (923 пациента) снижение недееспособности имело SMD=−0.33, 95% CI −0.63 - −0.03, p=.03; I2=78% для манипуляций и мобилизаций по сравнению с другими активными терапевтическими подходами. Анализ подгрупп показал, что манипуляции значительно уменьшают интенсивность боли и степень недееспособности по сравнению с другими активными мероприятиями, включая физические упражнения и физиотерапию (SMD=−0.43, 95% CI −0.86 - 0.00; p=.05, I2=79%; SMD=−0.86, 95% CI −1.27 - −0.45; p<.0001, I2=46%). Мобилизационные техники также значительно уменьшают боль по сравнению с другими активными мероприятиями, включая физические упражнения (SMD=−0.20, 95% CI −0.35 - −0.04; p=.01; I2=0%) но не степень недееспособности (SMD=−0.10, 95% CI −0.28 - 0.07; p=.25; I2=21%). Исследования, сравнивающие манипуляции и мобилизации с плацебо или отсутствием лечения были слишком малы и разнородны, чтобы их можно было обьединить. Тоже самое касается исследований, изучающих взаимосвязь между дозированием и возможными исходами. Совсем мало исследований было посвящено оценке качества жизни, связанного со здоровьем. 26 из 51 испытания были мультимодальными.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Имеется доказательство среднего качества, что манипуляции и мобилизации уменьшают боль и улучшат функцию у пациентов, страдающих от хронической боли в пояснице. Причём, манипуляции дают больший эффект, чем мобилизации. Оба вида лечения являются безопасными. Перспективным вариантом могут быть комбинированные программы.

Коллеги, обращаем ваше внимание, что 26-27 мая в Москве пройдет семинар Георгия Темичева, посвященный боли в поясничном отделе. Узнать подробнее...

Источник

https://www.thespinejournalonline.com/article/S1529-9430(18)30016-0/fulltext

08.02.2018

Спинальный стеноз - это состояние, при котором происходит концентрическое сужение позвоночного канала, вследствие чего спинной мозг и нервные корешки могут оказаться сдавленными. Поскольку не у всех пациентов с сужением позвоночного канала развиваются симптомы, термин «спинальный стеноз» относится к болевому синдрому, а не к сужению.

Клиническая анатомия

Позвоночный канал – это полость в позвоночном столбе, образованная дугами позвонков. Внутри позвоночного канала находится спинной мозг, его оболочки (мягкая, паутинная и твердая мозговая) и сосуды, а также начальные отделы нервных корешков. Верхняя граница спинного мозга соответствует верхнему краю 1-го шейного позвонка, а нижняя граница - уровню 1-2 поясничных позвонков. Внизу спинной мозг переходит в коническое заострение (мозговой конус), продолжающееся в концевую нить. Конский хвост – это пучок корешков поясничных и крестцовых сегментов, которые спускаются вдоль мозгового конуса, под него, и следуют в мешке твердой мозговой оболочки до выходных отверстий.

Эпидемиология

Спинальный стеноз является одной из наиболее распространенных причин нетравматического повреждения спинного мозга у людей старше 50 лет. Из-за старения населения уровень приобретенного спинального стеноза увеличивается. Этот тип заболевания обусловлен дегенеративными изменениями различных структур (желтая связка, межпозвонковые диски и суставы).

Существует несколько типов спинального стеноза. Поясничный и шейный стенозы являются наиболее распространенными типами и встречаются отдельно или в комбинации. Деформации в грудном отделе наблюдаются редко. Эпидемиологические данные свидетельствуют о следующей распространенности: 1 случай на 100 000 в шейном отделе и 5 случаев на 100 000 в поясничном. Оба типа встречаются чаще по мере старения.

Этиология

Спинальный стеноз может быть врожденного, приобретенного или смешанного генеза.

Врожденный спинальный стеноз присутствует на момент рождения и встречается в основном в поясничном отделе. Он может быть частью скелетного синдрома (к примеру, синдром Моркио, ахондроплазия или синдром Дауна), но также может быть идиопатическим. В последнем случае характерные признаки изменения тела позвонка – короткие и толстые суставные отростки, короткая дуга или сагиттальная ориентация межпозвонковых суставов. Более короткие суставные отростки, а также маленькие дуги позвонков уменьшают размер позвоночника и, следовательно, сужают позвоночный канал.

Приобретенный спинальный стеноз проявляется в определенном возрасте и чаще всего встречается в шейном и поясничном отделах. Известно несколько возможных причин возникновения данной формы заболевания:

• спондилез (шейный и поясничный);
• грыжа диска;
• гипертрофия и окостенение желтой связки;
• спондилолистез;
• комбинация этих факторов.

Приобретенная форма также появляется в результате следующих заболеваний:

• эндокринопатии (например, болезнь Иценко-Кушинга или акромегалия),
• нарушение кальциевого обмена (гипопаратиреоз и болезнь Педжета),
• воспалительные заболевания (ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилоартрит),
• инфекционные заболевания.

Смешанная форма представляет собой комбинацию врожденных аномалий с нарастающими дегенеративными изменениями. Например, такой вариант относится к пациентам, у которых с рождения узкий позвоночный канал.

Клиническая картина

Спинальный стеноз бывает врожденным (первичным) или, как в большинстве случаев, приобретенным (вторичным), и может иметь несколько возможных причин. В большинстве случаев, его развитие связано с хронической дегенерацией. Другими причинами могут быть ревматоидный артрит, травма позвоночника, опухоли костей или кальцификация желтой связки.

Спинальный стеноз может возникать в шейном, поясничном и реже - в грудном отделе позвоночника. Стеноз поясничного отдела встречается чаще, но менее опасен, чем шейный вариант заболевания. Сужение может быть бессимптомным, но в процессе старения большинство пациентов замечают иррадиирующую боль, слабость и/или онемение конечностей. Эти жалобы связаны с компрессией спинномозговых нервов.

Симптомы и клинические проявления шейного и поясничного стеноза


Стеноз шейного отдела позвоночника Стеноз поясничного отдела позвоночника
Боль в шее Боль в пояснице
Боль и слабость в верхних конечностях Боль и/или слабость в ягодицах и ногах
Боль усиливается во время сгибания шеи Боль усиливается при длительном стоянии, экстензии спины или во время спуска по наклонной поверхности; боль уменьшается в сутулом положении
Ухудшение мелкой моторики Онемение или слабость
Неспособность ходить быстрым шагом Нейрогенная перемежающаяся хромота
Ощущение тяжести в ногах Ощущение тяжести в ногах
Касательно шеи, плеч, рук и ладоней:
• жжение, покалывание, онемение;
• дисфункция мочевого пузыря и кишечника (в тяжелых случаях);
• потеря функции или паралич (редко).
Относительно поясницы, ягодиц и ног:
• жжение, покалывание, онемение;
• дисфункция мочевого пузыря и кишечника (в тяжелых случаях);
• потеря функции или паралич (редко).

Сужение может происходить на разных участках. Анатомическую классификацию можно применять для дифференциальной диагностики центрального стеноза (сужение позвоночного канала) и латерального стеноза (сужение корешкового канала и/или межпозвонкового отверстия). Может возникнуть как одна из этих патологий, так и их комбинация.

В большинстве случаев стеноз возникает на уровне фасеточных суставов. Здесь патологические изменения в межпозвонковом диске и суставах, а также гипертрофия желтой связки вызывают наибольшее сужение.

Центральный стеноз связан с дегенерацией межпозвонкового диска, которая может приводить к сужению позвоночного канала и сдавлению конского хвоста. Симптомы обычно касаются ягодиц и задней поверхности бедер и не имеют дерматомных проявлений.

Стеноз корешкового канала связан с формированием остеофитов в месте прикрепления жёлтой связки и гипертрофией суставной сумки фасеточного сустава. Симптомы обычно дерматомные. Боль может сильнее проявляться во время отдыха или во сне, но выносливость во время ходьбы выше, чем у пациентов с центральным стенозом.

Фораминальный стеноз или сужение межпозвонкового отверстия может быть результатом уменьшения высоты межпозвонкового пространства. Фораминальный стеноз также связан с дегенерацией межпозвонкового диска и сустава. Это увеличивает рост костной ткани, т.е. формирование остеофитов.

Латеральный стеноз может приводить к сдавлению нервных корешков, выходящих из позвоночного канала. Наиболее частое место поражения - сегмент L4-L5, далее по распространенности идут L3-L4, L5-S1 и L1-L2.

Дифференциальная диагностика

В процессе дифференциальной диагностики необходимо оценить наиболее тревожные сигналы, которые свидетельствуют о заболевании. Если такие симптомы присутствуют, необходим дальнейший анализ.

Дифференциальный диагноз спинального стеноза требует обширной работы, так как разграничить разные состояния бывает проблематично из-за их частой комбинации с другими патологиями, особенно у пожилых людей. У этих пациентов распространенность остеоартрита тазобедренного сустава и заболевания периферических сосудов могут развиваться в сочетании со спинальным стенозом. Кроме того, у пациентов с симптоматическим поясничным стенозом часто встречается вертельный бурсит.

Стеноз поясничного отдела связан с нейрогенной перемежающейся хромотой. Симптомы этого заболевания (возникновение болей в ногах при ходьбе и облегчение в положении стоя) аналогичны признакам хромоты сосудистого генеза. Если симптомы вызываются экстензией в поясничном отделе, спусканием по склону и снижаются во время поясничной флексии, пациент, вероятно, страдает от нейрогенной перемежающейся хромоты (независимо от того, возникла она из-за поясничного стеноза или еще чего-то). Если изменения во время поясничной флексии или экстензии отсутствуют, а пациент испытывает больше проблем с ходьбой в гору и жалуется на спазмы, которые начинаются дистально и прогрессируют проксимально, вероятнее всего, причина связана с сосудами.

Со спинальным стенозом можно спутать ряд других заболеваний:

• спондилез;
• анкилозирующий спондилит;
• компрессионный перелом;
• остеомиелит позвонков или дисцит;
• интрамедуллярная опухоль или метастазы;
• эпидуральный абсцесс;
• диабетическая нейропатия;
• радикулопатия из-за грыжи межпозвонкового диска.

Методы диагностики

Заключение выдается врачом на основании истории болезни и физического обследования. Кроме того, для подтверждения диагноза может выполняться медицинская визуализация.

Рентгенологическое исследование

Диагноз «спинальный стеноз» ставится, когда на рентгеновском снимке обнаружено костное сужение, облитерация эпидурального жира и деформация позвоночника. Данное исследование также информативно при переломах, деформациях, снижении высоты межпозвонковых дисков, образовании остеофитов и т.д.

МРТ (магнитно-резонансная томография)

Применяется наиболее часто и дает наилучшие результаты.

• МРТ очень чувствительна к дегенеративным изменениям и используется для оценки стеноза корешкового канала.
• Сагиттальные T2-взвешенные изображения применяется для диагностики центрального стеноза.
• Недостаток жировой клетчатки вокруг корешка указывает на фораминальный стеноз.
• Аксиальные T1-взвешенные изображения используются для выявления экстрафораминального стеноза и демонстрируют исчезновение нормальной жировой прослойки между диском и нервным корешком.

Результаты МРТ всегда должны соответствовать симптомам у пациентов с нейрогенной хромотой.

Во многих случаях МРТ заменяет компьютерную томографию.

Дегенеративные изменения позвоночника видны на МРТ и становятся больше и заметнее с возрастом. Они появляются почти у 100% людей в возрасте старше 60 лет. У 21% пациентов старше 60 лет диагностирован стеноз позвоночника.

Чувствительность МРТ составляет 87-96%, а специфичность - 68-75%. Предпочтительная позиция пациента во процессе проведения МРТ-исследования - вертикальная. Это позволяет визуализировать патологоанатомические изменения, возникающие при осевой нагрузке.

КТ (компьютерная томография)

КТ-миелография требует введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство, что позволяет получить хорошее изображение и определить любую экстрадуральную причину сжатия. Эта диагностическая процедура является предпочтительной в случае динамического стеноза или, когда имеются противопоказания к МРТ.

Критерии оценки

Поясничный спинальный стеноз связан с нейрогенной хромотой, которая является основной причиной боли и недееспособности. Поэтому для оценки пациента со стенозом поясничного отдела позвоночника могут использоваться специфические анкеты.

Швейцарская шкала спинального стеноза, также известная как Цюрихская анкета-опросник для оценки нейрогенной перемежающейся хромоты, состоит из трех подшкал, которые измеряют интенсивность симптомов, удовлетворенность лечением и функциональную активность. Последняя шкала используется для оценки пропускной способности, которая снижается у пациентов со стенозом поясничного отдела. Этот опросник является действенным и надежным инструментом для оценки пациентов с поясничным спинальным стенозом.

Опросник Освестри применяется для самостоятельного определения индекса нарушения жизнедеятельности, а Сиэтловский опросник по боли в спине (модификация опросника Роланда-Морриса) обычно используются для пациентов с поясничным спинальным стенозом. Обе анкеты – действенные и надежные помощники в постановке диагноза.

К другим часто используемым опросникам для определения прогрессирования симптомов, уровня удовлетворенности лечением или недееспособности относятся числовая шкала оценки боли, шкала специфической активности пациента, Оксфордская шкала спинального стеноза и краткая форма оценки качества жизни пациента.

Проверка и тестирование

Возможные симптомы, которые возникают во время тестирования, относятся к нейрогенной хромоте и включают в себя боль в ягодицах, бедрах или ногах во время передвижения (боль снижается во время отдыха), а также радикулярные симптомы в нижних конечностях, сопровождающиеся неврологическим дефицитом. Эти симптомы должны проявляться как минимум в течение 12 недель.

Пожилой человек с подозрением на спинальный стеноз обычно наклоняется вперед во время ходьбы. Но во время обследования всегда следует учитывать и другие возможные симптомы. Пульсация сосудов нижних конечностей, боль при вращении тазобедренного сустава и другие тесты должны выполняться в зависимости от того, какие проявления возникают. Также необходимо провести полное неврологическое исследование.

Следует выполнить следующие тесты:

Стресс-тест на велосипеде

Во время этого теста пациент вначале крутит педали на велоэргометре, пребывая в вертикальном положении с сохранением нейтрального поясничного лордоза. Записывается расстояние, которое пациент проехал за определенный промежуток времени. Во второй раз человек повторяет этот тест ссутулившись, когда поясничный лордоз значительно снижен. Расстояние, которое пациент проедет за то же время, снова записывается. Если пациент в сгорбленном положении проедет большее расстояние, чем в нормальной вертикальной позиции, значит, у него – стеноз поясничного отдела.

Двухстадийный тест на беговой дорожке

Когда пациент ходит по плоской (0°) поверхности, его спина находится в выпрямленном положении. Проверяющий записывает, какое расстояние человек прошел за определенное время. Во второй раз пациент ходит по наклонной беговой дорожке, когда его корпус чуть наклонен вперед. Необходимо снова записать, какое расстояние прошел человек за то же время. Стеноз поясничного отдела может быть в том случае, если в гору испытуемый проходит большее расстояние, чем без наклона дорожки.

Тренировочное стресс-тестирование на беговой дорожке

Исследование Deen и соавт. показало, что эта тестовая процедура является экономичным и простым способом отследить базовый функциональный статус и хирургический исход у пациентов с нейрогенной хромотой из-за поясничного спинального стеноза. Сравнивая состояние человека до и после операции, ученые пришли к выводу, что этот вид тестирования дает объективные результаты.

В исследовании утверждается, что операция в большинстве случаев помогает и полезна для последующего лечения пациентов с остаточными симптомами. Как раз в последнем случае и проводится это тестирование.

Испытание выполняется на беговой дорожке с наклоном в 0°. В течение 15 минут реализуется два теста. В первый раз пациент должен идти со скоростью 2 км/ч, а во второй – в том темпе, в котором сам захочет. Между этими двумя тестами человеку дается короткий отдых, позволяющий вернуть симптомы на исходный уровень.

Исследователи создали градацию по степени тяжести на основании возникающих симптомов:

• 1 класс - пациенты, которые могут ходить без симптоматических проявлений;
• 2 класс - пациенты, которые выполнили тест с некоторыми неврологическими симптомами;
• 3 класс - пациенты, которые прошли 5 - 15 минут;
• 4 класс - пациенты, которые смогли пройти менее 5 минут.

Лечение

Многие методы могут использоваться при лечении спинального стеноза. План должен составляться индивидуально на основе симптоматики и анамнеза каждого конкретного пациента.

Спинальный стеноз редко приводит к прогрессирующей неврологической травме. В связи с этим в первую очередь должны использоваться нехирургические (неоперативные) методы лечения. Такие методики воздействуют локально, помогая снизить болевой синдром, но при этом никак не влияют на степень сужения позвоночного канала.

Лекарства и эпидуральные инъекции относятся к неоперативным методам лечения спинального стеноза.

Лекарства включают НПВС медикаменты, расслабляющие мышцы, десенсибилизирующие лекарства и в некоторых случаях антидепрессанты. Следует принимать во внимание побочные эффекты, которые могут возникнуть из-за приема данных средств, потому предварительно нужно проконсультироваться с врачом, в том числе, и относительно аллергических реакций.

Эпидуральное введение стероидов может временно уменьшить симптомы стеноза, но не влияет на функциональное состояние пациента или необходимость операции через 1 год. Существует еще много вопросов о долгосрочных последствиях данного вида инъекций, и есть опасения по поводу риска развития остеопороза.

Как правило, нехирургическое лечение, включая физиотерапию, приводит к хорошим результатам. Но для пациентов с постоянными симптомами или прогрессирующими неврологическими нарушениями следует рассмотреть вариант хирургического вмешательства.

Исследование Overdevest и соавт. показывает, что согласно мнению большинства из 106 нейрохирургов и хирургов-ортопедов, существуют следующие показания к операции:

• типичная нейрогенная перемежающаяся хромота;
• сильная боль и снижение дееспособности;
• выраженное сужение позвоночного канала.

Согласно Skinner and McMahon, декомпрессионная ламинэктомия используется для лечения центрального и латерального стеноза, тогда как артродез позвонков обычно не выполняется при отсутствии нестабильности. В случае если пациенты страдают симптоматическим фораминальным стенозом, необходимо дополнительно сделать фораминотомию.

Декомпрессионная операция

Виды декомпрессионных вмешательств:

1. Ламинэктомия - удаление всей дуги позвонка или части увеличенных фасеточных суставов и утолщенных связок, лежащих рядом со спинным мозгом.
2. Ламинотомия - удаление части дуги позвонка и связок, что снижает риск послеоперационной нестабильности позвоночника.
3. Фораминотомия - удаление кости вокруг межпозвонкового отверстия, когда дегенерация диска приводит к нарушению высоты отверстия (может также выполняться вместе с ламинэктомией или ламинотомией).
4. Ламинапластика - расширение позвоночного канала путем разрезания дуги позвонка с одной стороны (используется только при шейном спинальном стенозе).

Декомпрессию можно выполнять в любом месте вдоль позвоночника за исключением ламинапластики, которая проводится в шейном отделе. Обычно хирургический разрез делается сзади. Однако декомпрессию шейного стеноза можно проводить с помощью переднего или заднего подхода - в зависимости от местоположения большего сжатия и предпочтений хирурга. Фораминотомия может выполняться эндоскопически, что приводит к меньшему разрезу. Операция может быть одно- или многоуровневой, в зависимости от степени заболевания.

Декомпрессия направлена на уменьшение боли в ногах и хромоты, а также на улучшение ходьбы, так как создает больше пространства для нервов. Jones и соавт. изучили влияние декомпрессионной ламинэктомии на боли в ногах и пояснице и пришли к выводу, что и в том, и в другом случае болезненные ощущения значительно снижаются.

Артродез позвонков

Спондилодез (артродез) – операция, блокирующая движение болезненного позвоночного сегмента и уменьшающая боль, вызванную этим участком. Костный трансплантат добавляется в сегмент позвоночника, чтобы добиться абсолютной стабильности. Таким образом, получается один фиксированный сегмент кости, заменяющий подвижное сочленение. Это предотвращает повторение стеноза и уменьшает боль, вызванную нестабильностью позвоночника на этом участке.

В некоторых случаях операция по декомпрессии нервных корешков позвоночника может привести к нестабильности. Когда прогнозируется подобное осложнение, спондилодез можно выполнить для стабилизации того же участка, на котором проводили ламинэктомию или фораминэктомию. Чаще всего такая ситуация встречается в верхнем поясничном отделе позвоночника, где присутствует большее сужение.

Артродез позвонков может потребоваться в случае фораминального стеноза, когда присутствует наклон сегмента во фронтальной плоскости, что дополнительно сужает отверстие.

Физиотерапия

В ходе исследования, проведенного Lee и соавт., было обнаружено, что у пациентов с умеренным уровнем боли, находящихся на консервативном лечении, наблюдается облегчение симптомов на 50% менее чем за 3 месяца. В общей сложности у 60-90% всех пациентов снижается болевой синдром после хирургического или консервативного вмешательства.

Физическая терапия снижает вероятность назначения операции в течение года, но может применяться только для «симптоматических пациентов».

Нет никаких существенных различий между консервативным лечением и хирургическим вмешательством для лечения боли, которая продолжается менее двух лет. Согласно результатам исследования, по истечении этого времени, операция эффективнее физической терапии для устранения боли и недееспособности. В анализе Malmivaara и соавт. предпочтение отдается хирургическому вмешательству в противовес физической терапии, независимо от продолжительности болезни. Однако Weinstein в своем исследовании не выявил различий между контрольными группами.

Atlas и соавт. пришли к выводу, что к концу периода наблюдения нет различий в уровне боли и общей удовлетворенности у пациентов, которых лечили с помощью физической терапии или хирургии. Радикулярные симптомы после физиотерапии значительно улучшились.

Консервативное лечение и особенно физическая терапия – это комбинация различных методов:

1. Постельный режим.
2. Программы упражнений, основанные на флексии:

• Упражнения на поясничную флексию проводятся для уменьшения поясничного лордоза. Это наиболее удобное положение для пациента, потому что в нем симптомы уменьшаются, как и сокращается эпидуральное давление в позвоночном канале.
• Приведение одной или двух ног, согнутых в коленях, к груди в положении лежа на спине. Эту позицию следует удерживать в течение 30 секунд. В упражнении с одной ногой пациент должен чередовать ноги.
• Программа упражнений должна иметь поэтапную логистическую прогрессию в течение первых 6 недель.
• Беговая дорожка - последний шаг в этом списке.

3. Мануальная терапия.
4. Изометрические и растягивающие поясницу упражнения.
5. Статические и динамические постуральные упражнения.
6. Упражнения на выносливость.
7. Упражнения на укрепление мышц живота и спины.
8. Советы по правильному положению тела и эргономике.
9. Велоспорт.
10. Домашние упражнения.
11. Информирование (в частности, касательно спины) и консультирование.
12. Программа ходьбы и бега в воде имеет положительный эффект при тестировании мышечных функций, по шкале баланса Берга и шкале оценки риска падения.
13. Корсет может поддержать правильное положение легкой поясничной флексии, но его следует носить только ограниченное количество часов в день. Корсет также способствует вытяжению спины. Поясничный корсет - значительно лучший вариант, чем его отсутствие, чтобы уменьшить боль и улучшить возможности при ходьбе.

Обращаем ваше внимание, что 17-18 февраля в Москве пройдет семинар Бена Кормака "Функциональные терапевтические движения (поясница, нижние конечности". Узнать подробнее...

Некоторые результаты тематических научных работ:

В своем исследовании Whitman и соавт. обнаружили, что программа, ориентированная на работу с позвоночником, тазом и нижними конечностями, а также укрепление мышц и поддержание веса тела с помощью беговой дорожки имели превосходные результаты по сравнению с планом, который включал поясничные сгибания, нетепловое ультразвуковое воздействие на поясничную область и ходьбу на беговой дорожке для лечения пациентов со спинальным стенозом. В исследовании также делается вывод о том, что результаты проводимых тестов на нетрудоспособность и удовлетворенность могут быть выше за счет использования приемов мануальной терапии, упражнений и прогрессивной программы ходьбы на беговой дорожке. Исследователи обнаружили, что мануальная терапия в сочетании с упражнениями на сгибание и ходьбой имеет практически такой же эффект, как и отдельно упражнения без ручного вмешательства.

Исследование Pua и соавт. показало, что программа по поддержанию массы тела не была значительно лучше в плане избавления от боли и недееспособности в краткосрочной перспективе, чем велотренажер.

Koc и соавт. обнаружили, что добавление определенных процедур (ультразвук и т.д.) к консервативному лечению позволяет уменьшить боль и улучшить функциональные способности у пациентов со стенозом поясничного отдела.

Fritz считает, что, если рекомендуемые первоначальные стратегии работы с пациентом не дают эффекта, следует проводить более «агрессивные консервативные вмешательства». Это исследование также подтверждает, что пациенты, которые проходят физиотерапию в первые шесть недель заболевания, с меньшей вероятностью подвергаются хирургическому вмешательству в течение года. Исследователи обнаружили гораздо больше пациентов, которым проводилась физическая терапия в течение 6 недель, отметивших у себя облегчение симптомов на 3 - 6 месяцев и 1 год. По прошествии года у них также наблюдалось значительное снижение боли в ногах.

Коллеги, чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Телеграм-канал

Исследования

Siebert E, Prüss H, Klingebiel R, Failli V, Einhäupl KM, Schwab JM. Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Neurology 2009 Jul; 5(7): 392-403. [LoE: 1A]
Kalff R, Ewald C, Waschke A, Gobisch L, Hopf C. Degenerative lumbar spinal stenosis in older people – current treatment options. Dtsch Arzetbl Int 2013; 110 (37: 613 – 624. [LoE: 1A]
Ammendolia C et al. Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug. 30(8): CD010712. [LoE: 1A]
Benoist M, Mulholland R. The Michel Benoist and Robert Mulholland yearly European Spine Journal Review: a survey of the “medical” articles in the European Spine Journal, 2014. Eur Spine J. 2015 Jan;24(1):12-21. [LoE: 1A]
Jones AD, Wafai AM, Easterbrook AL. Improvement in low back pain following spinal decompression: observational study of 119 patients. Eur Spine J. 2014 Jan;23(1):135-41. [LoE: 1A]
Ammendolia C, Stuber K, Tomkins-Lane C, Schneider M, Rampersaud YR, Furlan AD, Kennedy CA. What interventions improve walking ability in neurogenic claudication with lumbar spinal stenosis? A systematic review. Eur Spine J. 2014 Jun;23(6):1282-301. [LoE: 1A]
Koc Z et al. Effectiveness of physical therapy and epidural steroid injections in lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2009 May. 34(10): 985-989. [LoE: 1B]
Whitman JM et al. A Comparison Between Two Physical Therapy Treatment Programs for Patients With Lumbar Spinal Stenosis. SPINE. 2006. 31(22): 2541-2549. [LoE: 1B]

Источники

Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis& Treatment in Orthopedics. 5th Edition. U.S.A.: Mc Graw Hill Education; 2014.
Truumees E. Spinal stenosis: pathophysiology, clinical and radiologic classification. Instr Course Lect. 2005;54:287-302.
[LoE: 2C] [Abstract]
No reference
Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th Edition. Philadelphia: Elsevier; 2006.
Ho CH, Wuermser LA, Priebe MM, Chiodo AE, Scelza WM, Kirshblum SC. Spinal Cord Injury Medicine. 1. Epidemiology and Classification. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Mar;88(3 Suppl 1):S49-54.
[LoE: 2C]
Meyer F, Börm W, Thomé C. Degenerative Cervical Spinal Stenosis. Dtsch Arztebl int. 2008 mey; 105(20): 366-372.
[LoE: 3A]
Fehlings MG, Tetreault L, Nater A, Choma T, Harrop J, Mroz T, Santaguida C, Smith JS. The Aging of the Global Population: The Changing Epidemiology of Disease and Spinal Disorders. Neurosurgery 2015 Oct;77 Suppl 4:S1-5.
[LoE: 5] [Abstract]
Melancia JL, Francisco AF, Antunes JL. Handbook of Clinical Neurology: Spinal Stenosis. Handb Clin Neurol. 2014;119:541-9.
[LoE: 3A] [Abstract]
Genevay S, Atlas SJ. Lumbar Spinal Stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):253-65.
[LoE: 3A]
Gallucci M, Limbucci N, Paonessa A, Splendiani A. Degenerative disease of the spine. Neuroimaging Clin N Am. 2007 Feb;17(1):87-103.
[LoE: 2C]
Siebert E, Prüss H, Klingebiel R, Failli V, Einhäupl KM, Schwab JM. Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Neurology 2009 Jul; 5(7):392-403.
[LoE: 1A]
Ullrich Jr PF. What is Spinal Stenosis? [internet]. 2002 Oct 25 [Updated 2015 Apr 9]. Available from: http://www.spine-health.com/conditions/spinal-stenosis/what-spinal-stenosis
[LoE: 5]
Kraus G. Stenosis – Pain and other symptoms [internet]. Available from: http://www.spinesurgery.com/conditions/stenosis
[LoE: 5]

28.01.2018

Произвольно сменяющиеся упражнения у пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице: рандомизированное контролируемое исследование.

Цель исследования заключалась в оценке эффективности конкретной реабилитационной терапии у пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице. При этом, функциональные тренировки были основаны на произвольно сменяющихся упражнениях.

В эксперименте участвовали сорок пациентов: 20 – в контрольной группе и 20 - в группе, где применялась терапия. Программа, которая включала вариабельные и произвольно сменяющиеся упражнения, выполнялась второй группой людей в течение 13 недель (два раза в неделю по 1,5 часа). К участникам первой группы не применялись никакие специфические методы лечения.

Боли в пояснице, мышечная сила и нервно-мышечный контроль устойчивости позвоночника были исследованы до и после терапии с использованием визуальной аналоговой шкалы, максимальных изометрических и изокинетических сокращений, нелинейного анализа временных рядов и определения стабильности и амортизирующих свойств позвоночника после внезапного силового воздействия.

Лечение, применяемое к экспериментальной группе, уменьшило боль в пояснице у 35% пациентов, увеличило мышечную силу в 15-22% случаев и стабильность позвоночника в 13% случаев. В контрольной группе не наблюдалось значительных изменений.

Можно сделать вывод о том, что предлагаемая терапия улучшает работу мышц туловища, а также обработку сенсорной информации во время внезапной нагрузки, и, как следствие, - положительно сказывается на стабилизации поясничного отдела позвоночника.

Источник

Arampatzis A, Schroll A, Catalá MM, Laube G, Schüler S, Dreinhofer K. Eur J Appl Physiol. 2017 Dec;117(12):2547-2560. Epub 2017 Oct 19.

21.01.2018

Эффективность ходьбы по сравнению с упражнениями для устранения болевых ощущений и повышения функциональности при хронической боли в пояснице: систематический обзор.

Ходьба обычно рекомендуется для облегчения состояния и улучшения функциональности при хронической боли в пояснице. Цель этого исследования состояла в том, чтобы провести систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, которые касаются эффективности ходьбы по сравнению с другими физическими упражнениями, направленными на избавление от болевых ощущений и повышение качества жизни при хронических проблемах с поясницей.

Методы

Из ряда источников были выбраны рандомизированные контролируемые исследования, посвященные влиянию ходьбы по сравнению с физическими упражнениями как с, так и без добавления пешей активности у взрослых пациентов с хронической болью в пояснице. В качестве источников были выбраны: MEDLINE, Объединенный указатель литературы по сестринскому делу и близкой проблематике (CINAHL), База данных научных доказательств эффективности физиотерапевтических методик (PEDro), Центральный Кохрейновский регистр контролируемых исследований (CENTRAL), PsychINFO и база данных SPORT Discus.

Два рецензента самостоятельно выбрали исследования и подвели итоги. Качество испытаний определяли посредством использования шкалы PEDro. Также оценивалась клиническая значимость каждого результата.

Результаты

Был выполнен метаанализ пяти рандомизированных контролируемых исследований, соответствующих установленным критериям включения. Эффективность ходьбы и физических упражнений при краткосрочных, среднесрочных и долгосрочных наблюдениях оказалась статистически схожей. Использование ходьбы и упражнений в комплексе не приводило к дальнейшему статистическому улучшению в краткосрочной перспективе.

Заключение

• С помощью ходьбы или физических упражнений примерно с одинаковой эффективностью можно устранить болевой синдром, нарушение функциональной активности, повысить качество жизни и избавить от страха пациентов с хронической болью в пояснице.

• Ходьба может рассматриваться как альтернатива другой физической активности.

• Следует провести дальнейшие исследования с более крупными группами, различными дозами и типами ходьбы.

• Реабилитационная ходьба рекомендуются как активность при хронической боли в пояснице.

• Состояние пациентов улучшается с использованием как ходьбы, так и физических упражнений. Применение этих методов в комбинации не приводит к заметному улучшению при непродолжительном наблюдении.

• Ходьба может стать менее дорогостоящей альтернативой физическим упражнениям при хронической боли в пояснице.

Источники:

Vanti C, Andreatta S, Borghi S, Guccione AA, Pillastrini P, Bertozzi L. Disabil Rehabil. 2017 Dec 5:1-11.
https://www.physiospot.com/research/a-random-perturbation-therapy-in-chr...

17.01.2018

Широкое освещение в средствах массовой информации факта завершения игры в гольф Тайгером Вудсом (известный американский гольфист) из-за сильных болей в спине подчеркивает, что современные подходы к решению данной проблемы на самом деле ее не решают (Deyo, Mirza et al., 2009).

История Тайгера демонстрирует основополагающие убеждения о боли в спине, подкрепляемые поставщиками медицинских услуг, которые стремятся найти «волшебную пилюлю», чтобы устранить расстройство. Несмотря на изолированный случай, ситуация Тайгера подчеркивает общую дилемму врачей в сфере диагностики и лечения такого типа болей, а также механизмов, которые приводят к рецидивам и недееспособности.

Цитаты Тайгера и связанные с ними дебаты, возникшие в СМИ, поднимают 5 тем для обсуждения:

1. «Боль в спине у Тайгера вызывает защемленный нерв»

Какова роль визуализации в грамотной диагностике болей в спине? Обычно в клинической практике боль в спине рассматривается с чисто биомедицинской точки зрения, где радиологическая визуализация – основа для диагностики. Несмотря на то, что МРТ и другие методы получения снимков играют важную роль в выявлении пациентов с болями в спине, помогая диагностировать переломы, рак и компрессию корешков у 1-2% людей, они также акцентируют внимание на патологоанатомических данных, которые не связаны с подобными болями (O'Sullivan и Lin 2014). Дегенерация, трещины фиброзного кольца и выпячивание диска не сопровождаются болью. Также эти изменения не являются гарантом будущих неприятных ощущений в пояснице и практически не взаимосвязаны с уровнем боли и недееспособностью (Deyo 2002, Jarvik JG 2005).

Неблагоприятные последствия раннего проведения МРТ для пациентов с болями в пояснице включают в себя риск ятрогенной инвалидности (в результате неверных действий врачей или неправильной диагностики), если визуализация позвоночника не проведена тщательно и не сопоставлена с имеющимся расстройством (Webster BS 2010, McCullough, Johnson et al., 2012). Даже когда существуют конкретные патологии, крайне важно рассмотреть все соответствующие био-психо-социальные факторы и клинические причины, чтобы четко определиться с заболеванием и дальнейшим лечением (O'Sullivan и Lin 2014).

2. «Тайгеру провели микродискэктомию с последующей реабилитацией в несколько месяцев»

Какова роль микродискэктомии в лечении болей в спине? При грыже диска хорошо помогает естественное лечение: в большинстве случаев, пациент восстанавливается, и грыжа уменьшается со временем. В долгосрочной перспективе результаты хирургического вмешательства не отличаются от обычного ухода (Benson, Tavares et al., 2010). Для тех, кто не выздоравливает, уровни боли и инвалидности не определяются непосредственно размером грыжи и степенью компрессии нерва – это предполагает, что задействованы другие болевые механизмы (Benson, Tavares et al., 2010).

Роль декомпрессионной хирургии (микродискэктомия) должна быть ограничена случаями корешковой боли, сопровождающимся прогрессирующей неврологической симптоматикой (например, слабостью ног) и синдромом «конского хвоста» (поражение нервных корешков поясничных и крестцовых сегментов) (O'Sullivan и Lin 2014). Хирургия в случае радикулопатии (сдавление и воспаление корешков спинного мозга) вряд ли будет полезна при отсутствии неврологического дефицита, потому что механизм боли связан с воспалительными медиаторами в периневральном жире (Genevay, Finckh et al., 2008), а не с компрессией нервов. Таким образом, микродискэктомия - это не метод лечения боли в спине.

3. «Мой крестец сместился – его вернули на место с помощью физиотерапии»

Какую роль играет мануальная терапия в лечении боли в спине? Пассивная ручная терапия не предотвращает и не изменяет естественное течение болей в спине. Данный метод воздействия играет ограниченную роль в лечении хронических болевых ощущений (Rubinstein, Middelkoop et al., 2009). Мануальная терапия может обеспечить лишь кратковременное облегчение.

Среди многих клиницистов распространено убеждение, что крестец, таз или спина не являются стабильными структурами, поэтому их можно «смещать». Подобное утверждение может повысить страх и беспокойство по поводу того, что у человека есть что-то структурно неправильное, и что пациент не может это контролировать. Поэтому для облегчения боли, и чтобы «вернуть все на место», ему якобы требуется пассивная мануальная терапия.

На практике, такой метод воздействия полезен для бизнеса, но не для здоровья. Подобные клинические убеждения часто основаны на очень сложных алгоритмах, связанных с использованием плохо подтвержденных и ненадежных испытаний (O'Sullivan and Beales 2007). Очевидные «асимметрии» и связанные с ними клинические признаки больше касаются изменений моторного контроля. Т.е. они вторичны по отношению к сенсибилизированным структурам пояснично-тазового отдела и никак не относятся к костям, которые якобы находятся «не на своем месте» (Palsson, Hirata et al., 2014).

Есть убедительные доказательства того, что подвижность крестцово-подвздошного сочленения минимальна настолько, что ее едва удается измерить лучшими методами визуализации, не говоря уже о ручной пальпации (Kibsgård, Røise et al., 2014).

4. «Мне нужно укрепить кор, чтобы снова вернуться к игре в гольф»

Какова роль стабилизации кора? В последние годы на тренировке мышц кора сфокусировались не только центры реабилитации спортсменов, но и неспецифические спортивные заведения (к примеру, фитнес-клубы). Основа такой популярности – убежденность в том, что стабильность мышц позвоночника ухудшается из-за болей в спине, и как результат – наш «стержень» становится нестабилен и уязвим.

Тем не менее, последние исследования говорят о том, что невозможность избавиться от постоянных болей в спине часто связана с повышенной активностью мышц всего туловища (например, более ранней активацией поперечной мышцы живота и неспособностью расслаблять стабилизирующие мышцы позвоночника, такие как многораздельная мышца поясницы) (Geisser, Haig et al., 2004), Dankaerts, O'Sullivan et al., 2009, Gubler, Mannion et al., 2010). Все эти факторы могут снизить мобильность позвоночника и изменить биомеханическую нагрузку, усиливая боль.

Ряд высококачественных рандомизированных контролируемых исследований сравнивали тренировку по стабилизации с различными формами упражнений, мануальной терапией и плацебо. В результатах подчеркивается, что данный подход не превосходит другие активные методы воздействия и лишь незначительно лучше скудного эффекта плацебо, минимально снижая уровень боли и умеренно – недееспособность (Ferreira, Ferreira et al., 2006, Ferreira, Ferreira et al., 2007, Costa, Maher et al., 2009).

Недавние исследования также показали, что положительные результаты, связанные с подготовкой к стабилизации, лучше всего достигаются путем снижения катастрофизации боли, а не исправлением паттерна движения мышц (Mannion, Caporaso et al., 2012). Подчеркивается влияние неспецифических факторов, таких как терапевтический альянс и доверие лечащему врачу, которые могут оказать гораздо большее воздействие, чем изменение мышечной работы.

5. Что должны делать клиницисты?

Так что же должны предпринять клиницисты в отношении таких людей, как Тайгер, чтобы улучшить их состояние при хронической боли в спине? Прежде всего, понимать, что боль в спине не означает, что структурные отделы позвоночника повреждены - они сенсибилизированы, то есть максимально восприимчивы к различного рода раздражителям. Потому первая задача физиотерапевта - определить, какие механизмы лежат в основе этого процесса.

Для некоторых спортсменов боль может объясняться патологоанатомическими и биомеханическими особенностями, но в большинстве случаев картина намного сложнее. Все чаще принимается за основу (на доказательной базе), что боль в пояснице связана с сочетанием генетического, патологоанатомического, физического, нейрофизиологического аспектов. Сюда подключаются также образ жизни, когнитивные и психосоциальные факторы для каждого пациента.

Присутствие и преобладание этих факторов варьируется относительно каждого отдельного человека и в результате приводит к повторяющемуся циклу сенсибилизации тканей, неправильным движениям, постоянному недомоганию и недееспособности (O'Sullivan 2012, Rabey, Beales et al., 2014).

Поэтому перед началом лечения собирается подробный анамнез спортсмена:

• тщательный опрос на предмет жалоб,
• анализ «болевого опыта» человека относительно уровня инвалидности и провокационной модели,
• уровень и тип нарушений,
• спортивные требования,
• убеждения и ожидания человека,
• другие особенности образа жизни и соответствующие психосоциальные стресс-факторы.

При анализе изображений держите в голове результаты составленного анамнеза. Физическое обследование направлено на выявление чувствительных к неприятным ощущениям структур и связанных с ними болей. Там, где боль вызывается механическим воздействием, расспросите пациента подробнее о ее характере, а также понаблюдайте за провоцирующими факторами и паттернами движений, характерными для спорта (к примеру, замах в гольфе) и повседневной жизни.

Например, понаблюдайте, связан ли замах в гольфе с усилением поясничной флексии или растяжением в сочетании с боковым изгибом и вращением. Также проследите, наблюдается ли повышенная координация мышц-антогонистов, задерживается ли при выполнении движения дыхание, насколько безопасно перемещаются бедра и грудная клетка и увеличивают ли они нагрузку на поясничный отдел. Видеоанализ замаха хорошо поможет проанализировать, а также объяснить результат пациенту. Если выявлено нарушение моторного контроля, то стоит разработать и протестировать стратегию по нормализации модели движения, чтобы определить, можно ли уменьшить, изменить и контролировать боль. Также оцените уровень мышечной выносливости (O'Sullivan 2012, Vibe-Fersum, O'Sullivan et al., 2013).

Основываясь на этих выводах, подумайте о том, могут ли воздействовать на ситуацию био-психо-социальные факторы. Разработайте план реабилитации с четко поставленными целями и согласуйте его с тренерами.

Чтобы эффективно справляться с хронической болью:

• создайте четкое представление о факторах, которые к ней привели,
• разработайте стратегии, направленные на нормализацию и оптимизацию движений, одновременно контролирующие боль,
• соедините эти шаги, назначив специальную спортивную подготовку и обеспечив постепенное возвращение к привычным физическим нагрузкам.

Исключение психосоциальных стрессоров, изменение нездорового образа жизни являются частью этого процесса, особенно там, где доминирует «центральный» болевой синдром (O'Sullivan 2012, Vibe-Fersum, O'Sullivan et al., 2013). Волшебных пилюль не существует – не обещайте их.

Чтобы принять этот новый подход, требуется, как минимум, две вещи:

1. Изменить мышление: отказаться от старых бесполезных биомедицинских убеждений и принять доказательства, чтобы изменить тактику поведения и помочь людям с болью понять основные механизмы, связанные с их расстройством.

2. Использовать новые более обширные навыки для изучения многочисленных аспектов, которые приводят к боли, недееспособности и страданиям. Эти навыки анализа должны дополняться разработкой инновационных вмешательств, повышающих самоконтроль и позволяющих пациенту не напрягаясь выполнять привычные повседневные движения.

Клиницист также должен мотивировать пациента принять здоровый образ жизни и научиться позитивному мышлению в отношении своего заболевания (O'Sullivan 2012).
Количество доказательств, поддерживающих данную методику, постоянно растет (Hill, Whitehurst et al., 2011, Vibe-Fersum, O'Sullivan et al., 2013), но многие отрасли здравоохранения предпочитают сохранять «статус-кво». Чтобы существенно улучшить ситуацию, в процесс должны быть вовлечены все уровни социально-экономической структуры. Потребители должны выступать за изменения, требуя лучших результатов. Политика и законодательство необходимы, чтобы предотвратить дорогостоящие неэффективные методы вмешательства (такие как дискэктомия при боли в спине). А большой и растущий штат врачей и педагогов должен основываться в своей практике на фактических данных касательно каждого конкретного пациента.

Коллеги, чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Телеграм-канал

Источники:

Benson, R., S. Tavares, S. Robertson, R. Sharp and R. Marshall (2010). “Conservatively treated massive prolapsed discs: a 7-year follow-up.” Ann R Coll Surg Engl 92: 147–153.
Costa, L., C. Maher, J. Latimer, P. Hodges, R. Herbert, K. Refshauge, J. McAuley and M. Jennings (2009). “Motor Control Exercise for Chronic Low Back Pain: A Randomized Placebo-Controlled Trial.” Physical therapy reviews 89(12): 1275-1286.
Dankaerts, W., P. O’Sullivan, A. Burnett and L. Straker (2009). “Dankaerts W, O’Sullivan P, Burnett A, et al. Discriminating healthy controls and two clinical subgroups of nonspecific chronic low back pain patients using trunk muscle activation and lumbosacral kinematics of postures and movements: a statistical classification model.” Spine 34: 1610-1618.
Deyo, R. (2002). “Diagnostic Evalution of LBP. Reaching a Specific Diagnosis Is Often Impossible.” Archives of Internal Medicine 162: 1444-1447.
Deyo, R., S. Mirza and J. Turner (2009). “Over treating chronic back pain: time to back off? .” J Am Board Fam Med 22: 62 – 68.
Ferreira, M., P. Ferreira, J. Latimer, R. Herbert, P. Hodges, M. Jennings, C. Maher and K. Refshauge (2007). “Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: A randomized trial.” Pain 131(1-2): 31-37.
Ferreira, P., M. Ferreira, C. Maher, R. Herbert and K. Refshauge (2006). “Specific stabilisation exercise for spinal and pelvic pain: a systematic review.” Aust J Physiother. 52(2): 79-88.
Geisser, M., A. Haig, A. Wallbom and E. Wiggert (2004). “Pain related fear, lumbar flexion, and dynamic EMG among persons with chronic musculoskeletal low back pain.” Clin J Pain 20: 61 – 69.
Genevay, S., A. Finckh, M. Payer, F. Mezin, E. Tessitore, C. Gabay and P. Guerne (2008). “Elevated Levels of Tumor Necrosis Factor-Alpha in Periradicular Fat Tissue in Patients With Radiculopathy From Herniated Disc.” Spine 33 (19): 2041–2046.
Gubler, D., A. Mannion, P. Schenk, M. Gorelick, D. Helbling, H. Gerber, V. Toma and H. Sprott (2010). “Ultrasound tissue Doppler imaging reveals no delay in abdominal muscle feed-forward activity during rapid arm movements in patients with chronic low back pain.” Spine 35: 1506 – 1513.
Hill, J., D. Whitehurst, M. Lewis, S. Bryan, K. Dunn, NE, K. Konstantinou, C. Main, E. Mason, S. Somerville, G. Sowden, K. Vohora and E. Hay (2011). “Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial.” Lancet Oct 29(378): 1560-1571.
Jarvik JG, H. W., Heagerty PJ, Haynor DR, Boyko EJ, Deyo RA. (2005). “Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort: clinical and imaging risk factors.” Spine 30: 1541-1548.
Kibsgård, T., O. Røise, B. Sturesson, S. Röhrl and B. Stuge (2014). “Radiosteriometric analysis of movement in the sacroiliac joint during a single-leg stance in patients with long-lasting pelvic girdle pain.” Clin Biomech Apr;29(4): 406-411.
Mannion, A., F. Caporaso, N. Pulkovski and H. Sprott (2012 ). “Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function.” Eur Spine J 21: 1301–1310.
McCullough, B., G. Johnson, B. Martin and J. Jarvik (2012). “Lumbar MR imaging and reporting epidemiology: Do epidemiologic data in reports affect clinical management?” Radiology 262: 941-946.
O’Sullivan, P. (2012). “It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain.” British Journal of Sports Medicine 46: 224-227.
O’Sullivan, P. and D. Beales (2007). “Classification of pelvic girdle pain disorders – within a mechanism based bio-psycho-social framework. .” Manual Therapy 12: 86-97.
O’Sullivan, P. and I. Lin (2014). “Acute low back pain: beyond drug therapy.” Pain management Today 1(1): 1-13.
Palsson, T., R. Hirata and T. Graven-Nielsen (2014). “Experimental pelvic pain impairs the performance during the active straight leg raise test and causes excessive muscle stabilization.” The Clinical Journal of Pain in press.
Rabey, M., D. Beales, H. Slater and P. O’Sullivan (2014). “Multidimensional Pain Profiles in Four Cases of Chronic Non-Specific Axial Low Back Pain: An Examination of the Limitations of Contemporary Classification Systems.” Manual Therapy In press.
Rubinstein, S., M. Middelkoop, W. Assendelft, M. d. Boer and M. v. Tulder (2009). “Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain.” The Cochane Library.
Vibe-Fersum, K., P. O’Sullivan, A. Kvale, A. Smith and J. Skouen (2013). “Efficacy of classification based ‘cognitive functional therapy’ in patients with Non Specific Chronic Low Back Pain – A randomized controlled trial.” European Pain Journal 17(6): 916-928.
Webster BS, C. M. (2010). ” Relationship of Early Magnetic Resonance Imaging for Work-Related Acute Low Back Pain With Disability and Medical Utilization Outcomes.” J Occ Environ Med 52: 900 – 907.

08.01.2018

Техника Маллигана «Подъем согнутой ноги» (BLR) используется, чтобы увеличить амплитуду подъема прямой ноги (SLR) у пациентов с болью в нижней части спины и/или сопутствующей болью в бедре (Mulligan, 1999).

Целями данной техники являются восстановление нормальной мобильности и снижение болей в нижней части спины. С помощью техники подъема согнутой ноги растягиваются хамстринги, а также аддукторы и ротаторы бедра.

Показания к применению

• Боли в нижней части спины с ограниченным/болезненным подъемом прямой ноги.
• Жесткость хамстрингов.
• Возможность растянуть поясничную область при наличии болей.

Клиническое использование

Было высказано предположение, что увеличение амплитуды подъема прямой ноги снижает степень болевых ощущений в нижней части спины (Blunt et al., 1997; Hall et al., 2001; Hanten and Chandler, 1994).

Тест подъема прямой ноги оказывает биомеханический эффект на движение таза, нервные структуры пояснично-крестцового отдела (Breig and Troup, 1979, Butler, 1991) и мышцы задней поверхности бедра (Burns and Mierau, 1997). Следовательно, важно изучить подъем выпрямленной ноги для оценки различных движений, в том числе сгибания бедра и заднего тазового вращения (Hall et al., 2001).

Метод подъема согнутой ноги (Mulligan, 1999) состоит из трех повторений безболезненного 5-секундного изометрического сокращения хамстрингов, которые выполняются в пяти положениях с согнутым бедром. При этом каждое следующее положение – увеличенная прогрессия предыдущего.

Диксон и Китинг (Dixon and Keating, 2000) считают, что улучшение диапазона подъема прямой ноги должно быть больше 6°, чтобы говорить о реальных изменениях. Следовательно, изменение диапазона в результате применения техники подъема согнутой ноги имеет клиническое значение только через 24 часа после вмешательства.

Техника

Позиция пациента

• Лежа на спине на кушетке.
• Бедро и колено согнуты под 90°.

Позиция терапевта

• Мобильная стойка с пораженной стороны.

Положение рук

• Плечо с внутренней стороны помещается под подколенную ямку исследуемой ноги.
• Терапевт обхватывает нижнюю часть бедра обеими руками.

Мобилизация

• Вдоль длинной оси бедренной кости выполняется продольное вытяжение.
• Терапевт выводит бедро в положение флексии, пока не ощущается первое сопротивление.
• Если пациент жалуется на растягивающую боль или если терапевт чувствует сопротивление из-за мышечной напряженности, используется релакс-пауза: пациент осторожно давит ногой на плечо терапевта в течение 5 секунд. Когда боль исчезнет, терапевт продолжает сгибание бедра.
• Если пациент жалуется на локальную боль во время этого маневра, то бедро можно немного отвести или повернуть наружу, а затем попытаться выполнить еще большее сгибание.
• Удерживайте конечную позицию около 20 секунд.
• Повторите процедуру три раза и оцените изменения, вызванные данной техникой.

Обоснование

• Седалищный нерв проходит рядом с большой ягодичной мышцей и большой приводящей мышцей. Данная техника может убрать спайки между этими мышцами и седалищным нервом за счет их растяжения. При этом сам нерв не растягивается, но, таким образом, происходит его мобилизация.
• Помогает в раскрытии фасеточных суставов и межпозвонковых отверстий поясничного отдела, поскольку во время финальной части движения таз переходит в задний наклон.
• Методика также может помочь в растяжении и снятии напряжения с грудо-поясничной фасции.

Ключевые факты

В ряде исследований были изучены методы улучшения диапазона подъема прямой ноги у бессимптомных пациентов (Clark et al., 1999; Hall et al., 2001; Sullivan et al., 1992; Worrell et al., 1994). Улучшение интервала в этих исследованиях варьировалось от 81 до 131.

Только два других известных нам исследования изучали влияние лечебных вмешательств на уровень подъема прямой ноги у пациентов с болями в нижней части спины (Beyerlein et al., 2002; Meszaros et al., 2000). Улучшение диапазона подъема прямой ноги составляло 111 (Beyerlein et al., 2002) и 81 (Meszaros et al., 2000). Однако эти исследования не включали плацебо или контрольную группу. Это был эксперимент Тоби Холла, который провел предварительное рандомизированное исследование немедленного эффекта после однократного использования маллигановской техники сгибания ноги.

Улучшение диапазона подъема прямой ноги в результате использования техники подъема согнутой ноги может быть связано с мобилизацией болезненных сенсибилизированных нервных тканей, подобно эффекту «ползунка», описанному Батлером (1991), а также Элви и Холлом (1997). Другим полезным эффектом метода подъема согнутой ноги может быть изменение толерантности к растяжению хамстрингов. Гекен и Хоф (Goeken and Hof, 1994) продемонстрировали, что увеличенный диапазон подъема прямой ноги после растяжения объясняется увеличением флексии тазобедренного сустава и угла вращения таза, и не связан с увеличением вязкоупругих свойств хамстрингов.

Можно предположить, что метод подъема согнутой ноги вызывает нейрофизиологические реакции, влияющие на переносимость мышцами растяжения. В исследовании Тоби Холла был увеличен угол заднего вращения таза. Увеличение эластичности сухожилий мышц задней поверхности бедра может снизить нагрузку на болезненные поясничные ткани и, следовательно, увеличить угол заднего вращения таза, что приводит к более сильному поясничному сгибанию.

Источники

Mulligan BR. Other spinal therapies. In: Manual therapy: ‘‘nags’’,‘‘snags’’, ‘‘mwms’’ etc. 4th. Wellington: Plane View Services; 1999. p. 68–86.
Blunt KL, Rajwani MH, Guerriero RC. The effectiveness offckLRchiropractic management of fibromyalgia patients: a pilot study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 1997;20(6):389–98.
Hall TM, Cacho A, McNee C, Riches J, Walsh J. Effects of Mulligan traction straight leg raise on range of movement. The Journal of Manual and Manipulative Therapy 2001;9:128–33.
Hanten WP, Chandler S. Effects of myofascial release leg pull and sagittall plane isometric contract-relax technique on passive straight leg-raise angle. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1994;20:138–44.
Breig A, Troup JDG. Biomechanical considerations in the straight-legraising test. Cadaveric and clinical studies of the effects of medial hip rotation. Spine 1979;4(3):242–50.
Butler DS. Clinical neurobiomechanics. In: Mobilisation of the nervous system. Melbourne: Churchill Livingstone; 1991. p. 35–54.
Burns SH, Mierau DR. Chiropractic management of low back pain. Singer KP, editor. Clinical anatomy and management of low back pain. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1997. p. 344–57.
Hall TM, Cacho A, McNee C, Riches J, Walsh J. Effects of Mulligan traction straight leg raise on range of movement. The Journal of Manual and Manipulative Therapy 2001;9:128–33.
Mulligan BR. Other spinal therapies. In: Manual therapy: ‘‘nags’’,‘‘snags’’, ‘‘mwms’’ etc. 4th. Wellington: Plane View Services; 1999. p. 68–86.
Dixon JK, Keating JL. Variability in straight leg raise measurements: review. Physiotherapy 2000;86(7):361–70.
Dr. Deepak Kumar, Brian R. Mulligan ; Manual of Mulligan Concept ;Capri Institute of Manual Therapy; first edition; 2014; Pg- 60-61
Clark S, Christiansen A, Hellman DF, Hugunin JW, Hurst KM. Effects of ipsilateral anterior thigh soft tissue stretching on passive unilateral straight-leg raise. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1999;29(1):4–9.
Hall TM, Cacho A, McNee C, Riches J, Walsh J. Effects of Mulligan traction straight leg raise on range of movement. The Journal of Manual and Manipulative Therapy 2001;9:128–33.
Sullivan MK, Dejulia JJ, Worrell TW. Effect of pelvic position and stretching method on hamstring muscle flexibility. Medical Science and Sports Exercise 1992;24(12):1383–9.
Worrell TW, Smith TL, Winegardner J. Effect of hamstring stretching on hamstring muscle performance. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1994;20(3):154–9.
Beyerlein C, Hall TM, Hansson U, Odemark M, Sainsbury D, Lim HT. Effektivita¨ t der Mulligan-straight-leg-raise-Traktionstechnik auf die Beweglichkeit bei Patienten mit Ru¨ ckenschmerzen. Manuelle Therapie 2002;6:61–8.
Meszaros TF, Olson R, Kulig C, Creighton D, Czarnecki E. Effect of 10%, 30% and 60% body weight traction on the straight leg raise test of symptomatic patients with low back pain. Journal of Orthopadic and Sports Physical Therapy 2000;30(10):595–601.
Butler DS. Clinical neurobiomechanics. In: Mobilisation of the nervous system. Melbourne: Churchill Livingstone; 1991. p. 35–54.
Elvey RL, Hall TM. Neural tissue evaluation and treatment. Donatelli R, editor. Physical therapy of the shoulder 3rd.New York; PA: Churchill Livingstone; 1997. p. 131–52.

11.12.2017

Тест наклона - это нейродинамический тест, используемый для выявления изменения подвижности и чувствительности нервной ткани. В разных источниках он описан по-разному. Однако общим является воспроизведение симптомов во время тестирования (вследствие натяжения нерва и его оболочек).

Описание

В начале теста пациент сидит, свесив ноги с кушетки и заложив руки за спину. Первый шаг состоит в том, что пациент сгибается в грудном отделе и пояснице. Если не возникло боли, то пациент сгибает шею, пытаясь дотянуться подбородком до грудной клетки. Затем пациент разгибает одну ногу в коленном суставе насколько это возможно.

1. Если разгибание колена вызывает симптомы, то попросите пациента разогнуть шею до нейтрального положения, сохраняя колено в разогнутом состоянии. Если боль исчезает, то тест считается положительным.

2. Если разгибание колена не вызывает боли, то попросите пациента сделать тыльное сгибание стопы, после чего разогнуть колено. Если это вызывает боль, попросите пациента разогнуть шею, сохраняя тыльное сгибание стопы. Если боль уменьшается, то тест считается положительным. Повторите тест с другой стороны. Дополнительное давление может применяться на любом этапе выполнения тестирования.

Доказательство

Диагностическая достоверность теста является предметом обсуждений. Во время выполнения теста натягиваются все невральные структуры, находящиеся внутри позвоночного канала и проходящие через межпозвонковые отверстия. Недавние исследования, проведённые институтом Кохрейна (тестирование при поясничной радикулопатии вследствие грыжи диска у пациентов с болью в пояснице), подтверждают это. Авторы приводят данные двух исследований. Stankovic и соавт. (1999) представили результаты теста наклона в зависимости от пороговых значений (углы, в которых возникает боль). Было показано, что чувствительность теста наклона была недостаточной (0.44, 95% CI:0.34 to 0.55), а специфичность немножко выше (0.58, 95% CI:0.28 to 0.85), когда использовались точные критерии (боль, отдающая ниже колена). Чувствительность возрастала (но специфичность снижалась), когда использовались менее точные критерии (боль везде). Majlesi и соавт. (2008) указывает на похожую чувствительность (0.84), но большую специфичность (0.83), однако не приводит критериев, при которых тест считается положительным. Таким образом, результат может быть не совсем достоверным, если тест оказался "позитивным". Высокая специфичность частично может быть связана с дизайном самого исследования: вполне возможно, что пациенты с болью в спине были выбраны в качестве контрольной группы если результаты МРТ у них были в пределах нормы.

Источник

1. Flynn TW, Cleland JA, Whitman JM. Users' Guide to the Musculoskeletal Examination: Fundamentals for the Evidence-Based Clinician. Buckner: Evidence in Motion; 2008.
2. Dutton M. Orthopaedic Examination, Evaluation and Intervention. 2nd ed. New York: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2008.
3. Maitland GD. The slump test: Examination and treatment. Austr J Physiother, 1985; 31: 215-219.

04.12.2017

Поясничная радикулопатия – это одно из наиболее болезненных и ограничивающих повседневную активность состояний. Защемление нерва в пояснице сопровождается онемением и болью в ягодице, бедре, голени и стопе. Также может возникать слабость мышц. Обычно боль в ноге выражена в большей степени, чем в пояснице. Спина может быть настолько скована, что человек оказывается не способен выполнять простейшие движения: полностью выпрямиться, наклониться, встать со стула или кровати, ходить.

К счастью, даже если боль очень интенсивная, она самостоятельно проходит в течение нескольких недель. Т.е. несмотря на всю первоначальную тяжесть, это достаточно распространенное явление, которое в большинстве случаев легко поддается лечению. Какова тактика ведения пациента при радикулопатии вследствие грыжи межпозвонкового диска или стеноза позвоночного канала? Обычно рекомендуют покой на день-два, нестероидные противовоспалительные препараты и лед. Иногда подбирают легкие упражнения.

Если боль усиливается при наклонах вперед, в положении сидя или по утрам, то, возможно, вам помогут несколько упражнений, разработанных Робином Маккензи. Это «сфинкс», «кобра» и прогиб назад в положении стоя. Сфинкс и кобра могут выполняться несколько раз в день по 10-12 повторений. Если боль усиливается в пояснице, а в ноге исчезает – это очень хорошо. Если же боль усиливается в ноге – данные упражнения противопоказаны! Прогиб назад (несколько повторений) в положении стоя может осуществляться после каждых 20 минут пребывания в положении сидя.

Т.к. нервные волокна проходят позади межпозвонковых дисков, наклон туловища вперед приводит к смещению диска назад и сдавлению грыжей нервных корешков. Поэтому, находясь в этом состоянии, важно не сутулиться (сидя или стоя) и не наклоняться. Маккензи предположил, что прогибы назад будут толкать межпозвонковый диск вперед и уменьшать симптоматику. Да, это может быть не очень комфортно для поясницы, но, если после нескольких повторений вы почувствовали, что боль в ноге прошла, то это хороший признак (научный факт), и поэтому упражнения показаны. Однако если симптомы в ноге стали хуже, то эти движения вам не подходят.

Если ваша спина настолько напряжена, что вас «склонило» в одну сторону, то попробуйте упражнение «зеркальное отражение». Также это называется боковой шифт таза. Для того чтобы выполнить это упражнение, станьте наклоненной стороной к стене. Поставьте стопы вместе, затем начните перемещать талию по направлению к стене. Медленно выполните 8-10 повторений. Если вам стало легче, то необходимо выполнять эти движения несколько раз в день.

Поначалу это может быть некомфортно, но если упражнение вам подходит, то боль в ноге станет меньше (при этом в пояснице боль может все еще сохраняться). Попробуйте поэкспериментировать: ссутультесь при выполнении этого упражнения, это может принести некоторое облегчение.

Очень важно понимать, что грыжи дисков и стеноз позвоночного канала встречаются достаточно часто, но это не всегда сопровождается болезненной симптоматикой. Многие люди хорошо адаптированы к этим вещам, поскольку поддерживают себя в хорошей физической форме и следят за своей осанкой. Боль при защемлении нерва хорошо устраняется методами физической терапии, однако в некоторых случаях прибегают к эпидуральным инъекциям и микрохирургии. К счастью, более 95% людей удается избежать операции, и лучшим способом сделать это являются упражнения.

Источник

Journal of Bodywork and Movement Therapies (2005) 9, 40–42

28.11.2017

ЦЕЛЬ: Исследовать влияние различных параметров погоды на риск развития боли в пояснице.

ДИЗАЙН: Перекрестное исследование, сравнение случаев.

УЧРЕЖДЕНИЯ: Клиники первичной медико-санитарной помощи г. Сидней, Австралия.

ИСПЫТУЕМЫЕ: 981 участник с новым эпизодом острой боли в пояснице.

МЕТОДЫ: Параметры погоды предоставляло Австралийское бюро метеорологии. Были получены коэффициенты неопределенности и 95% доверительных интервалов, которые сравнивали две переменные экспозиции в окне случая — (1) среднее значение переменной погоды за день до наступления боли и (2) изменение переменной погоды за 2 дня до наступления боли — с экспозицией в двух контрольных окнах (1 неделя и 1 месяц до наступления болезни).

РЕЗУЛЬТАТЫ: Такие метеорологические параметры, как выпадение осадков, влажность, скорость ветра, направление ветра и атмосферное давление не были связаны с наступлением эпизодов острой боли в пояснице. Для одного из 4 анализов, более высокая температура немножко увеличила вероятность возникновения боли.

ВЫВОД: Погодные факторы не приводят к повышению риска возникновения боли в области поясницы.

Источник

American Academy of Pain Medicine, 2016

15.10.2017

В настоящее время все большую популярность набирает бизнес по лечению людей. Лечить пытается каждый второй, не взирая на свой уровень образования и отсутствие ответственности за свои манипуляции.

Основным аргументом, используемым такими специалистами, являются истории успешного лечения отдельных пациентов. Что же можно на это сказать? Ведь им помогает!

Но если задуматься, то ЛЮБОЙ человек может похвастаться подобными историями, да что там человек, даже неодушевленные предметы могли бы. Сразу вспоминается платок из шерсти СОБАКИ, который хранился в трехлитровой банке моей бабушки на случай внезапных болей. На тот период времени это было средством лечения любых мышечно-скелетных нарушений. И ведь помогало! Сейчас общая картина несколько поменялась, появился маркетинг, платок стал не модным (и бесплатным), а вот за персональные встречи можно заработать немалых денег.

Почему людям помогает?

Трудно поверить, но многие состояния проходят сами по себе, вне зависимости от применяемой терапии. Да, такое страшное состояние, как боль в спине, может пройти САМО по себе. Так часто и происходит, особенно если дать ему время. Чаще всего большинство симптомов проходит в первые 10 дней. 42% из тех, кому не стало лучше, поправятся в ближайшие 12 месяцев - не такой малый процент людей, которым на сто процентов может помочь любой желающий.

Если задуматься об общем числе таких пациентов и поднять обзор литературы на эту тему, то получится цифра около 50% по всем проблемам опорно-двигательного аппарата. То есть половине людей гарантированно станет лучше. Чем и пользуются любители заработать денег на наивности и неосведомленности своих пациентов.

ХВАТИТ!

Не подменяйте понятие квалифицированной помощи продажей ПУХОВЫХ ПЛАТКОВ! Займитесь настоящей медициной, продавайте свои знания и несите за это ответственность. В этом случае к вам могут прийти люди с серьезными заболеваниями, которых нужно будет диагностировать, лечить, отправлять к профильному специалисту - то есть заниматься делом.

Эффективность на уровне пухового платка не должна быть стандартом помощи!

Автор статьи: Георгий Темичев

14.08.2017

Межпозвонковые диски – это важные анатомические структуры, которые часто вовлекаются в процесс формирования боли в спине.

Известно, что межпозвонковые диски изнашиваются со временем, и процент людей, имеющих повреждение диска (или даже межпозвонковую грыжу), крайне велик. Однако, это не всегда сопровождается болью.