Блог по теме «грыжа диска»

17.01.2018

Широкое освещение в средствах массовой информации факта завершения игры в гольф Тайгером Вудсом (известный американский гольфист) из-за сильных болей в спине подчеркивает, что современные подходы к решению данной проблемы на самом деле ее не решают (Deyo, Mirza et al., 2009).

История Тайгера демонстрирует основополагающие убеждения о боли в спине, подкрепляемые поставщиками медицинских услуг, которые стремятся найти «волшебную пилюлю», чтобы устранить расстройство. Несмотря на изолированный случай, ситуация Тайгера подчеркивает общую дилемму врачей в сфере диагностики и лечения такого типа болей, а также механизмов, которые приводят к рецидивам и недееспособности.

Цитаты Тайгера и связанные с ними дебаты, возникшие в СМИ, поднимают 5 тем для обсуждения:

1. «Боль в спине у Тайгера вызывает защемленный нерв»

Какова роль визуализации в грамотной диагностике болей в спине? Обычно в клинической практике боль в спине рассматривается с чисто биомедицинской точки зрения, где радиологическая визуализация – основа для диагностики. Несмотря на то, что МРТ и другие методы получения снимков играют важную роль в выявлении пациентов с болями в спине, помогая диагностировать переломы, рак и компрессию корешков у 1-2% людей, они также акцентируют внимание на патологоанатомических данных, которые не связаны с подобными болями (O'Sullivan и Lin 2014). Дегенерация, трещины фиброзного кольца и выпячивание диска не сопровождаются болью. Также эти изменения не являются гарантом будущих неприятных ощущений в пояснице и практически не взаимосвязаны с уровнем боли и недееспособностью (Deyo 2002, Jarvik JG 2005).

Неблагоприятные последствия раннего проведения МРТ для пациентов с болями в пояснице включают в себя риск ятрогенной инвалидности (в результате неверных действий врачей или неправильной диагностики), если визуализация позвоночника не проведена тщательно и не сопоставлена с имеющимся расстройством (Webster BS 2010, McCullough, Johnson et al., 2012). Даже когда существуют конкретные патологии, крайне важно рассмотреть все соответствующие био-психо-социальные факторы и клинические причины, чтобы четко определиться с заболеванием и дальнейшим лечением (O'Sullivan и Lin 2014).

2. «Тайгеру провели микродискэктомию с последующей реабилитацией в несколько месяцев»

Какова роль микродискэктомии в лечении болей в спине? При грыже диска хорошо помогает естественное лечение: в большинстве случаев, пациент восстанавливается, и грыжа уменьшается со временем. В долгосрочной перспективе результаты хирургического вмешательства не отличаются от обычного ухода (Benson, Tavares et al., 2010). Для тех, кто не выздоравливает, уровни боли и инвалидности не определяются непосредственно размером грыжи и степенью компрессии нерва – это предполагает, что задействованы другие болевые механизмы (Benson, Tavares et al., 2010).

Роль декомпрессионной хирургии (микродискэктомия) должна быть ограничена случаями корешковой боли, сопровождающимся прогрессирующей неврологической симптоматикой (например, слабостью ног) и синдромом «конского хвоста» (поражение нервных корешков поясничных и крестцовых сегментов) (O'Sullivan и Lin 2014). Хирургия в случае радикулопатии (сдавление и воспаление корешков спинного мозга) вряд ли будет полезна при отсутствии неврологического дефицита, потому что механизм боли связан с воспалительными медиаторами в периневральном жире (Genevay, Finckh et al., 2008), а не с компрессией нервов. Таким образом, микродискэктомия - это не метод лечения боли в спине.

3. «Мой крестец сместился – его вернули на место с помощью физиотерапии»

Какую роль играет мануальная терапия в лечении боли в спине? Пассивная ручная терапия не предотвращает и не изменяет естественное течение болей в спине. Данный метод воздействия играет ограниченную роль в лечении хронических болевых ощущений (Rubinstein, Middelkoop et al., 2009). Мануальная терапия может обеспечить лишь кратковременное облегчение.

Среди многих клиницистов распространено убеждение, что крестец, таз или спина не являются стабильными структурами, поэтому их можно «смещать». Подобное утверждение может повысить страх и беспокойство по поводу того, что у человека есть что-то структурно неправильное, и что пациент не может это контролировать. Поэтому для облегчения боли, и чтобы «вернуть все на место», ему якобы требуется пассивная мануальная терапия.

На практике, такой метод воздействия полезен для бизнеса, но не для здоровья. Подобные клинические убеждения часто основаны на очень сложных алгоритмах, связанных с использованием плохо подтвержденных и ненадежных испытаний (O'Sullivan and Beales 2007). Очевидные «асимметрии» и связанные с ними клинические признаки больше касаются изменений моторного контроля. Т.е. они вторичны по отношению к сенсибилизированным структурам пояснично-тазового отдела и никак не относятся к костям, которые якобы находятся «не на своем месте» (Palsson, Hirata et al., 2014).

Есть убедительные доказательства того, что подвижность крестцово-подвздошного сочленения минимальна настолько, что ее едва удается измерить лучшими методами визуализации, не говоря уже о ручной пальпации (Kibsgård, Røise et al., 2014).

4. «Мне нужно укрепить кор, чтобы снова вернуться к игре в гольф»

Какова роль стабилизации кора? В последние годы на тренировке мышц кора сфокусировались не только центры реабилитации спортсменов, но и неспецифические спортивные заведения (к примеру, фитнес-клубы). Основа такой популярности – убежденность в том, что стабильность мышц позвоночника ухудшается из-за болей в спине, и как результат – наш «стержень» становится нестабилен и уязвим.

Тем не менее, последние исследования говорят о том, что невозможность избавиться от постоянных болей в спине часто связана с повышенной активностью мышц всего туловища (например, более ранней активацией поперечной мышцы живота и неспособностью расслаблять стабилизирующие мышцы позвоночника, такие как многораздельная мышца поясницы) (Geisser, Haig et al., 2004), Dankaerts, O'Sullivan et al., 2009, Gubler, Mannion et al., 2010). Все эти факторы могут снизить мобильность позвоночника и изменить биомеханическую нагрузку, усиливая боль.

Ряд высококачественных рандомизированных контролируемых исследований сравнивали тренировку по стабилизации с различными формами упражнений, мануальной терапией и плацебо. В результатах подчеркивается, что данный подход не превосходит другие активные методы воздействия и лишь незначительно лучше скудного эффекта плацебо, минимально снижая уровень боли и умеренно – недееспособность (Ferreira, Ferreira et al., 2006, Ferreira, Ferreira et al., 2007, Costa, Maher et al., 2009).

Недавние исследования также показали, что положительные результаты, связанные с подготовкой к стабилизации, лучше всего достигаются путем снижения катастрофизации боли, а не исправлением паттерна движения мышц (Mannion, Caporaso et al., 2012). Подчеркивается влияние неспецифических факторов, таких как терапевтический альянс и доверие лечащему врачу, которые могут оказать гораздо большее воздействие, чем изменение мышечной работы.

5. Что должны делать клиницисты?

Так что же должны предпринять клиницисты в отношении таких людей, как Тайгер, чтобы улучшить их состояние при хронической боли в спине? Прежде всего, понимать, что боль в спине не означает, что структурные отделы позвоночника повреждены - они сенсибилизированы, то есть максимально восприимчивы к различного рода раздражителям. Потому первая задача физиотерапевта - определить, какие механизмы лежат в основе этого процесса.

Для некоторых спортсменов боль может объясняться патологоанатомическими и биомеханическими особенностями, но в большинстве случаев картина намного сложнее. Все чаще принимается за основу (на доказательной базе), что боль в пояснице связана с сочетанием генетического, патологоанатомического, физического, нейрофизиологического аспектов. Сюда подключаются также образ жизни, когнитивные и психосоциальные факторы для каждого пациента.

Присутствие и преобладание этих факторов варьируется относительно каждого отдельного человека и в результате приводит к повторяющемуся циклу сенсибилизации тканей, неправильным движениям, постоянному недомоганию и недееспособности (O'Sullivan 2012, Rabey, Beales et al., 2014).

Поэтому перед началом лечения собирается подробный анамнез спортсмена:

• тщательный опрос на предмет жалоб,
• анализ «болевого опыта» человека относительно уровня инвалидности и провокационной модели,
• уровень и тип нарушений,
• спортивные требования,
• убеждения и ожидания человека,
• другие особенности образа жизни и соответствующие психосоциальные стресс-факторы.

При анализе изображений держите в голове результаты составленного анамнеза. Физическое обследование направлено на выявление чувствительных к неприятным ощущениям структур и связанных с ними болей. Там, где боль вызывается механическим воздействием, расспросите пациента подробнее о ее характере, а также понаблюдайте за провоцирующими факторами и паттернами движений, характерными для спорта (к примеру, замах в гольфе) и повседневной жизни.

Например, понаблюдайте, связан ли замах в гольфе с усилением поясничной флексии или растяжением в сочетании с боковым изгибом и вращением. Также проследите, наблюдается ли повышенная координация мышц-антогонистов, задерживается ли при выполнении движения дыхание, насколько безопасно перемещаются бедра и грудная клетка и увеличивают ли они нагрузку на поясничный отдел. Видеоанализ замаха хорошо поможет проанализировать, а также объяснить результат пациенту. Если выявлено нарушение моторного контроля, то стоит разработать и протестировать стратегию по нормализации модели движения, чтобы определить, можно ли уменьшить, изменить и контролировать боль. Также оцените уровень мышечной выносливости (O'Sullivan 2012, Vibe-Fersum, O'Sullivan et al., 2013).

Основываясь на этих выводах, подумайте о том, могут ли воздействовать на ситуацию био-психо-социальные факторы. Разработайте план реабилитации с четко поставленными целями и согласуйте его с тренерами.

Чтобы эффективно справляться с хронической болью:

• создайте четкое представление о факторах, которые к ней привели,
• разработайте стратегии, направленные на нормализацию и оптимизацию движений, одновременно контролирующие боль,
• соедините эти шаги, назначив специальную спортивную подготовку и обеспечив постепенное возвращение к привычным физическим нагрузкам.

Исключение психосоциальных стрессоров, изменение нездорового образа жизни являются частью этого процесса, особенно там, где доминирует «центральный» болевой синдром (O'Sullivan 2012, Vibe-Fersum, O'Sullivan et al., 2013). Волшебных пилюль не существует – не обещайте их.

Чтобы принять этот новый подход, требуется, как минимум, две вещи:

1. Изменить мышление: отказаться от старых бесполезных биомедицинских убеждений и принять доказательства, чтобы изменить тактику поведения и помочь людям с болью понять основные механизмы, связанные с их расстройством.

2. Использовать новые более обширные навыки для изучения многочисленных аспектов, которые приводят к боли, недееспособности и страданиям. Эти навыки анализа должны дополняться разработкой инновационных вмешательств, повышающих самоконтроль и позволяющих пациенту не напрягаясь выполнять привычные повседневные движения.

Клиницист также должен мотивировать пациента принять здоровый образ жизни и научиться позитивному мышлению в отношении своего заболевания (O'Sullivan 2012).
Количество доказательств, поддерживающих данную методику, постоянно растет (Hill, Whitehurst et al., 2011, Vibe-Fersum, O'Sullivan et al., 2013), но многие отрасли здравоохранения предпочитают сохранять «статус-кво». Чтобы существенно улучшить ситуацию, в процесс должны быть вовлечены все уровни социально-экономической структуры. Потребители должны выступать за изменения, требуя лучших результатов. Политика и законодательство необходимы, чтобы предотвратить дорогостоящие неэффективные методы вмешательства (такие как дискэктомия при боли в спине). А большой и растущий штат врачей и педагогов должен основываться в своей практике на фактических данных касательно каждого конкретного пациента.

Коллеги, чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Телеграм-канал

Источники:

Benson, R., S. Tavares, S. Robertson, R. Sharp and R. Marshall (2010). “Conservatively treated massive prolapsed discs: a 7-year follow-up.” Ann R Coll Surg Engl 92: 147–153.
Costa, L., C. Maher, J. Latimer, P. Hodges, R. Herbert, K. Refshauge, J. McAuley and M. Jennings (2009). “Motor Control Exercise for Chronic Low Back Pain: A Randomized Placebo-Controlled Trial.” Physical therapy reviews 89(12): 1275-1286.
Dankaerts, W., P. O’Sullivan, A. Burnett and L. Straker (2009). “Dankaerts W, O’Sullivan P, Burnett A, et al. Discriminating healthy controls and two clinical subgroups of nonspecific chronic low back pain patients using trunk muscle activation and lumbosacral kinematics of postures and movements: a statistical classification model.” Spine 34: 1610-1618.
Deyo, R. (2002). “Diagnostic Evalution of LBP. Reaching a Specific Diagnosis Is Often Impossible.” Archives of Internal Medicine 162: 1444-1447.
Deyo, R., S. Mirza and J. Turner (2009). “Over treating chronic back pain: time to back off? .” J Am Board Fam Med 22: 62 – 68.
Ferreira, M., P. Ferreira, J. Latimer, R. Herbert, P. Hodges, M. Jennings, C. Maher and K. Refshauge (2007). “Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: A randomized trial.” Pain 131(1-2): 31-37.
Ferreira, P., M. Ferreira, C. Maher, R. Herbert and K. Refshauge (2006). “Specific stabilisation exercise for spinal and pelvic pain: a systematic review.” Aust J Physiother. 52(2): 79-88.
Geisser, M., A. Haig, A. Wallbom and E. Wiggert (2004). “Pain related fear, lumbar flexion, and dynamic EMG among persons with chronic musculoskeletal low back pain.” Clin J Pain 20: 61 – 69.
Genevay, S., A. Finckh, M. Payer, F. Mezin, E. Tessitore, C. Gabay and P. Guerne (2008). “Elevated Levels of Tumor Necrosis Factor-Alpha in Periradicular Fat Tissue in Patients With Radiculopathy From Herniated Disc.” Spine 33 (19): 2041–2046.
Gubler, D., A. Mannion, P. Schenk, M. Gorelick, D. Helbling, H. Gerber, V. Toma and H. Sprott (2010). “Ultrasound tissue Doppler imaging reveals no delay in abdominal muscle feed-forward activity during rapid arm movements in patients with chronic low back pain.” Spine 35: 1506 – 1513.
Hill, J., D. Whitehurst, M. Lewis, S. Bryan, K. Dunn, NE, K. Konstantinou, C. Main, E. Mason, S. Somerville, G. Sowden, K. Vohora and E. Hay (2011). “Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial.” Lancet Oct 29(378): 1560-1571.
Jarvik JG, H. W., Heagerty PJ, Haynor DR, Boyko EJ, Deyo RA. (2005). “Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort: clinical and imaging risk factors.” Spine 30: 1541-1548.
Kibsgård, T., O. Røise, B. Sturesson, S. Röhrl and B. Stuge (2014). “Radiosteriometric analysis of movement in the sacroiliac joint during a single-leg stance in patients with long-lasting pelvic girdle pain.” Clin Biomech Apr;29(4): 406-411.
Mannion, A., F. Caporaso, N. Pulkovski and H. Sprott (2012 ). “Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function.” Eur Spine J 21: 1301–1310.
McCullough, B., G. Johnson, B. Martin and J. Jarvik (2012). “Lumbar MR imaging and reporting epidemiology: Do epidemiologic data in reports affect clinical management?” Radiology 262: 941-946.
O’Sullivan, P. (2012). “It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain.” British Journal of Sports Medicine 46: 224-227.
O’Sullivan, P. and D. Beales (2007). “Classification of pelvic girdle pain disorders – within a mechanism based bio-psycho-social framework. .” Manual Therapy 12: 86-97.
O’Sullivan, P. and I. Lin (2014). “Acute low back pain: beyond drug therapy.” Pain management Today 1(1): 1-13.
Palsson, T., R. Hirata and T. Graven-Nielsen (2014). “Experimental pelvic pain impairs the performance during the active straight leg raise test and causes excessive muscle stabilization.” The Clinical Journal of Pain in press.
Rabey, M., D. Beales, H. Slater and P. O’Sullivan (2014). “Multidimensional Pain Profiles in Four Cases of Chronic Non-Specific Axial Low Back Pain: An Examination of the Limitations of Contemporary Classification Systems.” Manual Therapy In press.
Rubinstein, S., M. Middelkoop, W. Assendelft, M. d. Boer and M. v. Tulder (2009). “Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain.” The Cochane Library.
Vibe-Fersum, K., P. O’Sullivan, A. Kvale, A. Smith and J. Skouen (2013). “Efficacy of classification based ‘cognitive functional therapy’ in patients with Non Specific Chronic Low Back Pain – A randomized controlled trial.” European Pain Journal 17(6): 916-928.
Webster BS, C. M. (2010). ” Relationship of Early Magnetic Resonance Imaging for Work-Related Acute Low Back Pain With Disability and Medical Utilization Outcomes.” J Occ Environ Med 52: 900 – 907.

11.12.2017

Тест наклона - это нейродинамический тест, используемый для выявления изменения подвижности и чувствительности нервной ткани. В разных источниках он описан по-разному. Однако общим является воспроизведение симптомов во время тестирования (вследствие натяжения нерва и его оболочек).

Описание

В начале теста пациент сидит, свесив ноги с кушетки и заложив руки за спину. Первый шаг состоит в том, что пациент сгибается в грудном отделе и пояснице. Если не возникло боли, то пациент сгибает шею, пытаясь дотянуться подбородком до грудной клетки. Затем пациент разгибает одну ногу в коленном суставе насколько это возможно.

1. Если разгибание колена вызывает симптомы, то попросите пациента разогнуть шею до нейтрального положения, сохраняя колено в разогнутом состоянии. Если боль исчезает, то тест считается положительным.

2. Если разгибание колена не вызывает боли, то попросите пациента сделать тыльное сгибание стопы, после чего разогнуть колено. Если это вызывает боль, попросите пациента разогнуть шею, сохраняя тыльное сгибание стопы. Если боль уменьшается, то тест считается положительным. Повторите тест с другой стороны. Дополнительное давление может применяться на любом этапе выполнения тестирования.

Доказательство

Диагностическая достоверность теста является предметом обсуждений. Во время выполнения теста натягиваются все невральные структуры, находящиеся внутри позвоночного канала и проходящие через межпозвонковые отверстия. Недавние исследования, проведённые институтом Кохрейна (тестирование при поясничной радикулопатии вследствие грыжи диска у пациентов с болью в пояснице), подтверждают это. Авторы приводят данные двух исследований. Stankovic и соавт. (1999) представили результаты теста наклона в зависимости от пороговых значений (углы, в которых возникает боль). Было показано, что чувствительность теста наклона была недостаточной (0.44, 95% CI:0.34 to 0.55), а специфичность немножко выше (0.58, 95% CI:0.28 to 0.85), когда использовались точные критерии (боль, отдающая ниже колена). Чувствительность возрастала (но специфичность снижалась), когда использовались менее точные критерии (боль везде). Majlesi и соавт. (2008) указывает на похожую чувствительность (0.84), но большую специфичность (0.83), однако не приводит критериев, при которых тест считается положительным. Таким образом, результат может быть не совсем достоверным, если тест оказался "позитивным". Высокая специфичность частично может быть связана с дизайном самого исследования: вполне возможно, что пациенты с болью в спине были выбраны в качестве контрольной группы если результаты МРТ у них были в пределах нормы.

Источник

1. Flynn TW, Cleland JA, Whitman JM. Users' Guide to the Musculoskeletal Examination: Fundamentals for the Evidence-Based Clinician. Buckner: Evidence in Motion; 2008.
2. Dutton M. Orthopaedic Examination, Evaluation and Intervention. 2nd ed. New York: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2008.
3. Maitland GD. The slump test: Examination and treatment. Austr J Physiother, 1985; 31: 215-219.

04.12.2017

Поясничная радикулопатия – это одно из наиболее болезненных и ограничивающих повседневную активность состояний. Защемление нерва в пояснице сопровождается онемением и болью в ягодице, бедре, голени и стопе. Также может возникать слабость мышц. Обычно боль в ноге выражена в большей степени, чем в пояснице. Спина может быть настолько скована, что человек оказывается не способен выполнять простейшие движения: полностью выпрямиться, наклониться, встать со стула или кровати, ходить.

К счастью, даже если боль очень интенсивная, она самостоятельно проходит в течение нескольких недель. Т.е. несмотря на всю первоначальную тяжесть, это достаточно распространенное явление, которое в большинстве случаев легко поддается лечению. Какова тактика ведения пациента при радикулопатии вследствие грыжи межпозвонкового диска или стеноза позвоночного канала? Обычно рекомендуют покой на день-два, нестероидные противовоспалительные препараты и лед. Иногда подбирают легкие упражнения.

Если боль усиливается при наклонах вперед, в положении сидя или по утрам, то, возможно, вам помогут несколько упражнений, разработанных Робином Маккензи. Это «сфинкс», «кобра» и прогиб назад в положении стоя. Сфинкс и кобра могут выполняться несколько раз в день по 10-12 повторений. Если боль усиливается в пояснице, а в ноге исчезает – это очень хорошо. Если же боль усиливается в ноге – данные упражнения противопоказаны! Прогиб назад (несколько повторений) в положении стоя может осуществляться после каждых 20 минут пребывания в положении сидя.

Т.к. нервные волокна проходят позади межпозвонковых дисков, наклон туловища вперед приводит к смещению диска назад и сдавлению грыжей нервных корешков. Поэтому, находясь в этом состоянии, важно не сутулиться (сидя или стоя) и не наклоняться. Маккензи предположил, что прогибы назад будут толкать межпозвонковый диск вперед и уменьшать симптоматику. Да, это может быть не очень комфортно для поясницы, но, если после нескольких повторений вы почувствовали, что боль в ноге прошла, то это хороший признак (научный факт), и поэтому упражнения показаны. Однако если симптомы в ноге стали хуже, то эти движения вам не подходят.

Если ваша спина настолько напряжена, что вас «склонило» в одну сторону, то попробуйте упражнение «зеркальное отражение». Также это называется боковой шифт таза. Для того чтобы выполнить это упражнение, станьте наклоненной стороной к стене. Поставьте стопы вместе, затем начните перемещать талию по направлению к стене. Медленно выполните 8-10 повторений. Если вам стало легче, то необходимо выполнять эти движения несколько раз в день.

Поначалу это может быть некомфортно, но если упражнение вам подходит, то боль в ноге станет меньше (при этом в пояснице боль может все еще сохраняться). Попробуйте поэкспериментировать: ссутультесь при выполнении этого упражнения, это может принести некоторое облегчение.

Очень важно понимать, что грыжи дисков и стеноз позвоночного канала встречаются достаточно часто, но это не всегда сопровождается болезненной симптоматикой. Многие люди хорошо адаптированы к этим вещам, поскольку поддерживают себя в хорошей физической форме и следят за своей осанкой. Боль при защемлении нерва хорошо устраняется методами физической терапии, однако в некоторых случаях прибегают к эпидуральным инъекциям и микрохирургии. К счастью, более 95% людей удается избежать операции, и лучшим способом сделать это являются упражнения.

Источник

Journal of Bodywork and Movement Therapies (2005) 9, 40–42