Блог по теме «задняя большеберцовая мышца»

07.03.2018

Сухожилие задней большеберцовой мышцы (СЗБМ) служит в качестве динамической поддержки медиального свода стопы при ходьбе. Дисфункция данной структуры проявляется в виде боли и отека по медиальной поверхности стопы и позади медиальной лодыжки. Боль усугубляется при длительном стоянии и физической активности, и обычно связана с повышенной чувствительностью по всей длине сухожилия. При развитии дисфункции происходит коллапс медиального свода стопы, приводящий к характерной деформации - плоскостопию.

Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы (ДСЗБМ) – прогрессирующее заболевание, которое проходит в четыре этапа

1. На ранних стадиях может быть боль, область поражения может покраснеть, опухнуть и иметь повышенную температуру. Во время прогулки обычно нет симптомов, но они могут появляться при беге.
2. Позже, когда медиальный свод стопы начинает сглаживаться, может возникать боль на внутренней стороне стопы и в области медиальной лодыжки. В этот момент нога и пальцы начинают разворачиваться наружу, а медиальная лодыжка – вовнутрь.
3. По мере развития ДСЗБМ свод уплощается еще больше, и боль часто смещается к внешней стороне стопы.
4. Когда ситуация становится еще хуже, нередко развивается артрит суставов стопы. В более тяжелых случаях артрит может возникать и в голеностопном суставе.

Melissa Rabbito и соавт. исследовали какую роль играет строение медиального свода стопы в прогрессивном характере ДСЗБМ. Бегуны с наличием данного заболевания сравнивались со здоровыми спортсменами. У людей с дисфункцией сухожилия задней большеберцовой мышцы была увеличена пронация заднего отдела стопы по сравнению со здоровыми бегунами. Это усиливает нагрузку на сухожилие задней большеберцовой мышцы, что объясняет прогрессирующую дисфункцию.

Читайте также Тендинопатия задней большеберцовой мышцы у бегунов

Edwards и соавт. выяснили, что ДСЗБМ – основная причина приобретенного плоскостопия. По мнению некоторых исследователей, эти два понятия – практически синонимы. Поэтому и лечение в обоих случаях идентичное.

Клиническая анатомия

СЗБМ проходит позади медиальной лодыжки, и, перейдя на подошву, прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, ко всем трем клиновидным костям, а также к основанию 4 плюсневой кости. СЗБМ сухожилие – главный стабилизатор медиального свода, помогающий средней и задней части стопы сохранять правильное положение при движении. Если функциональность СЗБМ нарушена, может развиться плоскостопие, что закономерно приведет к увеличению нагрузки на окружающие связки и мягкие ткани.

Заднее большеберцовое сухожилие при походке

Функции задней большеберцовой мышцы – подошвенное сгибание стопы, приведение и супинация, а также поддержка медиального свода. Подъем свода обеспечивает фиксацию средней части стопы и пятки. Все это позволяет икроножным мышцам действовать более эффективно в процессе движения.

Когда сухожилие задней большеберцовой мышцы не функционирует должным образом и, как следствие, не выполняет свою работу, весь суставно-связочный аппарат стопы страдает. К примеру, дисфункция СЗБМ может привести к вывиху в подтаранном суставе, абдукции передней части стопы и вальгусному положению пятки. Кроме того, уплощение медиального свода может повлечь плоскостопие даже у взрослого человека. Икроножные мышцы не могут полноценно работать, а это значит, что начнутся проблемы с равновесием во время движения.

Этиология

Сейчас принято считать, что ДСЗБМ является одной из форм дегенерации сухожилий, также называемой тендинопатией. Было выявлено, что к такому результату приводит плохое кровоснабжение, а также такие факторы как повышенная активность короткой малоберцовой мышцы и уплощенный медиальный свод стопы. Последняя деформация будет постепенно увеличивать нагрузку на сухожилие задней большеберцовой мышцы, что повлечет раннюю дегенерацию. Травмы также могут спровоцировать дисфункцию.

Факторы риска для ДСЗБМ:

- Наиболее часто заболевание появляется у пожилых людей, а также у женщин среднего возраста и молодых спортсменов.
- Гипертония.
- Ожирение.
- Сахарный диабет.
- Серонегативные артропатии.
- Добавочная ладьевидная кость.
- Слабость связочного аппарата.
- Плоскостопие.
- Стероидная терапия.
- Предшествующие травмы.
- Псориатический и ревматоидный артриты.

Клиническая картина

- Боль/отек медиальной лодыжки и вдоль медиального свода стопы.
- Уплощение стопы.
- Ограничения при ходьбе.
- Нарушение равновесия.
- Мышечный дисбаланс.
- Нарушение подвижности подтаранного сустава.
- Боль в области латеральной лодыжки (поздний симптом).

Дифференциальная диагностика

- Дегенеративный артрит голеностопного, таранно-ладьевидного или предплюсне-плюсневых суставов.
- Нейропатии стопы.
- Дисфункция подошвенной пяточно-ладьевидной связки.
- Повреждение сухожилия передней большеберцовой мышцы.
- Врожденная вертикальная таранная кость.
- Тарзальный туннельный синдром.

Диагностика

Помимо клинического обследования может выполняться рентгенография, которая используется для оценки деформации и возможного наличия дегенеративного артрита. МРТ отличается самой высокой чувствительностью, специфичностью и точностью, но ультразвук менее дорогой и почти такой же чувствительный и специфичный, как магнитно-резонансная томография.

Функциональное тестирование:

- Тест «Слишком много пальцев».
- Тест подъема пятки, стоя на одной ноге.
- Подъем первой плюсневой кости.
- Оценка подошвенного сгибания и инверсии стопы против сопротивления.

Стадии ДСЗБМ

Согласно Johnson и Strom выделяют несколько стадий ДСЗБМ:

Стадия I: Сухожилие задней большеберцовой мышцы не повреждено, но воспалено. Деформации стопы нет.
Стадия II: Сухожилие нормально не функционирует, имеется приобретенное уплощение медиального свода стопы, но деформация мягкая и корректируется пассивно.
Стадия III: Наблюдаются дегенеративные изменения в подтаранном суставе.
Стадия IV: Вальгусный наклон таранной кости приводит к дегенерации большеберцово-таранного сочленения.

Стадия I

- Деформация стопы отсутствует, но имеет место тендовагинит.
- Функциональное тестирование: тест подъема пальцев стопы, стоя на одной ноге (+).
- Рентгенография: норма.

Стадия IIA

- Деформация: присутствует плоскостопие, мягкая деформация задней части стопы, нормальная передняя часть стопы.
- Функциональное тестирование: тест подъема пятки, стоя на одной ноге (-), легкая боль в области плюсны.
- Рентгенография: деформация свода стопы.

Стадия IIB

- Деформация: плоскостопие, мягкая деформация задней части стопы, абдукция передней части стопы.
- Функциональное тестирование: такое же, как на стадии IIA.
- Рентгенография: аналогичная стадии IIA.

Стадия III

- Деформация: уплощение свода, фиксированная абдукция передней части стопы, ригидность задней части стопы.
- Функциональное тестирование: интенсивная боль в области плюсны, тест подъема пятки, стоя на одной ноге (-).
- Рентгенография: деформация свода стопы, подтаранный артрит.

Стадия IV

- Деформация: плоскостопие, фиксированная абдукция передней части стопы, ригидность и вальгусный наклон задней части стопы, поражение дельтовидной связки.
- Физиологический тест: тест подъема пятки, стоя на одной ноге (-), интенсивная боль в области плюсны и голеностопного сустава.
- Рентгенография: грубая деформация медиального свода стопы, подтаранный артрит, вальгусный наклон таранной кости.

Экспертиза

Диагноз «Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы» можно поставить на основе анамнеза и объективного тестирования.

Анамнез

Перед тем как проводить клиническое обследование, пациенту следует задать ряд вопросов, чтобы исключить другие патологии. Очень важно диагностировать ДСЗБМ на ранней стадии, чтобы предотвратить деформацию стопы, поэтому устную часть обязательно дополнять функциональным тестированием.

Объективное тестирование

Физиотерапевт может пропальпировать сухожилие задней большеберцовой мышцы выше медиальной лодыжки от самого начала, оценить его целостность, возможную боль и отечность, которые являются общими для первых этапов дисфункции. На более поздних стадиях деформация стопы может прогрессировать, в результате чего будет заметно уплощение медиального свода.

Важно рассмотреть всю нижнюю часть тела, а не только ногу, так как пролапс колена может спровоцировать плоскостопие. У здорового человека пяточный вальгус составляет около 5°, у пациентов с ДСЗБМ этот показатель увеличивается. Физиотерапевт может определить степень уплощения стопы по количеству пальцев (в норме, если смотреть на стопу сзади, виден только мизинец).

Специальные тесты для определения дисфункции СЗБМ включают:

1. Тест «Слишком много пальцев». Стопу нужно осмотреть сзади и немного сверху. Тест основан на том, сколько пальцев вы можете увидеть, осматривая стопу сзади. Для пораженной стопы этот показатель может составлять больше 1.5 – 2 пальцев. Таким образом, можно установить, есть ли отведение передней части стопы и вальгусное искривление задней части стопы.

2. Подъем пятки, стоя на двух ногах. Для оценки необходимо встать на носки из нейтрального положения. Пациенты с первой стадией дисфункции могут это сделать, но с болезненными ощущениями. Пациенты со второй, третьей и четвертой стадией неспособны подняться на носки. Когда такой пациент стоит на цыпочках, пятка пораженной стопы не поворачивается вовнутрь, т.е. здоровая стопа при этом будет уходить в инверсию, в то время как задняя часть пораженной стопы будет оставаться в вальгусе.

3. Подъем пятки, стоя на одной ноге. Пациенты с деформацией не могут подняться на носок, стоя на пораженной ноге.

4. Подъем первой плюсневой кости. Пациент стоит на двух ногах, голень пораженной ноги берется рукой и поворачивается наружу. Если у пациента есть ДСЗБМ, головка первой плюсневой кости поднимается, а в нормальном состоянии – остается на опорной поверхности.

5. Сгибание стопы и инверсия против сопротивления. Нужно проверить силу задней большеберцовой мышцы.

Критерии оценки

- Индекс функции стопы.
- Пятиминутный тест ходьбы.
- Инструменты для записи кинематики голени, пяточной кости и первой плюсневой кости (например, модель стопы Milwaukee).

Лечение

Чтобы решить, нуждаются ли пациенты в оперативном или консервативном лечении, врачам следует принимать во внимание различные данные. Согласно Alvarez и соавт., неинвазивные методы воздействия, такие как ортопедические приспособления и физиотерапия предпочтительнее, поскольку не повреждают здоровую окружающую ткань. Только в случае неудачного лечения требуется хирургическое вмешательство.

Имеются данные, говорящие о том, что качество жизни пациентов с дисфункцией сухожилия задней большеберцовой мышцы существенно меняется и зависит от используемых методов воздействия. Кроме того, имеющаяся актуальная информация свидетельствует о том, что раннее консервативное вмешательство может значительно улучшить качество жизни с позиции как болевых ощущений, так и общей функциональности.

Хирургическое лечение используется только на определенных стадиях ДСЗБМ

Стадия I:

- Декомпрессия сухожилий.
- Открытая синовэктомия.
- Некоторые предполагают, что удлинение поврежденного сухожилия происходит вместе с сухожилием длинного сгибателя пальцев.

Стадия II:

Нельзя сказать точно, какой метод стоит использовать. Возможны несколько видов воздействия:

- Медиализирующая остеотомия пяточной кости.
- Удлинение боковой колонны стопы (например, артродез пяточно-кубовидного сустава).
- Артродез медиального плюсне-клиновидного сустава.
- Изолированный артродез суставов заднего отдела стопы.

Стадия III:

- Трехсуставной артродез стопы (артродез таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов).

Стадия IV:

- Артродез голеностопного сустава.

Физиотерапия

Ключом к успешному результату является раннее выявление дисфункции и консервативное лечение, позволяющее предотвратить переход заболевания в хроническую форму. Цели неоперативных методов - устранить клинические симптомы, скорректировать заднюю часть стопы и предотвратить прогрессирование деформации.

Консервативное лечение предпочтительнее хирургического вмешательства, потому всегда должно выступать в качестве основного варианта. Первая и вторая стадия заболевания предполагают мягкую деформацию задней части стопы, а потому лучше всего подходят для нехирургического лечения. На третьей и четвертой стадии медиальный свод стопы становится жестким и уплощается, наблюдается поражение связочного аппарата и вальгусный наклон таранной кости.

Если ДСЗБМ и деформация стопы не сопровождаются симптоматикой, то лечение считается ненужным. Однако если у пациентов есть признаки дисфункции, могут назначаться различные варианты терапии: ортезы для стопы и голеностопного сустава, тейпирование, тренировки, обезболивающие и/или противовоспалительные средства и, конечно, информирование пациентов.


Резюме:

- Ортопедические устройства: применяются для поддержки свода стопы.
- Иммобилизация: использование специальной обуви исключает нагрузки, что позволяет сухожилию заживать.
- Физиотерапия: упражнения способствуют восстановлению сухожилия и мышцы; они включают статическое растяжение икроножной и камбаловидной мышц, а также концентрические/эксцентрические тренировки задней большеберцовой мышцы.
- Лекарства: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, помогают уменьшить боль и воспаление.
- Модификации обуви: рекомендуются специальные вставки, улучшающие поддержку свода стопы.

Ортопедия

Чтобы оптимизировать и контролировать нагрузку на стопу, важно использовать ортезы и соответствующую обувь. В зависимости от этапа развития патологии можно использовать нелицензированные ортезы стопы общего типа, не индивидуализированные под конкретного пациента. В последующем, можно перейти на индивидуальные ортезы для стоп и, наконец, на полужесткие ортезы для голеностопного сустава.

На первой стадии заболевания нехирургические методы следует использовать в течение как минимум 3 - 4 месяцев. Пациентам с острым теносиновиитом необходимо носить специальную фиксирующую обувь с целью иммобилизации и разгрузки стопы. Если симптомы уменьшаются после таких действий, то пациенту можно подобрать ортез для голеностопного сустава. Причем ортез должен быть полноразмерным, полужестким и полностью контактировать с медиальной поверхностью. Основная функция ортеза - обеспечить поддержку свода стопы и скорректировать мягкий компонент деформации.

Заключение

Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы (ДСЗБМ) является одной из наиболее распространенных проблем для стопы и голеностопного сустава, и это – одна из главных причин приобретенного плоскостопия у взрослых. Сухожилие обеспечивает устойчивость медиального свода стопы, хроническая дисфункция может привести к плоскостопию (стадии II, III и IV). Лечение ДСЗБМ включает использование ортеза, концентрические и эксцентрические упражнения для задней большеберцовой мышцы, растяжку икроножной и камбаловидной мышц. Хирургическое вмешательство необходимо только в случае, если консервативное лечение не помогает.

Источники

Abousayed MM, Tartaglione JP, Rosenbaum AJ, Dipreta JA. Classifications in Brief: Johnson and Strom Classification of Adult-acquired Flatfoot Deformity. Clin Orthop Relat Res. 2016 Feb; 474(2): 588–593.
The American College of Foot and Ankle Surgeons . www.acfas.org (Accessed 6 nov 2014)
Melissa Rabbito et al., Biomechanical and Clinical Factors Related to Stage I Posterior Tibial Tendon Dysfunction; Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy 2011;41: 776-784
William M. Geideman, J. E. Posterior Tibial Tendon Dysfunction. Journal of Orthopedic. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;30(2):68-77
Kohls-Gatzoulis J, Angel JC, Singh D, Haddad F, Livingstone J, Berry G. Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot. BMJ.2004;329:1328-1333
Anatomy Of The Tibialis Posterior Muscle - Everything You Need To Know - Dr. Nabil Ebraheim.
Semple R., Murley G., Woodburn J, Turner D. Tibialis posterior in health and disease: a review of structure and function with specific reference to electromyographic studies.Journal of foot and ankle research 2009; 2: 24.
Edwards, C. Jack, S.K. Singh. Tibialis posterior dysfunction. Current Orthopaedics 2008; 22: 185 – 192
Kong, A. Van der Vliet. Imaging of tibialis posterior dysfunction. The British Journal of Radiology, 2008 Oct;81 (970): 826–836
Tome J, Nawoczenski DA, Flemister A, Houck J. Comparison of Foot Kinematics Between Subjects With Posterior Tibialis Tendon Dysfunction and Healthy Controls, Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy 36(12):986.
Posterior Tibial Tendon Dysfunction. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy 2000;30 (2):68-77
Kornelia Kulig, Stephen F Reisch I. Nonsurgical Management of Posterior Tibial Tendon Dysfunction With Orthoses and Resistive Exercise: A Randomized Controlled Trial. Physical Therapy 2009;89:26-37
Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop Rel Res 1989;239:196-206
Hintermann B, Gachter A. The first metatarsal rise sign: a simple, sensitive sign of tibialis posterior tendon dysfunction. Foot Ankle Int 1996; 17:236-41.
Thordarson. Foot and ankle. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, 2004: p. 174-181