Блог по теме «мануальная терапия»

16.04.2018

Эффективность мануальной терапии и упражнений при боли в пояснице у подростков: рандомизированное исследование (2018).

Боль в пояснице у подростков является распространённым явлением, но качественных исследований на эту тему практически нет. Мы провели многоцентровое рандомизированное исследование, целью которого было сравнить две программы лечения, проводившихся в течение 12 недель: (1) упражнения и (2) упражнения в комбинации с мануальной терапией.

В исследовании участвовало 185 подростков в возрасте 12-18 лет, страдающих от хронической боли в пояснице. Интенсивность болевого синдрома оценивалась через 12, 26 и 52 недели. Также оценивались степень недееспособности, качество жизни, необходимость использования анальгетиков, улучшение состояния (удовлетворенность) пациентов и лиц, осуществляющих уход. Результаты анализировались с помощью линейных моделей со смешанными эффектами. Кроме того, в течение года проводилось омнибусное тестирование.

Из 185 зарегистрированных пациентов 179 (97%) предоставили данные к 12 неделе и 174 (94%) к 26 и 52 неделям. Добавление мануальной терапии к упражнениям привело к значительному снижению интенсивности болевого синдрома в течение одного года (P=0.007). Разница между группами по интенсивности болевого синдрома (использовалась десятибалльная шкала) была небольшой в конце лечения (стандартное отклонение =0.5; P=0.08), но становилась значительно больше к 26 (стандартное отклонение =1.1; P=0.001) и 56 (стандартное отклонение =0.8; P=0.009) неделям. К 26 неделе группа «мануальная терапия и упражнения» показала лучшие результаты (степень недееспособности (P=0.04) и улучшение состояния пациентов и лиц, осуществляющих уход (P=0.02)) по сравнению группой «упражнения». Также группа «мануальная терапия и упражнения» сообщила о значительно большей удовлетворенности лечением на всех этапах исследования (P≤0.02). Более того, не было выявлено никаких серьезных побочных явлений, связанных с лечением.

Для подростков, страдающих от хронической боли в пояснице, программа, включающая мануальную терапию в комбинации с физическими упражнениями, является более эффективной, чем программа, содержащая только одни упражнения (в течение одного года), с наибольшими различиями, происходящими в течение шести месяцев. Эти выводы заслуживают распространения и оценки экономической эффективности.

Коллеги, обращаем ваше внимание, что 26-27 мая в Москве пройдет семинар Георгия Темичева, посвященный боли в поясничном отделе. Узнать подробнее...

Источник

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/29596158/

14.03.2018

Автономная профессия

Физиотерапия становится самостоятельной профессией во всё большем количестве стран, и это хорошая новость. Я знаю, что физиотерапевты в Швейцарии в настоящее время только рассматривают возможность получать данную профессию напрямую, а, к примеру, в Польше такой вариант уже есть. Там наш коллега, Збышек Вронски, сыграл значимую роль в развитии профессии и обретении автономии в 2016 году.

В Великобритании физиотерапия стала обособленным направлением в 1977 году, однако реальная польза от этого разделения проявилась только в 1990-х годах. Именно тогда из общей медицинской практики была выделена первая специализированная профессия физиотерапевта. Мне повезло, и я получил одну из таких специальностей в ортопедии в 1999 году, которая находится между врачом первой помощи и врачом-ортопедом. В среднем, 80% обращений в общей практике – именно к врачам-ортопедам.

О проблемах диагностики

Подобные отдельные специализации предоставляют нам гораздо больше возможностей, чтобы увидеть причины боли и дисфункции не только в опорно-двигательном аппарате. Следовательно, мы можем найти и грамотно спланировать в деталях способы управления клиническим риском. После 18 лет работы в своей должности я провожу сейчас двухдневный курс медицинского скрининга для физиотерапевтов, чтобы как можно подробнее рассказать обо всех потенциальных заблуждениях касательно опорно-двигательного аппарата.

Замечу, что проблема грамотной диагностики актуальна не только для врачей общей практики, но и для локальных специалистов, таких как мы с вами. На деле многие физиотерапевты работают «автономно» в течение многих лет по всему миру, ежедневно принимая пациентов в частных клиниках. Они знают: когда пациент войдет в дверь вашего кабинета без медицинского направления, стоит помнить: проблема может вытекать из огромного количества патологий.

И даже когда больной приходит с направлением от врача, основной причиной симптомов может быть совершенно другая проблема. Ко мне приходил пациент с поставленным врачом диагнозом «боль в переднем отделе коленного сустава», а на деле у него оказалась злокачественная остеосаркома. И список подобных историй можно продолжать и продолжать!

Написано немало материалов касательно дифференциальной диагностики и рассмотрения заболевания с разных точек зрения. Также все чаще нас побуждают работать с пациентом со всех сторон – то есть, с био-психо-социальными факторами. Однако мы не должны исключать био в пользу психо-социальной части. Ведь работа со страхом больного двигаться мало поможет в лечении рака поджелудочной железы.

Особенности концепции Мейтленд

Очевидно, что грамотная постановка медицинского диагноза требует провести ряд исследований: МРТ, рентгенография, тесты нервной проводимости, анализы крови и прочие, к которым есть доступ у врачей общей практики. Однако у физиотерапевтов не всегда есть возможность провести все эти анализы. Потому чтобы получить сильную гипотезу, можно использовать модель клинического мышления «полупроницаемой кирпичной стены», представленную концепцией Мейтленд.

Только используя все наши теоретические знания и практическую информацию о пациенте, мы можем понять реальную клиническую картину. Проблема в том, что иногда в наших знаниях бывают пробелы, которые затрудняют постановку правильного диагноза.

В медицине ты видишь только то, что ищешь, и узнаешь только то, что уже знаешь!

Например, существует как минимум 163 красных флага. Все ли вы их знаете?! Еще один полезный аспект концепции Мейтленд – «провести сравнение симптомов». Если что-то не сходится или не реагирует так, как вы ожидаете, то ваш уровень подозрения относительно нейро-мышечно-скелетных причин имеющейся симптоматики должен вырасти. Стандартное физическое обследование часто не выявляет никаких признаков заболевания, поэтому необходимо своевременное обращение к физиотерапевту, чтобы провести дальнейшие медицинские изыскания.

Здравое клиническое мышление в сочетании с открытым гибким умом должно быть краеугольным камнем всего, что мы делаем в клинической практике. Опять же, это является ключевым принципом концепции Мейтленд, но это легче сказать, чем сделать. К сожалению, врачи общей практики не всегда придерживаются этого принципа, поэтому мы должны сохранять бдительность. Недавний личный опыт подтвердил мое убеждение, что мы не можем полагаться сугубо на врачей.

У сына были боли в животе, и после 7 недель визитов к врачу я утверждал, что у него аппендицит. Но врачи отказались принимать во внимание мое мнение из-за того, что клиническая картина не соответствовала имеющимся симптомам. Я пытался указать на то, что бывают «нетипичные» случаи, но они мне поверили лишь когда сына госпитализировали и подтвердили аппендицит с помощью УЗИ брюшной полости.

При личном осмотре пациента можно найти порядка 119 красных флагов. Потому все проблемы, которые мы выявили при физическом осмотре, касающиеся структурной дифференциации, механизмов осложнения боли, многофакторной природы происхождения, ложноположительных и ложноотрицательных тестов и интерпретации полученных данных, менее актуальны для медицинского скрининга. Поэтому хорошая коммуникация и активное слушание пациента в сочетании с сильным гипотетическо-дедуктивным клиническим мышлением, согласно концепции Мейтленд, гораздо важнее для отсеивания «медицинских» больных.

В прошлом году Великобритания сделала еще один шаг вперед, и теперь в стране есть "продвинутая физиотерапия". Это означает, что если во время звонка пациент описывает проблемы, которые соотносятся с нарушением опорно-двигательного аппарата, ему с большей вероятностью, назначат прием у такого специалиста.

Подводя итог, можно сказать, что у физиотерапии светлое будущее. А глубокое понимание и использование концепции Мейтленд в клинической практике – очень хорошая база для нашей профессии, чтобы достичь новых высот в сфере здравоохранения. Я желаю удачи Швейцарии и любой другой стране, которая начинает процесс отделения нашей профессии от общей практики.

Автор: Мэтью Ньютон - выпускник Университета Шеффилда (Великобритания), член Ассоциации дипломированных физических терапевтов по лечению скелетно-мышечных заболеваний (MACP), ведущий врач отделения физической терапии больницы в Донкастере (Великобритания), аккредитованный преподаватель и председатель Международной ассоциации Мейтленд терапевтов (IMTA).

Обращаем ваше внимание, что уже в эти выходные состоится семинар Георгия Темичева, посвященный диагностике и терапии проблем плечевого сустава. Узнать подробнее...

20.08.2017

Медикаментозное лечение

На данный момент недостаточно исследований и доказательств по медикаментозному лечению, применяемому при хронической боли в шее. Для нарушений, связанных с хлыстовой травмой, существуют серьезные доказательства против применения ботулина-А для уменьшения боли и снижения нетрудоспособности, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Есть доказательства в поддержку применения только одного миорелаксанта - гидрохлорида эперизона. Тем не менее, эффективность этого препарата ограничена, так как он помогает только 1 из 37 человек для моментального облегчения боли, и нет доказательств по долгосрочной пользе от его применения. [7]

Физическая терапия

В литературе можно найти описание различных методов лечения при хронической боли в шее, таких как мануальная терапия, массаж, стрейчинг, силовая тренировка, а также информацию об альтернативных методах терапии, таких как йога.

• 1 исследование Уровня 1B [8] изучало влияние стрейчинга и мануальной терапии на состояние пациентов с хронической болью в шее и продемонстрировало значительные улучшения в отношении снижения уровня боли и степени нетрудоспособности.

• 2 исследования [13], [14] изучали влияние манипуляций и мобилизаций в грудном отделе у субъектов с хронической болью в шее. Оба метода имели значимый эффект.

• 1 систематический обзор Уровня 1A подтвердил положительное влияние мануальной терапии [15].

• 2 исследования Уровня 1B [9], [10] и когортное исследование Уровня 2B [11] оценили влияние силовых упражнений для мышц шеи. Было обнаружено, что силовая тренировка имеет как краткосрочный, так и долгосрочный эффект в виде уменьшения боли и снижения функциональных нарушений. Эти же данные были получены в 1 систематическом обзоре Уровня 1A, который подтвердил уменьшение боли и нетрудоспособности у субъектов с хронической болью в шее[12].

• Эффект от массажа изучался в 2 исследованиях Уровня 1B и было обнаружено положительное воздействие от процедур. Одно исследование рекомендует 10 сеансов массажа на протяжение 10 недель [16], а другое рекомендует сеансы по 60 мин в сравнении с сеансами по 30 мин. [17]

• 2 исследования Уровня 1B [18],[19] обнаружили, что йога оказывает положительный эффект на хроническую боль в шее.

Стрейчинг в терапии хронической боли в шее

Ylinen J. et al сравнили эффект от стрейчинг-упражнений с мануальной терапией при лечении хронической боли в шее. Осуществлялись низкоскоростные остеопатические мобилизации шейных суставов в течение 10 мин. Использовались 8 мобилизационных техник остеопатического типа, при выполнении которых пациент лежал на спине:

1. мобилизация верхних шейных суставов;
2. мобилизация височно-челюстного сустава;
3. трансляция вверх;
4. боковая трансляция;
5. боковой наклон;
6. ротация и боковой наклон в ту же сторону;
7. ротация и боковой наклон в противоположную сторону;
8. ротация с небольшой амплитудой.

Мобилизации с третьей по восьмую начинались с четвертого шейного позвонка и выполнялись 2-3 раза на каждом позвонке. Дойдя до головы, направление менялось и мобилизация выполнялась вниз по позвонкам вплоть до 7, по 2-3 раза на каждом позвонке.

После мобилизации пациенту делали массаж шеи, плечевых суставов и спины в течение 15 мин. В конце пациент получал 5 минутную пассивную растяжку. Растягивали лестничные мышцы, верхние пучки трапециевидной мышцы, малые грудные мышцы, межостистые мышцы и выйную связку, по 30 сек каждую структуру.

Группа стрейчинга получала то же самое лечение, но в обратном порядке. В дополнение к этому их обучили стрейчинг-упражнениям, каждое из которых они удерживали по 30 сек и выполняли по 3 раза, суммарно 10 мин стрейчинга, 5 раз в неделю.

После 4 недель лечения боль и нетрудоспособность существенно снизились в обеих группах, значимых различий между группами обнаружено не было. Пациентов наблюдали 12 недель после окончания лечения, на протяжении этого периода сохранились существенные улучшения в обеих группах. Оба варианта лечения рекомендуются для уменьшения боли, как минимум в краткосрочной перспективе. [8]

Силовая тренировка

P. K. Salo et al. изучали долгосрочную силовую программу, которая оказала положительный эффект на качество жизни. Группу испытуемых разделили на 3 подгруппы: группа силовой тренировки, группа тренировок на выносливость и контрольная группа. Обе группы в течение 12 дней проходили лечение по программе в реабилитационном центре, и затем эта программа выполнялась как домашняя тренировка на протяжении 1 года.

В группе силовой тренировки использовался резиновый ремень для тренировки мышц шеи в положении сидя. Один конец ремня был закреплен на неподвижной опоре, второй на голове пациента. Пациенты должны были наклоняться, сгибаясь в тазобедренных суставах, вперед, вправо, влево и, наконец, назад. В дополнение к этому, для выполнения упражнений на верхнюю часть тела использовалась одна регулируемая гантеля. Это были шраги, жимы, односуставные сгибания, тяга в наклоне и пуловеры. При выполнении каждого упражнения, необходимо было сохранять прямое положение тела. Каждое упражнение повторялось 15 раз. Если пациент мог выполнить упражнение 20 раз, увеличивался вес гантели.

Группа тренировки на выносливость тренировала мышцы шеи подъемом головы из положения лежа на спине - 3 подхода по 20 повторений. Также они выполняли те же самые упражнения для верхней части тела, что и силовая группа, но использовали 2 гантели по 2 кг каждая, и делали 3 подхода по 20 повторений.

В дополнение к 20 минутам силовых упражнений обе группы выполняли одну серию выпадов, приседаний и упражнений на экстензию спины.

Обе группы тренировались 3 раза в неделю. Контрольная группа получила письменную информацию, и было проведено одно занятие относительно выполнения силовых упражнений, которые делали тренировочные группы.

Каждой группе предложили выполнять аэробные упражнения 3 раза в неделю. Обе тренировочные программы, силовая и на выносливость, продемонстрировали значимый эффект, положительно отразившийся на качестве жизни.

Обе тренировочные программы рекомендованы людям с хронической болью в шее, но пациенты должны быть мотивированы выполнять упражнения на протяжении продолжительного периода времени. [9]

Ylinen J. et al также исследовали отдаленные результаты применения этой программы для лечения хронической боли в шее. Пациенты осуществляли силовую тренировку или тренировку на выносливость 3 раза в неделю. Группа выносливости тренировала мышцы шеи, поднимая голову из положения лежа на спине. Группа силовой тренировки выполняла изометрические упражнения с сопротивлением, используя резиновый бинт, в положении сидя. Обе группы выполняли динамические упражнения на плечи, верхние и нижние конечности и туловище. В конце тренировки было растяжение мышц шеи, надплечий и верхних конечностей. Было обнаружено, что данная тренировочная программа имеет долгосрочный эффект - уменьшение боли и снижение степени нетрудоспособности сохранялись на протяжении трех последующих лет. [10]

Sudarat Borisut исследовал, будет ли тренировка силы и выносливости поверхностных и глубоких мышц шеи уменьшать боль и нетрудоспособность при хронической боли в шее. Было 3 группы. Группа силы-выносливости получала прогрессивную тренировку мышц шеи с сопротивлением (поверхностные флексоры и экстензоры, грудинно-ключично-сосцевидная мышца, передние лестничные и разгибатели позвоночника). Группа кранио-цервикальной флексии получала упражнения с небольшой нагрузкой на кранио-цервикальные флексоры, глубокие флексоры верхнего шейного отдела, длинные мышцы головы и шеи. Группа комбинированных упражнений выполняла оба типа упражнений: сначала упражнения для кранио-цервикальных флексоров и затем, после 5 минут отдыха, упражнения на силу-выносливость. Все три группы продемонстрировали улучшения в отношении боли и степени нетрудоспособности после выполнения упражнений. Данные программы упражнений снизили активность практически всех мышц шеи. [11]

Bertozzi L et al также поддерживают идею использования терапевтических упражнений при лечении хронической боли в шее. Эта группа изучала различные рандомизированные контролируемые исследования и обнаружила положительный эффект от терапевтических упражнений. [12]

Мануальная терапия при хронической боли в шее

Как уже было сказано выше, Ylinen J. et al сравнивали эффект от стрейчинг-упражнений и мануальную терапию при хронической боли в шее. Они обнаружили, что лечение с использованием мануальной терапии оказывает положительный эффект, по крайней мере краткосрочно. [8]
H. M.C. Lau et al исследовали эффект от манипуляций с грудным отделом при лечении хронической боли в шее. Было 2 группы. Группа A получила 8 сеансов манипуляций на грудном отделе, по 2 раза в неделю, включая терапию инфракрасным излучением по 15 минут на болезненную область. Пациенты также получили стандартный набор обучающих материалов, иллюстрирующих простую патологию боли в шее и общие рекомендации по заботе о состоянии шеи. Группа B была контрольной и получила 8 сеансов терапии инфракрасным излучением. По 2 раза в неделю, а также набор обучающих материалов. Манипуляции с грудным отделом продемонстрировали свою эффективность в уменьшении боли в шее, улучшении дисфункции, постуры шеи и объема движений. Эффект сохранялся на протяжении 6 месяцев отслеживания после лечения. [13]

T.Suvarnnato et al сравнивал эффект от манипуляций на грудном отделе и мобилизаций при лечении хронической боли в шее. Было 3 группы. Пациентов из группы манипуляций на грудном отделе на одном уровне просили лечь на живот на кушетку. Пациенты выполняли глубокий вдох и выдох, и в конце выдоха выполнялись манипуляции на уровне Th6-Th7. Если звук траста не был слышен, выполняли вторую попытку.

Пациентов из группы мобилизации просили лечь на живот на кушетку. Затем выполняли одностороннюю задне-переднюю мобилизацию III степени на этом же уровне - Th6-Th7 слева и справа. Эти техники использовали для увеличения объема движения.

Пациентов из контрольной группы просили лечь на живот на кушетку. Терапевт клал руки по бокам от Th6-Th7 без давления на суставы и удерживал 2 минуты.

В группе трастовых манипуляций на Th6-Th7 было значительное уменьшение боли в покое и увеличение объема движения в шейном отделе во всех направлениях. Группа мобилизаций на Th6-Th7 продемонстрировала уменьшение боли в покое и увеличение объема движений в шейном отделе в некоторых направлениях. Оба метода имели краткосрочный эффект. [14]

Vernon H et al. изучали эффект от мануальной терапии для людей с хронической болью в шее не вызванной хлыстовой травмой или без боли в руке и головной боли. Они изучали различные рандомизированные контролируемые исследования и обнаружили, что мобилизации позвоночника и трастовые манипуляции дают существенные улучшения даже долгосрочно. [15]

Массаж при хронической боли в шее

Массаж является распространенным методом лечения при хронической боли в шее, но нет достаточного количества исследований по данной теме. При проведении исследования, Sherman KJ et al. обнаружили, что курс из 10 массажных сессий на протяжение 10 недель оказал положительный эффект на хроническую боль в шее. Этот метод безопасен и имеет клиническую пользу при лечении хронической боли в шее, но только краткосрочно. [16] Он также изучал оптимальную дозу массажа и обнаружил, что лечение в течение 60 минут в неделю было эффективнее, чем более короткие сессии по 30 минут. [17]

Альтернативная терапия хронической боли в шее

Еще одним, альтернативным методом лечения, является йога. Cramer et al. исследовали эффект от 9 недель занятий йогой при неспецифической хронической боли в шее на протяжении 12 месяцев после завершения. 51 человек с хронической неспецифической болью в шее получали групповые занятия по йоге на протяжении 9 недель. Вывод данного исследования следующий: занятия йогой дают значительное снижение уровня боли в шее и степени нетрудоспособности как минимум на протяжении 12 месяцев после завершения занятий. [18]

Еще одно исследование Cramer et al. сравнивает эффект от йоги и домашних упражнений. 51 человек рандомизированно были распределены в группу по йоге или группу домашних упражнений. Группа по йоге посещала курс йоги на протяжение 9 недель, а группа домашних упражнений получила пособие для самостоятельного изучения по домашним упражнениям для облегчения боли. В результате данного исследования было обнаружено, что в группе по йоге улучшилось качество жизни и уменьшилась боль в шее, значительно больше, чем во второй группе. В группе по йоге объем движений был улучшен и увеличился порог боли при давлении. Кажется, что йога влияет на функциональные характеристики мышц шеи, на что указываю физиологические тесты боли в шее. [19]

Источники

8. Misailidou V, Malliou P, Beneka A, Karagiannidis A, Godolias G, Assessment of patients with neck pain: a review of definitions, selection criteria, and measurement tools; Journal of Chiropractic Medicine Jun 2010; 9(2): 49–59. (5)
9. Bogduk N, The anatomy and pathophysiology of neck pain; Physical Medicine and Rehabilitation Clinics North America 14, 2003, 455-472 (5)
10. Kääria S, Laaksonen M, Rahkonen O, Lahelma E, Leino-Arjas P, Risk factors of chronic neck pain: A prospective study among middle-aged employees, 2011, European Journal of Pain (2B)
11. Fejer R, Kyvik KO, Hartvigsen J, The prevalence of neck pain in the world population: a systematic critical review of the literature, 2006, European Spine Journal (1A)
12. Wang C. K, Factors contributing to pain chronicity, Current pain and headache reports, 2009 (2C)
13. Philip D. Sloan, Essentials of the family medicine , Chapter 37 introduction , Wolters kluwer , 6th edition.
14. Peloso P.M., Pharmacological Interventions Including Medical Injections for Neck Pain: An Overview as Part of the ICON§ Project , 2013 , The open orthopedics journal, 473-493 (1A)
15. Ylinen J, Kautiainen H, Wirén K, Häkkinen A. Stretching exercises vs manual therapy in treatment of chronic neck pain: a randomized, controlled cross-over trial, 2007, Journal of Rehabilitation Medecine, (1B)
16. Salo PK, Häkkinen AH, Kautiainen H, Ylinen JJ. Effect of neck strength training on health-related quality of life in females with chronic neck pain: a randomized controlled 1-year follow-up study, 2010, Health and Quality of Life Outcomes (1B)
17. Ylinen J, Häkkinen A, Nykänen M, Kautiainen H, Takala EP, Neck muscle training in the treatment of chronic neck pain: a three-year follow-up study, 2007, Europa Medicophysica (1B)
18. Borisut S, Vongsirinavarat M, Vachalathiti R, Sakulsriprasert P, Effects of strength and endurance training of superficial and deep neck muscles on muscle activities and pain levels of females with chronic neck pain, Journal of Physical Therapy Science (2B)
19. Bertozzi L, Gardenghi I, Turoni F, Villafañe JH, Capra F, Guccione AA, Pillastrini P, Effect of therapeutic exercise on pain and disability in the management of chronic nonspecific neck pain: systematic review and meta-analysis of randomized trials, 2013, Physical Therapy, (1A)
20. Lau HM, Wing Chiu TT, Lam TH. The effectiveness of thoracic manipulation on patients with chronic mechanical neck pain - a randomized controlled trial, 2013, Manual Therapy, (1B)
21. Suvarnnato T., Puntumetakul R, Kaber D, Boucaut R, Boonphakob Y, Arayawichanon P, Uraiwan C, The Effects of Thoracic Manipulation Versus Mobilization for Chronic Neck Pain: a Randomized Controlled Trial Pilot Study, 2013, Journal of Physical Therapy science (1B)
22. Vernon H, Humphreys K, Hagino C. Chronic mechanical neck pain in adults treated by manual therapy: a systematic review of change scores in randomized clinical trials, 2007, Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics (1A)
23. Sherman KJ, Cherkin DC, Hawkes RJ, Miglioretti DL, Deyo RA. Randomized trial of therapeutic massage for chronic neck pain. 2009, The Clinical Journal of Pain(1B)
24. Sherman KJ, Cook AJ, Wellman RD, Hawkes RJ, Kahn JR, Deyo RA, Daniel C. Cherkin DC, Five-Week Outcomes From a Dosing Trial of Therapeutic Massage for Chronic Neck Pain, 2014, Annals of Familiy Medecine (1B)
25. Cramer H, Lauche R, Hohmann C, Langhorst J, Dobos G. Yoga for chronic neck pain: a 12-month follow-up, 2013 , Pain medicine (1B)
26. Cramer H, Lauche R, Hohmann C, Lüdtke R, Haller H, Michalsen A, Langhorst J, Dobos G. Randomized-controlled trial comparing yoga and home-based exercise for chronic neck pain, 2013 , The clinical journal of pain (1B)

12.12.2016

Работая с пациентами, испытывающими боль в плече, специалистам в первую очередь приходится заниматься дифференциальной диагностикой.
Есть несколько смежных зон, которые всегда необходимо учитывать: это шейный и грудной отделы позвоночника. Для определения принадлежности симптомов к одному из этих регионов, полезными могут стать следующие клинические признаки (помимо боли в плече):

18.10.2016


Таз человека – является структурой передающей вес тела, на нижние конечности. В нее входят две подвздошные кости, крестец и две лонные кости, формирующие между собой малоподвижные суставы.

17.09.2015

История создания

Основоположником концепции Маллиган является Брайан Маллиган. В 1954 году он закончил новозеландскую школу физической терапии, его учителями были такие известные специалисты как — Стэнли Пэрис, Фредди Кальтенборн, Джэймс Цириах, Геофф Мэитланд, Робин МакКензи и Роберт Эльвей.

В 1968 году Брайан и его коллеги основали ассоциацию мануальной терапии Новой Зеландии. С этого времени начинается преподавательская деятельность Брайана Маллигана. Вместе с Робином Макензи он проводит постдипломные семинары по манипулятивной терапии. Начиная с 1972 года Брайан выходит на международный уровень.

30.06.2015

Головная боль

– вторая самая частая жалоба, с которой приходят на прием к мануальному терапевту.

В данной статье я хотел бы рассмотреть типы болей, имеющих мышечно-скелетный компонент. Это головные боли напряжения и цервикогенные головные боли. По моему опыту, эти два типа головных болей часто встречаются вместе. Цервикогенная головная боль предполагает наличие проблем с суставами, связками, нервами верхнего шейного отдела позвоночника, а головная боль напряжения возникает в следствие длительного напряжения подзатылочных мышц.

По данным Международного общества головной боли, цервикогенная головная боль составляет 15-20% от всех случаев хронических головных болей.
Пациенты с хронической цервикогенной головной болью имеют ограничения участия в повседневной жизни, эмоциональные расстройства, снижение качества жизни.

03.03.2015

Почему мы считаем, что боль в спине вызвана грыжей межпозвоночного диска?

Общее представление о позвоночнике:
Наша позвоночник состоит из следующих структур.
Сам позвоночник – это кости определенной формы, имеющие тело и дугу позвонка, с отростками и суставными поверхностями. Дуга и тело позвонка образуют позвоночный канал, где проходит спинной мозг + структуры его окружающие, а по бокам, между дугами позвонков наружу выходят нервы (корешки спинного мозга).
Между позвонками находятся межпозвоночные диски. Диск состоит из фиброзного кольца (плотной ткани, по консистенции напоминающей ушной хрящ) и пульпозного ядра (желеобразной массы, находящейся внутри).
Все эти структуры окружены множеством связок. Связки не дают позвонкам двигаться больше необходимого объема.
Следующей важной структурой в пояснице являются мышцы. Они выполняют 2 функции: 1 – контролируют положение позвонков во время движения, 2 – активно удерживают позвонки на месте, когда это необходимо для движения тела.

В исследование от 1934 года, было доказано что пульпозное ядро может вытекать за пределы кольца и вызывать компрессию спинного мозга и/или спинномозгового корешка. [Mixter, W.J. and J.S. Barr]
Вообще же история вопроса насчитывает более двухсот лет:
• Cotugno (1794 г.) – инфекционная теория ишиаса;
• Virchov (1857 г.) – описана грыжа шейного межпозвонкового диска (МД) под названием экстрадуральной хондромы;
• Babinsky (1888 г.), Бехтерев (1913 г.) – описана клиника поражения корешков спинного мозга (СМ) при сдавлении их в позвоночном канале;
• Dandy (1929 г.) – высказал мысль, что компримирующие фрагменты хряща могут исходить из диска;
• Schmorl (1932 г.) – классическая работа о хрящевых узлах и дегенеративных поражениях МД;
• Hildenbrandt (1933 г.) – характеристика дегенеративных изменений МД, введено понятие «остеохондроз»;
• Mixter and Barr (1934 г.) – впервые использовали термин «грыжа диска»;
• Маргулис (1940 г.) – ввел термин «пояснично–крестцовый радикулит»;
• Попелянский Я.Ю., Осна А.И., Луцик А.А. создана школа по изучению остеохондроза позвоночника (1970–1980 гг.). [10]

На протяжении длительного времени было разработано множество различных техник для борьбы с этой проблемой. Упражнения, направленные на уменьшение размеров грыжи (экстензия Маккензи), электрофорез с экстрактом папайи, различные виды тракций и хирургические операции. Специалисты, применяющие различные способы терапии говорят от их успешности, но ни один из этих способов не доказал своего превосходства перед другими в лечении болевого синдрома.

В настоящий момент именно грыжи диска считают самой очевидной причиной боли, однако:

40% людей, не испытывавших болей в спине имеют грыжи межпозвоночных дисков!!!

Что же еще может вызывать симптоматику?

Таких структур достаточно много: связки (которых очень много) богато иннервированы и даже маленькое повреждение может вызывать яркую симптоматику, повреждение дугоотростчатых суставов и их капсулы так же может не давать пациенту нормально функционировать, поврежденные мышцы. Причины боли могут быть самыми разными и только от знания позволят вам преуспеть в их поиске и последующей терапии.


[10]

Каковы признаки истинной компрессии нервного корешка?

1) Потеря или снижение сухожильных рефлексов
2) Потеря или снижение чувствительности
3) Снижение силы мышц или полная утрата произвольных сокращений
4) Потеря оволосения зон иннерваций
5) Положительные ЭНМГ критерии

Так ли часто, принимая пациентов с болями мы встречаем данные симптомы?

И еще несколько фактов касающихся грыж дисков и МРТ:
1) МРТ исследование чаще всего проводится в положении лежа на спине (что не является основным положением, занимаем нами в течении дня), следовательно, то что мы видим на снимке, актуально только для этого положения.
2) Свежие грыжи диска будут иметь признаки воспаления, чаще всего видимые на МРТ.
3) Свежие грыжи диска ЗАЖИВАЮТ. Конечно же они не втянутся полностью, но в среднем они уменьшаются на 50% от первоначального размера.
[1][2][3][4][5][6]

Тем не менее, большая часть неврологов, вертебрологов, мануальных терапевтов (нужное подчеркнуть) увидев протрузии или грыжи на МРТ снимках, чаще всего сообщает пациенту что его корешок оказался сдавлен этими структурами, что как минимум не, бесспорно. Корешок может оказаться раздраженным по причине воспаления в соседних структурах или по причине увеличения давления в окружающих его тканях, что в свою очередь приводит к нарушению венозного оттока и воспалению. [7]

Однако нам следует помнить, что МРТ является методом объективного подтверждения или опровержения диагноза, полученного на основании жалоб больного и клинических тестов, а не самоценным диагностическим инструментом [8], [11]

Что же делать?

Для определения причин боли необходимо проводить подробный опрос, сбор анамнеза и клиническое тестирование. Только это позволит более точно определить причину боли.
Помните – эффективное и безопасное лечение возможно только в случае правильной постановки диагноза. Хороший специалист лечит больного, а не его МРТ.
Более подробно о клинических тестах, методах дифференциальной диагностики и диагностических сигнатурах вы сможете узнать на нашем курсе:
Боль в поясничном отделе. Диагностика, дифференциальная диагностика и классификация причин боли.

1. Yukawa Y, Kato F, Matsubara Y, Kajino G, Nakamura S, Niwa H. Serial magnetic resonance imaging follow--‐up study of lumbar disc hernia Von conservatively treated for average 30 months: relation between reduction of herniation and degeneration of disc. J Spinal Disord.
Jun 1996;9(3):251--‐256.

2. MasuiT, Yukawa Y, Nakamura S, etal. Natural history of patients with lumbar disc herniation observed bymagnetic resonance imaging for minimum 7 years .J Spinal Disord Tech. Apr 2005;18(2):121-­‐126.

3. MochidaK, Komori H, Okawa A, Muneta T, Haro H, Shinomiya K. Regression o cervical disc herniation observed on magnetic resonance images. Spine. May 11998 ; 23(9):990-­‐995;discussion996-­‐997.

4. Positional MRI changes in supine versus sitting postures in patients with degenerative lumbar spine. J Spinal Disord Tech, October 2006;19(7):495-500

5. Matsubara Y, Kato F, Mimatsu K, Kajino G, Nakamura S, Niwa H. Seria lchanges on MRI in lumbar disc herniations treated conservatively. Neuroradiology. Jul1995;37(5):378-­‐383.

6. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, et al. Abnormal magnetic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990;72:1178–84

7. van Tulder, M. et al, Spinal radiographic findings and non-specific low back pain. Spine, 1997.
22:427-434.

8. Hitselberger, W.E. and R.M. Witten, Abnormal myelograms in asymptomatic patients.
J Neurosurg, 1968. 28:204-206.

9. Mixter, W.J. and J.S. Barr, Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. New Eng J Med, 1934. 211:210-216.

10. Орел А.М., кафедра мануальной терапии ФППОВ, ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия «Возрастные аспекты диагностики дегенеративно-дистрофических поражений межпозвоночных дисков» Международный неврологический журнал 4 (34) 2010

11. http://backguide.iwh.on.ca/guidelin/spectef.htm

Автор статьи:
Темичев Георгий Витальевич.
Травматолог-ортопед, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, мануальный терапевт.
Бобат терапевт.
Преподаватель проекта KinesioPro.