Блог по теме «передняя крестообразная связка»

26.03.2018

Так уж сложилось, что пациентам, перенёсшим операцию на передней крестообразной связке (ПКС), хирурги всегда рекомендовали ортезы. Считалось, что они стабилизируют колено и, тем самым, разгружают ПКС, позволяя ей быстрей восстановиться. В последующем, в ходе изучения данной проблемы, эта практика была пересмотрена.

Что делает ортез?

После того, как человека прооперировали, требуется 8-10 недель, чтобы трансплантат зажил. В течение этого времени новая связка очень уязвима. Если колено чрезмерно нагрузить, то это может привести к её разрыву.

Считается, что использование блоковых ортезов после операции на ПКС предохраняет трансплантат от повреждения. Т.е. ортез ограничивает амплитуду движения коленного сустава и позволяет лучше его контролировать. Это снижает нагрузку на оперированную ПКС, помогая ей восстановиться.

Что показывают исследования?

В июне 2013 года проводилось исследование, в ходе которого у двух групп пациентов (всего 64 человека) изучались отдаленные последствия (через 4 года) операции на ПКС. Одни люди использовали ортезы в послеоперационном периоде, другие - нет. Исследователи оценивали уровень боли, целостность ПКС и рентгенологическую картину оперированных суставов. Если говорить о целостности ПКС, то не было найдено никакой разницы между двумя группами. Однако, имелось одно существенное различие - пациенты, которые не использовали ортезы в послеоперационном периоде, имели меньший уровень боли во время тяжёлой физической работы или занятий спортом. Группы также не различались по травмам - ни в одной из групп их не было.

Читайте также: Двадцатилетнее исследование последствий оперативного и неоперативного лечения ПКС

Что делать, если мой хирург порекомендовал мне ортез?

Каждый человек индивидуален, и операция по восстановлению ПКС может быть сложной. Могут применяться различные хирургические техники или трансплантаты. Более того, в ходе операции могут возникать осложнения. Именно поэтому ваш доктор может порекомендовать вам использование ортеза. Таким образом, лучше всего следовать советам врача, тем более, что вы всегда можете обсудить с ним все возникающие вопросы.

После операции на ПКС показана физическая терапия. Она позволяет вернуть силу мышц и амплитуду движений, и, тем самым, быстрее восстановить функцию и нормальный уровень физической активности. Если ваш хирург рекомендовал вам ортез, то физический терапевт обучит вас правильно его надевать и тренироваться в нем.

Резюме

Годами хирурги рекомендуют своим пациентам в послеоперационном периоде носить ортезы. Исследования свидетельствуют, что в большинстве случаев в этом нет особой необходимости. Если вы перенесли операцию на ПКС, и ваш доктор рекомендует вам ортез, поговорите с ним о целесообразности его использования в вашем случае.

Источник

Mayr, H. O., et al. "Brace or no-brace after ACL graft? Four-year results of a prospective clinical trial." Knee Surg Sports Truamtol Arthrosc. June 2013.

05.03.2018

Двадцатилетнее исследование, сравнивающее последствия оперативного и неоперативного лечения повреждения передней крестообразной связки у спортсменов высокого класса

ВВЕДЕНИЕ: Повреждение передней крестообразной связки (ПКС) имеет серьезные последствия в среднесрочной перспективе в плане увеличения риска возникновения «старого колена» у молодого пациента. Более отдаленные последствия (≥20 лет) оперативного и неоперативного лечения повреждения ПКС все ещё неясны.

ЦЕЛЬ: Сравнить отдаленные результаты оперативного и неоперативного лечения повреждения ПКС у спортсменов высокого класса.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Когортное исследование, уровень доказательности 2.

МЕТОДЫ: В исследовании участвовало пятьдесят пациентов с повреждением ПКС. Часть из них в 1992 году лечили неоперативно (n = 25), что включало реабилитационные мероприятия и коррекцию образа жизни. Других (n = 25) в 1994-1996 годах оперировали - делали артроскопическую пластику передней крестообразной связки. Обе группы были сформированы следующим образом: в первую группу набирали тех, кто хорошо отреагировал на пробное 3-х месячное неоперативное лечение, во вторую - тех, кто имел стойкую нестабильность после 3-х месяцев пробного неоперативного лечения. Обе группы были оценены после 10- и 20-ти летнего наблюдения на предмет радиологических признаков остеоартрита, функционального исхода (использовались шкалы Lysholm, IKDC, Tegner, KOOS), состояния менисков и стабильности коленного сустава (применялись устройство для исследования передней-задней нестабильности, тест переднего динамического подвывиха голени, тест Lachman, тест прыжков на одной ноге).

РЕЗУЛЬТАТ: Все 50 пациентов (100%) были включены в настоящее исследование для последующего наблюдения. Через 20 лет мы обнаружили остеоартрит коленного сустава у 80% испытуемых из группы оперированных и у 68% испытуемых из группы неоперированных (P = .508). Не было найдено никакой разницы между группами относительно функциональных исходов и выполненной менискэктомии. Среднее значение по субъективной шкале IKDC составляло 81.6 (интерквартильный диапазон 59.8-89.1) для группы оперированных и 78.2 (интерквартильный диапазон 61.5-92.0) для группы неоперированных. Что касается объективной шкалы IKDC, то у 21 пациента (84%) из группы оперированных были нормальные или близкие к норме баллы по сравнению с 5 пациентами (20%) из группы неоперированных (P < .001). Тест переднего динамического подвывиха голени был отрицателен у 17 человек (68%) по сравнению с 3 участниками (13%) для обеих групп (P < .001). Тест Lachman был отрицательным у 12 испытуемых (48%) и положительным у одного испытуемого (4%), ( P = .002).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На основании результатов этого ретроспективного исследования, проводившегося в течение 20 лет, мы сделали вывод, что нет никакой разницы между оперативным и неоперативным лечением в плане последующего развития остеоартрита коленного сустава, при условии, что тактика лечения определялась реагированием пациента на пробное 3-х месячное неоперативное лечение. Хотя стабильность коленного сустава была лучше в группе оперированных, это не приводило к более субъективным и объективным функциональным результатам.

Обращаем ваше внимание, что 10-11 марта в Москве пройдет семинар Максима Никитина по суставным мобилизациям. Узнать подробнее...

Источник

Twenty-Year Follow-up Study Comparing Operative Versus Nonoperative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Ruptures in High-Level Athletes. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29438635

21.02.2018

Новые данные по ведению пациентов с повреждением передней крестообразной связки. В кохрейновском обзоре от 2016 года сравнивались результаты консервативного ведения пациентов с повреждением передней крестообразной связки (ПКС) и результаты, полученные после реконструктивных операций. Был сделан вывод, что реконструкция ПКС не даёт никаких преимуществ по сравнению с консервативным ведением в течение пяти лет с момента получения травмы. Прежние стандарты ведения пациентов с повреждением ПКС основывались на возрасте и уровне физической активности: молодым людям делали операцию, пожилые пациенты могли отказаться. В свете новых данных такое разделение может быть изменено, так как оказалось, что некоторые молодые пациенты хорошо себя чувствуют и без ПКС.

«Справляющиеся» и «несправляющиеся» пациенты

Новая парадигма основана на субпопуляции индивидуумов с особенностью строения коленного сустава (недостаточность функции ПКС), который «сам справляется», без естественной поддержки, осуществляемой посредством этой связки. Вероятнее всего, у группы «справляющихся» пациентов, стабильность коленного сустава обусловлена «динамической» стабильностью, которая поддерживается окружающей мускулатурой, вследствие недостаточной функции ПКС. Их нервная система адаптировалась полностью контролировать динамический стереотип движений коленного сустава. «Несправляющиеся» пациенты не способны функционировать без пассивной поддержки ПКС, поэтому им будет нужна операция.

Один раз справился - всегда будет справляться?

В литературе все ещё пытаются ответить на многие вопросы, касающиеся целесообразности консервативного ведения таких пациентов. Даже если мы сможем отнести человека к той или иной группе, нет никакой гарантии, что он в ней останется. В предыдущих исследованиях, посвящённых консервативному ведению пациентов с разрывом ПКС, из-за нестабильности коленного сустава 39% пациентов решили выполнить реконструкцию ПКС в первые 2 года и 51% пациентов сделали операцию в первые 5 лет (эти группы были рандомизированы и отобраны для хирургического или консервативного лечения). Однако, в другом исследовании, 70% пациентов изначально были классифицированы как «несправляющиеся», но прекрасно функционировали без реконструкции ПКС в течение одного года после завершения консервативной терапии.

Переход к новой парадигме?

Критерии для классификации пациентов как «справляющихся»:

- тест прыжков на одной ноге на дистанцию 6м. Критерий прохождения >80% от времени друг (тест проводится с двух сторон);
- шкала оценки коленного сустава-активности повседневной жизни (KOS-ADLS score) >80%;
- глобальная оценка функции (Global rating of function) >80;
- не более одной травмы колена.

Новая версия руководства будет включать в себя рекомендации по физической терапии для ведения пациентов с повреждением ПКС в течение 10 недель. За это время команда специалистов попытается определить, к какой группе относится пациент. В конечном счете, если пациент нуждается в проведении пластики ПКС, это в значительной степени улучшит исход операции.

Риски

Примечательно, что процент остеоартрита коленного сустава значительно выше у тех пациентов, которым была выполнена операция (по сравнению с теми, кто не оперировался). В течение 5-ти лет не было найдено никакой разницы (в отношении состояния менисков) между пациентами, кому была выполнена реконструкция ПКС и теми, кто проходил консервативное лечение. Все чем рискуют «справляющиеся», - это выполнением операции по пластике на поздних сроках.

Предупреждение

Эффективность неоперативного лечения активных пациентов является спорной, по той простой причине, что на данный момент имеется недостаточно весомых доказательств. Основные сведения получены посредством одного рандомизированного исследования. Дальнейшие работы должны подтвердить, действительно ли существует группа «справляющихся», и какие осложнения могут возникнуть при отказе от пластики ПКС. Известно, что Monk и соавт. считают имеющиеся доказательства отсутствия разницы между консервативным лечением и пластикой ПКС слабыми. В настоящее время, возможность идентифицировать людей как «справляющихся» и «несправляющихся» довольно мала.

Будущее ведения пациентов с повреждением ПКС

Наши представления меняются, и сейчас мы можем эффективно вести активных пациентов с повреждением ПКС как консервативно, так и оперативно (посредством пластики ПКС). Однако, определение этой подгруппы пациентов довольно проблематично. Категоризация весьма условна, поскольку человек может мигрировать из одной группы в другую. Как бы там ни было, но начальное консервативное лечение пациента с недостаточной функцией ПКС является оправданным.

Обращаем ваше внимание, что 10-11 марта в Москве пройдет семинар Максима Никитина по суставным мобилизациям. Узнать подробнее...

Источники:

1. Monk, A. Paul, et al. “Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries.” The Cochrane Library (2016).
2. Frobell, Richard B., et al. “Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial.” Bmj 346 (2013): f232.
3. Moksnes, Håvard, Lynn Snyder-Mackler, and May Arna Risberg. “Individuals with an anterior cruciate ligament-deficient knee classified as noncopers may be candidates for nonsurgical rehabilitation.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 38.10 (2008): 586-595.
4. Snyder-Mackler, Lynn, and May Arna Risberg. “Who needs ACL surgery? An open question.” (2011): 706-707.