Блог по теме «стеноз»

08.02.2018

Спинальный стеноз - это состояние, при котором происходит концентрическое сужение позвоночного канала, вследствие чего спинной мозг и нервные корешки могут оказаться сдавленными. Поскольку не у всех пациентов с сужением позвоночного канала развиваются симптомы, термин «спинальный стеноз» относится к болевому синдрому, а не к сужению.

Клиническая анатомия

Позвоночный канал – это полость в позвоночном столбе, образованная дугами позвонков. Внутри позвоночного канала находится спинной мозг, его оболочки (мягкая, паутинная и твердая мозговая) и сосуды, а также начальные отделы нервных корешков. Верхняя граница спинного мозга соответствует верхнему краю 1-го шейного позвонка, а нижняя граница - уровню 1-2 поясничных позвонков. Внизу спинной мозг переходит в коническое заострение (мозговой конус), продолжающееся в концевую нить. Конский хвост – это пучок корешков поясничных и крестцовых сегментов, которые спускаются вдоль мозгового конуса, под него, и следуют в мешке твердой мозговой оболочки до выходных отверстий.

Эпидемиология

Спинальный стеноз является одной из наиболее распространенных причин нетравматического повреждения спинного мозга у людей старше 50 лет. Из-за старения населения уровень приобретенного спинального стеноза увеличивается. Этот тип заболевания обусловлен дегенеративными изменениями различных структур (желтая связка, межпозвонковые диски и суставы).

Существует несколько типов спинального стеноза. Поясничный и шейный стенозы являются наиболее распространенными типами и встречаются отдельно или в комбинации. Деформации в грудном отделе наблюдаются редко. Эпидемиологические данные свидетельствуют о следующей распространенности: 1 случай на 100 000 в шейном отделе и 5 случаев на 100 000 в поясничном. Оба типа встречаются чаще по мере старения.

Этиология

Спинальный стеноз может быть врожденного, приобретенного или смешанного генеза.

Врожденный спинальный стеноз присутствует на момент рождения и встречается в основном в поясничном отделе. Он может быть частью скелетного синдрома (к примеру, синдром Моркио, ахондроплазия или синдром Дауна), но также может быть идиопатическим. В последнем случае характерные признаки изменения тела позвонка – короткие и толстые суставные отростки, короткая дуга или сагиттальная ориентация межпозвонковых суставов. Более короткие суставные отростки, а также маленькие дуги позвонков уменьшают размер позвоночника и, следовательно, сужают позвоночный канал.

Приобретенный спинальный стеноз проявляется в определенном возрасте и чаще всего встречается в шейном и поясничном отделах. Известно несколько возможных причин возникновения данной формы заболевания:

• спондилез (шейный и поясничный);
• грыжа диска;
• гипертрофия и окостенение желтой связки;
• спондилолистез;
• комбинация этих факторов.

Приобретенная форма также появляется в результате следующих заболеваний:

• эндокринопатии (например, болезнь Иценко-Кушинга или акромегалия),
• нарушение кальциевого обмена (гипопаратиреоз и болезнь Педжета),
• воспалительные заболевания (ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилоартрит),
• инфекционные заболевания.

Смешанная форма представляет собой комбинацию врожденных аномалий с нарастающими дегенеративными изменениями. Например, такой вариант относится к пациентам, у которых с рождения узкий позвоночный канал.

Клиническая картина

Спинальный стеноз бывает врожденным (первичным) или, как в большинстве случаев, приобретенным (вторичным), и может иметь несколько возможных причин. В большинстве случаев, его развитие связано с хронической дегенерацией. Другими причинами могут быть ревматоидный артрит, травма позвоночника, опухоли костей или кальцификация желтой связки.

Спинальный стеноз может возникать в шейном, поясничном и реже - в грудном отделе позвоночника. Стеноз поясничного отдела встречается чаще, но менее опасен, чем шейный вариант заболевания. Сужение может быть бессимптомным, но в процессе старения большинство пациентов замечают иррадиирующую боль, слабость и/или онемение конечностей. Эти жалобы связаны с компрессией спинномозговых нервов.

Симптомы и клинические проявления шейного и поясничного стеноза


Стеноз шейного отдела позвоночника Стеноз поясничного отдела позвоночника
Боль в шее Боль в пояснице
Боль и слабость в верхних конечностях Боль и/или слабость в ягодицах и ногах
Боль усиливается во время сгибания шеи Боль усиливается при длительном стоянии, экстензии спины или во время спуска по наклонной поверхности; боль уменьшается в сутулом положении
Ухудшение мелкой моторики Онемение или слабость
Неспособность ходить быстрым шагом Нейрогенная перемежающаяся хромота
Ощущение тяжести в ногах Ощущение тяжести в ногах
Касательно шеи, плеч, рук и ладоней:
• жжение, покалывание, онемение;
• дисфункция мочевого пузыря и кишечника (в тяжелых случаях);
• потеря функции или паралич (редко).
Относительно поясницы, ягодиц и ног:
• жжение, покалывание, онемение;
• дисфункция мочевого пузыря и кишечника (в тяжелых случаях);
• потеря функции или паралич (редко).

Сужение может происходить на разных участках. Анатомическую классификацию можно применять для дифференциальной диагностики центрального стеноза (сужение позвоночного канала) и латерального стеноза (сужение корешкового канала и/или межпозвонкового отверстия). Может возникнуть как одна из этих патологий, так и их комбинация.

В большинстве случаев стеноз возникает на уровне фасеточных суставов. Здесь патологические изменения в межпозвонковом диске и суставах, а также гипертрофия желтой связки вызывают наибольшее сужение.

Центральный стеноз связан с дегенерацией межпозвонкового диска, которая может приводить к сужению позвоночного канала и сдавлению конского хвоста. Симптомы обычно касаются ягодиц и задней поверхности бедер и не имеют дерматомных проявлений.

Стеноз корешкового канала связан с формированием остеофитов в месте прикрепления жёлтой связки и гипертрофией суставной сумки фасеточного сустава. Симптомы обычно дерматомные. Боль может сильнее проявляться во время отдыха или во сне, но выносливость во время ходьбы выше, чем у пациентов с центральным стенозом.

Фораминальный стеноз или сужение межпозвонкового отверстия может быть результатом уменьшения высоты межпозвонкового пространства. Фораминальный стеноз также связан с дегенерацией межпозвонкового диска и сустава. Это увеличивает рост костной ткани, т.е. формирование остеофитов.

Латеральный стеноз может приводить к сдавлению нервных корешков, выходящих из позвоночного канала. Наиболее частое место поражения - сегмент L4-L5, далее по распространенности идут L3-L4, L5-S1 и L1-L2.

Дифференциальная диагностика

В процессе дифференциальной диагностики необходимо оценить наиболее тревожные сигналы, которые свидетельствуют о заболевании. Если такие симптомы присутствуют, необходим дальнейший анализ.

Дифференциальный диагноз спинального стеноза требует обширной работы, так как разграничить разные состояния бывает проблематично из-за их частой комбинации с другими патологиями, особенно у пожилых людей. У этих пациентов распространенность остеоартрита тазобедренного сустава и заболевания периферических сосудов могут развиваться в сочетании со спинальным стенозом. Кроме того, у пациентов с симптоматическим поясничным стенозом часто встречается вертельный бурсит.

Стеноз поясничного отдела связан с нейрогенной перемежающейся хромотой. Симптомы этого заболевания (возникновение болей в ногах при ходьбе и облегчение в положении стоя) аналогичны признакам хромоты сосудистого генеза. Если симптомы вызываются экстензией в поясничном отделе, спусканием по склону и снижаются во время поясничной флексии, пациент, вероятно, страдает от нейрогенной перемежающейся хромоты (независимо от того, возникла она из-за поясничного стеноза или еще чего-то). Если изменения во время поясничной флексии или экстензии отсутствуют, а пациент испытывает больше проблем с ходьбой в гору и жалуется на спазмы, которые начинаются дистально и прогрессируют проксимально, вероятнее всего, причина связана с сосудами.

Со спинальным стенозом можно спутать ряд других заболеваний:

• спондилез;
• анкилозирующий спондилит;
• компрессионный перелом;
• остеомиелит позвонков или дисцит;
• интрамедуллярная опухоль или метастазы;
• эпидуральный абсцесс;
• диабетическая нейропатия;
• радикулопатия из-за грыжи межпозвонкового диска.

Методы диагностики

Заключение выдается врачом на основании истории болезни и физического обследования. Кроме того, для подтверждения диагноза может выполняться медицинская визуализация.

Рентгенологическое исследование

Диагноз «спинальный стеноз» ставится, когда на рентгеновском снимке обнаружено костное сужение, облитерация эпидурального жира и деформация позвоночника. Данное исследование также информативно при переломах, деформациях, снижении высоты межпозвонковых дисков, образовании остеофитов и т.д.

МРТ (магнитно-резонансная томография)

Применяется наиболее часто и дает наилучшие результаты.

• МРТ очень чувствительна к дегенеративным изменениям и используется для оценки стеноза корешкового канала.
• Сагиттальные T2-взвешенные изображения применяется для диагностики центрального стеноза.
• Недостаток жировой клетчатки вокруг корешка указывает на фораминальный стеноз.
• Аксиальные T1-взвешенные изображения используются для выявления экстрафораминального стеноза и демонстрируют исчезновение нормальной жировой прослойки между диском и нервным корешком.

Результаты МРТ всегда должны соответствовать симптомам у пациентов с нейрогенной хромотой.

Во многих случаях МРТ заменяет компьютерную томографию.

Дегенеративные изменения позвоночника видны на МРТ и становятся больше и заметнее с возрастом. Они появляются почти у 100% людей в возрасте старше 60 лет. У 21% пациентов старше 60 лет диагностирован стеноз позвоночника.

Чувствительность МРТ составляет 87-96%, а специфичность - 68-75%. Предпочтительная позиция пациента во процессе проведения МРТ-исследования - вертикальная. Это позволяет визуализировать патологоанатомические изменения, возникающие при осевой нагрузке.

КТ (компьютерная томография)

КТ-миелография требует введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство, что позволяет получить хорошее изображение и определить любую экстрадуральную причину сжатия. Эта диагностическая процедура является предпочтительной в случае динамического стеноза или, когда имеются противопоказания к МРТ.

Критерии оценки

Поясничный спинальный стеноз связан с нейрогенной хромотой, которая является основной причиной боли и недееспособности. Поэтому для оценки пациента со стенозом поясничного отдела позвоночника могут использоваться специфические анкеты.

Швейцарская шкала спинального стеноза, также известная как Цюрихская анкета-опросник для оценки нейрогенной перемежающейся хромоты, состоит из трех подшкал, которые измеряют интенсивность симптомов, удовлетворенность лечением и функциональную активность. Последняя шкала используется для оценки пропускной способности, которая снижается у пациентов со стенозом поясничного отдела. Этот опросник является действенным и надежным инструментом для оценки пациентов с поясничным спинальным стенозом.

Опросник Освестри применяется для самостоятельного определения индекса нарушения жизнедеятельности, а Сиэтловский опросник по боли в спине (модификация опросника Роланда-Морриса) обычно используются для пациентов с поясничным спинальным стенозом. Обе анкеты – действенные и надежные помощники в постановке диагноза.

К другим часто используемым опросникам для определения прогрессирования симптомов, уровня удовлетворенности лечением или недееспособности относятся числовая шкала оценки боли, шкала специфической активности пациента, Оксфордская шкала спинального стеноза и краткая форма оценки качества жизни пациента.

Проверка и тестирование

Возможные симптомы, которые возникают во время тестирования, относятся к нейрогенной хромоте и включают в себя боль в ягодицах, бедрах или ногах во время передвижения (боль снижается во время отдыха), а также радикулярные симптомы в нижних конечностях, сопровождающиеся неврологическим дефицитом. Эти симптомы должны проявляться как минимум в течение 12 недель.

Пожилой человек с подозрением на спинальный стеноз обычно наклоняется вперед во время ходьбы. Но во время обследования всегда следует учитывать и другие возможные симптомы. Пульсация сосудов нижних конечностей, боль при вращении тазобедренного сустава и другие тесты должны выполняться в зависимости от того, какие проявления возникают. Также необходимо провести полное неврологическое исследование.

Следует выполнить следующие тесты:

Стресс-тест на велосипеде

Во время этого теста пациент вначале крутит педали на велоэргометре, пребывая в вертикальном положении с сохранением нейтрального поясничного лордоза. Записывается расстояние, которое пациент проехал за определенный промежуток времени. Во второй раз человек повторяет этот тест ссутулившись, когда поясничный лордоз значительно снижен. Расстояние, которое пациент проедет за то же время, снова записывается. Если пациент в сгорбленном положении проедет большее расстояние, чем в нормальной вертикальной позиции, значит, у него – стеноз поясничного отдела.

Двухстадийный тест на беговой дорожке

Когда пациент ходит по плоской (0°) поверхности, его спина находится в выпрямленном положении. Проверяющий записывает, какое расстояние человек прошел за определенное время. Во второй раз пациент ходит по наклонной беговой дорожке, когда его корпус чуть наклонен вперед. Необходимо снова записать, какое расстояние прошел человек за то же время. Стеноз поясничного отдела может быть в том случае, если в гору испытуемый проходит большее расстояние, чем без наклона дорожки.

Тренировочное стресс-тестирование на беговой дорожке

Исследование Deen и соавт. показало, что эта тестовая процедура является экономичным и простым способом отследить базовый функциональный статус и хирургический исход у пациентов с нейрогенной хромотой из-за поясничного спинального стеноза. Сравнивая состояние человека до и после операции, ученые пришли к выводу, что этот вид тестирования дает объективные результаты.

В исследовании утверждается, что операция в большинстве случаев помогает и полезна для последующего лечения пациентов с остаточными симптомами. Как раз в последнем случае и проводится это тестирование.

Испытание выполняется на беговой дорожке с наклоном в 0°. В течение 15 минут реализуется два теста. В первый раз пациент должен идти со скоростью 2 км/ч, а во второй – в том темпе, в котором сам захочет. Между этими двумя тестами человеку дается короткий отдых, позволяющий вернуть симптомы на исходный уровень.

Исследователи создали градацию по степени тяжести на основании возникающих симптомов:

• 1 класс - пациенты, которые могут ходить без симптоматических проявлений;
• 2 класс - пациенты, которые выполнили тест с некоторыми неврологическими симптомами;
• 3 класс - пациенты, которые прошли 5 - 15 минут;
• 4 класс - пациенты, которые смогли пройти менее 5 минут.

Лечение

Многие методы могут использоваться при лечении спинального стеноза. План должен составляться индивидуально на основе симптоматики и анамнеза каждого конкретного пациента.

Спинальный стеноз редко приводит к прогрессирующей неврологической травме. В связи с этим в первую очередь должны использоваться нехирургические (неоперативные) методы лечения. Такие методики воздействуют локально, помогая снизить болевой синдром, но при этом никак не влияют на степень сужения позвоночного канала.

Лекарства и эпидуральные инъекции относятся к неоперативным методам лечения спинального стеноза.

Лекарства включают НПВС медикаменты, расслабляющие мышцы, десенсибилизирующие лекарства и в некоторых случаях антидепрессанты. Следует принимать во внимание побочные эффекты, которые могут возникнуть из-за приема данных средств, потому предварительно нужно проконсультироваться с врачом, в том числе, и относительно аллергических реакций.

Эпидуральное введение стероидов может временно уменьшить симптомы стеноза, но не влияет на функциональное состояние пациента или необходимость операции через 1 год. Существует еще много вопросов о долгосрочных последствиях данного вида инъекций, и есть опасения по поводу риска развития остеопороза.

Как правило, нехирургическое лечение, включая физиотерапию, приводит к хорошим результатам. Но для пациентов с постоянными симптомами или прогрессирующими неврологическими нарушениями следует рассмотреть вариант хирургического вмешательства.

Исследование Overdevest и соавт. показывает, что согласно мнению большинства из 106 нейрохирургов и хирургов-ортопедов, существуют следующие показания к операции:

• типичная нейрогенная перемежающаяся хромота;
• сильная боль и снижение дееспособности;
• выраженное сужение позвоночного канала.

Согласно Skinner and McMahon, декомпрессионная ламинэктомия используется для лечения центрального и латерального стеноза, тогда как артродез позвонков обычно не выполняется при отсутствии нестабильности. В случае если пациенты страдают симптоматическим фораминальным стенозом, необходимо дополнительно сделать фораминотомию.

Декомпрессионная операция

Виды декомпрессионных вмешательств:

1. Ламинэктомия - удаление всей дуги позвонка или части увеличенных фасеточных суставов и утолщенных связок, лежащих рядом со спинным мозгом.
2. Ламинотомия - удаление части дуги позвонка и связок, что снижает риск послеоперационной нестабильности позвоночника.
3. Фораминотомия - удаление кости вокруг межпозвонкового отверстия, когда дегенерация диска приводит к нарушению высоты отверстия (может также выполняться вместе с ламинэктомией или ламинотомией).
4. Ламинапластика - расширение позвоночного канала путем разрезания дуги позвонка с одной стороны (используется только при шейном спинальном стенозе).

Декомпрессию можно выполнять в любом месте вдоль позвоночника за исключением ламинапластики, которая проводится в шейном отделе. Обычно хирургический разрез делается сзади. Однако декомпрессию шейного стеноза можно проводить с помощью переднего или заднего подхода - в зависимости от местоположения большего сжатия и предпочтений хирурга. Фораминотомия может выполняться эндоскопически, что приводит к меньшему разрезу. Операция может быть одно- или многоуровневой, в зависимости от степени заболевания.

Декомпрессия направлена на уменьшение боли в ногах и хромоты, а также на улучшение ходьбы, так как создает больше пространства для нервов. Jones и соавт. изучили влияние декомпрессионной ламинэктомии на боли в ногах и пояснице и пришли к выводу, что и в том, и в другом случае болезненные ощущения значительно снижаются.

Артродез позвонков

Спондилодез (артродез) – операция, блокирующая движение болезненного позвоночного сегмента и уменьшающая боль, вызванную этим участком. Костный трансплантат добавляется в сегмент позвоночника, чтобы добиться абсолютной стабильности. Таким образом, получается один фиксированный сегмент кости, заменяющий подвижное сочленение. Это предотвращает повторение стеноза и уменьшает боль, вызванную нестабильностью позвоночника на этом участке.

В некоторых случаях операция по декомпрессии нервных корешков позвоночника может привести к нестабильности. Когда прогнозируется подобное осложнение, спондилодез можно выполнить для стабилизации того же участка, на котором проводили ламинэктомию или фораминэктомию. Чаще всего такая ситуация встречается в верхнем поясничном отделе позвоночника, где присутствует большее сужение.

Артродез позвонков может потребоваться в случае фораминального стеноза, когда присутствует наклон сегмента во фронтальной плоскости, что дополнительно сужает отверстие.

Физиотерапия

В ходе исследования, проведенного Lee и соавт., было обнаружено, что у пациентов с умеренным уровнем боли, находящихся на консервативном лечении, наблюдается облегчение симптомов на 50% менее чем за 3 месяца. В общей сложности у 60-90% всех пациентов снижается болевой синдром после хирургического или консервативного вмешательства.

Физическая терапия снижает вероятность назначения операции в течение года, но может применяться только для «симптоматических пациентов».

Нет никаких существенных различий между консервативным лечением и хирургическим вмешательством для лечения боли, которая продолжается менее двух лет. Согласно результатам исследования, по истечении этого времени, операция эффективнее физической терапии для устранения боли и недееспособности. В анализе Malmivaara и соавт. предпочтение отдается хирургическому вмешательству в противовес физической терапии, независимо от продолжительности болезни. Однако Weinstein в своем исследовании не выявил различий между контрольными группами.

Atlas и соавт. пришли к выводу, что к концу периода наблюдения нет различий в уровне боли и общей удовлетворенности у пациентов, которых лечили с помощью физической терапии или хирургии. Радикулярные симптомы после физиотерапии значительно улучшились.

Консервативное лечение и особенно физическая терапия – это комбинация различных методов:

1. Постельный режим.
2. Программы упражнений, основанные на флексии:

• Упражнения на поясничную флексию проводятся для уменьшения поясничного лордоза. Это наиболее удобное положение для пациента, потому что в нем симптомы уменьшаются, как и сокращается эпидуральное давление в позвоночном канале.
• Приведение одной или двух ног, согнутых в коленях, к груди в положении лежа на спине. Эту позицию следует удерживать в течение 30 секунд. В упражнении с одной ногой пациент должен чередовать ноги.
• Программа упражнений должна иметь поэтапную логистическую прогрессию в течение первых 6 недель.
• Беговая дорожка - последний шаг в этом списке.

3. Мануальная терапия.
4. Изометрические и растягивающие поясницу упражнения.
5. Статические и динамические постуральные упражнения.
6. Упражнения на выносливость.
7. Упражнения на укрепление мышц живота и спины.
8. Советы по правильному положению тела и эргономике.
9. Велоспорт.
10. Домашние упражнения.
11. Информирование (в частности, касательно спины) и консультирование.
12. Программа ходьбы и бега в воде имеет положительный эффект при тестировании мышечных функций, по шкале баланса Берга и шкале оценки риска падения.
13. Корсет может поддержать правильное положение легкой поясничной флексии, но его следует носить только ограниченное количество часов в день. Корсет также способствует вытяжению спины. Поясничный корсет - значительно лучший вариант, чем его отсутствие, чтобы уменьшить боль и улучшить возможности при ходьбе.

Обращаем ваше внимание, что 17-18 февраля в Москве пройдет семинар Бена Кормака "Функциональные терапевтические движения (поясница, нижние конечности". Узнать подробнее...

Некоторые результаты тематических научных работ:

В своем исследовании Whitman и соавт. обнаружили, что программа, ориентированная на работу с позвоночником, тазом и нижними конечностями, а также укрепление мышц и поддержание веса тела с помощью беговой дорожки имели превосходные результаты по сравнению с планом, который включал поясничные сгибания, нетепловое ультразвуковое воздействие на поясничную область и ходьбу на беговой дорожке для лечения пациентов со спинальным стенозом. В исследовании также делается вывод о том, что результаты проводимых тестов на нетрудоспособность и удовлетворенность могут быть выше за счет использования приемов мануальной терапии, упражнений и прогрессивной программы ходьбы на беговой дорожке. Исследователи обнаружили, что мануальная терапия в сочетании с упражнениями на сгибание и ходьбой имеет практически такой же эффект, как и отдельно упражнения без ручного вмешательства.

Исследование Pua и соавт. показало, что программа по поддержанию массы тела не была значительно лучше в плане избавления от боли и недееспособности в краткосрочной перспективе, чем велотренажер.

Koc и соавт. обнаружили, что добавление определенных процедур (ультразвук и т.д.) к консервативному лечению позволяет уменьшить боль и улучшить функциональные способности у пациентов со стенозом поясничного отдела.

Fritz считает, что, если рекомендуемые первоначальные стратегии работы с пациентом не дают эффекта, следует проводить более «агрессивные консервативные вмешательства». Это исследование также подтверждает, что пациенты, которые проходят физиотерапию в первые шесть недель заболевания, с меньшей вероятностью подвергаются хирургическому вмешательству в течение года. Исследователи обнаружили гораздо больше пациентов, которым проводилась физическая терапия в течение 6 недель, отметивших у себя облегчение симптомов на 3 - 6 месяцев и 1 год. По прошествии года у них также наблюдалось значительное снижение боли в ногах.

Коллеги, чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Телеграм-канал

Исследования

Siebert E, Prüss H, Klingebiel R, Failli V, Einhäupl KM, Schwab JM. Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Neurology 2009 Jul; 5(7): 392-403. [LoE: 1A]
Kalff R, Ewald C, Waschke A, Gobisch L, Hopf C. Degenerative lumbar spinal stenosis in older people – current treatment options. Dtsch Arzetbl Int 2013; 110 (37: 613 – 624. [LoE: 1A]
Ammendolia C et al. Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug. 30(8): CD010712. [LoE: 1A]
Benoist M, Mulholland R. The Michel Benoist and Robert Mulholland yearly European Spine Journal Review: a survey of the “medical” articles in the European Spine Journal, 2014. Eur Spine J. 2015 Jan;24(1):12-21. [LoE: 1A]
Jones AD, Wafai AM, Easterbrook AL. Improvement in low back pain following spinal decompression: observational study of 119 patients. Eur Spine J. 2014 Jan;23(1):135-41. [LoE: 1A]
Ammendolia C, Stuber K, Tomkins-Lane C, Schneider M, Rampersaud YR, Furlan AD, Kennedy CA. What interventions improve walking ability in neurogenic claudication with lumbar spinal stenosis? A systematic review. Eur Spine J. 2014 Jun;23(6):1282-301. [LoE: 1A]
Koc Z et al. Effectiveness of physical therapy and epidural steroid injections in lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2009 May. 34(10): 985-989. [LoE: 1B]
Whitman JM et al. A Comparison Between Two Physical Therapy Treatment Programs for Patients With Lumbar Spinal Stenosis. SPINE. 2006. 31(22): 2541-2549. [LoE: 1B]

Источники

Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis& Treatment in Orthopedics. 5th Edition. U.S.A.: Mc Graw Hill Education; 2014.
Truumees E. Spinal stenosis: pathophysiology, clinical and radiologic classification. Instr Course Lect. 2005;54:287-302.
[LoE: 2C] [Abstract]
No reference
Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th Edition. Philadelphia: Elsevier; 2006.
Ho CH, Wuermser LA, Priebe MM, Chiodo AE, Scelza WM, Kirshblum SC. Spinal Cord Injury Medicine. 1. Epidemiology and Classification. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Mar;88(3 Suppl 1):S49-54.
[LoE: 2C]
Meyer F, Börm W, Thomé C. Degenerative Cervical Spinal Stenosis. Dtsch Arztebl int. 2008 mey; 105(20): 366-372.
[LoE: 3A]
Fehlings MG, Tetreault L, Nater A, Choma T, Harrop J, Mroz T, Santaguida C, Smith JS. The Aging of the Global Population: The Changing Epidemiology of Disease and Spinal Disorders. Neurosurgery 2015 Oct;77 Suppl 4:S1-5.
[LoE: 5] [Abstract]
Melancia JL, Francisco AF, Antunes JL. Handbook of Clinical Neurology: Spinal Stenosis. Handb Clin Neurol. 2014;119:541-9.
[LoE: 3A] [Abstract]
Genevay S, Atlas SJ. Lumbar Spinal Stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):253-65.
[LoE: 3A]
Gallucci M, Limbucci N, Paonessa A, Splendiani A. Degenerative disease of the spine. Neuroimaging Clin N Am. 2007 Feb;17(1):87-103.
[LoE: 2C]
Siebert E, Prüss H, Klingebiel R, Failli V, Einhäupl KM, Schwab JM. Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Neurology 2009 Jul; 5(7):392-403.
[LoE: 1A]
Ullrich Jr PF. What is Spinal Stenosis? [internet]. 2002 Oct 25 [Updated 2015 Apr 9]. Available from: http://www.spine-health.com/conditions/spinal-stenosis/what-spinal-stenosis
[LoE: 5]
Kraus G. Stenosis – Pain and other symptoms [internet]. Available from: http://www.spinesurgery.com/conditions/stenosis
[LoE: 5]

19.12.2017

Стеноз (сужение) позвоночного канала на уровне шейного отдела позвоночника - это состояние, которое может приводить к сдавлению спинного мозга или нервных корешков и нарушению их функции, что сопровождается соответствующей симптоматикой (в рамках шейной радикулопатии или шейной миелопатии).

Стеноз позвоночного канала может возникать из-за спондилеза (дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника), а также вследствие травм (переломы и нестабильность), воспалительных процессов, межпозвонковых грыж и опухолей.

Анатомия

В норме позвоночный канал имеет достаточно пространства для всех невральных структур. Диаметр позвоночного канала зависит от уровня и индивидуальных особенностей. Например, высота тела третьего шейного позвонка (С3) составляет около 21.8 мм и спинной мозг занимает около 50% позвоночного канала. Высота тела С6 позвонка составляет 17.8 мм и спинной мозг занимает около 75% позвоночного канала.

Lee с соавт. описал среднее значение передние-заднего расстояния внутри позвоночного канала (и допустимые отклонения) во всех образцах и на всех уровнях. Оно составляет 14.1 +/- 1.6 мм. Минимальный диаметр составляет 9.0 мм, максимальный 20.9 мм, средний 14.4 мм. У мужчин диаметр позвоночного канала на всех уровнях больше чем у женщин.

Хотя возможно врожденное сужение позвоночного канала, чаще всего стеноз имеет приобретённый характер. Он образуется вследствие прогрессирующей дегенерации межпозвонкового диска, что может сопровождаться образованием протрузии, вентральных остеофитов, утолщением желтой связки и гипертрофией фасеточных суставов.

Meyer с соавт. описал как движения меняют диаметр позвоночного канала и спинного мозга. Диаметр позвоночного канала при флексии и экстензии уменьшается. Во время экстензии желтая связка образует складки, что приводит к сужению позвоночного канала. Кроме того, изменение длины спинного мозга также влияет на диаметр позвоночного канала. Например, укорочение спинного мозга во время экстензии приводит к увеличению диаметра позвоночного канала. Если имеет место стеноз позвоночного канала, то спинной мозг может повреждаться во время движений. Он может сдавливаться между задне-нижней частью тела одного позвонка и дужкой или желтой связкой нижележащего сегмента. Этот механизм вызывает не только повреждение спинного мозга, но и сосудов, питающих его. Во-первых, может сдавливаться передняя спинномозговая артерия, во-вторых, сдавление спинного мозга приводит к перекручиванию поперечных борозд, в которых залегают другие артерии. Эти сосуды кровоснабжают серое вещество и медиальное белое вещество, страдающие в первую очередь.

Эпидемиология

Стеноз позвоночного канала встречается достаточно часто. Было подсчитано, что во взрослой популяции стеноз позвоночного канала на уровне шейного отдела позвоночника встречается у 4.9% людей, причём 6.8% из них, это люди 50-ти лет и старше, и 9% - люди 70-ти лет и старше. У большинства пациентов симптомы ухудшаются с возрастом. Ухудшение иногда нарастает быстро и имеет необратимый характер. 75% людей страдает от неврологического дефицита. Есть данные, что ежегодно обостряются около 5% людей, не имеющих симптомов сдавления спинного мозга. Также есть пациенты с острым течением заболевания. Как правило, это люди имеющие выраженный, но бессимптомный стеноз, который начинает проявляться после незначительной травмы.

Стеноз позвоночного канала в большинстве случаев приводит к миелопатии спинного мозга у людей в возрасте 50+ лет.

Клиника

Стеноз на уровне шейного отдела не всегда вызывает симптомы, но если они возникают, то они всегда связаны с цервикальной радикулопатией или цервикальной миелопатией. Могут встречаться следующие симптомы:

- боль в шее и руках;
- нарушение функции рук и ног;
- слабость, скованность или неловкость в руках;
- слабость в ногах;
- нарушение ходьбы;
- частые падения;
- учащение позывов к мочеиспусканию, что может привести к недержанию;
- нарушение проприорецепции.

Прогрессирование заболевания может происходить по-разному:

- медленное и постоянное ухудшение;
- ухудшение до определенного момента и стабилизация;
- быстрое прогрессирование.

Дифференциальный диагноз

- Диабет.
- Анкилозирующий спондилоартрит.
- Болезнь Педжета.
- Периферическая невропатия.
- Периферическое сосудистое заболевание (например, облитерирующий эндартериит).
- Грыжа межпозвонкового диска.
- Опухоль спинного мозга.
- Сосудистая недостаточность вследствие атеросклероза аорты и сосудов ног

Диагностика

Рентгенография недостаточно информативна для подтверждения стеноза позвоночного канала, но может быть использована для исключения других патологий. Стеноз может возникать на одном уровне или на нескольких уровнях одновременно, поэтому оправдано применение магнитно-резонансной томографии. МРТ хорошо визуализирует стеноз и сдавленный спинной мозг. Компьютерная томография (КТ) информативна в отношении костного сужения позвоночного канала и может использоваться в комбинации с миелографией.

Если спинной мозг или спинномозговые корешки не сдавливаются, то стеноз в шейном отделе может существовать бессимптомно (для пациента). Однако если провести полный неврологический осмотр, то можно выявить некоторые неврологические симптомы:

- гиперрефлексия: повышение сухожильных рефлексов (коленных и ахилловых);
- изменения походки (неловкость или нарушение баланса);
- потеря чувствительности в руках и ногах;
- симптом Бабинского;
- cимптом Хофмана.

Оценка исхода

1. Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее.
2. Шкала для оценки боли в шее и ограничения жизнедеятельности.

Лечение

Оперативное лечение

Пациентам, имеющим нарастающую слабость, боль или нарушение походки, может быть рекомендована операция. Варианты при стенозе на нескольких уровнях могут быть следующими:

Передний доступ:

- передняя шейная дискэктомия со спондилодезом;
- передняя шейная корпэктомия со спондилодезом;
- их комбинации.

Сдавившие спинной мозг диск или кость удаляются из переднего доступа, а затем осуществляется стабилизация позвоночника. Она предполагает использование импланта, который устанавливается между двумя смежными сегментами для поддержки и компенсации дефекта.

Задний доступ:

- ламинэктомия без стабилизации (удаление участка кости или связки);
- ламинопластика.

Задний подход может осуществляться двумя способами: прямое удаление раздражающих структур и непрямое смещение спинного мозга. Выбор между двумя операциями зависит от локализации компрессии спинного мозга, количества уровней сдавления, постуры, наличия нестабильности, боли в шее и факторов риска в отношении формирования ложного сустава.

Ламинопластика более эффективна по сравнению с ламинэктомией без спондилодеза, поскольку снижает риск развития периневральной адгезии и послеоперационного кифоза. Операции из переднего доступа и ламинэктомия со спондилодезом также менее эффективны чем ламинопластика. Ламинопластика предохраняет сегменты во время движения и препятствует развитию таких осложнений как смещение импланта, формирование ложного сустава и повреждение смежных сегментов.

После операции пациент остаётся в стационаре ещё несколько дней. Чтобы человек быстрее вернулся к активной жизни, осуществляются различные реабилитационные программы. Например, комплекс лечебных мероприятий может включать упражнения, направленные на увеличение амплитуды движений в шейном отделе.

Физическая терапия

Консервативное лечение ставит своей целью снижение интенсивности боли и увеличение функции. Оно не приводит к изменению размеров позвоночного канала, но может обеспечить длительное обезболивание и улучшение функции без операции. Реабилитационная программа может потребовать 3 и более месяцев лечения под контролем специалиста.

Программа может включать:

- Упражнения на растяжку: эти упражнения направлены на восстановление эластичности мускулатуры шеи, туловища, рук и ног.
- Мануальную терапию: манипуляции на шейном и грудном отделах позвоночника для улучшения и поддержания подвижности.
- Теплолечение: улучшается микроциркуляция в мышцах и мягких тканях.
- Кардиотренировки: это также улучшает циркуляцию крови и повышает выносливость сердечно-сосудистой системы пациента, обеспечивая хорошую физическую форму.
- Гидрокинезотерапию: она позволит вашему телу двигаться без нагрузки на позвоночник.
- Тренировки для увеличения повседневной физической активности и функциональные движения.

Упражнения и техники, которые могут уменьшить симптомы стеноза и предотвратить прогрессирование заболевания:

- Специфические упражнения для укрепления мускулатуры рук, туловища и ног.
- Растяжки.
- Упражнения для коррекции постуры.
- Упражнения для стабилизации лопатки.
- Рекомендации по эргономике, позволяющие избежать вредных положений.
- Планирование распорядка дня: вы делаете перерывы во время таких видов повседневной активности как ходьба или работа на дачном участке.
- Рекомендации, касающиеся того «как правильно поднимать, нажимать и тянуть».

Коллеги, напоминаем вам, что уже в эти выходные в Москве пройдет семинар Георгия Темичева "Боль в шее и головная боль". Подробности здесь

Источник

Meyer F, Börm W, Thomé C. Degenerative cervical spinal stenosis: current strategies in diagnosis and treatment. Deutsches Ärzteblatt International. 2008 May;105(20):366.
Lee MJ, Cassinelli EH, Riew KD. Prevalence of cervical spine stenosis: anatomic study in cadavers. JBJS. 2007 Feb 1;89(2):376-80.
João Levy M., António Fernandes F., João Lobo A. “Neurologic aspects of systemic disease part I.” Handbook of clinical neurology: Chapter 35- Spinal Stenosis (2014) Volume 119; pg 541-549
North American Spine Society Public Education Series. Cervical stenosis and myelopathy. http://www.spine.org/Documents/cervical_stenosis_2006.pdf (Accessed 22 November 2011).
Williams SK, et al. Concomitant cervical and lumbar stenosis: Strategies for treatment and outcomes. Semin Spine Surg 2007;19(3):165-176.
Congenital stenosis of the cervical spine: Diagnosis and management. J Natl Med Assoc 1979;71(3):257-264.
L.Yang et Al., Plate-only Open-door Laminoplast Versus Laminectomy and Fusion fort he Treatment of Cervical Stenotic Myelopathy, Healio Orthopedics, Vol. 36, January 20132
Yeh et Al., Expansive open-door laminoplasty secured with titanium miniplates is a good surgical method for multiple-level cervical stenosi, Journal of Orthopaedic Surgery and Research, August 2014
Chikuda et Al., Optimal treatment for Spinal Cord Injury associated with Cervical canal Stenosis( OSCIS): a study protocol for a randomized controlled trial comparing early verus delayed surgery, BioMed Central, 2013.
Y. Yukawa et Al., Laminoplasty and Skip Laminoplasty for Cervical Compressive Myelopathy, Spine, 2007
May, S. & Comer, C. Is surgery more effective than non-surgical treatment for spinal stenosis, and which non-surgical treatment is more effective? A systematic review. Physiotherapy, 2013, 99(1), 12-20
Hu SS, et al. Cervical spondylosis section of Disorders, diseases, and injuries of the spine. In HB Skinner, ed., Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics, 4th ed., pp. 238–242. New York: McGraw-Hill.,2006
Atlas SJ, Delitto A. Spinal stenosis: surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2006; 443:198.