Блог по теме «физическая реабилитация»

14.03.2018

Автономная профессия

Физиотерапия становится самостоятельной профессией во всё большем количестве стран, и это хорошая новость. Я знаю, что физиотерапевты в Швейцарии в настоящее время только рассматривают возможность получать данную профессию напрямую, а, к примеру, в Польше такой вариант уже есть. Там наш коллега, Збышек Вронски, сыграл значимую роль в развитии профессии и обретении автономии в 2016 году.

В Великобритании физиотерапия стала обособленным направлением в 1977 году, однако реальная польза от этого разделения проявилась только в 1990-х годах. Именно тогда из общей медицинской практики была выделена первая специализированная профессия физиотерапевта. Мне повезло, и я получил одну из таких специальностей в ортопедии в 1999 году, которая находится между врачом первой помощи и врачом-ортопедом. В среднем, 80% обращений в общей практике – именно к врачам-ортопедам.

О проблемах диагностики

Подобные отдельные специализации предоставляют нам гораздо больше возможностей, чтобы увидеть причины боли и дисфункции не только в опорно-двигательном аппарате. Следовательно, мы можем найти и грамотно спланировать в деталях способы управления клиническим риском. После 18 лет работы в своей должности я провожу сейчас двухдневный курс медицинского скрининга для физиотерапевтов, чтобы как можно подробнее рассказать обо всех потенциальных заблуждениях касательно опорно-двигательного аппарата.

Замечу, что проблема грамотной диагностики актуальна не только для врачей общей практики, но и для локальных специалистов, таких как мы с вами. На деле многие физиотерапевты работают «автономно» в течение многих лет по всему миру, ежедневно принимая пациентов в частных клиниках. Они знают: когда пациент войдет в дверь вашего кабинета без медицинского направления, стоит помнить: проблема может вытекать из огромного количества патологий.

И даже когда больной приходит с направлением от врача, основной причиной симптомов может быть совершенно другая проблема. Ко мне приходил пациент с поставленным врачом диагнозом «боль в переднем отделе коленного сустава», а на деле у него оказалась злокачественная остеосаркома. И список подобных историй можно продолжать и продолжать!

Написано немало материалов касательно дифференциальной диагностики и рассмотрения заболевания с разных точек зрения. Также все чаще нас побуждают работать с пациентом со всех сторон – то есть, с био-психо-социальными факторами. Однако мы не должны исключать био в пользу психо-социальной части. Ведь работа со страхом больного двигаться мало поможет в лечении рака поджелудочной железы.

Особенности концепции Мейтленд

Очевидно, что грамотная постановка медицинского диагноза требует провести ряд исследований: МРТ, рентгенография, тесты нервной проводимости, анализы крови и прочие, к которым есть доступ у врачей общей практики. Однако у физиотерапевтов не всегда есть возможность провести все эти анализы. Потому чтобы получить сильную гипотезу, можно использовать модель клинического мышления «полупроницаемой кирпичной стены», представленную концепцией Мейтленд.

Только используя все наши теоретические знания и практическую информацию о пациенте, мы можем понять реальную клиническую картину. Проблема в том, что иногда в наших знаниях бывают пробелы, которые затрудняют постановку правильного диагноза.

В медицине ты видишь только то, что ищешь, и узнаешь только то, что уже знаешь!

Например, существует как минимум 163 красных флага. Все ли вы их знаете?! Еще один полезный аспект концепции Мейтленд – «провести сравнение симптомов». Если что-то не сходится или не реагирует так, как вы ожидаете, то ваш уровень подозрения относительно нейро-мышечно-скелетных причин имеющейся симптоматики должен вырасти. Стандартное физическое обследование часто не выявляет никаких признаков заболевания, поэтому необходимо своевременное обращение к физиотерапевту, чтобы провести дальнейшие медицинские изыскания.

Здравое клиническое мышление в сочетании с открытым гибким умом должно быть краеугольным камнем всего, что мы делаем в клинической практике. Опять же, это является ключевым принципом концепции Мейтленд, но это легче сказать, чем сделать. К сожалению, врачи общей практики не всегда придерживаются этого принципа, поэтому мы должны сохранять бдительность. Недавний личный опыт подтвердил мое убеждение, что мы не можем полагаться сугубо на врачей.

У сына были боли в животе, и после 7 недель визитов к врачу я утверждал, что у него аппендицит. Но врачи отказались принимать во внимание мое мнение из-за того, что клиническая картина не соответствовала имеющимся симптомам. Я пытался указать на то, что бывают «нетипичные» случаи, но они мне поверили лишь когда сына госпитализировали и подтвердили аппендицит с помощью УЗИ брюшной полости.

При личном осмотре пациента можно найти порядка 119 красных флагов. Потому все проблемы, которые мы выявили при физическом осмотре, касающиеся структурной дифференциации, механизмов осложнения боли, многофакторной природы происхождения, ложноположительных и ложноотрицательных тестов и интерпретации полученных данных, менее актуальны для медицинского скрининга. Поэтому хорошая коммуникация и активное слушание пациента в сочетании с сильным гипотетическо-дедуктивным клиническим мышлением, согласно концепции Мейтленд, гораздо важнее для отсеивания «медицинских» больных.

В прошлом году Великобритания сделала еще один шаг вперед, и теперь в стране есть "продвинутая физиотерапия". Это означает, что если во время звонка пациент описывает проблемы, которые соотносятся с нарушением опорно-двигательного аппарата, ему с большей вероятностью, назначат прием у такого специалиста.

Подводя итог, можно сказать, что у физиотерапии светлое будущее. А глубокое понимание и использование концепции Мейтленд в клинической практике – очень хорошая база для нашей профессии, чтобы достичь новых высот в сфере здравоохранения. Я желаю удачи Швейцарии и любой другой стране, которая начинает процесс отделения нашей профессии от общей практики.

Автор: Мэтью Ньютон - выпускник Университета Шеффилда (Великобритания), член Ассоциации дипломированных физических терапевтов по лечению скелетно-мышечных заболеваний (MACP), ведущий врач отделения физической терапии больницы в Донкастере (Великобритания), аккредитованный преподаватель и председатель Международной ассоциации Мейтленд терапевтов (IMTA).

Обращаем ваше внимание, что уже в эти выходные состоится семинар Георгия Темичева, посвященный диагностике и терапии проблем плечевого сустава. Узнать подробнее...

20.09.2017

Представьте, что вы решили начать жизнь с чистого листа. Предположим, что вы захотели улучшить свою физическую форму – в частности, увеличить мышечную силу. Вы слышали, что люди с более сильными мышцами живут дольше и имеют гораздо меньше проблем при стоянии, ходьбе или пользовании туалетом в преклонном возрасте (Rantanen et al. 1999; Ruiz et al. 2008). Таким образом, вы идете в фитнес-центр и нанимаете самого лучшего тренера. Специалист оценивает вашу максимальную силу, составляет программу, включающую в себя работу с весом (80% от максимального), и тренирует вас в течение месяца.

Естественно, выполняя упражнения, вы становитесь сильнее (где-то на 20%) (Carroll et al. 2011). Здорово, правда? Вы так взволнованы, что решаете встать перед зеркалом, напрячь свои бицепсы и сделать селфи (вам необходимо разместить фото в Facebook, чтобы продемонстрировать всем свой результат). Однако, после изучения фото, вы понимаете, что ваши мышцы не стали больше. Возможно, они и стали немножко больше, но этого недостаточно, чтобы объяснить имеющийся прирост силы. Вы несколько разочарованы этим, но тут же вспоминаете, что ваша цель была в другом - стать сильнее (не обязательно крупнее), поэтому вы все равно размещаете фото.

Не поверите, но сделанные Вами наблюдения полностью соответствуют данным научной литературы - в течение первых недель силовой тренировки мышечная сила увеличивается без изменения размера или архитектуры мышц (e.g., Blazevich et al. 2007). Исследователи предположили, что начальное увеличение мышечной силы в первую очередь связано с изменениями в центральной нервной системе. Гипотеза основывалась на том, что силовые тренировки «помогают» нервной системе «выучить» как лучше взаимодействовать с мышцами и управлять ими. Эта способность называется произвольной активацией, и ее можно протестировать, стимулируя двигательную область коры головного мозга испытуемого, пока он выполняет максимальное сокращение мышцы (Todd et al. 2003). Если стимуляция порождает дополнительную мышечную силу, то это означает, что нервная система активизирует мышцы не максимально. В настоящее время нет однозначного мнения относительно того, может ли произвольная активизация быть улучшена посредством силовых тренировок.

Поэтому мы провели рандомизированное, контролируемое испытание, в ходе которого одна группа участников полностью прошла четырехнедельную тренировочную программу, а контрольная группа лишь частично (Nuzzo et al. in press). Для группы, которая выполняла тренировку, каждое занятие состояло из четырех подходов, включающих сильные сокращения мышц-сгибателей локтевого сустава. До и после четырехнедельного курса обе группы были протестированы на предмет мышечной силы и произвольной активации, а также на ряд других показателей. Испытуемые были здоровыми людьми, в возрасте 19-24 лет, и у них был ограниченный опыт силовых тренировок (или не было совсем).

Что мы нашли?

До проведения исследования обе группы имели одинаковые показатели по уровню мышечной силы и активации мышц-сгибателей локтевого сустава. После исследования, участники группы, которая завершила тренировочную программу, увеличили свою силу на 13%. Они также улучшили свою произвольную активацию с 88,7% до 93,4%. Сила мышц и произвольная активация участников контрольной группы не изменились.

Значение и последствия

Результаты нашего исследования показывают, что четырехнедельная силовая программа улучшает способность мозга управлять мышцами-сгибателями локтя, в результате чего увеличивается их максимальная сила. Это позволяет понять, как мышцы могут стать сильнее без изменения их размера или архитектуры. Кроме того, результаты показывают, что клиницисты должны рассматривать силовую тренировку в качестве лечения для пациентов с двигательными нарушениями (например, с последствиями инсульта), так как эти люди, вероятно, имеют плохую произвольную активацию (Bowden et al. 2014).

Источник

Nuzzo JL, Barry BK, Jones MD, Gandevia SC, Taylor JL. Effects of four weeks of strength training on the corticomotoneuronal pathway. Med Sci Sports Exerc, doi: 10.1249/MSS.0000000000001367.