Обязательна ли операция при повреждении передней крестообразной связки?

Новые данные по ведению пациентов с повреждением передней крестообразной связки. В кохрейновском обзоре от 2016 года сравнивались результаты консервативного ведения пациентов с повреждением передней крестообразной связки (ПКС) и результаты, полученные после реконструктивных операций. Был сделан вывод, что реконструкция ПКС не даёт никаких преимуществ по сравнению с консервативным ведением в течение пяти лет с момента получения травмы. Прежние стандарты ведения пациентов с повреждением ПКС основывались на возрасте и уровне физической активности: молодым людям делали операцию, пожилые пациенты могли отказаться. В свете новых данных такое разделение может быть изменено, так как оказалось, что некоторые молодые пациенты хорошо себя чувствуют и без ПКС.

«Справляющиеся» и «несправляющиеся» пациенты

Новая парадигма основана на субпопуляции индивидуумов с особенностью строения коленного сустава (недостаточность функции ПКС), который «сам справляется», без естественной поддержки, осуществляемой посредством этой связки. Вероятнее всего, у группы «справляющихся» пациентов, стабильность коленного сустава обусловлена «динамической» стабильностью, которая поддерживается окружающей мускулатурой, вследствие недостаточной функции ПКС. Их нервная система адаптировалась полностью контролировать динамический стереотип движений коленного сустава. «Несправляющиеся» пациенты не способны функционировать без пассивной поддержки ПКС, поэтому им будет нужна операция.

Один раз справился - всегда будет справляться?

В литературе все ещё пытаются ответить на многие вопросы, касающиеся целесообразности консервативного ведения таких пациентов. Даже если мы сможем отнести человека к той или иной группе, нет никакой гарантии, что он в ней останется. В предыдущих исследованиях, посвящённых консервативному ведению пациентов с разрывом ПКС, из-за нестабильности коленного сустава 39% пациентов решили выполнить реконструкцию ПКС в первые 2 года и 51% пациентов сделали операцию в первые 5 лет (эти группы были рандомизированы и отобраны для хирургического или консервативного лечения). Однако, в другом исследовании, 70% пациентов изначально были классифицированы как «несправляющиеся», но прекрасно функционировали без реконструкции ПКС в течение одного года после завершения консервативной терапии.

Переход к новой парадигме?

Критерии для классификации пациентов как «справляющихся»:

- тест прыжков на одной ноге на дистанцию 6м. Критерий прохождения >80% от времени друг (тест проводится с двух сторон);
- шкала оценки коленного сустава-активности повседневной жизни (KOS-ADLS score) >80%;
- глобальная оценка функции (Global rating of function) >80;
- не более одной травмы колена.

Новая версия руководства будет включать в себя рекомендации по физической терапии для ведения пациентов с повреждением ПКС в течение 10 недель. За это время команда специалистов попытается определить, к какой группе относится пациент. В конечном счете, если пациент нуждается в проведении пластики ПКС, это в значительной степени улучшит исход операции.

Риски

Примечательно, что процент остеоартрита коленного сустава значительно выше у тех пациентов, которым была выполнена операция (по сравнению с теми, кто не оперировался). В течение 5-ти лет не было найдено никакой разницы (в отношении состояния менисков) между пациентами, кому была выполнена реконструкция ПКС и теми, кто проходил консервативное лечение. Все чем рискуют «справляющиеся», - это выполнением операции по пластике на поздних сроках.

Предупреждение

Эффективность неоперативного лечения активных пациентов является спорной, по той простой причине, что на данный момент имеется недостаточно весомых доказательств. Основные сведения получены посредством одного рандомизированного исследования. Дальнейшие работы должны подтвердить, действительно ли существует группа «справляющихся», и какие осложнения могут возникнуть при отказе от пластики ПКС. Известно, что Monk и соавт. считают имеющиеся доказательства отсутствия разницы между консервативным лечением и пластикой ПКС слабыми. В настоящее время, возможность идентифицировать людей как «справляющихся» и «несправляющихся» довольно мала.

Будущее ведения пациентов с повреждением ПКС

Наши представления меняются, и сейчас мы можем эффективно вести активных пациентов с повреждением ПКС как консервативно, так и оперативно (посредством пластики ПКС). Однако, определение этой подгруппы пациентов довольно проблематично. Категоризация весьма условна, поскольку человек может мигрировать из одной группы в другую. Как бы там ни было, но начальное консервативное лечение пациента с недостаточной функцией ПКС является оправданным.

Обращаем ваше внимание, что 10-11 марта в Москве пройдет семинар Максима Никитина по суставным мобилизациям. Узнать подробнее...

Источники:

1. Monk, A. Paul, et al. “Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries.” The Cochrane Library (2016).
2. Frobell, Richard B., et al. “Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial.” Bmj 346 (2013): f232.
3. Moksnes, Håvard, Lynn Snyder-Mackler, and May Arna Risberg. “Individuals with an anterior cruciate ligament-deficient knee classified as noncopers may be candidates for nonsurgical rehabilitation.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 38.10 (2008): 586-595.
4. Snyder-Mackler, Lynn, and May Arna Risberg. “Who needs ACL surgery? An open question.” (2011): 706-707.