Эффективность PNF/ПНФ в реабилитации пациентов, перенесших инсульт

Эффективность PNF/ПНФ в реабилитации постинсультных пациентов для улучшения повседневной активности и качества жизни: систематический обзор и протокол метаанализа.

Аннотация

Введение

Проприоцептивная нейромышечная фасилитация (PNF/ПНФ) — это широко используемая концепция, однако её эффективность в реабилитации после инсульта ещё не совсем доказана. Целью данного систематического обзора является выявление, оценка и синтез потенциальных преимуществ использования концепции ПНФ для увеличения повседневной активности и улучшения качества жизни пациентов, перенёсших инсульт.

Методы и анализ

Будет проведен анализ таких источников как MEDLINE, Embase, CENTRAL и PEDro. Мы включим рандомизированные и квази-рандомизированные контролируемые исследования техник ПНФ, применявшихся в реабилитации пациентов, перенёсших инсульт до апреля 2017 года. Два автора обзора будут самостоятельно отбирать соответствующие исследования и извлекать данные, руководствуясь Кохрейновскими рекомендациями по систематическим обзорам вмешательств и предпочтительными вопросами, освещаемыми при подготовке систематических обзоров и мета-анализов (PRISMA-P). Методологическое качество будет оцениваться по шкале PEDro. Наконец, с разрешенными числовыми данными мы проведем метаанализ.

Этика и распространение информации

Результаты будут опубликованы в рецензируемом научном журнале. Этот систематический обзор направлен на изучение воздействия ПНФ (нейрофизиологический подход) с целью уточнения его эффективности для увеличения повседневной активности и улучшения качества жизни пациентов, перенёсших инсульт.

Введение

Каждый год растёт количество людей, перенёсших инсульт, и связанных с этим смертей, а также лет жизни, откорректированных на инвалидность, хотя в целом, смертность от инсульта снизилась за последние два десятилетия. Двигательные и чувствительные нарушения, вызванные инсультом, часто влияют на мобильность пациентов, ограничивая их повседневную активность и социальные взаимодействия, снижая таким образом их шансы восстановить свою профессиональную жизнь. Нарушение двигательной функции наряду с другими факторами (например, социальными или личными) может определять уровень качества жизни.

Долгое время использовались разные концепции, которые позволяли описать качество жизни пациентов, перенёсших инсульт. Отсутствие четкого определения качества жизни означает, что большинство исходов были оценены посредством стандартизированных опросников. В большинстве случаев, эти анкеты не затрагивают важные сферы жизни пациентов, поэтому их результаты трудно интерпретировать.

Dijkers разделил термин «качество жизни» на три составляющих: качество жизни как субъективное благополучие, как достижение и как полезность. Качество жизни как субъективное благополучие — это сумма когнитивных и эмоциональных реакций, которые испытывают люди, когда сравнивают то, что они имеют и делают в жизни со своими стремлениями, потребностями и ожиданиями. Качество жизни как достижение относится к имущественным и социальным достижением, что может оцениваться другими людьми.

В области медицинской реабилитации показатели качества жизни обычно определяются состоянием здоровья или квалифицируются термином «качество жизни, связанное со здоровьем». Качество жизни, связанное со здоровьем, определяется значением, зависящим от продолжительности жизни при имеющихся в организме нарушениях, его функциональном состоянии, восприятии и социальных факторах, на которые влияют болезни, травмы, лечение или политика. По мнению Dijkers, некоторые исследователи основываются на общем определении здоровья ВОЗ, а могут и добавить к этому различные показатели социального здоровья, такие как взаимодействие с другими и социальное функционирование.

Наконец, качество жизни как полезность — это достижения и статусы, которые оцениваются с точки зрения общественных норм и стандартов, определяющих ценность жизни.

Эффективная реабилитация обращается к компонентам, закодированным в международной классификации функционирования (МКФ): нарушение структуры и функции организма, ограничение активности и участия, а также контекстные и личностные факторы. Взаимосвязь между тремя областями МКФ очевидна: нарушения влияют на активность, а активность сказывается на участии. Функциональность и повседневная активность играют специфическую роль, определяя качество жизни пациентов, перенёсших инсульт. В процессе восстановления и в зависимости от степени инвалидности, важно оказывать влияние на эти переменные на протяжении всего реабилитационного лечения, принимая во внимание тот факт, что это переменные, которые меняются с течением времени. Большое внимание в реабилитации после инсульта уделяется восстановлению нарушенных движений и связанных с ними функций. По словам Jørgensen, существует корреляция между двигательными нарушениями и ограничениями активности; например, сила нижних конечностей (нарушение) связана с независимостью при ходьбе (уровень активности). Для того, чтобы улучшить эффективность нервно-мышечной системы в координации движения и функции, существует множество различных подходов. Однако, ни один из методов не является более (или менее) эффективным с точки зрения улучшения независимости в повседневной активности или двигательной функции.

Проприоцептивная нейромышечная фасилитация широко используется в реабилитационной практике. Данный подход существует с конца 1930-х и 40-х годов, когда невролог Herman Kabat и физиотерапевт Margaret Knott начали использовать проприоцептивные техники для лечения молодых людей с церебральным параличом и другими неврологическими заболеваниями. Основная цель данной методики — это достижение наивысшего функционального уровня. ПНФ задействует проприоцептивную систему тела для того, чтобы облегчить или заблокировать сокращение мышц. Аббревиатура ПНФ расшифровывается как проприоцептивная (основанная на функции сенсорной системы, предоставляющей информацию о движении и положении тела пространстве) нейромышечная (предполагается участие нервов и мышц) фасилитация (облегчение).

В последнее время в различных систематических обзорах и клинических руководствах рассматривается эффективность реабилитации после инсульта, в том числе с применением концепции ПНФ. Однако, ни одно исследование не было посвящено конкретно концепции ПНФ. Лишь в одном описательном обзоре она рассматривалась в качестве основной темы. Кроме того, наиболее частыми целями для оценки эффективности этого метода были двигательная функция и мобильность. Необходимо, чтобы специалисты подкрепляли свои клинические решения самими надежными научными данными. Следовательно, этот систематический обзор направлен на определение эффективности концепции ПНФ в увеличении повседневной активности и улучшении качества жизни у пациентов, перенёсших инсульт.

Коллеги, обращаем ваше внимание, что 21-22 апреля в Москве пройдет семинар Максима Никитина, посвященный двигательной реабилитации неврологических пациентов. Узнать подробнее...

Цель

Основная цель этого систематического обзора заключается в изучении эффективности концепции ПНФ в увеличении повседневной активности и улучшении качества жизни у лиц, перенёсших инсульт. Также необходимо определить эффективность техник ПНФ применительно к постуральному контролю, походке, функции верхней конечности и силе мышц.

Методы

Этот протокол систематического обзора был зарегистрирован в Prospero. Он соответствует Кохрейновским рекомендациям по систематическим обзорам вмешательств и предпочтительными вопросами, освещаемыми при подготовке систематических обзоров и метаанализов (PRISMA-P).

Критерии рассмотрения исследований для настоящего обзора

Тип исследований

Мы включим все рандомизированные контролируемые испытания и квази-рандомизированные контролируемые испытания.

Тип участников

Мы включим взрослых (>18 лет) пациентов, имеющих инсульт в острой, подострой и хронической стадии.

Тип вмешательств

Мы включим все исследования, которые сравнивали эффективность концепции ПНФ, применяемой либо изолированно, либо в совокупности с другими реабилитационными или медицинскими процедурами, по сравнению с контрольной группой.

Тип показателей результатов

Основные результаты:

1. Активность повседневной жизни оценивалась с использованием индекса Бартел (BI), шкалы функциональной независимости (FIM), модифицированной шкалы Рэнкин (mRS) и опросника интеграции в общество (CIQ).
2. Качество жизни оценивалось в основном посредством краткой формы оценки здоровья (SF-36) и специальной шкалы оценки качества жизни перенёсших инсульт (SS-QOL).

Дополнительные результаты:

1. Постуральный контроль оценивался главным образом с помощью постуральной оценочной шкалы для пациентов, перенёсших инсульт (PASS), индекса мобильности Ривермид (RMI), шкалы ухудшения контроля торса (TIS).
2. Ходьба оценивалась в основном по Brunel (BBA), теста Tinetti, функциональных категорий ходьбы (FAC), динамического индекса ходьбы (DGI), 6-минутного теста ходьбы (6 MWТ) и теста 10-метровой ходьбы (10 MWТ).
3. Функция верхней конечности оценивалась посредством двигательного функционального теста Вольфа (WMFТ), шкалы Fugl-Meyer (FMA), теста «коробка и кубики» (ВВТ), регистра двигательной активности (MAL).
4. Оценка силы осуществлялась по оксфордской шкале, с помощью ручного динамометра и пробы с пятью приседаниями (FTSST).

Методы поиска для идентификации исследований

Систематический электронный поиск будет проводится по следующим базам данных: Центральный Кохрейновский регистр контролируемых исследований (CENTRAL) (библиотека Кохрейна, 2017, выпуск 3), MEDLINE (с 1964 по апрель 2017, через PubMed), Embase (с 1980 по апрель 2017, через платформу Ovid) и PEDro (с 1999 по апрель 2017, через сайт). Кроме того, будут рассмотрены мнения экспертов, справочные перечни отдельных исследований и предыдущих систематических обзоров. Стратегия поиска будет включать два вида терминов «инсульт и ПНФ», что будет сочетаться с Кохрейновской стратегией высокоточного поиска для идентификации рандомизированных испытаний в MEDLINE: чувствительность-максимальная версия (редакция 2008 года), формат PubMed. Наконец, будут включены все исследования, опубликованные на английском, испанском, французском и португальском языках.

Сбор и анализ данных

Выбор исследования

Два рецензента независимо проверят все полученные ссылки и выберут исследования, соответствующие критериям включения, выполнив следующие действия: (1) чтение названий и тезисов, а затем (2) чтение полных тестов.

Извлечение данных

Два рецензента будут самостоятельно извлекать данные, используя форму извлечения данных, которая будет разработана и протестирована перед использованием. Несоответствия будут устранены путем обсуждения или переданы третьему рецензенту. Форма извлечения данных будет основана на Кохрейновских рекомендациях по систематическим обзорам вмешательств. Информацию будут извлекать из каждого выбранного исследования на основании демографических характеристик (например, возраст, пол, время с момента возникновения инсульта, сторона пареза, односторонний или двусторонний инсульт, впервые возникший или повторный инсульт, этиология и локализация поражения), дизайна исследования, описания вмешательства, проводимого как в экспериментальной, так и в контрольной группах, риска предвзятости и конечного результата. Для лучшего предоставления данных мы будем использовать шаблон для описания и воспроизведения вмешательств (TIDieR) и шкалу PEDro для оценки риска предвзятости.

Оценка риска предвзятости в индивидуальных исследованиях

Два рецензента будут самостоятельно оценивать методологическое качество каждого выбранного исследования по шкале PEDro. Разногласия будут решаться с участием третьего автора.

Оценка лечебного эффекта

В рамках этого систематического обзора результаты непрерывных исходов будут сообщаться через среднюю разницу (если имеется такая же шкала) или через стандартизированную среднюю разницу (если использовались разные шкалы) с 95% доверительными интервалами, и дихотомические исходы через различия в рисках.

Синтез данных

Если метаанализ возможен, статистический анализ будет проводиться с использованием Revman 5.3 (Review Manager 5.3 - программа для анализа данных). Мы будем использовать модель фиксированных эффектов для обобщения результатов исследований с несущественной неоднородностью; в противном случае, мы будем использовать модель случайных эффектов. При наличии большой неоднородности в исследованиях (I2 >70%), что не позволит выполнить мета-анализ, будет проведён описательный синтез имеющихся данных.

Работа с недостающими данными

Если данные не сообщаются, то мы свяжемся с первоначальными авторами, чтобы запросить недостающие сведения.

Оценка неоднородности

Гетерогенность будет оцениваться с использованием меры неоднородности I2 (величина, указывающая процент дисперсии в мета-анализе) в соответствии с Кохрейновскими рекомендациями по систематическим обзорам вмешательств. Значения выше 50% указывают на наличие существенной неоднородности.

Анализ подгрупп и исследование неоднородности

Мы рассмотрим следующие варианты: этиология заболевания, тип инсульта, локализация очага поражения, тяжесть инсульта в соответствии со шкалой инсульта Национального института здоровья (NIHSS) и модифицированной шкалой Рэнкин, тромболизис и тромбэктомия, длительность заболевания. Наконец, оценка методологической неоднородности будет учитывать структуру исследования и риск предвзятости, включённых исследований.

Анализ чувствительности

Мы проведём анализ чувствительности следующим образом: (а) случайное распределение, (b) скрытое распределение, (c) методологическое качество, (d) маскирование субъекта исследования, (е) маскирование объекта исследования, (f) маскирование интерпретатора результатов, (g) анализ программы лечения и (h) отсев.

Этика и распространение информации

Для проведения данного обзора и метаанализа этическое заключение не требуется. Результаты этого исследования будут опубликованы. Эти результаты будут способствовать улучшению практики ведения пациентов, перенёсших инсульт.

Обсуждение

Этот систематический обзор будет сосредоточен на различных аспектах ПНФ, которые в настоящее время применяются для увеличения повседневной активности и качества жизни пациентов, перенёсших инсульт. ПНФ длительное время был актуальным подходом, а в последнее время акцент на функциональность позволил концепции ПНФ стать неотъемлемой частью любых программ, связанных с физической реабилитацией. ПНФ может и должно быть включено в любую функциональную тренировку, ориентированную на восстановление пациентов, перенёсших инсульт.

Источник

http://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/7/12/e016739.full.pdf