Блог

23.04.2018

В настоящее время нет доказательств того, что межпозвонковые диски (МПД) могут положительно реагировать на физические упражнения. Некоторые авторы утверждают, что метаболизм МПД меняется настолько медленно, что для их восстановления не хватит средней продолжительности жизни. В этой статье мы покажем, что постоянные беговые нагрузки у мужчин и женщин приводят к гипертрофии и изменению состава МПД (усиливается гидратация и содержание протеогликанов). Более того, с помощью количественной оценки физической активности мы нашли, что акселерация при быстрой ходьбе и медленном беге (2м/с) (исключая выполнение энергозатратных задач, медленную ходьбу и статические положения) коррелирует с положительными характеристиками МПД. Эти результаты являются доказательством того, что упражнения могут быть полезны для МПД и позвоночника в целом. Мы считаем, что наши заключения станут отправной точкой для оптимизации протоколов упражнений, ориентированных на улучшение состояния МПД.

Введение

В последние годы были получены доказательства того, какие протоколы ведения пациентов являются полезными для кости. В отношении МПД известно немного. Мы только знаем, что вредно для МПД: флексия и ротация позвоночника при компрессии, а также повреждение замыкательных пластинок вследствие осевой компрессии с последующей дегенерацией МПД. Эта информация крайне полезна, поскольку позволяет избежать повреждений и сохранить целостность МПД, но мы до сих пор не знаем, какие физические упражнения могут «укрепить» МПД. Кроме того, данные о скорости обмена в МПД позволяют предположить, что положительная адаптация уже сформированного МПД маловероятна, во всяком случае, в пределах средней продолжительности жизни.

В настоящее время мы полагаемся на данные, получаемые в ходе экспериментов на животных, что даёт нам возможность понять, какой тип нагрузки может быть полезен для МПД человека. Эти данные свидетельствуют, что «анаболическое окно» для МПД существует: динамическая нагрузка 0.2–0.8 МПа, генерирующая внутридисковое давление в пределах 0.3–1.2 МПа с частотой 0.1-1 Гц в течение 8 часов в день. Данные о внутридисковом давлении во время различных видов активности позволят установить, являются ли бег или ходьба полезными для «укрепления» МПД. Например, известно, что «беговые» тренировки грызунов имеют положительное влияние на состояние их МПД. Однако, прямой перенос пороговых значений и протоколов лечения с животных моделей на человека проблематичен, и в настоящее время существует недостаточно данных о положительном влиянии упражнений на состояние МПД у людей. Мы хотим узнать действительно ли существуют положительные эффекты, и что для этого надо делать.

Наша гипотеза состояла в том, что люди, которые регулярно бегают имеют лучшее качество ткани МПД, чем здоровые физически неактивные люди. Мы также предположили, что существует зависимость «доза-эффект». Кроме того, чтобы лучше понять, какие виды физической активности полезны для МПД, мы изучили взаимосвязь между привычной физической активностью, измеренной посредством акселерометрии, и характеристиками МПД. Чтобы уменьшить влияние естественного старения на наши результаты, и учитывая, что формирование МПД все ещё продолжается в третьем десятилетии жизни, мы включили в на наше исследование мужчин и женщин в возрасте 25-35 лет. Также не ясно сколько времени потребуется, прежде чем МПД продемонстрирует признаки адаптации к упражнениям, поэтому мы набирали только людей с пятилетней историей их текущего уровня физической активности: либо никакого спорта (референты), 20-40 км в неделю (джоггеры, от англ. jogging - пробежка, бег трусцой) и 50+ км в неделю (бегуны на длинные дистанции).

Результаты

Бегуны на длинные дистанции и джоггеры имели лучшее состояние МПД (+11.4% и +9.2% соответственно) по сравнению с физически неактивными людьми (оценка осуществлялась посредством МРТ). Это было видно на Th11/Th12 и L5/S1 уровнях. Влияние бега на Т2 время (параметр МРТ) было наиболее выраженным в пульпозном ядре МПД (+11% у джоггеров и +15% у бегунов на длинные дистанции в центральной части пульпозного ядра по сравнению +5% и +6% соответственно в передней части фиброзного кольца и +5% и +9% соответственно в задней части фиброзного кольца). Высота МПД по отношению к высоте тела позвонка (что является показателем гипертрофии) была больше у бегунов на длинные дистанции. Этот эффект был наиболее выражен на уровне поясничных сегментов: L3/L4-L5/S1. Размер мышц поясницы не различался между группами. Эффект бега был одинаково заметен у обоих полов. Группа бегунов на длинные дистанции продемонстрировала большие различия в параметрах МПД по отношению к физически неактивной группе, чем группа джоггеров. Однако, не было выявлено статистически значимой разницы между двумя группами бегунов. Общие уровни физической активности, что измерялось посредством акселерометрии, не были связаны с характеристика МПД. Скорее всего, Т2 время ядра МПД наиболее сильно ассоциировалось с ускорениями в диапазоне 0.44-0.59 среднего отклонения амплитуды. Дополнительные данные акселерометрии, собранные при различных физических нагрузках у десяти человек, показали, что ходьба со скоростью 2 м/с наблюдалась в диапазоне 0.44-0.59 среднего отклонения амплитуды. Ходьба со скоростью 1.5 м/с или медленнее опускалась ниже этого диапазона, а бег со скоростью 2.5 м/с или быстрее и прыжки были выше этого диапазона.

Обсуждение

До того, как в 1990-х годах были проведены первые интервенционные исследования для определения режимов упражнений, ориентированных на улучшение характеристик костей, важным шагом было выявление различий в плотности костной ткани между разными спортивными популяциями. Также эти исследования позволили установить, что упражнения могут приводить к «анаболической» адаптации костей. В этом ключе, настоящее исследование, основанное на результатах предшествующих экспериментов на животных (анализ клеточных и тканевых эксплантатов) даёт первое свидетельство того, что физические упражнения могут положительно влиять на состояние МПД.

Наше главное открытие заключается в том, что бегуны на длинные дистанции и джоггеры имеют лучшие показатели гидратации и содержания гликозаминогликанов, чем физически неактивные люди. Это соответствует результатам экспериментов (усиление анаболических процессов в МПД), проведённых на животных. Этот факт согласуется с идеей существования «анаболического окна» для нагрузки на МПД. Влияние бега на состояние МПД человека наиболее очевидно в пульпозном ядре, где нарастание внутридискового давления вследствие увеличение осевой нагрузки ограничивается фиброзными волокнами.

Помимо композиционных различий были обнаружены признаки гипертрофии МПД у бегунов на длинные дистанции (высота МПД по отношению к телу позвонка была выше у бегунов на длинные дистанции). Это соответствует результатам исследований, проведённых на монозиготных близнецах: МПД немного больше у тех людей, которые были как минимум тяжелее своей пары на 8 кг, что, вероятнее всего, объясняется повышенной нагрузкой на позвоночник. Таким образом, гипертрофия МПД у бегунов может быть адаптацией к привычной физической нагрузке. Подобную картину мы можем наблюдать в мышцах при тренировках, что даёт нам право предположить, что ткани МПД также приспосабливаются к адекватным нагрузкам. В целом, наши результаты подтверждают гипотезу о том, что анаболический ответ возможен в МПД человека с ростом физической нагрузки.

Текущее исследование также даёт некоторые рекомендации, касающиеся того, какие типы нагрузок полезны для МПД. Чтобы понять, какие виды физической активности могут быть драйверами анаболического ответа в МПД, мы изучили с помощью акселерометрии модели физической активности нашего коллектива. Общий уровень физической активности не был связан с положительной адаптацией МПД, скорее с акселерацией в определенном диапазоне. Наибольшее влияние на Т2 время наблюдалось в диапазоне 0.44-0.59 среднего отклонения амплитуды. Это соответствует гипотезе существования «анаболического окна» для МПД человека. Чтобы лучше понять, какие виды деятельности стимулируют акселерацию, мы собрали дополнительные данные. Быстрая ходьба и медленный бег со скоростью 2 м/с попадают в этот диапазон; медленная ходьба оказалась ниже, а быстрый бег и энергозатратные прыжки - выше указанных значений. Это согласуется с имеющимися представлениями о том, что крайне интенсивная нагрузка является пагубной для замыкательной пластинки и МПД. Динамическая нагрузка на МПД равная 0.2-0.8 МПа генерирует внутридисковое давление в пределах 0.3-1.2 МПа, что является оптимальной величиной для МПД. Основываясь на этих данных можно сказать, что ходьба и бег попадают в это «анаболическое окно», чего не скажешь о подъёме груза весом 20 кг. Это соответствует нашим наблюдениям о влиянии физических нагрузок на атлетов. Мы также заметили, что активность в положении сидя не влияет на характеристики МПД. В свете предыдущей работы, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что по сравнению с другой локомоторной деятельностью, быстрая ходьба или медленный бег обеспечивают самый сильный анаболический стимул для адаптации МПД человека.

В то время как группа бегунов на длинные дистанции показала лучшие свойства МПД по сравнению с группой бегунов трусцой, не было найдено статистически значимой разницы между ними. Кроме того, не было никакой связи между характеристиками МПД и физической активностью в диапазоне 0,7-0,9 среднего отклонения амплитуды, где физическая активность, связанная с бегом была наиболее очевидной. Это означает, что эффект потолка для упражнений, ориентированных на «укрепление» МПД, касается величины вертикальной нагрузки. Эффект потолка также характерен для упражнений, ориентированных на мышечную гипертрофию и адаптацию костной ткани. Таким образом, для формирования адаптации МПД не требуется высокая интенсивность бега.

Известно, что дегенеративным изменениям в наибольшей степени подвержены нижние поясничные МПД. Кроме того, считается, что повторяющаяся нагрузка на позвоночник является фактором, способствующим дегенерации МПД. Несмотря на повторяющуюся нагрузку во время бега, в группах испытуемых текущего исследования не было выявлено каких-либо вредных изменений на уровне указанных сегментов. Наоборот, бегуны на длинные дистанции и джоггеры имели признаки лучшей гидратации и содержания гликозаминогликанов в МПД нижнего поясничного отдела позвоночника, чем физически неактивные люди. Причём, доказательства в пользу гипертрофии МПД на фоне привычного бега были наиболее убедительными для нижних поясничных сегментов. Наши данные свидетельствуют, что повторяющаяся осевая нагрузка на позвоночник во время бега здоровых людей является полезной для МПД нижнего поясничного отдела.

Важно рассмотреть некоторые ограничения текущего исследования. Мы провели кросс-секционное исследование в качестве первого шага, чтобы изучить, могут ли определенные виды упражнений быть полезными для МПД человека. Данный дизайн исследования не позволяет полностью исключить другие факторы. Например, мы показали, что размер поясничных мышц был одинаковым во всех группах, и это указывает на то, что мышечная адаптация как таковая не является причиной различий в характеристиках МПД наших популяций. Однако, нельзя исключить другие факторы, такие как разница в питании, гормональном фоне и т.д. Чтобы окончательно определить, какие упражнения приводят к положительной адаптации МПД, необходимы рандомизированные контролируемые испытания упражнений.

Тот факт, что оптимальный уровень и паттерн нагрузки существуют, имеет смысл с точки зрения гомеостаза тканей. Учитывая, что мышечная и костная ткани способны к формированию анаболического ответа, можно ожидать, что условия для МПД не будут сильно отличаться. Наши выводы подтверждают предположение о том, что при соответствующей нагрузке в МПД человека начинают протекать анаболическое процессы, интенсивность которых достаточна для формирования адаптации в пределах нормальной продолжительности жизни.

Доказательство того, что МПД способен адаптироваться к нагрузкам имеет огромное значение для всей системы здравоохранения. Боль в пояснице неизменно представляет собой одну из самых больших издержек развитых стран в связи со снижением дееспособности и производительности, в том числе при увеличении смертности от других заболеваний. Дегенерация МПД и межпозвонковая грыжа являются важными факторами, способствующими возникновению боли в пояснице. Знание того, как МПД может реагировать на определенные виды нагрузок, и понимание, какие типы упражнений являются оптимальными, крайне важно для разработки руководств, ориентированных на профилактику и лечение болей в спине.

Коллеги, обращаем ваше внимание, что 26-27 мая в Москве пройдет семинар Георгия Темичева, посвященный боли в поясничном отделе. Узнать подробнее...

Источник

https://www.nature.com/articles/srep45975?error=cookies_not_supported

23.04.2018

Видео эфира с Евгением Богачёвым и Георгием Темичевым.

Обсуждаемые вопросы:

- как реагировать на хруст/щелчки в плече;
- что вообще означает боль в плече;
- в каких случаях надо делать МРТ, УЗИ;
- как тренироваться с плече-лопаточным периартиром;
- рецидив после операции Бойчев 2, оперироваться ли еще раз;
- парез Эрба;
- оценка типа акромиона;
- стоит ли применять миорелаксанты, чтобы расслабить мышцы плеча;
- какие упражнения стоит делать регулярно, чтобы предотвратить травму плеча, если я занимаюсь тяжелой атлетикой;
- боли, связанные с нестабильностью плеча.

Также мы подготовили онлайн курс, который содержит инструменты и алгоритмы для тренеров и атлетов, как тренировать плечо, чтобы не травмировать его, не допускать усталостных травм или каких-то острых травм, как тренироваться, если заболело плечо, какие подсобные упражнения можно выполнять и зачем. Ссылка на курс: http://evotraining.getcourse.ru/shoulder

16.04.2018

Эффективность мануальной терапии и упражнений при боли в пояснице у подростков: рандомизированное исследование (2018).

Боль в пояснице у подростков является распространённым явлением, но качественных исследований на эту тему практически нет. Мы провели многоцентровое рандомизированное исследование, целью которого было сравнить две программы лечения, проводившихся в течение 12 недель: (1) упражнения и (2) упражнения в комбинации с мануальной терапией.

В исследовании участвовало 185 подростков в возрасте 12-18 лет, страдающих от хронической боли в пояснице. Интенсивность болевого синдрома оценивалась через 12, 26 и 52 недели. Также оценивались степень недееспособности, качество жизни, необходимость использования анальгетиков, улучшение состояния (удовлетворенность) пациентов и лиц, осуществляющих уход. Результаты анализировались с помощью линейных моделей со смешанными эффектами. Кроме того, в течение года проводилось омнибусное тестирование.

Из 185 зарегистрированных пациентов 179 (97%) предоставили данные к 12 неделе и 174 (94%) к 26 и 52 неделям. Добавление мануальной терапии к упражнениям привело к значительному снижению интенсивности болевого синдрома в течение одного года (P=0.007). Разница между группами по интенсивности болевого синдрома (использовалась десятибалльная шкала) была небольшой в конце лечения (стандартное отклонение =0.5; P=0.08), но становилась значительно больше к 26 (стандартное отклонение =1.1; P=0.001) и 56 (стандартное отклонение =0.8; P=0.009) неделям. К 26 неделе группа «мануальная терапия и упражнения» показала лучшие результаты (степень недееспособности (P=0.04) и улучшение состояния пациентов и лиц, осуществляющих уход (P=0.02)) по сравнению группой «упражнения». Также группа «мануальная терапия и упражнения» сообщила о значительно большей удовлетворенности лечением на всех этапах исследования (P≤0.02). Более того, не было выявлено никаких серьезных побочных явлений, связанных с лечением.

Для подростков, страдающих от хронической боли в пояснице, программа, включающая мануальную терапию в комбинации с физическими упражнениями, является более эффективной, чем программа, содержащая только одни упражнения (в течение одного года), с наибольшими различиями, происходящими в течение шести месяцев. Эти выводы заслуживают распространения и оценки экономической эффективности.

Коллеги, обращаем ваше внимание, что 26-27 мая в Москве пройдет семинар Георгия Темичева, посвященный боли в поясничном отделе. Узнать подробнее...

Источник

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/29596158/

11.04.2018

Эффективность PNF/ПНФ в реабилитации постинсультных пациентов для улучшения повседневной активности и качества жизни: систематический обзор и протокол метаанализа.

Аннотация

Введение

Проприоцептивная нейромышечная фасилитация (PNF/ПНФ) — это широко используемая концепция, однако её эффективность в реабилитации после инсульта ещё не совсем доказана. Целью данного систематического обзора является выявление, оценка и синтез потенциальных преимуществ использования концепции ПНФ для увеличения повседневной активности и улучшения качества жизни пациентов, перенёсших инсульт.

Методы и анализ

Будет проведен анализ таких источников как MEDLINE, Embase, CENTRAL и PEDro. Мы включим рандомизированные и квази-рандомизированные контролируемые исследования техник ПНФ, применявшихся в реабилитации пациентов, перенёсших инсульт до апреля 2017 года. Два автора обзора будут самостоятельно отбирать соответствующие исследования и извлекать данные, руководствуясь Кохрейновскими рекомендациями по систематическим обзорам вмешательств и предпочтительными вопросами, освещаемыми при подготовке систематических обзоров и мета-анализов (PRISMA-P). Методологическое качество будет оцениваться по шкале PEDro. Наконец, с разрешенными числовыми данными мы проведем метаанализ.

Этика и распространение информации

Результаты будут опубликованы в рецензируемом научном журнале. Этот систематический обзор направлен на изучение воздействия ПНФ (нейрофизиологический подход) с целью уточнения его эффективности для увеличения повседневной активности и улучшения качества жизни пациентов, перенёсших инсульт.

Введение

Каждый год растёт количество людей, перенёсших инсульт, и связанных с этим смертей, а также лет жизни, откорректированных на инвалидность, хотя в целом, смертность от инсульта снизилась за последние два десятилетия. Двигательные и чувствительные нарушения, вызванные инсультом, часто влияют на мобильность пациентов, ограничивая их повседневную активность и социальные взаимодействия, снижая таким образом их шансы восстановить свою профессиональную жизнь. Нарушение двигательной функции наряду с другими факторами (например, социальными или личными) может определять уровень качества жизни.

Долгое время использовались разные концепции, которые позволяли описать качество жизни пациентов, перенёсших инсульт. Отсутствие четкого определения качества жизни означает, что большинство исходов были оценены посредством стандартизированных опросников. В большинстве случаев, эти анкеты не затрагивают важные сферы жизни пациентов, поэтому их результаты трудно интерпретировать.

Dijkers разделил термин «качество жизни» на три составляющих: качество жизни как субъективное благополучие, как достижение и как полезность. Качество жизни как субъективное благополучие — это сумма когнитивных и эмоциональных реакций, которые испытывают люди, когда сравнивают то, что они имеют и делают в жизни со своими стремлениями, потребностями и ожиданиями. Качество жизни как достижение относится к имущественным и социальным достижением, что может оцениваться другими людьми.

В области медицинской реабилитации показатели качества жизни обычно определяются состоянием здоровья или квалифицируются термином «качество жизни, связанное со здоровьем». Качество жизни, связанное со здоровьем, определяется значением, зависящим от продолжительности жизни при имеющихся в организме нарушениях, его функциональном состоянии, восприятии и социальных факторах, на которые влияют болезни, травмы, лечение или политика. По мнению Dijkers, некоторые исследователи основываются на общем определении здоровья ВОЗ, а могут и добавить к этому различные показатели социального здоровья, такие как взаимодействие с другими и социальное функционирование.

Наконец, качество жизни как полезность — это достижения и статусы, которые оцениваются с точки зрения общественных норм и стандартов, определяющих ценность жизни.

Эффективная реабилитация обращается к компонентам, закодированным в международной классификации функционирования (МКФ): нарушение структуры и функции организма, ограничение активности и участия, а также контекстные и личностные факторы. Взаимосвязь между тремя областями МКФ очевидна: нарушения влияют на активность, а активность сказывается на участии. Функциональность и повседневная активность играют специфическую роль, определяя качество жизни пациентов, перенёсших инсульт. В процессе восстановления и в зависимости от степени инвалидности, важно оказывать влияние на эти переменные на протяжении всего реабилитационного лечения, принимая во внимание тот факт, что это переменные, которые меняются с течением времени. Большое внимание в реабилитации после инсульта уделяется восстановлению нарушенных движений и связанных с ними функций. По словам Jørgensen, существует корреляция между двигательными нарушениями и ограничениями активности; например, сила нижних конечностей (нарушение) связана с независимостью при ходьбе (уровень активности). Для того, чтобы улучшить эффективность нервно-мышечной системы в координации движения и функции, существует множество различных подходов. Однако, ни один из методов не является более (или менее) эффективным с точки зрения улучшения независимости в повседневной активности или двигательной функции.

Проприоцептивная нейромышечная фасилитация широко используется в реабилитационной практике. Данный подход существует с конца 1930-х и 40-х годов, когда невролог Herman Kabat и физиотерапевт Margaret Knott начали использовать проприоцептивные техники для лечения молодых людей с церебральным параличом и другими неврологическими заболеваниями. Основная цель данной методики — это достижение наивысшего функционального уровня. ПНФ задействует проприоцептивную систему тела для того, чтобы облегчить или заблокировать сокращение мышц. Аббревиатура ПНФ расшифровывается как проприоцептивная (основанная на функции сенсорной системы, предоставляющей информацию о движении и положении тела пространстве) нейромышечная (предполагается участие нервов и мышц) фасилитация (облегчение).

В последнее время в различных систематических обзорах и клинических руководствах рассматривается эффективность реабилитации после инсульта, в том числе с применением концепции ПНФ. Однако, ни одно исследование не было посвящено конкретно концепции ПНФ. Лишь в одном описательном обзоре она рассматривалась в качестве основной темы. Кроме того, наиболее частыми целями для оценки эффективности этого метода были двигательная функция и мобильность. Необходимо, чтобы специалисты подкрепляли свои клинические решения самими надежными научными данными. Следовательно, этот систематический обзор направлен на определение эффективности концепции ПНФ в увеличении повседневной активности и улучшении качества жизни у пациентов, перенёсших инсульт.

Коллеги, обращаем ваше внимание, что 21-22 апреля в Москве пройдет семинар Максима Никитина, посвященный двигательной реабилитации неврологических пациентов. Узнать подробнее...

Цель

Основная цель этого систематического обзора заключается в изучении эффективности концепции ПНФ в увеличении повседневной активности и улучшении качества жизни у лиц, перенёсших инсульт. Также необходимо определить эффективность техник ПНФ применительно к постуральному контролю, походке, функции верхней конечности и силе мышц.

Методы

Этот протокол систематического обзора был зарегистрирован в Prospero. Он соответствует Кохрейновским рекомендациям по систематическим обзорам вмешательств и предпочтительными вопросами, освещаемыми при подготовке систематических обзоров и метаанализов (PRISMA-P).

Критерии рассмотрения исследований для настоящего обзора

Тип исследований

Мы включим все рандомизированные контролируемые испытания и квази-рандомизированные контролируемые испытания.

Тип участников

Мы включим взрослых (>18 лет) пациентов, имеющих инсульт в острой, подострой и хронической стадии.

Тип вмешательств

Мы включим все исследования, которые сравнивали эффективность концепции ПНФ, применяемой либо изолированно, либо в совокупности с другими реабилитационными или медицинскими процедурами, по сравнению с контрольной группой.

Тип показателей результатов

Основные результаты:

1. Активность повседневной жизни оценивалась с использованием индекса Бартел (BI), шкалы функциональной независимости (FIM), модифицированной шкалы Рэнкин (mRS) и опросника интеграции в общество (CIQ).
2. Качество жизни оценивалось в основном посредством краткой формы оценки здоровья (SF-36) и специальной шкалы оценки качества жизни перенёсших инсульт (SS-QOL).

Дополнительные результаты:

1. Постуральный контроль оценивался главным образом с помощью постуральной оценочной шкалы для пациентов, перенёсших инсульт (PASS), индекса мобильности Ривермид (RMI), шкалы ухудшения контроля торса (TIS).
2. Ходьба оценивалась в основном по Brunel (BBA), теста Tinetti, функциональных категорий ходьбы (FAC), динамического индекса ходьбы (DGI), 6-минутного теста ходьбы (6 MWТ) и теста 10-метровой ходьбы (10 MWТ).
3. Функция верхней конечности оценивалась посредством двигательного функционального теста Вольфа (WMFТ), шкалы Fugl-Meyer (FMA), теста «коробка и кубики» (ВВТ), регистра двигательной активности (MAL).
4. Оценка силы осуществлялась по оксфордской шкале, с помощью ручного динамометра и пробы с пятью приседаниями (FTSST).

Методы поиска для идентификации исследований

Систематический электронный поиск будет проводится по следующим базам данных: Центральный Кохрейновский регистр контролируемых исследований (CENTRAL) (библиотека Кохрейна, 2017, выпуск 3), MEDLINE (с 1964 по апрель 2017, через PubMed), Embase (с 1980 по апрель 2017, через платформу Ovid) и PEDro (с 1999 по апрель 2017, через сайт). Кроме того, будут рассмотрены мнения экспертов, справочные перечни отдельных исследований и предыдущих систематических обзоров. Стратегия поиска будет включать два вида терминов «инсульт и ПНФ», что будет сочетаться с Кохрейновской стратегией высокоточного поиска для идентификации рандомизированных испытаний в MEDLINE: чувствительность-максимальная версия (редакция 2008 года), формат PubMed. Наконец, будут включены все исследования, опубликованные на английском, испанском, французском и португальском языках.

Сбор и анализ данных

Выбор исследования

Два рецензента независимо проверят все полученные ссылки и выберут исследования, соответствующие критериям включения, выполнив следующие действия: (1) чтение названий и тезисов, а затем (2) чтение полных тестов.

Извлечение данных

Два рецензента будут самостоятельно извлекать данные, используя форму извлечения данных, которая будет разработана и протестирована перед использованием. Несоответствия будут устранены путем обсуждения или переданы третьему рецензенту. Форма извлечения данных будет основана на Кохрейновских рекомендациях по систематическим обзорам вмешательств. Информацию будут извлекать из каждого выбранного исследования на основании демографических характеристик (например, возраст, пол, время с момента возникновения инсульта, сторона пареза, односторонний или двусторонний инсульт, впервые возникший или повторный инсульт, этиология и локализация поражения), дизайна исследования, описания вмешательства, проводимого как в экспериментальной, так и в контрольной группах, риска предвзятости и конечного результата. Для лучшего предоставления данных мы будем использовать шаблон для описания и воспроизведения вмешательств (TIDieR) и шкалу PEDro для оценки риска предвзятости.

Оценка риска предвзятости в индивидуальных исследованиях

Два рецензента будут самостоятельно оценивать методологическое качество каждого выбранного исследования по шкале PEDro. Разногласия будут решаться с участием третьего автора.

Оценка лечебного эффекта

В рамках этого систематического обзора результаты непрерывных исходов будут сообщаться через среднюю разницу (если имеется такая же шкала) или через стандартизированную среднюю разницу (если использовались разные шкалы) с 95% доверительными интервалами, и дихотомические исходы через различия в рисках.

Синтез данных

Если метаанализ возможен, статистический анализ будет проводиться с использованием Revman 5.3 (Review Manager 5.3 - программа для анализа данных). Мы будем использовать модель фиксированных эффектов для обобщения результатов исследований с несущественной неоднородностью; в противном случае, мы будем использовать модель случайных эффектов. При наличии большой неоднородности в исследованиях (I2 >70%), что не позволит выполнить мета-анализ, будет проведён описательный синтез имеющихся данных.

Работа с недостающими данными

Если данные не сообщаются, то мы свяжемся с первоначальными авторами, чтобы запросить недостающие сведения.

Оценка неоднородности

Гетерогенность будет оцениваться с использованием меры неоднородности I2 (величина, указывающая процент дисперсии в мета-анализе) в соответствии с Кохрейновскими рекомендациями по систематическим обзорам вмешательств. Значения выше 50% указывают на наличие существенной неоднородности.

Анализ подгрупп и исследование неоднородности

Мы рассмотрим следующие варианты: этиология заболевания, тип инсульта, локализация очага поражения, тяжесть инсульта в соответствии со шкалой инсульта Национального института здоровья (NIHSS) и модифицированной шкалой Рэнкин, тромболизис и тромбэктомия, длительность заболевания. Наконец, оценка методологической неоднородности будет учитывать структуру исследования и риск предвзятости, включённых исследований.

Анализ чувствительности

Мы проведём анализ чувствительности следующим образом: (а) случайное распределение, (b) скрытое распределение, (c) методологическое качество, (d) маскирование субъекта исследования, (е) маскирование объекта исследования, (f) маскирование интерпретатора результатов, (g) анализ программы лечения и (h) отсев.

Этика и распространение информации

Для проведения данного обзора и метаанализа этическое заключение не требуется. Результаты этого исследования будут опубликованы. Эти результаты будут способствовать улучшению практики ведения пациентов, перенёсших инсульт.

Обсуждение

Этот систематический обзор будет сосредоточен на различных аспектах ПНФ, которые в настоящее время применяются для увеличения повседневной активности и качества жизни пациентов, перенёсших инсульт. ПНФ длительное время был актуальным подходом, а в последнее время акцент на функциональность позволил концепции ПНФ стать неотъемлемой частью любых программ, связанных с физической реабилитацией. ПНФ может и должно быть включено в любую функциональную тренировку, ориентированную на восстановление пациентов, перенёсших инсульт.

Источник

http://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/7/12/e016739.full.pdf

09.04.2018

Инновационное лечение клинически диагностированного повреждения мениска: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование техники «компрессия мениска», применяемой в концепции Маллиган.

ЦЕЛЬ: Целью данного исследования является оценка эффективности техники «компрессия мениска», разработанной Brian Mulligan, по сравнению с фиктивной техникой, которые применялись для лечения пациентов, имеющих клинически установленный диагноз повреждения мениска.

МЕТОДЫ: Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование людей (n=23) в возрасте 24.91 ± 12.09 лет, с клинически диагностированным повреждением мениска. Участники были поровну и случайным образом разделены на две группы. В течение 14 дней в обеих группах для каждого пациента было проведено по 6 лечебных сеансов. Результаты испытуемых оценивались посредством числовой рейтинговой шкалы боли (NRS), функциональной шкалы пациента (PSFS), шкалы инвалидности (DPA) и шкалы оценки исходов повреждений и заболеваний коленного сустава (KOOS). Данные были проанализированы с помощью одномерной ANOVA (Analysis of Variation), одномерной ANCOVA (Analysis of Covariation) и описательной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Все испытуемые «группы Маллиган» за время лечения продемонстрировали следующие показатели: ≤2 баллов по числовой рейтинговой шкале боли, ≥9 баллов по функциональной шкале пациента и ≤34 баллов и ≤23 баллов по шкале инвалидности для хронической и острой травмы соответственно. Существенная разница была в пользу техники «компрессия мениска».

ОБСУЖДЕНИЕ: Результаты показывают, что техника «компрессия мениска» оказывала положительное влияние на функцию пациента и качество жизни, связанное со здоровьем, в течение 14 дней, что клинически и статистически превосходило фиктивное лечение. Дальнейшее исследование применения техники «компрессия мениска» оправдано.

P.S.: на видео сам Brian Mulligan (основоположник концепции Маллиган). Друзья, 7-8 мая в Москве пройдет курс по концепции Маллиган (нижняя часть - поясница, тазобедренный сустав, колено, стопа). На семинаре будут рассматриваться мануальные техники, различные варианты тейпирования, работа с использованием мобилизационных ремней, а также приемы самостоятельной мобилизации. Узнать подробнее...

Источник

https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10669817.2018.1456614

04.04.2018

Тренировка до отказа: польза или вред для здоровых пожилых мужчин: рандомизированное клиническое исследование. Это исследование сравнило нервно-мышечные адаптации, которые возникали в процессе конкурентного тренинга, выполняемого пожилыми мужчинами в концентрическом режиме «до отказа» и «не до отказа».

В исследовании участвовало 52 человека в возрасте 66.2 ± 5.2 лет, которых разделили на три группы: группа «до отказа» (n = 17), группа «не до отказа» (n = 20) и группа «не до отказа», но по тренировочному объему равная группе до отказа (n = 15). Участников оценивали посредством измерения пикового момента во время изометрического разгибания колена, максимальной силы в процессе выполнения жима ногами и упражнений на разгибание колена, толщины четырёхглавый мышцы бедра, специфического напряжения, скорости развития крутящего момента на 50, 100 и 250 мс, прыжков с противоходом, приседаний с выпрыгом, а также максимальной нервно-мышечной активности латеральной широкой и прямой мышц бедра. Конкурентный тренинг проводили в течение 12 недель дважды в неделю. Наряду с выполнением программы силовых тренировок, каждая группа также проходила тренировку на выносливость в том же сеансе.

После окончания программы участники всех групп улучшили следующие показатели: максимальную силу в процессе выполнения жима ногами и упражнений на разгибание колена, пиковую скорость прыжков с противоходом и приседаний с выпрыгом, скорость развития крутящего момента, специфическое напряжение, а также максимальную нервно-мышечную активность латеральной широкой мышцы бедра (P < 0.05-0.001). Толщина четырехглавой мышцы бедра увеличилась только в группе «до отказа».

Эти результаты показывают, что проведение тренировок в концентрическом режиме «до отказа» не обеспечивает дополнительного улучшения нейро-мышечного взаимодействия и гипертрофии, и что даже небольшое количество повторений относительно максимально возможного (т.е. 50%) оптимально для улучшения нейро-мышечного взаимодействия у пожилых мужчин. Кроме того, тренировочный объем является более значимым показателем для развития гипертрофии, нежели тренировка «до отказа».

Источник

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29577974/

28.03.2018

Тендинопатия ягодичных мышц - это одна из наиболее часто встречающихся тендинопатий нижних конечностей. Она широко распространена среди женщин среднего возраста, что негативно влияет на их повседневную активность, трудовую деятельность и качество жизни. Целью данного исследования было сравнение физических и психологических характеристик подгрупп, сформированных на основе интенсивности болевого синдрома и степени нарушения дееспособности.

В мультицентровом кросс-секционном исследовании участвовало 204 человека (средний возраст - 55 лет, 82% женщин), которые имели клинический диагноз «тендинопатия ягодичных мышц», что было подтверждено результатами магнитно-резонансной томографии. У всех пациентов учитывались физические и психологические характеристики. Например, интенсивность боли и степень нарушения дееспособности оценивались с помощью опросника VISA-G. Кластерный анализ был использован для выявления легких, средних и тяжелых подгрупп на основе общих показателей VISA-G. Межгрупповые различия изучались посредством многомерного ковариационного анализа.

В тяжелых подгруппах наблюдались значительно более высокие показатели катастрофизации боли и депрессии. Более низкие показатели по шкале самоэффективности были в тяжёлой подгруппе (по сравнению со средней и лёгкой подгруппами). Также для пациентов из тяжёлой подгруппы были характерны больший объём талии и высокий индекс массы тела, недостаточная физическая активность и снижение качества жизни. Сила отводящих мышц и окружность бёдер не различались между подгруппами.

Т.е. люди с тяжёлой тендинопатией ягодичных мышц страдали от хронического стресса и низкого качества жизни, а также имели высокий индекс массы тела и большой обхват талии. Учёт этих особенностей (в том числе психологических факторов) очень важен для ведения тяжелых пациентов и оптимизации работы системы здравоохранения в целом.

Источник

Plinsinga ML, Coombes BK, Mellor R, Nicolson P, Grimaldi A, Hodges P, Bennell K, Vicenzino B. Eur J Pain. 2018 Feb 9. [Epub ahead of print]

26.03.2018

Так уж сложилось, что пациентам, перенёсшим операцию на передней крестообразной связке (ПКС), хирурги всегда рекомендовали ортезы. Считалось, что они стабилизируют колено и, тем самым, разгружают ПКС, позволяя ей быстрей восстановиться. В последующем, в ходе изучения данной проблемы, эта практика была пересмотрена.

Что делает ортез?

После того, как человека прооперировали, требуется 8-10 недель, чтобы трансплантат зажил. В течение этого времени новая связка очень уязвима. Если колено чрезмерно нагрузить, то это может привести к её разрыву.

Считается, что использование блоковых ортезов после операции на ПКС предохраняет трансплантат от повреждения. Т.е. ортез ограничивает амплитуду движения коленного сустава и позволяет лучше его контролировать. Это снижает нагрузку на оперированную ПКС, помогая ей восстановиться.

Что показывают исследования?

В июне 2013 года проводилось исследование, в ходе которого у двух групп пациентов (всего 64 человека) изучались отдаленные последствия (через 4 года) операции на ПКС. Одни люди использовали ортезы в послеоперационном периоде, другие - нет. Исследователи оценивали уровень боли, целостность ПКС и рентгенологическую картину оперированных суставов. Если говорить о целостности ПКС, то не было найдено никакой разницы между двумя группами. Однако, имелось одно существенное различие - пациенты, которые не использовали ортезы в послеоперационном периоде, имели меньший уровень боли во время тяжёлой физической работы или занятий спортом. Группы также не различались по травмам - ни в одной из групп их не было.

Читайте также: Двадцатилетнее исследование последствий оперативного и неоперативного лечения ПКС

Что делать, если мой хирург порекомендовал мне ортез?

Каждый человек индивидуален, и операция по восстановлению ПКС может быть сложной. Могут применяться различные хирургические техники или трансплантаты. Более того, в ходе операции могут возникать осложнения. Именно поэтому ваш доктор может порекомендовать вам использование ортеза. Таким образом, лучше всего следовать советам врача, тем более, что вы всегда можете обсудить с ним все возникающие вопросы.

После операции на ПКС показана физическая терапия. Она позволяет вернуть силу мышц и амплитуду движений, и, тем самым, быстрее восстановить функцию и нормальный уровень физической активности. Если ваш хирург рекомендовал вам ортез, то физический терапевт обучит вас правильно его надевать и тренироваться в нем.

Резюме

Годами хирурги рекомендуют своим пациентам в послеоперационном периоде носить ортезы. Исследования свидетельствуют, что в большинстве случаев в этом нет особой необходимости. Если вы перенесли операцию на ПКС, и ваш доктор рекомендует вам ортез, поговорите с ним о целесообразности его использования в вашем случае.

Источник

Mayr, H. O., et al. "Brace or no-brace after ACL graft? Four-year results of a prospective clinical trial." Knee Surg Sports Truamtol Arthrosc. June 2013.

21.03.2018

Проприоцептивная нейромышечная фасилитация (ПНФ) была разработана в 40-50 годы доктором Herman Kabat и физическим терапевтом Margaret Knott. Развивая свою методику, они надеялись сделать для своих пациентов больше, чем могла дать физическая терапия того времени. Тогда традиционная физиотерапия для неврологических пациентов была основана на обучении использования вспомогательных устройств: коляски, ортезов, костылей. Доктор Kabat и Margaret Knott верили, что они могут найти способ улучшить физическую функцию своих пациентов.

Большинство физиотерапевтов хорошо знакомо с основными аспектами ПНФ - паттернами конечностей и техниками удержания-расслабления (постизометрическое расслабление). Однако, это лишь малая часть концепции ПНФ. Большинство специалистов не знает, что идея паттернов была сформулирована последней. До паттернов были разработаны техники облегчения движения (фасилитации). За счет применения фасилитаций и были открыты паттерны (3-х мерные движения, используемые в концепции ПНФ).

ПНФ является достаточно универсальной концепцией. Её цель – улучшение степени контроля движения, вне зависимости от популяции пациентов, это могут быть как неврологические пациенты (инсульт, спинномозговая травма), так и ортопедические (хроническая боль, спортивная травма). Осваивая навыки, специалист может улучшать и восстанавливать любые движения, в зависимости от того, что нашел во время оценки. Паттерны ПНФ так же могут быть использованы для оценки.

Еще одной особенностью концепции ПНФ является принцип иррадиации (перетекания мышечного возбуждения по функциональным цепям), квалифицированный ПНФ терапевт в состоянии учитывать данный принцип во время упражнений для того, чтобы усиливать слабые движения или работать с целевыми регионами не прямым способом (например, использование фасилитации подьема лопатки для стимуляции отведения противоположного бедра).

В случае, когда концепция ПНФ применяется у профессиональных спортсменов, необходимо провести полный анализ проблемы. Нужно найти какой элемент или элементы кинетической цепи представляют проблему, затем исправить этот элемент, после чего собрать движение обратно.

Например, если вам нужно улучшить сгибание бедра, при феморо-ацетабулярном ущемлении. Проблемой может быть слабость сгибания бедра, а также одновременное сгибание поясницы. Подобный стереотип движения пациенты используют для того, чтобы избежать боли, а также сделать амплитуду движения бедра больше.

Одним из вариантов для начала терапии может быть работа над разгибанием противоположного бедра, в положении теста Томаса. Такой подход позволяет увеличить сгибание в больном бедре, разгибание в пояснице и противоположном бедре. При этом, за счет того, что используемая техника является не прямой, можно достичь значимых результатов даже с очень острыми и раздражительными пациентами.

Как прогресс терапии, перемещаем пациента на четвереньки и отрабатываем аналогичный паттерн. Прогрессия в это положение позволит включить большее количество мышц, в том числе стабилизаторов бедра и поясничного отдела позвоночника и хорошо подготовить систему к будущей активности. Так же это позволит начать работать над коррекцией дисфункции, которая привела к этому состоянию (недостаточный контроль флексии бедра, экстензорами этого бедра).

Дальше мы переходим к отработке сгибания бедра непосредственно в положении стоя, так как сгибание приведение (поначалу) может вызвать много неприятных ощущений, лучше выбрать другой паттерн – сгибание отведение (степень внутренней ротации можно выбрать в зависимости от уровня симптомов). К этому моменту организм пациента будет готов к подобной нагрузке и освоение этого паттерна не должно вызвать больших проблем.

Как только мы достигли полной и безболезненной флексии, переходим к тренировке включения экстензоров, на начальном этапе нам могут подойти несколько техник: комбинация изотоников – позволит поработать с экстензорами бедра, в конце амплитуды флексии, а динамические реверсы научат переключаться между флексорами и экстензорами.

Надеюсь, что данная статься позволит вам лучше понять, как концепция ПНФ может быть интегрирована в процесс реабилитации спортсменов.

Автор статьи: Георгий Темичев, ПНФ терапевт, практик Маллиган, преподаватель KinesoPro

18.03.2018

Исследователи считают, что они выяснили, почему в преклонном возрасте происходит потеря мышечной массы в нижних конечностях — это связано с потерей нервов.

В ходе тестирования, в котором участвовало 168 мужчин, было обнаружено, что к 75 годам иннервация нижних конечностей уменьшается примерно на 30%. Это приводит к мышечной атрофии, но у «пожилых атлетов» больше шансов избежать этого.

По мере того как люди стареют, их мышцы уменьшаются в размерах и становятся слабыми, что приводит к трудностям в повседневной жизни, например, при подъеме по лестнице или вставании со стула. В конечном счете это происходит с каждым, но не совсем понятно почему.

Профессор Jamie McPhee из университета Манчестер Метрополитан считает, что у молодых людей движения нижних конечностей контролирует 60-70000 нервов, и это количество постепенно уменьшается к старости. Он пришёл к выводу, что потеря нервного волокна составляет от 30 до 60%.

Исследовательская группа из университета Манчестер Метрополитан работала со специалистами университетов Уотерлу и Манчестера. Они детально изучали мышечную ткань посредством магнитно-резонансной томографии, а также записывали электрическую активность, чтобы оценить количество и размер оставшихся нервов.

Хорошая новость заключается в том, что здоровые мышцы имеют своеобразную форму защиты: сохранившиеся нервы способны формировать новые ветви, это позволяет остановить мышечную гипотрофию и, тем самым, спасти мышцы. Профессор Jamie McPhee говорит, что это в большей степени свойственно людям с развитой мускулатурой.

Таким образом, не совсем понятно, почему в преклонном возрасте нарушается взаимодействие между нервами и мышцами. Надеемся, что исследования в этой области помогут ученым найти способ решения этой проблемы.

Источник

http://www.bbc.com/news/health-43347409

14.03.2018

Автономная профессия

Физиотерапия становится самостоятельной профессией во всё большем количестве стран, и это хорошая новость. Я знаю, что физиотерапевты в Швейцарии в настоящее время только рассматривают возможность получать данную профессию напрямую, а, к примеру, в Польше такой вариант уже есть. Там наш коллега, Збышек Вронски, сыграл значимую роль в развитии профессии и обретении автономии в 2016 году.

В Великобритании физиотерапия стала обособленным направлением в 1977 году, однако реальная польза от этого разделения проявилась только в 1990-х годах. Именно тогда из общей медицинской практики была выделена первая специализированная профессия физиотерапевта. Мне повезло, и я получил одну из таких специальностей в ортопедии в 1999 году, которая находится между врачом первой помощи и врачом-ортопедом. В среднем, 80% обращений в общей практике – именно к врачам-ортопедам.

О проблемах диагностики

Подобные отдельные специализации предоставляют нам гораздо больше возможностей, чтобы увидеть причины боли и дисфункции не только в опорно-двигательном аппарате. Следовательно, мы можем найти и грамотно спланировать в деталях способы управления клиническим риском. После 18 лет работы в своей должности я провожу сейчас двухдневный курс медицинского скрининга для физиотерапевтов, чтобы как можно подробнее рассказать обо всех потенциальных заблуждениях касательно опорно-двигательного аппарата.

Замечу, что проблема грамотной диагностики актуальна не только для врачей общей практики, но и для локальных специалистов, таких как мы с вами. На деле многие физиотерапевты работают «автономно» в течение многих лет по всему миру, ежедневно принимая пациентов в частных клиниках. Они знают: когда пациент войдет в дверь вашего кабинета без медицинского направления, стоит помнить: проблема может вытекать из огромного количества патологий.

И даже когда больной приходит с направлением от врача, основной причиной симптомов может быть совершенно другая проблема. Ко мне приходил пациент с поставленным врачом диагнозом «боль в переднем отделе коленного сустава», а на деле у него оказалась злокачественная остеосаркома. И список подобных историй можно продолжать и продолжать!

Написано немало материалов касательно дифференциальной диагностики и рассмотрения заболевания с разных точек зрения. Также все чаще нас побуждают работать с пациентом со всех сторон – то есть, с био-психо-социальными факторами. Однако мы не должны исключать био в пользу психо-социальной части. Ведь работа со страхом больного двигаться мало поможет в лечении рака поджелудочной железы.

Особенности концепции Мейтленд

Очевидно, что грамотная постановка медицинского диагноза требует провести ряд исследований: МРТ, рентгенография, тесты нервной проводимости, анализы крови и прочие, к которым есть доступ у врачей общей практики. Однако у физиотерапевтов не всегда есть возможность провести все эти анализы. Потому чтобы получить сильную гипотезу, можно использовать модель клинического мышления «полупроницаемой кирпичной стены», представленную концепцией Мейтленд.

Только используя все наши теоретические знания и практическую информацию о пациенте, мы можем понять реальную клиническую картину. Проблема в том, что иногда в наших знаниях бывают пробелы, которые затрудняют постановку правильного диагноза.

В медицине ты видишь только то, что ищешь, и узнаешь только то, что уже знаешь!

Например, существует как минимум 163 красных флага. Все ли вы их знаете?! Еще один полезный аспект концепции Мейтленд – «провести сравнение симптомов». Если что-то не сходится или не реагирует так, как вы ожидаете, то ваш уровень подозрения относительно нейро-мышечно-скелетных причин имеющейся симптоматики должен вырасти. Стандартное физическое обследование часто не выявляет никаких признаков заболевания, поэтому необходимо своевременное обращение к физиотерапевту, чтобы провести дальнейшие медицинские изыскания.

Здравое клиническое мышление в сочетании с открытым гибким умом должно быть краеугольным камнем всего, что мы делаем в клинической практике. Опять же, это является ключевым принципом концепции Мейтленд, но это легче сказать, чем сделать. К сожалению, врачи общей практики не всегда придерживаются этого принципа, поэтому мы должны сохранять бдительность. Недавний личный опыт подтвердил мое убеждение, что мы не можем полагаться сугубо на врачей.

У сына были боли в животе, и после 7 недель визитов к врачу я утверждал, что у него аппендицит. Но врачи отказались принимать во внимание мое мнение из-за того, что клиническая картина не соответствовала имеющимся симптомам. Я пытался указать на то, что бывают «нетипичные» случаи, но они мне поверили лишь когда сына госпитализировали и подтвердили аппендицит с помощью УЗИ брюшной полости.

При личном осмотре пациента можно найти порядка 119 красных флагов. Потому все проблемы, которые мы выявили при физическом осмотре, касающиеся структурной дифференциации, механизмов осложнения боли, многофакторной природы происхождения, ложноположительных и ложноотрицательных тестов и интерпретации полученных данных, менее актуальны для медицинского скрининга. Поэтому хорошая коммуникация и активное слушание пациента в сочетании с сильным гипотетическо-дедуктивным клиническим мышлением, согласно концепции Мейтленд, гораздо важнее для отсеивания «медицинских» больных.

В прошлом году Великобритания сделала еще один шаг вперед, и теперь в стране есть "продвинутая физиотерапия". Это означает, что если во время звонка пациент описывает проблемы, которые соотносятся с нарушением опорно-двигательного аппарата, ему с большей вероятностью, назначат прием у такого специалиста.

Подводя итог, можно сказать, что у физиотерапии светлое будущее. А глубокое понимание и использование концепции Мейтленд в клинической практике – очень хорошая база для нашей профессии, чтобы достичь новых высот в сфере здравоохранения. Я желаю удачи Швейцарии и любой другой стране, которая начинает процесс отделения нашей профессии от общей практики.

Автор: Мэтью Ньютон - выпускник Университета Шеффилда (Великобритания), член Ассоциации дипломированных физических терапевтов по лечению скелетно-мышечных заболеваний (MACP), ведущий врач отделения физической терапии больницы в Донкастере (Великобритания), аккредитованный преподаватель и председатель Международной ассоциации Мейтленд терапевтов (IMTA).

Обращаем ваше внимание, что уже в эти выходные состоится семинар Георгия Темичева, посвященный диагностике и терапии проблем плечевого сустава. Узнать подробнее...