Блог

26.03.2018

Так уж сложилось, что пациентам, перенёсшим операцию на передней крестообразной связке (ПКС), хирурги всегда рекомендовали ортезы. Считалось, что они стабилизируют колено и, тем самым, разгружают ПКС, позволяя ей быстрей восстановиться. В последующем, в ходе изучения данной проблемы, эта практика была пересмотрена.

Что делает ортез?

После того, как человека прооперировали, требуется 8-10 недель, чтобы трансплантат зажил. В течение этого времени новая связка очень уязвима. Если колено чрезмерно нагрузить, то это может привести к её разрыву.

Считается, что использование блоковых ортезов после операции на ПКС предохраняет трансплантат от повреждения. Т.е. ортез ограничивает амплитуду движения коленного сустава и позволяет лучше его контролировать. Это снижает нагрузку на оперированную ПКС, помогая ей восстановиться.

Что показывают исследования?

В июне 2013 года проводилось исследование, в ходе которого у двух групп пациентов (всего 64 человека) изучались отдаленные последствия (через 4 года) операции на ПКС. Одни люди использовали ортезы в послеоперационном периоде, другие - нет. Исследователи оценивали уровень боли, целостность ПКС и рентгенологическую картину оперированных суставов. Если говорить о целостности ПКС, то не было найдено никакой разницы между двумя группами. Однако, имелось одно существенное различие - пациенты, которые не использовали ортезы в послеоперационном периоде, имели меньший уровень боли во время тяжёлой физической работы или занятий спортом. Группы также не различались по травмам - ни в одной из групп их не было.

Читайте также: Двадцатилетнее исследование последствий оперативного и неоперативного лечения ПКС

Что делать, если мой хирург порекомендовал мне ортез?

Каждый человек индивидуален, и операция по восстановлению ПКС может быть сложной. Могут применяться различные хирургические техники или трансплантаты. Более того, в ходе операции могут возникать осложнения. Именно поэтому ваш доктор может порекомендовать вам использование ортеза. Таким образом, лучше всего следовать советам врача, тем более, что вы всегда можете обсудить с ним все возникающие вопросы.

После операции на ПКС показана физическая терапия. Она позволяет вернуть силу мышц и амплитуду движений, и, тем самым, быстрее восстановить функцию и нормальный уровень физической активности. Если ваш хирург рекомендовал вам ортез, то физический терапевт обучит вас правильно его надевать и тренироваться в нем.

Резюме

Годами хирурги рекомендуют своим пациентам в послеоперационном периоде носить ортезы. Исследования свидетельствуют, что в большинстве случаев в этом нет особой необходимости. Если вы перенесли операцию на ПКС, и ваш доктор рекомендует вам ортез, поговорите с ним о целесообразности его использования в вашем случае.

Источник

Mayr, H. O., et al. "Brace or no-brace after ACL graft? Four-year results of a prospective clinical trial." Knee Surg Sports Truamtol Arthrosc. June 2013.

21.03.2018

Проприоцептивная нейромышечная фасилитация (ПНФ) была разработана в 40-50 годы доктором Herman Kabat и физическим терапевтом Margaret Knott. Развивая свою методику, они надеялись сделать для своих пациентов больше, чем могла дать физическая терапия того времени. Тогда традиционная физиотерапия для неврологических пациентов была основана на обучении использования вспомогательных устройств: коляски, ортезов, костылей. Доктор Kabat и Margaret Knott верили, что они могут найти способ улучшить физическую функцию своих пациентов.

Большинство физиотерапевтов хорошо знакомо с основными аспектами ПНФ - паттернами конечностей и техниками удержания-расслабления (постизометрическое расслабление). Однако, это лишь малая часть концепции ПНФ. Большинство специалистов не знает, что идея паттернов была сформулирована последней. До паттернов были разработаны техники облегчения движения (фасилитации). За счет применения фасилитаций и были открыты паттерны (3-х мерные движения, используемые в концепции ПНФ).

ПНФ является достаточно универсальной концепцией. Её цель – улучшение степени контроля движения, вне зависимости от популяции пациентов, это могут быть как неврологические пациенты (инсульт, спинномозговая травма), так и ортопедические (хроническая боль, спортивная травма). Осваивая навыки, специалист может улучшать и восстанавливать любые движения, в зависимости от того, что нашел во время оценки. Паттерны ПНФ так же могут быть использованы для оценки.

Еще одной особенностью концепции ПНФ является принцип иррадиации (перетекания мышечного возбуждения по функциональным цепям), квалифицированный ПНФ терапевт в состоянии учитывать данный принцип во время упражнений для того, чтобы усиливать слабые движения или работать с целевыми регионами не прямым способом (например, использование фасилитации подьема лопатки для стимуляции отведения противоположного бедра).

В случае, когда концепция ПНФ применяется у профессиональных спортсменов, необходимо провести полный анализ проблемы. Нужно найти какой элемент или элементы кинетической цепи представляют проблему, затем исправить этот элемент, после чего собрать движение обратно.

Например, если вам нужно улучшить сгибание бедра, при феморо-ацетабулярном ущемлении. Проблемой может быть слабость сгибания бедра, а также одновременное сгибание поясницы. Подобный стереотип движения пациенты используют для того, чтобы избежать боли, а также сделать амплитуду движения бедра больше.

Одним из вариантов для начала терапии может быть работа над разгибанием противоположного бедра, в положении теста Томаса. Такой подход позволяет увеличить сгибание в больном бедре, разгибание в пояснице и противоположном бедре. При этом, за счет того, что используемая техника является не прямой, можно достичь значимых результатов даже с очень острыми и раздражительными пациентами.

Как прогресс терапии, перемещаем пациента на четвереньки и отрабатываем аналогичный паттерн. Прогрессия в это положение позволит включить большее количество мышц, в том числе стабилизаторов бедра и поясничного отдела позвоночника и хорошо подготовить систему к будущей активности. Так же это позволит начать работать над коррекцией дисфункции, которая привела к этому состоянию (недостаточный контроль флексии бедра, экстензорами этого бедра).

Дальше мы переходим к отработке сгибания бедра непосредственно в положении стоя, так как сгибание приведение (поначалу) может вызвать много неприятных ощущений, лучше выбрать другой паттерн – сгибание отведение (степень внутренней ротации можно выбрать в зависимости от уровня симптомов). К этому моменту организм пациента будет готов к подобной нагрузке и освоение этого паттерна не должно вызвать больших проблем.

Как только мы достигли полной и безболезненной флексии, переходим к тренировке включения экстензоров, на начальном этапе нам могут подойти несколько техник: комбинация изотоников – позволит поработать с экстензорами бедра, в конце амплитуды флексии, а динамические реверсы научат переключаться между флексорами и экстензорами.

Надеюсь, что данная статься позволит вам лучше понять, как концепция ПНФ может быть интегрирована в процесс реабилитации спортсменов.

Автор статьи: Георгий Темичев, ПНФ терапевт, практик Маллиган, преподаватель KinesoPro

18.03.2018

Исследователи считают, что они выяснили, почему в преклонном возрасте происходит потеря мышечной массы в нижних конечностях — это связано с потерей нервов.

В ходе тестирования, в котором участвовало 168 мужчин, было обнаружено, что к 75 годам иннервация нижних конечностей уменьшается примерно на 30%. Это приводит к мышечной атрофии, но у «пожилых атлетов» больше шансов избежать этого.

По мере того как люди стареют, их мышцы уменьшаются в размерах и становятся слабыми, что приводит к трудностям в повседневной жизни, например, при подъеме по лестнице или вставании со стула. В конечном счете это происходит с каждым, но не совсем понятно почему.

Профессор Jamie McPhee из университета Манчестер Метрополитан считает, что у молодых людей движения нижних конечностей контролирует 60-70000 нервов, и это количество постепенно уменьшается к старости. Он пришёл к выводу, что потеря нервного волокна составляет от 30 до 60%.

Исследовательская группа из университета Манчестер Метрополитан работала со специалистами университетов Уотерлу и Манчестера. Они детально изучали мышечную ткань посредством магнитно-резонансной томографии, а также записывали электрическую активность, чтобы оценить количество и размер оставшихся нервов.

Хорошая новость заключается в том, что здоровые мышцы имеют своеобразную форму защиты: сохранившиеся нервы способны формировать новые ветви, это позволяет остановить мышечную гипотрофию и, тем самым, спасти мышцы. Профессор Jamie McPhee говорит, что это в большей степени свойственно людям с развитой мускулатурой.

Таким образом, не совсем понятно, почему в преклонном возрасте нарушается взаимодействие между нервами и мышцами. Надеемся, что исследования в этой области помогут ученым найти способ решения этой проблемы.

Источник

http://www.bbc.com/news/health-43347409

14.03.2018

Автономная профессия

Физиотерапия становится самостоятельной профессией во всё большем количестве стран, и это хорошая новость. Я знаю, что физиотерапевты в Швейцарии в настоящее время только рассматривают возможность получать данную профессию напрямую, а, к примеру, в Польше такой вариант уже есть. Там наш коллега, Збышек Вронски, сыграл значимую роль в развитии профессии и обретении автономии в 2016 году.

В Великобритании физиотерапия стала обособленным направлением в 1977 году, однако реальная польза от этого разделения проявилась только в 1990-х годах. Именно тогда из общей медицинской практики была выделена первая специализированная профессия физиотерапевта. Мне повезло, и я получил одну из таких специальностей в ортопедии в 1999 году, которая находится между врачом первой помощи и врачом-ортопедом. В среднем, 80% обращений в общей практике – именно к врачам-ортопедам.

О проблемах диагностики

Подобные отдельные специализации предоставляют нам гораздо больше возможностей, чтобы увидеть причины боли и дисфункции не только в опорно-двигательном аппарате. Следовательно, мы можем найти и грамотно спланировать в деталях способы управления клиническим риском. После 18 лет работы в своей должности я провожу сейчас двухдневный курс медицинского скрининга для физиотерапевтов, чтобы как можно подробнее рассказать обо всех потенциальных заблуждениях касательно опорно-двигательного аппарата.

Замечу, что проблема грамотной диагностики актуальна не только для врачей общей практики, но и для локальных специалистов, таких как мы с вами. На деле многие физиотерапевты работают «автономно» в течение многих лет по всему миру, ежедневно принимая пациентов в частных клиниках. Они знают: когда пациент войдет в дверь вашего кабинета без медицинского направления, стоит помнить: проблема может вытекать из огромного количества патологий.

И даже когда больной приходит с направлением от врача, основной причиной симптомов может быть совершенно другая проблема. Ко мне приходил пациент с поставленным врачом диагнозом «боль в переднем отделе коленного сустава», а на деле у него оказалась злокачественная остеосаркома. И список подобных историй можно продолжать и продолжать!

Написано немало материалов касательно дифференциальной диагностики и рассмотрения заболевания с разных точек зрения. Также все чаще нас побуждают работать с пациентом со всех сторон – то есть, с био-психо-социальными факторами. Однако мы не должны исключать био в пользу психо-социальной части. Ведь работа со страхом больного двигаться мало поможет в лечении рака поджелудочной железы.

Особенности концепции Мейтленд

Очевидно, что грамотная постановка медицинского диагноза требует провести ряд исследований: МРТ, рентгенография, тесты нервной проводимости, анализы крови и прочие, к которым есть доступ у врачей общей практики. Однако у физиотерапевтов не всегда есть возможность провести все эти анализы. Потому чтобы получить сильную гипотезу, можно использовать модель клинического мышления «полупроницаемой кирпичной стены», представленную концепцией Мейтленд.

Только используя все наши теоретические знания и практическую информацию о пациенте, мы можем понять реальную клиническую картину. Проблема в том, что иногда в наших знаниях бывают пробелы, которые затрудняют постановку правильного диагноза.

В медицине ты видишь только то, что ищешь, и узнаешь только то, что уже знаешь!

Например, существует как минимум 163 красных флага. Все ли вы их знаете?! Еще один полезный аспект концепции Мейтленд – «провести сравнение симптомов». Если что-то не сходится или не реагирует так, как вы ожидаете, то ваш уровень подозрения относительно нейро-мышечно-скелетных причин имеющейся симптоматики должен вырасти. Стандартное физическое обследование часто не выявляет никаких признаков заболевания, поэтому необходимо своевременное обращение к физиотерапевту, чтобы провести дальнейшие медицинские изыскания.

Здравое клиническое мышление в сочетании с открытым гибким умом должно быть краеугольным камнем всего, что мы делаем в клинической практике. Опять же, это является ключевым принципом концепции Мейтленд, но это легче сказать, чем сделать. К сожалению, врачи общей практики не всегда придерживаются этого принципа, поэтому мы должны сохранять бдительность. Недавний личный опыт подтвердил мое убеждение, что мы не можем полагаться сугубо на врачей.

У сына были боли в животе, и после 7 недель визитов к врачу я утверждал, что у него аппендицит. Но врачи отказались принимать во внимание мое мнение из-за того, что клиническая картина не соответствовала имеющимся симптомам. Я пытался указать на то, что бывают «нетипичные» случаи, но они мне поверили лишь когда сына госпитализировали и подтвердили аппендицит с помощью УЗИ брюшной полости.

При личном осмотре пациента можно найти порядка 119 красных флагов. Потому все проблемы, которые мы выявили при физическом осмотре, касающиеся структурной дифференциации, механизмов осложнения боли, многофакторной природы происхождения, ложноположительных и ложноотрицательных тестов и интерпретации полученных данных, менее актуальны для медицинского скрининга. Поэтому хорошая коммуникация и активное слушание пациента в сочетании с сильным гипотетическо-дедуктивным клиническим мышлением, согласно концепции Мейтленд, гораздо важнее для отсеивания «медицинских» больных.

В прошлом году Великобритания сделала еще один шаг вперед, и теперь в стране есть "продвинутая физиотерапия". Это означает, что если во время звонка пациент описывает проблемы, которые соотносятся с нарушением опорно-двигательного аппарата, ему с большей вероятностью, назначат прием у такого специалиста.

Подводя итог, можно сказать, что у физиотерапии светлое будущее. А глубокое понимание и использование концепции Мейтленд в клинической практике – очень хорошая база для нашей профессии, чтобы достичь новых высот в сфере здравоохранения. Я желаю удачи Швейцарии и любой другой стране, которая начинает процесс отделения нашей профессии от общей практики.

Автор: Мэтью Ньютон - выпускник Университета Шеффилда (Великобритания), член Ассоциации дипломированных физических терапевтов по лечению скелетно-мышечных заболеваний (MACP), ведущий врач отделения физической терапии больницы в Донкастере (Великобритания), аккредитованный преподаватель и председатель Международной ассоциации Мейтленд терапевтов (IMTA).

Обращаем ваше внимание, что уже в эти выходные состоится семинар Георгия Темичева, посвященный диагностике и терапии проблем плечевого сустава. Узнать подробнее...

07.03.2018

Сухожилие задней большеберцовой мышцы (СЗБМ) служит в качестве динамической поддержки медиального свода стопы при ходьбе. Дисфункция данной структуры проявляется в виде боли и отека по медиальной поверхности стопы и позади медиальной лодыжки. Боль усугубляется при длительном стоянии и физической активности, и обычно связана с повышенной чувствительностью по всей длине сухожилия. При развитии дисфункции происходит коллапс медиального свода стопы, приводящий к характерной деформации - плоскостопию.

Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы (ДСЗБМ) – прогрессирующее заболевание, которое проходит в четыре этапа

1. На ранних стадиях может быть боль, область поражения может покраснеть, опухнуть и иметь повышенную температуру. Во время прогулки обычно нет симптомов, но они могут появляться при беге.
2. Позже, когда медиальный свод стопы начинает сглаживаться, может возникать боль на внутренней стороне стопы и в области медиальной лодыжки. В этот момент нога и пальцы начинают разворачиваться наружу, а медиальная лодыжка – вовнутрь.
3. По мере развития ДСЗБМ свод уплощается еще больше, и боль часто смещается к внешней стороне стопы.
4. Когда ситуация становится еще хуже, нередко развивается артрит суставов стопы. В более тяжелых случаях артрит может возникать и в голеностопном суставе.

Melissa Rabbito и соавт. исследовали какую роль играет строение медиального свода стопы в прогрессивном характере ДСЗБМ. Бегуны с наличием данного заболевания сравнивались со здоровыми спортсменами. У людей с дисфункцией сухожилия задней большеберцовой мышцы была увеличена пронация заднего отдела стопы по сравнению со здоровыми бегунами. Это усиливает нагрузку на сухожилие задней большеберцовой мышцы, что объясняет прогрессирующую дисфункцию.

Читайте также Тендинопатия задней большеберцовой мышцы у бегунов

Edwards и соавт. выяснили, что ДСЗБМ – основная причина приобретенного плоскостопия. По мнению некоторых исследователей, эти два понятия – практически синонимы. Поэтому и лечение в обоих случаях идентичное.

Клиническая анатомия

СЗБМ проходит позади медиальной лодыжки, и, перейдя на подошву, прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, ко всем трем клиновидным костям, а также к основанию 4 плюсневой кости. СЗБМ сухожилие – главный стабилизатор медиального свода, помогающий средней и задней части стопы сохранять правильное положение при движении. Если функциональность СЗБМ нарушена, может развиться плоскостопие, что закономерно приведет к увеличению нагрузки на окружающие связки и мягкие ткани.

Заднее большеберцовое сухожилие при походке

Функции задней большеберцовой мышцы – подошвенное сгибание стопы, приведение и супинация, а также поддержка медиального свода. Подъем свода обеспечивает фиксацию средней части стопы и пятки. Все это позволяет икроножным мышцам действовать более эффективно в процессе движения.

Когда сухожилие задней большеберцовой мышцы не функционирует должным образом и, как следствие, не выполняет свою работу, весь суставно-связочный аппарат стопы страдает. К примеру, дисфункция СЗБМ может привести к вывиху в подтаранном суставе, абдукции передней части стопы и вальгусному положению пятки. Кроме того, уплощение медиального свода может повлечь плоскостопие даже у взрослого человека. Икроножные мышцы не могут полноценно работать, а это значит, что начнутся проблемы с равновесием во время движения.

Этиология

Сейчас принято считать, что ДСЗБМ является одной из форм дегенерации сухожилий, также называемой тендинопатией. Было выявлено, что к такому результату приводит плохое кровоснабжение, а также такие факторы как повышенная активность короткой малоберцовой мышцы и уплощенный медиальный свод стопы. Последняя деформация будет постепенно увеличивать нагрузку на сухожилие задней большеберцовой мышцы, что повлечет раннюю дегенерацию. Травмы также могут спровоцировать дисфункцию.

Факторы риска для ДСЗБМ:

- Наиболее часто заболевание появляется у пожилых людей, а также у женщин среднего возраста и молодых спортсменов.
- Гипертония.
- Ожирение.
- Сахарный диабет.
- Серонегативные артропатии.
- Добавочная ладьевидная кость.
- Слабость связочного аппарата.
- Плоскостопие.
- Стероидная терапия.
- Предшествующие травмы.
- Псориатический и ревматоидный артриты.

Клиническая картина

- Боль/отек медиальной лодыжки и вдоль медиального свода стопы.
- Уплощение стопы.
- Ограничения при ходьбе.
- Нарушение равновесия.
- Мышечный дисбаланс.
- Нарушение подвижности подтаранного сустава.
- Боль в области латеральной лодыжки (поздний симптом).

Дифференциальная диагностика

- Дегенеративный артрит голеностопного, таранно-ладьевидного или предплюсне-плюсневых суставов.
- Нейропатии стопы.
- Дисфункция подошвенной пяточно-ладьевидной связки.
- Повреждение сухожилия передней большеберцовой мышцы.
- Врожденная вертикальная таранная кость.
- Тарзальный туннельный синдром.

Диагностика

Помимо клинического обследования может выполняться рентгенография, которая используется для оценки деформации и возможного наличия дегенеративного артрита. МРТ отличается самой высокой чувствительностью, специфичностью и точностью, но ультразвук менее дорогой и почти такой же чувствительный и специфичный, как магнитно-резонансная томография.

Функциональное тестирование:

- Тест «Слишком много пальцев».
- Тест подъема пятки, стоя на одной ноге.
- Подъем первой плюсневой кости.
- Оценка подошвенного сгибания и инверсии стопы против сопротивления.

Стадии ДСЗБМ

Согласно Johnson и Strom выделяют несколько стадий ДСЗБМ:

Стадия I: Сухожилие задней большеберцовой мышцы не повреждено, но воспалено. Деформации стопы нет.
Стадия II: Сухожилие нормально не функционирует, имеется приобретенное уплощение медиального свода стопы, но деформация мягкая и корректируется пассивно.
Стадия III: Наблюдаются дегенеративные изменения в подтаранном суставе.
Стадия IV: Вальгусный наклон таранной кости приводит к дегенерации большеберцово-таранного сочленения.

Стадия I

- Деформация стопы отсутствует, но имеет место тендовагинит.
- Функциональное тестирование: тест подъема пальцев стопы, стоя на одной ноге (+).
- Рентгенография: норма.

Стадия IIA

- Деформация: присутствует плоскостопие, мягкая деформация задней части стопы, нормальная передняя часть стопы.
- Функциональное тестирование: тест подъема пятки, стоя на одной ноге (-), легкая боль в области плюсны.
- Рентгенография: деформация свода стопы.

Стадия IIB

- Деформация: плоскостопие, мягкая деформация задней части стопы, абдукция передней части стопы.
- Функциональное тестирование: такое же, как на стадии IIA.
- Рентгенография: аналогичная стадии IIA.

Стадия III

- Деформация: уплощение свода, фиксированная абдукция передней части стопы, ригидность задней части стопы.
- Функциональное тестирование: интенсивная боль в области плюсны, тест подъема пятки, стоя на одной ноге (-).
- Рентгенография: деформация свода стопы, подтаранный артрит.

Стадия IV

- Деформация: плоскостопие, фиксированная абдукция передней части стопы, ригидность и вальгусный наклон задней части стопы, поражение дельтовидной связки.
- Физиологический тест: тест подъема пятки, стоя на одной ноге (-), интенсивная боль в области плюсны и голеностопного сустава.
- Рентгенография: грубая деформация медиального свода стопы, подтаранный артрит, вальгусный наклон таранной кости.

Экспертиза

Диагноз «Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы» можно поставить на основе анамнеза и объективного тестирования.

Анамнез

Перед тем как проводить клиническое обследование, пациенту следует задать ряд вопросов, чтобы исключить другие патологии. Очень важно диагностировать ДСЗБМ на ранней стадии, чтобы предотвратить деформацию стопы, поэтому устную часть обязательно дополнять функциональным тестированием.

Объективное тестирование

Физиотерапевт может пропальпировать сухожилие задней большеберцовой мышцы выше медиальной лодыжки от самого начала, оценить его целостность, возможную боль и отечность, которые являются общими для первых этапов дисфункции. На более поздних стадиях деформация стопы может прогрессировать, в результате чего будет заметно уплощение медиального свода.

Важно рассмотреть всю нижнюю часть тела, а не только ногу, так как пролапс колена может спровоцировать плоскостопие. У здорового человека пяточный вальгус составляет около 5°, у пациентов с ДСЗБМ этот показатель увеличивается. Физиотерапевт может определить степень уплощения стопы по количеству пальцев (в норме, если смотреть на стопу сзади, виден только мизинец).

Специальные тесты для определения дисфункции СЗБМ включают:

1. Тест «Слишком много пальцев». Стопу нужно осмотреть сзади и немного сверху. Тест основан на том, сколько пальцев вы можете увидеть, осматривая стопу сзади. Для пораженной стопы этот показатель может составлять больше 1.5 – 2 пальцев. Таким образом, можно установить, есть ли отведение передней части стопы и вальгусное искривление задней части стопы.

2. Подъем пятки, стоя на двух ногах. Для оценки необходимо встать на носки из нейтрального положения. Пациенты с первой стадией дисфункции могут это сделать, но с болезненными ощущениями. Пациенты со второй, третьей и четвертой стадией неспособны подняться на носки. Когда такой пациент стоит на цыпочках, пятка пораженной стопы не поворачивается вовнутрь, т.е. здоровая стопа при этом будет уходить в инверсию, в то время как задняя часть пораженной стопы будет оставаться в вальгусе.

3. Подъем пятки, стоя на одной ноге. Пациенты с деформацией не могут подняться на носок, стоя на пораженной ноге.

4. Подъем первой плюсневой кости. Пациент стоит на двух ногах, голень пораженной ноги берется рукой и поворачивается наружу. Если у пациента есть ДСЗБМ, головка первой плюсневой кости поднимается, а в нормальном состоянии – остается на опорной поверхности.

5. Сгибание стопы и инверсия против сопротивления. Нужно проверить силу задней большеберцовой мышцы.

Критерии оценки

- Индекс функции стопы.
- Пятиминутный тест ходьбы.
- Инструменты для записи кинематики голени, пяточной кости и первой плюсневой кости (например, модель стопы Milwaukee).

Лечение

Чтобы решить, нуждаются ли пациенты в оперативном или консервативном лечении, врачам следует принимать во внимание различные данные. Согласно Alvarez и соавт., неинвазивные методы воздействия, такие как ортопедические приспособления и физиотерапия предпочтительнее, поскольку не повреждают здоровую окружающую ткань. Только в случае неудачного лечения требуется хирургическое вмешательство.

Имеются данные, говорящие о том, что качество жизни пациентов с дисфункцией сухожилия задней большеберцовой мышцы существенно меняется и зависит от используемых методов воздействия. Кроме того, имеющаяся актуальная информация свидетельствует о том, что раннее консервативное вмешательство может значительно улучшить качество жизни с позиции как болевых ощущений, так и общей функциональности.

Хирургическое лечение используется только на определенных стадиях ДСЗБМ

Стадия I:

- Декомпрессия сухожилий.
- Открытая синовэктомия.
- Некоторые предполагают, что удлинение поврежденного сухожилия происходит вместе с сухожилием длинного сгибателя пальцев.

Стадия II:

Нельзя сказать точно, какой метод стоит использовать. Возможны несколько видов воздействия:

- Медиализирующая остеотомия пяточной кости.
- Удлинение боковой колонны стопы (например, артродез пяточно-кубовидного сустава).
- Артродез медиального плюсне-клиновидного сустава.
- Изолированный артродез суставов заднего отдела стопы.

Стадия III:

- Трехсуставной артродез стопы (артродез таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов).

Стадия IV:

- Артродез голеностопного сустава.

Физиотерапия

Ключом к успешному результату является раннее выявление дисфункции и консервативное лечение, позволяющее предотвратить переход заболевания в хроническую форму. Цели неоперативных методов - устранить клинические симптомы, скорректировать заднюю часть стопы и предотвратить прогрессирование деформации.

Консервативное лечение предпочтительнее хирургического вмешательства, потому всегда должно выступать в качестве основного варианта. Первая и вторая стадия заболевания предполагают мягкую деформацию задней части стопы, а потому лучше всего подходят для нехирургического лечения. На третьей и четвертой стадии медиальный свод стопы становится жестким и уплощается, наблюдается поражение связочного аппарата и вальгусный наклон таранной кости.

Если ДСЗБМ и деформация стопы не сопровождаются симптоматикой, то лечение считается ненужным. Однако если у пациентов есть признаки дисфункции, могут назначаться различные варианты терапии: ортезы для стопы и голеностопного сустава, тейпирование, тренировки, обезболивающие и/или противовоспалительные средства и, конечно, информирование пациентов.


Резюме:

- Ортопедические устройства: применяются для поддержки свода стопы.
- Иммобилизация: использование специальной обуви исключает нагрузки, что позволяет сухожилию заживать.
- Физиотерапия: упражнения способствуют восстановлению сухожилия и мышцы; они включают статическое растяжение икроножной и камбаловидной мышц, а также концентрические/эксцентрические тренировки задней большеберцовой мышцы.
- Лекарства: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, помогают уменьшить боль и воспаление.
- Модификации обуви: рекомендуются специальные вставки, улучшающие поддержку свода стопы.

Ортопедия

Чтобы оптимизировать и контролировать нагрузку на стопу, важно использовать ортезы и соответствующую обувь. В зависимости от этапа развития патологии можно использовать нелицензированные ортезы стопы общего типа, не индивидуализированные под конкретного пациента. В последующем, можно перейти на индивидуальные ортезы для стоп и, наконец, на полужесткие ортезы для голеностопного сустава.

На первой стадии заболевания нехирургические методы следует использовать в течение как минимум 3 - 4 месяцев. Пациентам с острым теносиновиитом необходимо носить специальную фиксирующую обувь с целью иммобилизации и разгрузки стопы. Если симптомы уменьшаются после таких действий, то пациенту можно подобрать ортез для голеностопного сустава. Причем ортез должен быть полноразмерным, полужестким и полностью контактировать с медиальной поверхностью. Основная функция ортеза - обеспечить поддержку свода стопы и скорректировать мягкий компонент деформации.

Заключение

Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы (ДСЗБМ) является одной из наиболее распространенных проблем для стопы и голеностопного сустава, и это – одна из главных причин приобретенного плоскостопия у взрослых. Сухожилие обеспечивает устойчивость медиального свода стопы, хроническая дисфункция может привести к плоскостопию (стадии II, III и IV). Лечение ДСЗБМ включает использование ортеза, концентрические и эксцентрические упражнения для задней большеберцовой мышцы, растяжку икроножной и камбаловидной мышц. Хирургическое вмешательство необходимо только в случае, если консервативное лечение не помогает.

Источники

Abousayed MM, Tartaglione JP, Rosenbaum AJ, Dipreta JA. Classifications in Brief: Johnson and Strom Classification of Adult-acquired Flatfoot Deformity. Clin Orthop Relat Res. 2016 Feb; 474(2): 588–593.
The American College of Foot and Ankle Surgeons . www.acfas.org (Accessed 6 nov 2014)
Melissa Rabbito et al., Biomechanical and Clinical Factors Related to Stage I Posterior Tibial Tendon Dysfunction; Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy 2011;41: 776-784
William M. Geideman, J. E. Posterior Tibial Tendon Dysfunction. Journal of Orthopedic. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;30(2):68-77
Kohls-Gatzoulis J, Angel JC, Singh D, Haddad F, Livingstone J, Berry G. Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot. BMJ.2004;329:1328-1333
Anatomy Of The Tibialis Posterior Muscle - Everything You Need To Know - Dr. Nabil Ebraheim.
Semple R., Murley G., Woodburn J, Turner D. Tibialis posterior in health and disease: a review of structure and function with specific reference to electromyographic studies.Journal of foot and ankle research 2009; 2: 24.
Edwards, C. Jack, S.K. Singh. Tibialis posterior dysfunction. Current Orthopaedics 2008; 22: 185 – 192
Kong, A. Van der Vliet. Imaging of tibialis posterior dysfunction. The British Journal of Radiology, 2008 Oct;81 (970): 826–836
Tome J, Nawoczenski DA, Flemister A, Houck J. Comparison of Foot Kinematics Between Subjects With Posterior Tibialis Tendon Dysfunction and Healthy Controls, Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy 36(12):986.
Posterior Tibial Tendon Dysfunction. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy 2000;30 (2):68-77
Kornelia Kulig, Stephen F Reisch I. Nonsurgical Management of Posterior Tibial Tendon Dysfunction With Orthoses and Resistive Exercise: A Randomized Controlled Trial. Physical Therapy 2009;89:26-37
Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop Rel Res 1989;239:196-206
Hintermann B, Gachter A. The first metatarsal rise sign: a simple, sensitive sign of tibialis posterior tendon dysfunction. Foot Ankle Int 1996; 17:236-41.
Thordarson. Foot and ankle. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, 2004: p. 174-181

05.03.2018

Двадцатилетнее исследование, сравнивающее последствия оперативного и неоперативного лечения повреждения передней крестообразной связки у спортсменов высокого класса

ВВЕДЕНИЕ: Повреждение передней крестообразной связки (ПКС) имеет серьезные последствия в среднесрочной перспективе в плане увеличения риска возникновения «старого колена» у молодого пациента. Более отдаленные последствия (≥20 лет) оперативного и неоперативного лечения повреждения ПКС все ещё неясны.

ЦЕЛЬ: Сравнить отдаленные результаты оперативного и неоперативного лечения повреждения ПКС у спортсменов высокого класса.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Когортное исследование, уровень доказательности 2.

МЕТОДЫ: В исследовании участвовало пятьдесят пациентов с повреждением ПКС. Часть из них в 1992 году лечили неоперативно (n = 25), что включало реабилитационные мероприятия и коррекцию образа жизни. Других (n = 25) в 1994-1996 годах оперировали - делали артроскопическую пластику передней крестообразной связки. Обе группы были сформированы следующим образом: в первую группу набирали тех, кто хорошо отреагировал на пробное 3-х месячное неоперативное лечение, во вторую - тех, кто имел стойкую нестабильность после 3-х месяцев пробного неоперативного лечения. Обе группы были оценены после 10- и 20-ти летнего наблюдения на предмет радиологических признаков остеоартрита, функционального исхода (использовались шкалы Lysholm, IKDC, Tegner, KOOS), состояния менисков и стабильности коленного сустава (применялись устройство для исследования передней-задней нестабильности, тест переднего динамического подвывиха голени, тест Lachman, тест прыжков на одной ноге).

РЕЗУЛЬТАТ: Все 50 пациентов (100%) были включены в настоящее исследование для последующего наблюдения. Через 20 лет мы обнаружили остеоартрит коленного сустава у 80% испытуемых из группы оперированных и у 68% испытуемых из группы неоперированных (P = .508). Не было найдено никакой разницы между группами относительно функциональных исходов и выполненной менискэктомии. Среднее значение по субъективной шкале IKDC составляло 81.6 (интерквартильный диапазон 59.8-89.1) для группы оперированных и 78.2 (интерквартильный диапазон 61.5-92.0) для группы неоперированных. Что касается объективной шкалы IKDC, то у 21 пациента (84%) из группы оперированных были нормальные или близкие к норме баллы по сравнению с 5 пациентами (20%) из группы неоперированных (P < .001). Тест переднего динамического подвывиха голени был отрицателен у 17 человек (68%) по сравнению с 3 участниками (13%) для обеих групп (P < .001). Тест Lachman был отрицательным у 12 испытуемых (48%) и положительным у одного испытуемого (4%), ( P = .002).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На основании результатов этого ретроспективного исследования, проводившегося в течение 20 лет, мы сделали вывод, что нет никакой разницы между оперативным и неоперативным лечением в плане последующего развития остеоартрита коленного сустава, при условии, что тактика лечения определялась реагированием пациента на пробное 3-х месячное неоперативное лечение. Хотя стабильность коленного сустава была лучше в группе оперированных, это не приводило к более субъективным и объективным функциональным результатам.

Обращаем ваше внимание, что 10-11 марта в Москве пройдет семинар Максима Никитина по суставным мобилизациям. Узнать подробнее...

Источник

Twenty-Year Follow-up Study Comparing Operative Versus Nonoperative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Ruptures in High-Level Athletes. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29438635

21.02.2018

Новые данные по ведению пациентов с повреждением передней крестообразной связки. В кохрейновском обзоре от 2016 года сравнивались результаты консервативного ведения пациентов с повреждением передней крестообразной связки (ПКС) и результаты, полученные после реконструктивных операций. Был сделан вывод, что реконструкция ПКС не даёт никаких преимуществ по сравнению с консервативным ведением в течение пяти лет с момента получения травмы. Прежние стандарты ведения пациентов с повреждением ПКС основывались на возрасте и уровне физической активности: молодым людям делали операцию, пожилые пациенты могли отказаться. В свете новых данных такое разделение может быть изменено, так как оказалось, что некоторые молодые пациенты хорошо себя чувствуют и без ПКС.

«Справляющиеся» и «несправляющиеся» пациенты

Новая парадигма основана на субпопуляции индивидуумов с особенностью строения коленного сустава (недостаточность функции ПКС), который «сам справляется», без естественной поддержки, осуществляемой посредством этой связки. Вероятнее всего, у группы «справляющихся» пациентов, стабильность коленного сустава обусловлена «динамической» стабильностью, которая поддерживается окружающей мускулатурой, вследствие недостаточной функции ПКС. Их нервная система адаптировалась полностью контролировать динамический стереотип движений коленного сустава. «Несправляющиеся» пациенты не способны функционировать без пассивной поддержки ПКС, поэтому им будет нужна операция.

Один раз справился - всегда будет справляться?

В литературе все ещё пытаются ответить на многие вопросы, касающиеся целесообразности консервативного ведения таких пациентов. Даже если мы сможем отнести человека к той или иной группе, нет никакой гарантии, что он в ней останется. В предыдущих исследованиях, посвящённых консервативному ведению пациентов с разрывом ПКС, из-за нестабильности коленного сустава 39% пациентов решили выполнить реконструкцию ПКС в первые 2 года и 51% пациентов сделали операцию в первые 5 лет (эти группы были рандомизированы и отобраны для хирургического или консервативного лечения). Однако, в другом исследовании, 70% пациентов изначально были классифицированы как «несправляющиеся», но прекрасно функционировали без реконструкции ПКС в течение одного года после завершения консервативной терапии.

Переход к новой парадигме?

Критерии для классификации пациентов как «справляющихся»:

- тест прыжков на одной ноге на дистанцию 6м. Критерий прохождения >80% от времени друг (тест проводится с двух сторон);
- шкала оценки коленного сустава-активности повседневной жизни (KOS-ADLS score) >80%;
- глобальная оценка функции (Global rating of function) >80;
- не более одной травмы колена.

Новая версия руководства будет включать в себя рекомендации по физической терапии для ведения пациентов с повреждением ПКС в течение 10 недель. За это время команда специалистов попытается определить, к какой группе относится пациент. В конечном счете, если пациент нуждается в проведении пластики ПКС, это в значительной степени улучшит исход операции.

Риски

Примечательно, что процент остеоартрита коленного сустава значительно выше у тех пациентов, которым была выполнена операция (по сравнению с теми, кто не оперировался). В течение 5-ти лет не было найдено никакой разницы (в отношении состояния менисков) между пациентами, кому была выполнена реконструкция ПКС и теми, кто проходил консервативное лечение. Все чем рискуют «справляющиеся», - это выполнением операции по пластике на поздних сроках.

Предупреждение

Эффективность неоперативного лечения активных пациентов является спорной, по той простой причине, что на данный момент имеется недостаточно весомых доказательств. Основные сведения получены посредством одного рандомизированного исследования. Дальнейшие работы должны подтвердить, действительно ли существует группа «справляющихся», и какие осложнения могут возникнуть при отказе от пластики ПКС. Известно, что Monk и соавт. считают имеющиеся доказательства отсутствия разницы между консервативным лечением и пластикой ПКС слабыми. В настоящее время, возможность идентифицировать людей как «справляющихся» и «несправляющихся» довольно мала.

Будущее ведения пациентов с повреждением ПКС

Наши представления меняются, и сейчас мы можем эффективно вести активных пациентов с повреждением ПКС как консервативно, так и оперативно (посредством пластики ПКС). Однако, определение этой подгруппы пациентов довольно проблематично. Категоризация весьма условна, поскольку человек может мигрировать из одной группы в другую. Как бы там ни было, но начальное консервативное лечение пациента с недостаточной функцией ПКС является оправданным.

Обращаем ваше внимание, что 10-11 марта в Москве пройдет семинар Максима Никитина по суставным мобилизациям. Узнать подробнее...

Источники:

1. Monk, A. Paul, et al. “Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries.” The Cochrane Library (2016).
2. Frobell, Richard B., et al. “Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial.” Bmj 346 (2013): f232.
3. Moksnes, Håvard, Lynn Snyder-Mackler, and May Arna Risberg. “Individuals with an anterior cruciate ligament-deficient knee classified as noncopers may be candidates for nonsurgical rehabilitation.” journal of orthopaedic & sports physical therapy 38.10 (2008): 586-595.
4. Snyder-Mackler, Lynn, and May Arna Risberg. “Who needs ACL surgery? An open question.” (2011): 706-707.

13.02.2018

Итак, у меня давно назрел вопрос: насколько специфичными должны быть упражнения, которые мы подбираем для своих пациентов?

На мой взгляд, они всегда должны быть специфичными!

Это довольно смелое заявление, и сейчас я поясню свою точку зрения.

Для некоторых специалистов термин «специфичный» означает, что для каждой конкретной проблемы должны быть свои упражнения.

На самом деле, полно упражнений, которые изначально позиционировались как лучшие для решения конкретной задачи, но так и не оправдали себя. Например, упражнения для активации поперечной мышцы живота с целью избавления от боли в пояснице или упражнения для медиальной широкой мышцы бедра при боли в колене. Такое понимание не совсем оправдано, во всяком случае, с той доказательной базой, которую мы сейчас имеем.

Мы могли бы пойти ещё дальше и быть специфичными в отношении какого-нибудь одного физического параметра, например, мышечной силы или амплитуды движений. Однако мы видим, что во многих случаях, когда речь идёт о мышечно-скелетных болях, связанных с изменением определенных физических параметров, эта тактика не приносит существенных результатов. Есть несколько примеров, когда специфичность действительно оправдана, и я расскажу об этом чуть позже.

Я бы мог набраться смелости и сказать, что неспецифическая боль (т.е. мы не можем определить её источник), которая может встречаться в различных местах, требует неспецифичного подхода к упражнениям. Это означает, что мы не можем предлагать одно упражнение или несколько упражнений одного типа, которые ориентированы на один физический параметр.

Зачем нужна специфичность?

Может показаться, что я считаю, что нет реальной необходимости быть специфичным. Означает ли это, что мы можем дать пациенту любое "старое" упражнение и ожидать положительного результата?

Нет, я так не думаю.

Назначение упражнений должно быть обоснованным, и, чтобы разобраться в этом, нам нужно начать с конца.

Какого конкретно эффекта мы хотим от упражнений?

Это будет специфично в отношении конкретного человека, его проблемы или цели. Это означает, что обоснование всегда должно быть специфично, в то время как реализация не всегда будет одинаковой.

Таким образом, вместо того, чтобы быть специфичным в отношении упражнений или их реализации, мы должны быть специфичными по отношению к человеку, стоящему напротив нас.

Что мы хотим?

Существует множество показателей, которых мы хотим добиться посредством применения упражнений, и мы можем влиять на массу параметров человеческого тела. Для простоты давайте рассмотрим несколько категорий.

Работоспособность

Это может быть выносливость конкретной ткани, такой как сухожилие или мышца (хотя мы все еще не совсем прояснили связь между патологией и болью).

Также это могут быть четко определенные сценарии, когда мы видим потребность в конкретных двигательных качествах, таких как сила, требующая измерения.

Боль

Уменьшение боли - это ещё один показатель, которого вы можете достигнуть посредством подбора упражнений.

Существует множество упражнений, которые могут приносить облегчение. В настоящее время, предметом всеобщего обожания является изометрика. Однако, силовые упражнения и кардиотренировки также обладают болеутоляющим эффектом.

Я все ещё немного сомневаюсь в полезности улучшений в краткосрочной перспективе, но вижу, что для некоторых групп пациентов это необходимо.

Убеждение

По мере того как мы все дальше отходим от ткане-ориентированного подхода к упражнениям, «концепция убеждений» приобретает все большее значение.

Такие понятия как избегание страха или экспозиционная терапия, начинают набирать обороты, и это справедливо, поскольку их роль заключается в том, чтобы заставить людей двигаться. Это начинает все больше и больше цениться.

Наверное, мы должны быть очень специфичными в отношении движения, но это движение очень специфично для каждого человека.

Приверженность

Не имеет значения какое упражнение или какие у него цели, если не будет соблюдено это условие.

Это отличный пример того, как неспецифичность действительно очень специфична.

Мы должны быть специфичными в отношении локализации воздействия, типа оборудования, предпочтений человека и получения им удовольствия для того, чтобы заставить его двигаться снова.

Движение

Было довольно трудно выявить проблемы, являющиеся причиной боли, и специфичные для них упражнения.

Наше понимание механизмов, лежащих в основе болевого синдрома расширяется. Мы учитываем современные концепции, такие как разделение специфичных движений в зависимости от болевых реакций, что является надежным основанием для использования подхода, основанного на движении. Опять же, все очень индивидуально.

Изменчивость, которая слишком высока или слишком низка, может иметь отношение к боли, поддержанию боли и травмы. Или нет, кто знает...

Возможно, что простое движение - это то, что нужно многим людям!

Где ваша база данных?

Это совсем не означает, что не существует специфичности, к которой мы все должны стремиться. Просто она должна быть чётко определена. Примером этого является возвращение к игре (для спортсменов) после реконструкции передней крестообразной связки. Лучшие результаты были продемонстрированы, если пациенты достигали определённых показателей, которые были почти одинаковы (в пределах 10%) как для силы квадрицепсов, так и для способности прыгать. Мы также видим преобладание специфичного использования эксцентрических сокращений для предотвращения повреждения гамстрингов над концентрической работой для увеличения силы.

Таким образом, если вы хотите быть специфичными, то вы должны иметь базу данных, подтверждающую вашу эффективность.

Будьте внимательны к специфичному эффекту

Все упражнения запускают определенные (индивидуальные в каждом конкретном случае) процессы - это не просто «нажал и забыл». Множество исследований, посвящённых упражнениям, основывались на сравнении двух разных групп с целью поиска статистически значимой разницы.

Несмотря на то, что данный тип анализа указывает нам на определенную тенденцию, в действительности это даёт нам некое представление об индивидуальных реакциях. Таким образом, важно отслеживать чьи-либо реакции, вместо того, чтобы просто ожидать, что ваши рассуждения окажутся верными.

Упражнение может сделать вас лучше, хуже или просто не оказать никакого эффекта. Важно понимать, что многие упражнения не приносят впечатляющих результатов. Действительный эффект часто составляет минимальную клинически значимую разницу. Это наименьший эффект лечения, который пациенты воспринимают как полезный. Хотя этот показатель варьируется в зависимости от исследования, как правило это 2 балла из 11 по шкале ВАШ (0-10 баллов). Мы всегда должны быть готовы скорректировать упражнения или их интенсивность на основе специфичного ответа пациента.

Подведение итогов

• Мы всегда должны быть специфичными, но не всегда это выглядит одинаково.
• Всегда спрашивайте: «Чего я хочу добиться с помощью упражнения?»
• Хотите быть специфичными, имейте базу данных!
• Всегда будьте внимательны к эффекту, который вызывают ваши упражнения.

Автор: Бен Кормак (Ben Cormac), владелец и руководитель образовательной компании «Cor-Cinetic», широко занимается реабилитацией, наукой о боли и движении. Кстати, уже в эти выходные он проведет свой семинар «Функциональные терапевтические движения (поясница, нижние конечности)». Узнать подробнее...

Также читайте другую статью Бена Кормака "10 научно обоснованных причин, почему вы и ваши пациенты должны делать упражнения"

11.02.2018

Делать упражнения - это здорово, и все об этом знают. Правда? Ну, вроде...

Многие люди знают, что в целом упражнения полезны. Но вопрос в том, знают ли они, какие именно упражнения полезны.

Это совершенно другое утверждение, требующее осмысленного использования информации. Представление о том, что эти вещи хороши для нас, может быть довольно неопределенным, поскольку часто формируется во время беглого чтения газеты или просмотра новостей за утренним завтраком.

Большинство людей заблуждается относительно того, какое лечение является правильным для них. Это может быть следствием их собственных поисков в интернете, общения с друзьями или предшествующего лечения. Это может привести к некоторым довольно стойким идеям о том, что должно быть сделано, чтобы помочь им.

Эти убеждения не всегда соответствуют действительности. Ярким примером этого является вера в то, что упражнения могут навредить при болях в спине (так считает 55% населения Новой Зеландии). Статистика отсюда [1]. Мы знаем, что упражнения могут быть очень эффективными при болях в спине. Конечно, они не обладают волшебным действием, но это одна из самых лучших вещей, которая доступна нам в рамках программы комплексного лечения, особенно если она недорогая и имеет мало рисков.

Убеждения и ожидания

От наших убеждений зависят наши ожидания и действия. В последнее десятилетие ожидаемые (прогнозируемые) результаты набирают все больший вес как прогностический фактор восстановления. Они могут повлиять на мое участие и поведение в лечебном процессе, что в конечном итоге повлияет на результат. Согласитесь, если я не верю во что-то, то я с меньшей вероятностью буду делать это.

Как мы можем бороться с этим? На мой взгляд, лучший инструмент, - это достоверная информация, которую мы можем использовать для борьбы с негативными убеждениями, препятствующими полноценному лечению. Ключом к этому является не жесткое оспаривание взглядов пациента, а простое информирование. Например, вот одна из моих любимых фраз: «Это то, что мы все привыкли думать, но наука не стоит на месте, результаты последнего исследования свидетельствуют...»

Ниже представлены данные, которые могут быть использованы для информирования наших пациентов о роли физических упражнений в плане уменьшения боли и поддержания здоровья в целом. Помните, что предоставление информации предназначено для изменения поведения пациента, а не для того, чтобы показать ему насколько вы умны. Поэтому, контролируйте ситуацию.

1. Доказано, что упражнения являются одним из лучших средств для лечения мышечно-скелетной боли

В этой статье [2] от 2017 года, опубликованной в журнале PLOS ONE, было продемонстрировано, что упражнения эффективны при многих мышечно-скелетных проблемах.

2. Упражнения не сделают ваше тело хуже

Многие люди воспринимают своё тело как сложный механизм - чем дольше он работает, тем больше деталей нужно заменить. Правда ли это? Конечно, нет. Наше тело живое, и оно способно адаптироваться к стимулу, как в положительную, так и в отрицательную сторону. Чем мы активнее (в пределах разумного), тем сильнее оно становится. Меньшая активность имеет обратные последствия...

Довольно часто встречающееся убеждение - чем больше мы двигаемся, тем быстрее изнашиваются наши межпозвонковые диски. В этом классическом исследовании [3], проведённом Battie и соавт. в 2009 году, изучались близнецы на предмет выявления основного фактора дегенерации межпозвонковых дисков. Общепринятое мнение, что дегенерация диска является результатом старения, механического износа или травм, не подтвердилась.

В этом исследовании [4] от 2017 года было установлено, что если у человека есть повреждение ротаторной манжеты, и ситуация постепенно ухудшается, то это никак не зависит от уровня повседневной физической активности. Однако они считают, что развитие болевого синдрома напрямую связано с низким уровнем физической активности. Если бы мне платили каждый раз, когда я слышу, что бег вреден для коленей, то я бы стал богатым человеком. Исследование, посвящённое бегунам на длинные дистанции [5] продемонстрировало, что они имеют меньше повреждений мениска, чем обычные люди.

3. Упражнения могут сделать ваши межпозвонковые диски прочнее

Два свежих исследования продемонстрировали позитивное влияние физической активности на состояние межпозвонковых дисков. Первое исследование [6] от 2017 года показало, что активный образ жизни лучше сказывается на состоянии межпозвонковых дисков, что было подтверждено посредством МРТ. Второе исследование [7] от 2016 года. В нем изучали межпозвонковые диски бегунов и установили, что им свойственна гипертрофия (по сравнению с контрольной группой).

Фактически бег укрепляет межпозвонковые диски, хотя до конца не ясно, какая здесь причинно-следственная связь. Во всяком случае, это противоречит убеждению о том, что физическая активность вредна.

4. Физическая активность уменьшает боль

Это исследование [8] демонстрирует, что у более активных пожилых людей активизируются внутренние механизмы ингибирования боли. Проще говоря, чем больше мы двигаемся, тем активнее наша антиноцицептивная система. Это, конечно, очень круто!

5. Упражнения обладают противовоспалительным эффектом

Это исследование [9] показало, регулярная физическая активность приводит к повышению уровня интерлейкина-10, который является противовоспалительным цитокином, снижающим ноцицептивную сенситизацию.

Маленькая оговорка: данное исследование проводилось на животных, но как известно, у людей существует тесная связь между низким уровнем физической активности и острой или хронической болью. В общем, это еще предстоит изучить.

6. Отсутствие физических упражнений связано с хронической болью

В этом большом исследовании [10] изучалась связь между оздоровительными упражнениями и хронической болью. В исследовании принимали участие как молодые, так и пожилые люди. Было установлено, что упражнения снижали уровень хронической боли в обеих группах. Также была установлена взаимосвязь между частотой, длительностью и интенсивностью выполнения упражнений.

7. Отсутствие физических упражнений как основная причина хронических заболеваний

Эта исчерпывающая статья [11] содержит информацию о том, что физические упражнение являются профилактикой 35-ти хронических заболеваний, от которых страдает большинство людей. Это несколько выходит за рамки нашего обсуждения проблем мышечно-скелетной системы, но наглядно демонстрирует важность физических упражнений для поддержания здоровья в целом.

8. Упражнения оказывают влияние на здоровье психики

Мы все больше и больше понимаем то, что разум и тело неотделимы друг от друга. Физическое и психическое здоровье взаимосвязаны, и это предполагает, что упражнения играют определенную роль в поддержании психического здоровья тоже. В этой статье [12] исследовались механизмы, которые могут лежать в основе взаимосвязи психического здоровья и упражнений. В этом рандомизированном контролируемом исследовании изучалось влияние аэробных упражнений на различные аспекты функционирования головного мозга. Авторы установили значительные различия между группами (в пользу группы физических упражнений).

9. Вы хотите жить дольше, правильно?

В этом исследовании [13] было обнаружено, что силовые тренировки значительно связаны со снижением смертности в возрасте после 65 лет. Примечательно, что лишь малая часть этой возрастной группы придерживается текущих рекомендаций.

10. Хотите иметь здоровье сердце?

В этом проспективном исследовании [14], которое проводилось в течение 15 лет, было установлено, что физическая активность препятствует сердечно-сосудистым заболеваниям.

Подведение итогов

Есть куча других исследований, которые касаются нашего обсуждения. Я выбрал лишь некоторые из них. Они хорошо демонстрируют, что физическая активность в целом и упражнения в частности оказывают огромное влияние на нас. Делайте упражнения! Делайте упражнения!! Делайте упражнения!!!

Автор: Бен Кормак (Ben Cormac), владелец и руководитель образовательной компании «Cor-Cinetic», широко занимается реабилитацией, наукой о боли и движении. Кстати, мы пригласили его в Москву, и 17-18 февраля он проведет здесь свой семинар «Функциональные терапевтические движения (поясница, нижние конечности)». Узнать подробнее...

Источники:

[1] Beliefs about back pain: The confluence of client, clinician and community.
[2] Effective treatment options for musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence.
[3] The Twin Spine Study: contributions to a changing view of disc degeneration.
[4] Shoulder activity level and progression of degenerative cuff disease.
[5] Do asymptomatic marathon runners have an increased prevalence of meniscal abnormalities? An MR study of the knee in 23 volunteers.
[6] In vivo correlates between daily physical activity and intervertebral disc health.
[7] Running exercise strengthens the intervertebral disc.
[8] Physical activity behavior predicts endogenous pain modulation in older adults.
[9] Regular physical activity prevents chronic pain by altering resident muscle macrophage phenotype and increasing IL-10 in mice.
[10] Associations between recreational exercise and chronic pain in the general population: evidence from the HUNT 3 study.
[11] Lack of exercise is a major cause of chronic diseases.
[12] Exercise and Mental Health: Many Reasons to Move.
[13] Is strength training associated with mortality benefits? A 15 year cohort study of US older adults.
[14] Recreational Physical Activity as an Independent Predictor of Multivariable Cardiovascular Disease Risk.

08.02.2018

Спинальный стеноз - это состояние, при котором происходит концентрическое сужение позвоночного канала, вследствие чего спинной мозг и нервные корешки могут оказаться сдавленными. Поскольку не у всех пациентов с сужением позвоночного канала развиваются симптомы, термин «спинальный стеноз» относится к болевому синдрому, а не к сужению.

Клиническая анатомия

Позвоночный канал – это полость в позвоночном столбе, образованная дугами позвонков. Внутри позвоночного канала находится спинной мозг, его оболочки (мягкая, паутинная и твердая мозговая) и сосуды, а также начальные отделы нервных корешков. Верхняя граница спинного мозга соответствует верхнему краю 1-го шейного позвонка, а нижняя граница - уровню 1-2 поясничных позвонков. Внизу спинной мозг переходит в коническое заострение (мозговой конус), продолжающееся в концевую нить. Конский хвост – это пучок корешков поясничных и крестцовых сегментов, которые спускаются вдоль мозгового конуса, под него, и следуют в мешке твердой мозговой оболочки до выходных отверстий.

Эпидемиология

Спинальный стеноз является одной из наиболее распространенных причин нетравматического повреждения спинного мозга у людей старше 50 лет. Из-за старения населения уровень приобретенного спинального стеноза увеличивается. Этот тип заболевания обусловлен дегенеративными изменениями различных структур (желтая связка, межпозвонковые диски и суставы).

Существует несколько типов спинального стеноза. Поясничный и шейный стенозы являются наиболее распространенными типами и встречаются отдельно или в комбинации. Деформации в грудном отделе наблюдаются редко. Эпидемиологические данные свидетельствуют о следующей распространенности: 1 случай на 100 000 в шейном отделе и 5 случаев на 100 000 в поясничном. Оба типа встречаются чаще по мере старения.

Этиология

Спинальный стеноз может быть врожденного, приобретенного или смешанного генеза.

Врожденный спинальный стеноз присутствует на момент рождения и встречается в основном в поясничном отделе. Он может быть частью скелетного синдрома (к примеру, синдром Моркио, ахондроплазия или синдром Дауна), но также может быть идиопатическим. В последнем случае характерные признаки изменения тела позвонка – короткие и толстые суставные отростки, короткая дуга или сагиттальная ориентация межпозвонковых суставов. Более короткие суставные отростки, а также маленькие дуги позвонков уменьшают размер позвоночника и, следовательно, сужают позвоночный канал.

Приобретенный спинальный стеноз проявляется в определенном возрасте и чаще всего встречается в шейном и поясничном отделах. Известно несколько возможных причин возникновения данной формы заболевания:

• спондилез (шейный и поясничный);
• грыжа диска;
• гипертрофия и окостенение желтой связки;
• спондилолистез;
• комбинация этих факторов.

Приобретенная форма также появляется в результате следующих заболеваний:

• эндокринопатии (например, болезнь Иценко-Кушинга или акромегалия),
• нарушение кальциевого обмена (гипопаратиреоз и болезнь Педжета),
• воспалительные заболевания (ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилоартрит),
• инфекционные заболевания.

Смешанная форма представляет собой комбинацию врожденных аномалий с нарастающими дегенеративными изменениями. Например, такой вариант относится к пациентам, у которых с рождения узкий позвоночный канал.

Клиническая картина

Спинальный стеноз бывает врожденным (первичным) или, как в большинстве случаев, приобретенным (вторичным), и может иметь несколько возможных причин. В большинстве случаев, его развитие связано с хронической дегенерацией. Другими причинами могут быть ревматоидный артрит, травма позвоночника, опухоли костей или кальцификация желтой связки.

Спинальный стеноз может возникать в шейном, поясничном и реже - в грудном отделе позвоночника. Стеноз поясничного отдела встречается чаще, но менее опасен, чем шейный вариант заболевания. Сужение может быть бессимптомным, но в процессе старения большинство пациентов замечают иррадиирующую боль, слабость и/или онемение конечностей. Эти жалобы связаны с компрессией спинномозговых нервов.

Симптомы и клинические проявления шейного и поясничного стеноза


Стеноз шейного отдела позвоночника Стеноз поясничного отдела позвоночника
Боль в шее Боль в пояснице
Боль и слабость в верхних конечностях Боль и/или слабость в ягодицах и ногах
Боль усиливается во время сгибания шеи Боль усиливается при длительном стоянии, экстензии спины или во время спуска по наклонной поверхности; боль уменьшается в сутулом положении
Ухудшение мелкой моторики Онемение или слабость
Неспособность ходить быстрым шагом Нейрогенная перемежающаяся хромота
Ощущение тяжести в ногах Ощущение тяжести в ногах
Касательно шеи, плеч, рук и ладоней:
• жжение, покалывание, онемение;
• дисфункция мочевого пузыря и кишечника (в тяжелых случаях);
• потеря функции или паралич (редко).
Относительно поясницы, ягодиц и ног:
• жжение, покалывание, онемение;
• дисфункция мочевого пузыря и кишечника (в тяжелых случаях);
• потеря функции или паралич (редко).

Сужение может происходить на разных участках. Анатомическую классификацию можно применять для дифференциальной диагностики центрального стеноза (сужение позвоночного канала) и латерального стеноза (сужение корешкового канала и/или межпозвонкового отверстия). Может возникнуть как одна из этих патологий, так и их комбинация.

В большинстве случаев стеноз возникает на уровне фасеточных суставов. Здесь патологические изменения в межпозвонковом диске и суставах, а также гипертрофия желтой связки вызывают наибольшее сужение.

Центральный стеноз связан с дегенерацией межпозвонкового диска, которая может приводить к сужению позвоночного канала и сдавлению конского хвоста. Симптомы обычно касаются ягодиц и задней поверхности бедер и не имеют дерматомных проявлений.

Стеноз корешкового канала связан с формированием остеофитов в месте прикрепления жёлтой связки и гипертрофией суставной сумки фасеточного сустава. Симптомы обычно дерматомные. Боль может сильнее проявляться во время отдыха или во сне, но выносливость во время ходьбы выше, чем у пациентов с центральным стенозом.

Фораминальный стеноз или сужение межпозвонкового отверстия может быть результатом уменьшения высоты межпозвонкового пространства. Фораминальный стеноз также связан с дегенерацией межпозвонкового диска и сустава. Это увеличивает рост костной ткани, т.е. формирование остеофитов.

Латеральный стеноз может приводить к сдавлению нервных корешков, выходящих из позвоночного канала. Наиболее частое место поражения - сегмент L4-L5, далее по распространенности идут L3-L4, L5-S1 и L1-L2.

Дифференциальная диагностика

В процессе дифференциальной диагностики необходимо оценить наиболее тревожные сигналы, которые свидетельствуют о заболевании. Если такие симптомы присутствуют, необходим дальнейший анализ.

Дифференциальный диагноз спинального стеноза требует обширной работы, так как разграничить разные состояния бывает проблематично из-за их частой комбинации с другими патологиями, особенно у пожилых людей. У этих пациентов распространенность остеоартрита тазобедренного сустава и заболевания периферических сосудов могут развиваться в сочетании со спинальным стенозом. Кроме того, у пациентов с симптоматическим поясничным стенозом часто встречается вертельный бурсит.

Стеноз поясничного отдела связан с нейрогенной перемежающейся хромотой. Симптомы этого заболевания (возникновение болей в ногах при ходьбе и облегчение в положении стоя) аналогичны признакам хромоты сосудистого генеза. Если симптомы вызываются экстензией в поясничном отделе, спусканием по склону и снижаются во время поясничной флексии, пациент, вероятно, страдает от нейрогенной перемежающейся хромоты (независимо от того, возникла она из-за поясничного стеноза или еще чего-то). Если изменения во время поясничной флексии или экстензии отсутствуют, а пациент испытывает больше проблем с ходьбой в гору и жалуется на спазмы, которые начинаются дистально и прогрессируют проксимально, вероятнее всего, причина связана с сосудами.

Со спинальным стенозом можно спутать ряд других заболеваний:

• спондилез;
• анкилозирующий спондилит;
• компрессионный перелом;
• остеомиелит позвонков или дисцит;
• интрамедуллярная опухоль или метастазы;
• эпидуральный абсцесс;
• диабетическая нейропатия;
• радикулопатия из-за грыжи межпозвонкового диска.

Методы диагностики

Заключение выдается врачом на основании истории болезни и физического обследования. Кроме того, для подтверждения диагноза может выполняться медицинская визуализация.

Рентгенологическое исследование

Диагноз «спинальный стеноз» ставится, когда на рентгеновском снимке обнаружено костное сужение, облитерация эпидурального жира и деформация позвоночника. Данное исследование также информативно при переломах, деформациях, снижении высоты межпозвонковых дисков, образовании остеофитов и т.д.

МРТ (магнитно-резонансная томография)

Применяется наиболее часто и дает наилучшие результаты.

• МРТ очень чувствительна к дегенеративным изменениям и используется для оценки стеноза корешкового канала.
• Сагиттальные T2-взвешенные изображения применяется для диагностики центрального стеноза.
• Недостаток жировой клетчатки вокруг корешка указывает на фораминальный стеноз.
• Аксиальные T1-взвешенные изображения используются для выявления экстрафораминального стеноза и демонстрируют исчезновение нормальной жировой прослойки между диском и нервным корешком.

Результаты МРТ всегда должны соответствовать симптомам у пациентов с нейрогенной хромотой.

Во многих случаях МРТ заменяет компьютерную томографию.

Дегенеративные изменения позвоночника видны на МРТ и становятся больше и заметнее с возрастом. Они появляются почти у 100% людей в возрасте старше 60 лет. У 21% пациентов старше 60 лет диагностирован стеноз позвоночника.

Чувствительность МРТ составляет 87-96%, а специфичность - 68-75%. Предпочтительная позиция пациента во процессе проведения МРТ-исследования - вертикальная. Это позволяет визуализировать патологоанатомические изменения, возникающие при осевой нагрузке.

КТ (компьютерная томография)

КТ-миелография требует введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство, что позволяет получить хорошее изображение и определить любую экстрадуральную причину сжатия. Эта диагностическая процедура является предпочтительной в случае динамического стеноза или, когда имеются противопоказания к МРТ.

Критерии оценки

Поясничный спинальный стеноз связан с нейрогенной хромотой, которая является основной причиной боли и недееспособности. Поэтому для оценки пациента со стенозом поясничного отдела позвоночника могут использоваться специфические анкеты.

Швейцарская шкала спинального стеноза, также известная как Цюрихская анкета-опросник для оценки нейрогенной перемежающейся хромоты, состоит из трех подшкал, которые измеряют интенсивность симптомов, удовлетворенность лечением и функциональную активность. Последняя шкала используется для оценки пропускной способности, которая снижается у пациентов со стенозом поясничного отдела. Этот опросник является действенным и надежным инструментом для оценки пациентов с поясничным спинальным стенозом.

Опросник Освестри применяется для самостоятельного определения индекса нарушения жизнедеятельности, а Сиэтловский опросник по боли в спине (модификация опросника Роланда-Морриса) обычно используются для пациентов с поясничным спинальным стенозом. Обе анкеты – действенные и надежные помощники в постановке диагноза.

К другим часто используемым опросникам для определения прогрессирования симптомов, уровня удовлетворенности лечением или недееспособности относятся числовая шкала оценки боли, шкала специфической активности пациента, Оксфордская шкала спинального стеноза и краткая форма оценки качества жизни пациента.

Проверка и тестирование

Возможные симптомы, которые возникают во время тестирования, относятся к нейрогенной хромоте и включают в себя боль в ягодицах, бедрах или ногах во время передвижения (боль снижается во время отдыха), а также радикулярные симптомы в нижних конечностях, сопровождающиеся неврологическим дефицитом. Эти симптомы должны проявляться как минимум в течение 12 недель.

Пожилой человек с подозрением на спинальный стеноз обычно наклоняется вперед во время ходьбы. Но во время обследования всегда следует учитывать и другие возможные симптомы. Пульсация сосудов нижних конечностей, боль при вращении тазобедренного сустава и другие тесты должны выполняться в зависимости от того, какие проявления возникают. Также необходимо провести полное неврологическое исследование.

Следует выполнить следующие тесты:

Стресс-тест на велосипеде

Во время этого теста пациент вначале крутит педали на велоэргометре, пребывая в вертикальном положении с сохранением нейтрального поясничного лордоза. Записывается расстояние, которое пациент проехал за определенный промежуток времени. Во второй раз человек повторяет этот тест ссутулившись, когда поясничный лордоз значительно снижен. Расстояние, которое пациент проедет за то же время, снова записывается. Если пациент в сгорбленном положении проедет большее расстояние, чем в нормальной вертикальной позиции, значит, у него – стеноз поясничного отдела.

Двухстадийный тест на беговой дорожке

Когда пациент ходит по плоской (0°) поверхности, его спина находится в выпрямленном положении. Проверяющий записывает, какое расстояние человек прошел за определенное время. Во второй раз пациент ходит по наклонной беговой дорожке, когда его корпус чуть наклонен вперед. Необходимо снова записать, какое расстояние прошел человек за то же время. Стеноз поясничного отдела может быть в том случае, если в гору испытуемый проходит большее расстояние, чем без наклона дорожки.

Тренировочное стресс-тестирование на беговой дорожке

Исследование Deen и соавт. показало, что эта тестовая процедура является экономичным и простым способом отследить базовый функциональный статус и хирургический исход у пациентов с нейрогенной хромотой из-за поясничного спинального стеноза. Сравнивая состояние человека до и после операции, ученые пришли к выводу, что этот вид тестирования дает объективные результаты.

В исследовании утверждается, что операция в большинстве случаев помогает и полезна для последующего лечения пациентов с остаточными симптомами. Как раз в последнем случае и проводится это тестирование.

Испытание выполняется на беговой дорожке с наклоном в 0°. В течение 15 минут реализуется два теста. В первый раз пациент должен идти со скоростью 2 км/ч, а во второй – в том темпе, в котором сам захочет. Между этими двумя тестами человеку дается короткий отдых, позволяющий вернуть симптомы на исходный уровень.

Исследователи создали градацию по степени тяжести на основании возникающих симптомов:

• 1 класс - пациенты, которые могут ходить без симптоматических проявлений;
• 2 класс - пациенты, которые выполнили тест с некоторыми неврологическими симптомами;
• 3 класс - пациенты, которые прошли 5 - 15 минут;
• 4 класс - пациенты, которые смогли пройти менее 5 минут.

Лечение

Многие методы могут использоваться при лечении спинального стеноза. План должен составляться индивидуально на основе симптоматики и анамнеза каждого конкретного пациента.

Спинальный стеноз редко приводит к прогрессирующей неврологической травме. В связи с этим в первую очередь должны использоваться нехирургические (неоперативные) методы лечения. Такие методики воздействуют локально, помогая снизить болевой синдром, но при этом никак не влияют на степень сужения позвоночного канала.

Лекарства и эпидуральные инъекции относятся к неоперативным методам лечения спинального стеноза.

Лекарства включают НПВС медикаменты, расслабляющие мышцы, десенсибилизирующие лекарства и в некоторых случаях антидепрессанты. Следует принимать во внимание побочные эффекты, которые могут возникнуть из-за приема данных средств, потому предварительно нужно проконсультироваться с врачом, в том числе, и относительно аллергических реакций.

Эпидуральное введение стероидов может временно уменьшить симптомы стеноза, но не влияет на функциональное состояние пациента или необходимость операции через 1 год. Существует еще много вопросов о долгосрочных последствиях данного вида инъекций, и есть опасения по поводу риска развития остеопороза.

Как правило, нехирургическое лечение, включая физиотерапию, приводит к хорошим результатам. Но для пациентов с постоянными симптомами или прогрессирующими неврологическими нарушениями следует рассмотреть вариант хирургического вмешательства.

Исследование Overdevest и соавт. показывает, что согласно мнению большинства из 106 нейрохирургов и хирургов-ортопедов, существуют следующие показания к операции:

• типичная нейрогенная перемежающаяся хромота;
• сильная боль и снижение дееспособности;
• выраженное сужение позвоночного канала.

Согласно Skinner and McMahon, декомпрессионная ламинэктомия используется для лечения центрального и латерального стеноза, тогда как артродез позвонков обычно не выполняется при отсутствии нестабильности. В случае если пациенты страдают симптоматическим фораминальным стенозом, необходимо дополнительно сделать фораминотомию.

Декомпрессионная операция

Виды декомпрессионных вмешательств:

1. Ламинэктомия - удаление всей дуги позвонка или части увеличенных фасеточных суставов и утолщенных связок, лежащих рядом со спинным мозгом.
2. Ламинотомия - удаление части дуги позвонка и связок, что снижает риск послеоперационной нестабильности позвоночника.
3. Фораминотомия - удаление кости вокруг межпозвонкового отверстия, когда дегенерация диска приводит к нарушению высоты отверстия (может также выполняться вместе с ламинэктомией или ламинотомией).
4. Ламинапластика - расширение позвоночного канала путем разрезания дуги позвонка с одной стороны (используется только при шейном спинальном стенозе).

Декомпрессию можно выполнять в любом месте вдоль позвоночника за исключением ламинапластики, которая проводится в шейном отделе. Обычно хирургический разрез делается сзади. Однако декомпрессию шейного стеноза можно проводить с помощью переднего или заднего подхода - в зависимости от местоположения большего сжатия и предпочтений хирурга. Фораминотомия может выполняться эндоскопически, что приводит к меньшему разрезу. Операция может быть одно- или многоуровневой, в зависимости от степени заболевания.

Декомпрессия направлена на уменьшение боли в ногах и хромоты, а также на улучшение ходьбы, так как создает больше пространства для нервов. Jones и соавт. изучили влияние декомпрессионной ламинэктомии на боли в ногах и пояснице и пришли к выводу, что и в том, и в другом случае болезненные ощущения значительно снижаются.

Артродез позвонков

Спондилодез (артродез) – операция, блокирующая движение болезненного позвоночного сегмента и уменьшающая боль, вызванную этим участком. Костный трансплантат добавляется в сегмент позвоночника, чтобы добиться абсолютной стабильности. Таким образом, получается один фиксированный сегмент кости, заменяющий подвижное сочленение. Это предотвращает повторение стеноза и уменьшает боль, вызванную нестабильностью позвоночника на этом участке.

В некоторых случаях операция по декомпрессии нервных корешков позвоночника может привести к нестабильности. Когда прогнозируется подобное осложнение, спондилодез можно выполнить для стабилизации того же участка, на котором проводили ламинэктомию или фораминэктомию. Чаще всего такая ситуация встречается в верхнем поясничном отделе позвоночника, где присутствует большее сужение.

Артродез позвонков может потребоваться в случае фораминального стеноза, когда присутствует наклон сегмента во фронтальной плоскости, что дополнительно сужает отверстие.

Физиотерапия

В ходе исследования, проведенного Lee и соавт., было обнаружено, что у пациентов с умеренным уровнем боли, находящихся на консервативном лечении, наблюдается облегчение симптомов на 50% менее чем за 3 месяца. В общей сложности у 60-90% всех пациентов снижается болевой синдром после хирургического или консервативного вмешательства.

Физическая терапия снижает вероятность назначения операции в течение года, но может применяться только для «симптоматических пациентов».

Нет никаких существенных различий между консервативным лечением и хирургическим вмешательством для лечения боли, которая продолжается менее двух лет. Согласно результатам исследования, по истечении этого времени, операция эффективнее физической терапии для устранения боли и недееспособности. В анализе Malmivaara и соавт. предпочтение отдается хирургическому вмешательству в противовес физической терапии, независимо от продолжительности болезни. Однако Weinstein в своем исследовании не выявил различий между контрольными группами.

Atlas и соавт. пришли к выводу, что к концу периода наблюдения нет различий в уровне боли и общей удовлетворенности у пациентов, которых лечили с помощью физической терапии или хирургии. Радикулярные симптомы после физиотерапии значительно улучшились.

Консервативное лечение и особенно физическая терапия – это комбинация различных методов:

1. Постельный режим.
2. Программы упражнений, основанные на флексии:

• Упражнения на поясничную флексию проводятся для уменьшения поясничного лордоза. Это наиболее удобное положение для пациента, потому что в нем симптомы уменьшаются, как и сокращается эпидуральное давление в позвоночном канале.
• Приведение одной или двух ног, согнутых в коленях, к груди в положении лежа на спине. Эту позицию следует удерживать в течение 30 секунд. В упражнении с одной ногой пациент должен чередовать ноги.
• Программа упражнений должна иметь поэтапную логистическую прогрессию в течение первых 6 недель.
• Беговая дорожка - последний шаг в этом списке.

3. Мануальная терапия.
4. Изометрические и растягивающие поясницу упражнения.
5. Статические и динамические постуральные упражнения.
6. Упражнения на выносливость.
7. Упражнения на укрепление мышц живота и спины.
8. Советы по правильному положению тела и эргономике.
9. Велоспорт.
10. Домашние упражнения.
11. Информирование (в частности, касательно спины) и консультирование.
12. Программа ходьбы и бега в воде имеет положительный эффект при тестировании мышечных функций, по шкале баланса Берга и шкале оценки риска падения.
13. Корсет может поддержать правильное положение легкой поясничной флексии, но его следует носить только ограниченное количество часов в день. Корсет также способствует вытяжению спины. Поясничный корсет - значительно лучший вариант, чем его отсутствие, чтобы уменьшить боль и улучшить возможности при ходьбе.

Обращаем ваше внимание, что 17-18 февраля в Москве пройдет семинар Бена Кормака "Функциональные терапевтические движения (поясница, нижние конечности". Узнать подробнее...

Некоторые результаты тематических научных работ:

В своем исследовании Whitman и соавт. обнаружили, что программа, ориентированная на работу с позвоночником, тазом и нижними конечностями, а также укрепление мышц и поддержание веса тела с помощью беговой дорожки имели превосходные результаты по сравнению с планом, который включал поясничные сгибания, нетепловое ультразвуковое воздействие на поясничную область и ходьбу на беговой дорожке для лечения пациентов со спинальным стенозом. В исследовании также делается вывод о том, что результаты проводимых тестов на нетрудоспособность и удовлетворенность могут быть выше за счет использования приемов мануальной терапии, упражнений и прогрессивной программы ходьбы на беговой дорожке. Исследователи обнаружили, что мануальная терапия в сочетании с упражнениями на сгибание и ходьбой имеет практически такой же эффект, как и отдельно упражнения без ручного вмешательства.

Исследование Pua и соавт. показало, что программа по поддержанию массы тела не была значительно лучше в плане избавления от боли и недееспособности в краткосрочной перспективе, чем велотренажер.

Koc и соавт. обнаружили, что добавление определенных процедур (ультразвук и т.д.) к консервативному лечению позволяет уменьшить боль и улучшить функциональные способности у пациентов со стенозом поясничного отдела.

Fritz считает, что, если рекомендуемые первоначальные стратегии работы с пациентом не дают эффекта, следует проводить более «агрессивные консервативные вмешательства». Это исследование также подтверждает, что пациенты, которые проходят физиотерапию в первые шесть недель заболевания, с меньшей вероятностью подвергаются хирургическому вмешательству в течение года. Исследователи обнаружили гораздо больше пациентов, которым проводилась физическая терапия в течение 6 недель, отметивших у себя облегчение симптомов на 3 - 6 месяцев и 1 год. По прошествии года у них также наблюдалось значительное снижение боли в ногах.

Коллеги, чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Телеграм-канал

Исследования

Siebert E, Prüss H, Klingebiel R, Failli V, Einhäupl KM, Schwab JM. Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Neurology 2009 Jul; 5(7): 392-403. [LoE: 1A]
Kalff R, Ewald C, Waschke A, Gobisch L, Hopf C. Degenerative lumbar spinal stenosis in older people – current treatment options. Dtsch Arzetbl Int 2013; 110 (37: 613 – 624. [LoE: 1A]
Ammendolia C et al. Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug. 30(8): CD010712. [LoE: 1A]
Benoist M, Mulholland R. The Michel Benoist and Robert Mulholland yearly European Spine Journal Review: a survey of the “medical” articles in the European Spine Journal, 2014. Eur Spine J. 2015 Jan;24(1):12-21. [LoE: 1A]
Jones AD, Wafai AM, Easterbrook AL. Improvement in low back pain following spinal decompression: observational study of 119 patients. Eur Spine J. 2014 Jan;23(1):135-41. [LoE: 1A]
Ammendolia C, Stuber K, Tomkins-Lane C, Schneider M, Rampersaud YR, Furlan AD, Kennedy CA. What interventions improve walking ability in neurogenic claudication with lumbar spinal stenosis? A systematic review. Eur Spine J. 2014 Jun;23(6):1282-301. [LoE: 1A]
Koc Z et al. Effectiveness of physical therapy and epidural steroid injections in lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2009 May. 34(10): 985-989. [LoE: 1B]
Whitman JM et al. A Comparison Between Two Physical Therapy Treatment Programs for Patients With Lumbar Spinal Stenosis. SPINE. 2006. 31(22): 2541-2549. [LoE: 1B]

Источники

Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis& Treatment in Orthopedics. 5th Edition. U.S.A.: Mc Graw Hill Education; 2014.
Truumees E. Spinal stenosis: pathophysiology, clinical and radiologic classification. Instr Course Lect. 2005;54:287-302.
[LoE: 2C] [Abstract]
No reference
Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th Edition. Philadelphia: Elsevier; 2006.
Ho CH, Wuermser LA, Priebe MM, Chiodo AE, Scelza WM, Kirshblum SC. Spinal Cord Injury Medicine. 1. Epidemiology and Classification. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Mar;88(3 Suppl 1):S49-54.
[LoE: 2C]
Meyer F, Börm W, Thomé C. Degenerative Cervical Spinal Stenosis. Dtsch Arztebl int. 2008 mey; 105(20): 366-372.
[LoE: 3A]
Fehlings MG, Tetreault L, Nater A, Choma T, Harrop J, Mroz T, Santaguida C, Smith JS. The Aging of the Global Population: The Changing Epidemiology of Disease and Spinal Disorders. Neurosurgery 2015 Oct;77 Suppl 4:S1-5.
[LoE: 5] [Abstract]
Melancia JL, Francisco AF, Antunes JL. Handbook of Clinical Neurology: Spinal Stenosis. Handb Clin Neurol. 2014;119:541-9.
[LoE: 3A] [Abstract]
Genevay S, Atlas SJ. Lumbar Spinal Stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):253-65.
[LoE: 3A]
Gallucci M, Limbucci N, Paonessa A, Splendiani A. Degenerative disease of the spine. Neuroimaging Clin N Am. 2007 Feb;17(1):87-103.
[LoE: 2C]
Siebert E, Prüss H, Klingebiel R, Failli V, Einhäupl KM, Schwab JM. Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Neurology 2009 Jul; 5(7):392-403.
[LoE: 1A]
Ullrich Jr PF. What is Spinal Stenosis? [internet]. 2002 Oct 25 [Updated 2015 Apr 9]. Available from: http://www.spine-health.com/conditions/spinal-stenosis/what-spinal-stenosis
[LoE: 5]
Kraus G. Stenosis – Pain and other symptoms [internet]. Available from: http://www.spinesurgery.com/conditions/stenosis
[LoE: 5]

28.01.2018

Произвольно сменяющиеся упражнения у пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице: рандомизированное контролируемое исследование.

Цель исследования заключалась в оценке эффективности конкретной реабилитационной терапии у пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице. При этом, функциональные тренировки были основаны на произвольно сменяющихся упражнениях.

В эксперименте участвовали сорок пациентов: 20 – в контрольной группе и 20 - в группе, где применялась терапия. Программа, которая включала вариабельные и произвольно сменяющиеся упражнения, выполнялась второй группой людей в течение 13 недель (два раза в неделю по 1,5 часа). К участникам первой группы не применялись никакие специфические методы лечения.

Боли в пояснице, мышечная сила и нервно-мышечный контроль устойчивости позвоночника были исследованы до и после терапии с использованием визуальной аналоговой шкалы, максимальных изометрических и изокинетических сокращений, нелинейного анализа временных рядов и определения стабильности и амортизирующих свойств позвоночника после внезапного силового воздействия.

Лечение, применяемое к экспериментальной группе, уменьшило боль в пояснице у 35% пациентов, увеличило мышечную силу в 15-22% случаев и стабильность позвоночника в 13% случаев. В контрольной группе не наблюдалось значительных изменений.

Можно сделать вывод о том, что предлагаемая терапия улучшает работу мышц туловища, а также обработку сенсорной информации во время внезапной нагрузки, и, как следствие, - положительно сказывается на стабилизации поясничного отдела позвоночника.

Источник

Arampatzis A, Schroll A, Catalá MM, Laube G, Schüler S, Dreinhofer K. Eur J Appl Physiol. 2017 Dec;117(12):2547-2560. Epub 2017 Oct 19.