Манипуляции и мобилизации для лечения хронической боли в пояснице

Мобилизации и манипуляции широко используются при лечении хронической боли в пояснице. Тем не менее, остаются вопросы, касающиеся эффективности, дозирования и безопасности. Кроме того, не совсем ясно как сравнивать эти подходы с другими видами лечения.

ЦЕЛЬ: Целью данного исследования является определение эффективности и безопасности различных манипуляционных и мобилизационных техник для лечения пациентов, страдающих от хронической боли в пояснице.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Это систематический обзор литературы и метаанализ.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ: Настоящее исследование оценивало боль, функцию, качество жизни и неблагоприятные события.

МЕТОДЫ: Мы анализировали исследования начиная с января 2000 года по март 2017 года, используя несколько электронных баз данных, а также общались с экспертами. Мы остановились на рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых сравнивался эффект манипуляционных и мобилизационных техник с отсутствием лечения, плацебо и разнообразными активными терапевтическими подходами. Мы также оценивали риски предвзятости, используя Шотландскую межуниверситетскую сеть по разработке руководств по клинической практике. Там, где это было возможно, мы объединяли данные, используя метаанализ случайных эффектов. Для определения достоверности оценок воздействия мы использовали градации анализа, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). Этот проект финансировался Национальным центром комплементарной и альтернативной медицины.

РЕЗУЛЬТАТЫ: В систематический обзор было включено 51 исследование. Девять исследований (1176 пациентов) были признаны достаточно похожими, поэтому мы не включали их в наш метаанализ. Стандартизированная средняя разница (SMD) для уменьшения интенсивности болевого синдрома была SMD=−0.28, 95% доверительный интервал (CI) −0.47 - −0.09, p=.004; I2=57% после лечения; по результатам семи исследований (923 пациента) снижение недееспособности имело SMD=−0.33, 95% CI −0.63 - −0.03, p=.03; I2=78% для манипуляций и мобилизаций по сравнению с другими активными терапевтическими подходами. Анализ подгрупп показал, что манипуляции значительно уменьшают интенсивность боли и степень недееспособности по сравнению с другими активными мероприятиями, включая физические упражнения и физиотерапию (SMD=−0.43, 95% CI −0.86 - 0.00; p=.05, I2=79%; SMD=−0.86, 95% CI −1.27 - −0.45; p<.0001, I2=46%). Мобилизационные техники также значительно уменьшают боль по сравнению с другими активными мероприятиями, включая физические упражнения (SMD=−0.20, 95% CI −0.35 - −0.04; p=.01; I2=0%) но не степень недееспособности (SMD=−0.10, 95% CI −0.28 - 0.07; p=.25; I2=21%). Исследования, сравнивающие манипуляции и мобилизации с плацебо или отсутствием лечения были слишком малы и разнородны, чтобы их можно было обьединить. Тоже самое касается исследований, изучающих взаимосвязь между дозированием и возможными исходами. Совсем мало исследований было посвящено оценке качества жизни, связанного со здоровьем. 26 из 51 испытания были мультимодальными.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Имеется доказательство среднего качества, что манипуляции и мобилизации уменьшают боль и улучшат функцию у пациентов, страдающих от хронической боли в пояснице. Причём, манипуляции дают больший эффект, чем мобилизации. Оба вида лечения являются безопасными. Перспективным вариантом могут быть комбинированные программы.

Коллеги, обращаем ваше внимание, что 26-27 мая в Москве пройдет семинар Георгия Темичева, посвященный боли в поясничном отделе. Узнать подробнее...

Источник

https://www.thespinejournalonline.com/article/S1529-9430(18)30016-0/fulltext

Ближайшие курсы:

Боль в пояснице и результаты МРТ у подростков

Гётеборг, Швеция - Проспективное долгосрочное исследование школьников (начиная с начальных классов и заканчивая достижением совершеннолетия) показало, что к тому времени, когда они достигли 18-19 лет, 59% из них имели боль в пояснице, в то время как 9% участников сообщили, что боль в пояснице была у них уже в самом начале исследования - в возрасте 7-8 лет.

Примерно в возрасте 19 лет у 15% испытуемых на МРТ были чёрные межпозвонковые диски. Это данные исследователей ортопедической клиники «Ортон» в Хельсинки, которая в 2011 году на ежегодной конференции Международного Общества по изучению поясничного отдела позвоночника выиграла премию Medtronic за лучшую клиническую работу.

Доктор Teija Lund сказала, что изучая 95 здоровых первоклассников в городе Хельсинки (51 девочка и 44 мальчика), она и её коллеги пытались определить отправную точку изменений на МРТ. Идея принадлежала профессору Dietrich Schlenzka, заведующему отделением позвоночника ортопедической клиники «Ортон».

«Изменения на МРТ можно увидеть уже в раннем школьном возрасте. Как и боль в пояснице они могут значительно усиливаться в подростковом периоде, но мы не нашли никакой корреляции между нашими находками на МРТ, болью в пояснице и каким-либо прогностическими факторами», говорит он.

В дополнение к оценке в возрасте 7-8 лет, а затем в возрасте 18-19 лет, дети оценивались ещё один раз, когда им было от 12 до 13 лет, причём охвачено было 92% школьников. Оценка включала структурированное интервью, клиническое обследование и Т2 взвешенную МРТ в сагиттальной плоскости. «Вначале мы также сделали одно рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника в боковой плоскости», сказала доктор Teija Lund. «К 18-19 годам 15% молодых людей имели чёрные межпозвонковые диски, а частота других находок на МРТ увеличилась почти до 60%, большинство из которых были локализованы в области нижних поясничных сегментов», сказала она.

Хотя четких прогностических факторов выявлено не было, исследователи отметили несколько большую частоту возникновения боли в пояснице у молодых женщин, имеющих большее количество изменений на МРТ, по сравнению с молодыми мужчинами; тоже самое касается 18-19-ти летних курильщиков по сравнению с некурящими.

Согласно результатам исследования, большее число изменений на МРТ наблюдалась у девочек именно в подростковом возрасте, а не после его окончания. «Эпидемиологические исследования показали, что боль в пояснице у детей и особенно подростков встречается гораздо чаще, чем считалось ранее. В нашем исследовании частота возникновения болей в пояснице заметно увеличивалась в подростковом периоде. Однако, только у 14% подростков симптомы были настолько выраженными, что это потребовало медицинской помощи. Более того, несмотря на то, что частота изменений на МРТ значительно увеличивалась в подростковом периоде, корреляции между этими изменениями и болью в пояснице не было. Возможно, в будущем врачи увидят увеличение числа молодых пациентов, страдающих от боли в пояснице. Наша позиция такова, что мы должны акцентировать внимание пациентов на доброкачественном характере их симптомов, не стоит уделять слишком много внимания изменениям на МРТ», считает Teija Lund.

Коллеги, обращаем ваше внимание, что 26-27 мая в Москве пройдет семинар Георгия Темичева, посвященный боли в поясничном отделе. Узнать подробнее...

Источник

https://www.healio.com/orthopedics/pediatrics/news/print/orthopaedics-to...

Ближайшие курсы:

Улучшает ли бег состояние межпозвонковых дисков?

В настоящее время нет доказательств того, что межпозвонковые диски (МПД) могут положительно реагировать на физические упражнения. Некоторые авторы утверждают, что метаболизм МПД меняется настолько медленно, что для их восстановления не хватит средней продолжительности жизни. В этой статье мы покажем, что постоянные беговые нагрузки у мужчин и женщин приводят к гипертрофии и изменению состава МПД (усиливается гидратация и содержание протеогликанов). Более того, с помощью количественной оценки физической активности мы нашли, что акселерация при быстрой ходьбе и медленном беге (2м/с) (исключая выполнение энергозатратных задач, медленную ходьбу и статические положения) коррелирует с положительными характеристиками МПД. Эти результаты являются доказательством того, что упражнения могут быть полезны для МПД и позвоночника в целом. Мы считаем, что наши заключения станут отправной точкой для оптимизации протоколов упражнений, ориентированных на улучшение состояния МПД.

Введение

В последние годы были получены доказательства того, какие протоколы ведения пациентов являются полезными для кости. В отношении МПД известно немного. Мы только знаем, что вредно для МПД: флексия и ротация позвоночника при компрессии, а также повреждение замыкательных пластинок вследствие осевой компрессии с последующей дегенерацией МПД. Эта информация крайне полезна, поскольку позволяет избежать повреждений и сохранить целостность МПД, но мы до сих пор не знаем, какие физические упражнения могут «укрепить» МПД. Кроме того, данные о скорости обмена в МПД позволяют предположить, что положительная адаптация уже сформированного МПД маловероятна, во всяком случае, в пределах средней продолжительности жизни.

В настоящее время мы полагаемся на данные, получаемые в ходе экспериментов на животных, что даёт нам возможность понять, какой тип нагрузки может быть полезен для МПД человека. Эти данные свидетельствуют, что «анаболическое окно» для МПД существует: динамическая нагрузка 0.2–0.8 МПа, генерирующая внутридисковое давление в пределах 0.3–1.2 МПа с частотой 0.1-1 Гц в течение 8 часов в день. Данные о внутридисковом давлении во время различных видов активности позволят установить, являются ли бег или ходьба полезными для «укрепления» МПД. Например, известно, что «беговые» тренировки грызунов имеют положительное влияние на состояние их МПД. Однако, прямой перенос пороговых значений и протоколов лечения с животных моделей на человека проблематичен, и в настоящее время существует недостаточно данных о положительном влиянии упражнений на состояние МПД у людей. Мы хотим узнать действительно ли существуют положительные эффекты, и что для этого надо делать.

Наша гипотеза состояла в том, что люди, которые регулярно бегают имеют лучшее качество ткани МПД, чем здоровые физически неактивные люди. Мы также предположили, что существует зависимость «доза-эффект». Кроме того, чтобы лучше понять, какие виды физической активности полезны для МПД, мы изучили взаимосвязь между привычной физической активностью, измеренной посредством акселерометрии, и характеристиками МПД. Чтобы уменьшить влияние естественного старения на наши результаты, и учитывая, что формирование МПД все ещё продолжается в третьем десятилетии жизни, мы включили в на наше исследование мужчин и женщин в возрасте 25-35 лет. Также не ясно сколько времени потребуется, прежде чем МПД продемонстрирует признаки адаптации к упражнениям, поэтому мы набирали только людей с пятилетней историей их текущего уровня физической активности: либо никакого спорта (референты), 20-40 км в неделю (джоггеры, от англ. jogging - пробежка, бег трусцой) и 50+ км в неделю (бегуны на длинные дистанции).

Результаты

Бегуны на длинные дистанции и джоггеры имели лучшее состояние МПД (+11.4% и +9.2% соответственно) по сравнению с физически неактивными людьми (оценка осуществлялась посредством МРТ). Это было видно на Th11/Th12 и L5/S1 уровнях. Влияние бега на Т2 время (параметр МРТ) было наиболее выраженным в пульпозном ядре МПД (+11% у джоггеров и +15% у бегунов на длинные дистанции в центральной части пульпозного ядра по сравнению +5% и +6% соответственно в передней части фиброзного кольца и +5% и +9% соответственно в задней части фиброзного кольца). Высота МПД по отношению к высоте тела позвонка (что является показателем гипертрофии) была больше у бегунов на длинные дистанции. Этот эффект был наиболее выражен на уровне поясничных сегментов: L3/L4-L5/S1. Размер мышц поясницы не различался между группами. Эффект бега был одинаково заметен у обоих полов. Группа бегунов на длинные дистанции продемонстрировала большие различия в параметрах МПД по отношению к физически неактивной группе, чем группа джоггеров. Однако, не было выявлено статистически значимой разницы между двумя группами бегунов. Общие уровни физической активности, что измерялось посредством акселерометрии, не были связаны с характеристика МПД. Скорее всего, Т2 время ядра МПД наиболее сильно ассоциировалось с ускорениями в диапазоне 0.44-0.59 среднего отклонения амплитуды. Дополнительные данные акселерометрии, собранные при различных физических нагрузках у десяти человек, показали, что ходьба со скоростью 2 м/с наблюдалась в диапазоне 0.44-0.59 среднего отклонения амплитуды. Ходьба со скоростью 1.5 м/с или медленнее опускалась ниже этого диапазона, а бег со скоростью 2.5 м/с или быстрее и прыжки были выше этого диапазона.

Обсуждение

До того, как в 1990-х годах были проведены первые интервенционные исследования для определения режимов упражнений, ориентированных на улучшение характеристик костей, важным шагом было выявление различий в плотности костной ткани между разными спортивными популяциями. Также эти исследования позволили установить, что упражнения могут приводить к «анаболической» адаптации костей. В этом ключе, настоящее исследование, основанное на результатах предшествующих экспериментов на животных (анализ клеточных и тканевых эксплантатов) даёт первое свидетельство того, что физические упражнения могут положительно влиять на состояние МПД.

Наше главное открытие заключается в том, что бегуны на длинные дистанции и джоггеры имеют лучшие показатели гидратации и содержания гликозаминогликанов, чем физически неактивные люди. Это соответствует результатам экспериментов (усиление анаболических процессов в МПД), проведённых на животных. Этот факт согласуется с идеей существования «анаболического окна» для нагрузки на МПД. Влияние бега на состояние МПД человека наиболее очевидно в пульпозном ядре, где нарастание внутридискового давления вследствие увеличение осевой нагрузки ограничивается фиброзными волокнами.

Помимо композиционных различий были обнаружены признаки гипертрофии МПД у бегунов на длинные дистанции (высота МПД по отношению к телу позвонка была выше у бегунов на длинные дистанции). Это соответствует результатам исследований, проведённых на монозиготных близнецах: МПД немного больше у тех людей, которые были как минимум тяжелее своей пары на 8 кг, что, вероятнее всего, объясняется повышенной нагрузкой на позвоночник. Таким образом, гипертрофия МПД у бегунов может быть адаптацией к привычной физической нагрузке. Подобную картину мы можем наблюдать в мышцах при тренировках, что даёт нам право предположить, что ткани МПД также приспосабливаются к адекватным нагрузкам. В целом, наши результаты подтверждают гипотезу о том, что анаболический ответ возможен в МПД человека с ростом физической нагрузки.

Текущее исследование также даёт некоторые рекомендации, касающиеся того, какие типы нагрузок полезны для МПД. Чтобы понять, какие виды физической активности могут быть драйверами анаболического ответа в МПД, мы изучили с помощью акселерометрии модели физической активности нашего коллектива. Общий уровень физической активности не был связан с положительной адаптацией МПД, скорее с акселерацией в определенном диапазоне. Наибольшее влияние на Т2 время наблюдалось в диапазоне 0.44-0.59 среднего отклонения амплитуды. Это соответствует гипотезе существования «анаболического окна» для МПД человека. Чтобы лучше понять, какие виды деятельности стимулируют акселерацию, мы собрали дополнительные данные. Быстрая ходьба и медленный бег со скоростью 2 м/с попадают в этот диапазон; медленная ходьба оказалась ниже, а быстрый бег и энергозатратные прыжки - выше указанных значений. Это согласуется с имеющимися представлениями о том, что крайне интенсивная нагрузка является пагубной для замыкательной пластинки и МПД. Динамическая нагрузка на МПД равная 0.2-0.8 МПа генерирует внутридисковое давление в пределах 0.3-1.2 МПа, что является оптимальной величиной для МПД. Основываясь на этих данных можно сказать, что ходьба и бег попадают в это «анаболическое окно», чего не скажешь о подъёме груза весом 20 кг. Это соответствует нашим наблюдениям о влиянии физических нагрузок на атлетов. Мы также заметили, что активность в положении сидя не влияет на характеристики МПД. В свете предыдущей работы, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что по сравнению с другой локомоторной деятельностью, быстрая ходьба или медленный бег обеспечивают самый сильный анаболический стимул для адаптации МПД человека.

В то время как группа бегунов на длинные дистанции показала лучшие свойства МПД по сравнению с группой бегунов трусцой, не было найдено статистически значимой разницы между ними. Кроме того, не было никакой связи между характеристиками МПД и физической активностью в диапазоне 0,7-0,9 среднего отклонения амплитуды, где физическая активность, связанная с бегом была наиболее очевидной. Это означает, что эффект потолка для упражнений, ориентированных на «укрепление» МПД, касается величины вертикальной нагрузки. Эффект потолка также характерен для упражнений, ориентированных на мышечную гипертрофию и адаптацию костной ткани. Таким образом, для формирования адаптации МПД не требуется высокая интенсивность бега.

Известно, что дегенеративным изменениям в наибольшей степени подвержены нижние поясничные МПД. Кроме того, считается, что повторяющаяся нагрузка на позвоночник является фактором, способствующим дегенерации МПД. Несмотря на повторяющуюся нагрузку во время бега, в группах испытуемых текущего исследования не было выявлено каких-либо вредных изменений на уровне указанных сегментов. Наоборот, бегуны на длинные дистанции и джоггеры имели признаки лучшей гидратации и содержания гликозаминогликанов в МПД нижнего поясничного отдела позвоночника, чем физически неактивные люди. Причём, доказательства в пользу гипертрофии МПД на фоне привычного бега были наиболее убедительными для нижних поясничных сегментов. Наши данные свидетельствуют, что повторяющаяся осевая нагрузка на позвоночник во время бега здоровых людей является полезной для МПД нижнего поясничного отдела.

Важно рассмотреть некоторые ограничения текущего исследования. Мы провели кросс-секционное исследование в качестве первого шага, чтобы изучить, могут ли определенные виды упражнений быть полезными для МПД человека. Данный дизайн исследования не позволяет полностью исключить другие факторы. Например, мы показали, что размер поясничных мышц был одинаковым во всех группах, и это указывает на то, что мышечная адаптация как таковая не является причиной различий в характеристиках МПД наших популяций. Однако, нельзя исключить другие факторы, такие как разница в питании, гормональном фоне и т.д. Чтобы окончательно определить, какие упражнения приводят к положительной адаптации МПД, необходимы рандомизированные контролируемые испытания упражнений.

Тот факт, что оптимальный уровень и паттерн нагрузки существуют, имеет смысл с точки зрения гомеостаза тканей. Учитывая, что мышечная и костная ткани способны к формированию анаболического ответа, можно ожидать, что условия для МПД не будут сильно отличаться. Наши выводы подтверждают предположение о том, что при соответствующей нагрузке в МПД человека начинают протекать анаболическое процессы, интенсивность которых достаточна для формирования адаптации в пределах нормальной продолжительности жизни.

Доказательство того, что МПД способен адаптироваться к нагрузкам имеет огромное значение для всей системы здравоохранения. Боль в пояснице неизменно представляет собой одну из самых больших издержек развитых стран в связи со снижением дееспособности и производительности, в том числе при увеличении смертности от других заболеваний. Дегенерация МПД и межпозвонковая грыжа являются важными факторами, способствующими возникновению боли в пояснице. Знание того, как МПД может реагировать на определенные виды нагрузок, и понимание, какие типы упражнений являются оптимальными, крайне важно для разработки руководств, ориентированных на профилактику и лечение болей в спине.

Коллеги, обращаем ваше внимание, что 26-27 мая в Москве пройдет семинар Георгия Темичева, посвященный боли в поясничном отделе. Узнать подробнее...

Источник

https://www.nature.com/articles/srep45975?error=cookies_not_supported

Ближайшие курсы:

Эффективность мануальной терапии и упражнений при боли в пояснице

Эффективность мануальной терапии и упражнений при боли в пояснице у подростков: рандомизированное исследование (2018).

Боль в пояснице у подростков является распространённым явлением, но качественных исследований на эту тему практически нет. Мы провели многоцентровое рандомизированное исследование, целью которого было сравнить две программы лечения, проводившихся в течение 12 недель: (1) упражнения и (2) упражнения в комбинации с мануальной терапией.

В исследовании участвовало 185 подростков в возрасте 12-18 лет, страдающих от хронической боли в пояснице. Интенсивность болевого синдрома оценивалась через 12, 26 и 52 недели. Также оценивались степень недееспособности, качество жизни, необходимость использования анальгетиков, улучшение состояния (удовлетворенность) пациентов и лиц, осуществляющих уход. Результаты анализировались с помощью линейных моделей со смешанными эффектами. Кроме того, в течение года проводилось омнибусное тестирование.

Из 185 зарегистрированных пациентов 179 (97%) предоставили данные к 12 неделе и 174 (94%) к 26 и 52 неделям. Добавление мануальной терапии к упражнениям привело к значительному снижению интенсивности болевого синдрома в течение одного года (P=0.007). Разница между группами по интенсивности болевого синдрома (использовалась десятибалльная шкала) была небольшой в конце лечения (стандартное отклонение =0.5; P=0.08), но становилась значительно больше к 26 (стандартное отклонение =1.1; P=0.001) и 56 (стандартное отклонение =0.8; P=0.009) неделям. К 26 неделе группа «мануальная терапия и упражнения» показала лучшие результаты (степень недееспособности (P=0.04) и улучшение состояния пациентов и лиц, осуществляющих уход (P=0.02)) по сравнению группой «упражнения». Также группа «мануальная терапия и упражнения» сообщила о значительно большей удовлетворенности лечением на всех этапах исследования (P≤0.02). Более того, не было выявлено никаких серьезных побочных явлений, связанных с лечением.

Для подростков, страдающих от хронической боли в пояснице, программа, включающая мануальную терапию в комбинации с физическими упражнениями, является более эффективной, чем программа, содержащая только одни упражнения (в течение одного года), с наибольшими различиями, происходящими в течение шести месяцев. Эти выводы заслуживают распространения и оценки экономической эффективности.

Коллеги, обращаем ваше внимание, что 26-27 мая в Москве пройдет семинар Георгия Темичева, посвященный боли в поясничном отделе. Узнать подробнее...

Источник

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/29596158/

Ближайшие курсы:

Поясничный спинальный стеноз

Спинальный стеноз - это состояние, при котором происходит концентрическое сужение позвоночного канала, вследствие чего спинной мозг и нервные корешки могут оказаться сдавленными. Поскольку не у всех пациентов с сужением позвоночного канала развиваются симптомы, термин «спинальный стеноз» относится к болевому синдрому, а не к сужению.

Клиническая анатомия

Позвоночный канал – это полость в позвоночном столбе, образованная дугами позвонков. Внутри позвоночного канала находится спинной мозг, его оболочки (мягкая, паутинная и твердая мозговая) и сосуды, а также начальные отделы нервных корешков. Верхняя граница спинного мозга соответствует верхнему краю 1-го шейного позвонка, а нижняя граница - уровню 1-2 поясничных позвонков. Внизу спинной мозг переходит в коническое заострение (мозговой конус), продолжающееся в концевую нить. Конский хвост – это пучок корешков поясничных и крестцовых сегментов, которые спускаются вдоль мозгового конуса, под него, и следуют в мешке твердой мозговой оболочки до выходных отверстий.

Эпидемиология

Спинальный стеноз является одной из наиболее распространенных причин нетравматического повреждения спинного мозга у людей старше 50 лет. Из-за старения населения уровень приобретенного спинального стеноза увеличивается. Этот тип заболевания обусловлен дегенеративными изменениями различных структур (желтая связка, межпозвонковые диски и суставы).

Существует несколько типов спинального стеноза. Поясничный и шейный стенозы являются наиболее распространенными типами и встречаются отдельно или в комбинации. Деформации в грудном отделе наблюдаются редко. Эпидемиологические данные свидетельствуют о следующей распространенности: 1 случай на 100 000 в шейном отделе и 5 случаев на 100 000 в поясничном. Оба типа встречаются чаще по мере старения.

Этиология

Спинальный стеноз может быть врожденного, приобретенного или смешанного генеза.

Врожденный спинальный стеноз присутствует на момент рождения и встречается в основном в поясничном отделе. Он может быть частью скелетного синдрома (к примеру, синдром Моркио, ахондроплазия или синдром Дауна), но также может быть идиопатическим. В последнем случае характерные признаки изменения тела позвонка – короткие и толстые суставные отростки, короткая дуга или сагиттальная ориентация межпозвонковых суставов. Более короткие суставные отростки, а также маленькие дуги позвонков уменьшают размер позвоночника и, следовательно, сужают позвоночный канал.

Приобретенный спинальный стеноз проявляется в определенном возрасте и чаще всего встречается в шейном и поясничном отделах. Известно несколько возможных причин возникновения данной формы заболевания:

• спондилез (шейный и поясничный);
• грыжа диска;
• гипертрофия и окостенение желтой связки;
• спондилолистез;
• комбинация этих факторов.

Приобретенная форма также появляется в результате следующих заболеваний:

• эндокринопатии (например, болезнь Иценко-Кушинга или акромегалия),
• нарушение кальциевого обмена (гипопаратиреоз и болезнь Педжета),
• воспалительные заболевания (ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилоартрит),
• инфекционные заболевания.

Смешанная форма представляет собой комбинацию врожденных аномалий с нарастающими дегенеративными изменениями. Например, такой вариант относится к пациентам, у которых с рождения узкий позвоночный канал.

Клиническая картина

Спинальный стеноз бывает врожденным (первичным) или, как в большинстве случаев, приобретенным (вторичным), и может иметь несколько возможных причин. В большинстве случаев, его развитие связано с хронической дегенерацией. Другими причинами могут быть ревматоидный артрит, травма позвоночника, опухоли костей или кальцификация желтой связки.

Спинальный стеноз может возникать в шейном, поясничном и реже - в грудном отделе позвоночника. Стеноз поясничного отдела встречается чаще, но менее опасен, чем шейный вариант заболевания. Сужение может быть бессимптомным, но в процессе старения большинство пациентов замечают иррадиирующую боль, слабость и/или онемение конечностей. Эти жалобы связаны с компрессией спинномозговых нервов.

Симптомы и клинические проявления шейного и поясничного стеноза


Стеноз шейного отдела позвоночника Стеноз поясничного отдела позвоночника
Боль в шее Боль в пояснице
Боль и слабость в верхних конечностях Боль и/или слабость в ягодицах и ногах
Боль усиливается во время сгибания шеи Боль усиливается при длительном стоянии, экстензии спины или во время спуска по наклонной поверхности; боль уменьшается в сутулом положении
Ухудшение мелкой моторики Онемение или слабость
Неспособность ходить быстрым шагом Нейрогенная перемежающаяся хромота
Ощущение тяжести в ногах Ощущение тяжести в ногах
Касательно шеи, плеч, рук и ладоней:
• жжение, покалывание, онемение;
• дисфункция мочевого пузыря и кишечника (в тяжелых случаях);
• потеря функции или паралич (редко).
Относительно поясницы, ягодиц и ног:
• жжение, покалывание, онемение;
• дисфункция мочевого пузыря и кишечника (в тяжелых случаях);
• потеря функции или паралич (редко).

Сужение может происходить на разных участках. Анатомическую классификацию можно применять для дифференциальной диагностики центрального стеноза (сужение позвоночного канала) и латерального стеноза (сужение корешкового канала и/или межпозвонкового отверстия). Может возникнуть как одна из этих патологий, так и их комбинация.

В большинстве случаев стеноз возникает на уровне фасеточных суставов. Здесь патологические изменения в межпозвонковом диске и суставах, а также гипертрофия желтой связки вызывают наибольшее сужение.

Центральный стеноз связан с дегенерацией межпозвонкового диска, которая может приводить к сужению позвоночного канала и сдавлению конского хвоста. Симптомы обычно касаются ягодиц и задней поверхности бедер и не имеют дерматомных проявлений.

Стеноз корешкового канала связан с формированием остеофитов в месте прикрепления жёлтой связки и гипертрофией суставной сумки фасеточного сустава. Симптомы обычно дерматомные. Боль может сильнее проявляться во время отдыха или во сне, но выносливость во время ходьбы выше, чем у пациентов с центральным стенозом.

Фораминальный стеноз или сужение межпозвонкового отверстия может быть результатом уменьшения высоты межпозвонкового пространства. Фораминальный стеноз также связан с дегенерацией межпозвонкового диска и сустава. Это увеличивает рост костной ткани, т.е. формирование остеофитов.

Латеральный стеноз может приводить к сдавлению нервных корешков, выходящих из позвоночного канала. Наиболее частое место поражения - сегмент L4-L5, далее по распространенности идут L3-L4, L5-S1 и L1-L2.

Дифференциальная диагностика

В процессе дифференциальной диагностики необходимо оценить наиболее тревожные сигналы, которые свидетельствуют о заболевании. Если такие симптомы присутствуют, необходим дальнейший анализ.

Дифференциальный диагноз спинального стеноза требует обширной работы, так как разграничить разные состояния бывает проблематично из-за их частой комбинации с другими патологиями, особенно у пожилых людей. У этих пациентов распространенность остеоартрита тазобедренного сустава и заболевания периферических сосудов могут развиваться в сочетании со спинальным стенозом. Кроме того, у пациентов с симптоматическим поясничным стенозом часто встречается вертельный бурсит.

Стеноз поясничного отдела связан с нейрогенной перемежающейся хромотой. Симптомы этого заболевания (возникновение болей в ногах при ходьбе и облегчение в положении стоя) аналогичны признакам хромоты сосудистого генеза. Если симптомы вызываются экстензией в поясничном отделе, спусканием по склону и снижаются во время поясничной флексии, пациент, вероятно, страдает от нейрогенной перемежающейся хромоты (независимо от того, возникла она из-за поясничного стеноза или еще чего-то). Если изменения во время поясничной флексии или экстензии отсутствуют, а пациент испытывает больше проблем с ходьбой в гору и жалуется на спазмы, которые начинаются дистально и прогрессируют проксимально, вероятнее всего, причина связана с сосудами.

Со спинальным стенозом можно спутать ряд других заболеваний:

• спондилез;
• анкилозирующий спондилит;
• компрессионный перелом;
• остеомиелит позвонков или дисцит;
• интрамедуллярная опухоль или метастазы;
• эпидуральный абсцесс;
• диабетическая нейропатия;
• радикулопатия из-за грыжи межпозвонкового диска.

Методы диагностики

Заключение выдается врачом на основании истории болезни и физического обследования. Кроме того, для подтверждения диагноза может выполняться медицинская визуализация.

Рентгенологическое исследование

Диагноз «спинальный стеноз» ставится, когда на рентгеновском снимке обнаружено костное сужение, облитерация эпидурального жира и деформация позвоночника. Данное исследование также информативно при переломах, деформациях, снижении высоты межпозвонковых дисков, образовании остеофитов и т.д.

МРТ (магнитно-резонансная томография)

Применяется наиболее часто и дает наилучшие результаты.

• МРТ очень чувствительна к дегенеративным изменениям и используется для оценки стеноза корешкового канала.
• Сагиттальные T2-взвешенные изображения применяется для диагностики центрального стеноза.
• Недостаток жировой клетчатки вокруг корешка указывает на фораминальный стеноз.
• Аксиальные T1-взвешенные изображения используются для выявления экстрафораминального стеноза и демонстрируют исчезновение нормальной жировой прослойки между диском и нервным корешком.

Результаты МРТ всегда должны соответствовать симптомам у пациентов с нейрогенной хромотой.

Во многих случаях МРТ заменяет компьютерную томографию.

Дегенеративные изменения позвоночника видны на МРТ и становятся больше и заметнее с возрастом. Они появляются почти у 100% людей в возрасте старше 60 лет. У 21% пациентов старше 60 лет диагностирован стеноз позвоночника.

Чувствительность МРТ составляет 87-96%, а специфичность - 68-75%. Предпочтительная позиция пациента во процессе проведения МРТ-исследования - вертикальная. Это позволяет визуализировать патологоанатомические изменения, возникающие при осевой нагрузке.

КТ (компьютерная томография)

КТ-миелография требует введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство, что позволяет получить хорошее изображение и определить любую экстрадуральную причину сжатия. Эта диагностическая процедура является предпочтительной в случае динамического стеноза или, когда имеются противопоказания к МРТ.

Критерии оценки

Поясничный спинальный стеноз связан с нейрогенной хромотой, которая является основной причиной боли и недееспособности. Поэтому для оценки пациента со стенозом поясничного отдела позвоночника могут использоваться специфические анкеты.

Швейцарская шкала спинального стеноза, также известная как Цюрихская анкета-опросник для оценки нейрогенной перемежающейся хромоты, состоит из трех подшкал, которые измеряют интенсивность симптомов, удовлетворенность лечением и функциональную активность. Последняя шкала используется для оценки пропускной способности, которая снижается у пациентов со стенозом поясничного отдела. Этот опросник является действенным и надежным инструментом для оценки пациентов с поясничным спинальным стенозом.

Опросник Освестри применяется для самостоятельного определения индекса нарушения жизнедеятельности, а Сиэтловский опросник по боли в спине (модификация опросника Роланда-Морриса) обычно используются для пациентов с поясничным спинальным стенозом. Обе анкеты – действенные и надежные помощники в постановке диагноза.

К другим часто используемым опросникам для определения прогрессирования симптомов, уровня удовлетворенности лечением или недееспособности относятся числовая шкала оценки боли, шкала специфической активности пациента, Оксфордская шкала спинального стеноза и краткая форма оценки качества жизни пациента.

Проверка и тестирование

Возможные симптомы, которые возникают во время тестирования, относятся к нейрогенной хромоте и включают в себя боль в ягодицах, бедрах или ногах во время передвижения (боль снижается во время отдыха), а также радикулярные симптомы в нижних конечностях, сопровождающиеся неврологическим дефицитом. Эти симптомы должны проявляться как минимум в течение 12 недель.

Пожилой человек с подозрением на спинальный стеноз обычно наклоняется вперед во время ходьбы. Но во время обследования всегда следует учитывать и другие возможные симптомы. Пульсация сосудов нижних конечностей, боль при вращении тазобедренного сустава и другие тесты должны выполняться в зависимости от того, какие проявления возникают. Также необходимо провести полное неврологическое исследование.

Следует выполнить следующие тесты:

Стресс-тест на велосипеде

Во время этого теста пациент вначале крутит педали на велоэргометре, пребывая в вертикальном положении с сохранением нейтрального поясничного лордоза. Записывается расстояние, которое пациент проехал за определенный промежуток времени. Во второй раз человек повторяет этот тест ссутулившись, когда поясничный лордоз значительно снижен. Расстояние, которое пациент проедет за то же время, снова записывается. Если пациент в сгорбленном положении проедет большее расстояние, чем в нормальной вертикальной позиции, значит, у него – стеноз поясничного отдела.

Двухстадийный тест на беговой дорожке

Когда пациент ходит по плоской (0°) поверхности, его спина находится в выпрямленном положении. Проверяющий записывает, какое расстояние человек прошел за определенное время. Во второй раз пациент ходит по наклонной беговой дорожке, когда его корпус чуть наклонен вперед. Необходимо снова записать, какое расстояние прошел человек за то же время. Стеноз поясничного отдела может быть в том случае, если в гору испытуемый проходит большее расстояние, чем без наклона дорожки.

Тренировочное стресс-тестирование на беговой дорожке

Исследование Deen и соавт. показало, что эта тестовая процедура является экономичным и простым способом отследить базовый функциональный статус и хирургический исход у пациентов с нейрогенной хромотой из-за поясничного спинального стеноза. Сравнивая состояние человека до и после операции, ученые пришли к выводу, что этот вид тестирования дает объективные результаты.

В исследовании утверждается, что операция в большинстве случаев помогает и полезна для последующего лечения пациентов с остаточными симптомами. Как раз в последнем случае и проводится это тестирование.

Испытание выполняется на беговой дорожке с наклоном в 0°. В течение 15 минут реализуется два теста. В первый раз пациент должен идти со скоростью 2 км/ч, а во второй – в том темпе, в котором сам захочет. Между этими двумя тестами человеку дается короткий отдых, позволяющий вернуть симптомы на исходный уровень.

Исследователи создали градацию по степени тяжести на основании возникающих симптомов:

• 1 класс - пациенты, которые могут ходить без симптоматических проявлений;
• 2 класс - пациенты, которые выполнили тест с некоторыми неврологическими симптомами;
• 3 класс - пациенты, которые прошли 5 - 15 минут;
• 4 класс - пациенты, которые смогли пройти менее 5 минут.

Лечение

Многие методы могут использоваться при лечении спинального стеноза. План должен составляться индивидуально на основе симптоматики и анамнеза каждого конкретного пациента.

Спинальный стеноз редко приводит к прогрессирующей неврологической травме. В связи с этим в первую очередь должны использоваться нехирургические (неоперативные) методы лечения. Такие методики воздействуют локально, помогая снизить болевой синдром, но при этом никак не влияют на степень сужения позвоночного канала.

Лекарства и эпидуральные инъекции относятся к неоперативным методам лечения спинального стеноза.

Лекарства включают НПВС медикаменты, расслабляющие мышцы, десенсибилизирующие лекарства и в некоторых случаях антидепрессанты. Следует принимать во внимание побочные эффекты, которые могут возникнуть из-за приема данных средств, потому предварительно нужно проконсультироваться с врачом, в том числе, и относительно аллергических реакций.

Эпидуральное введение стероидов может временно уменьшить симптомы стеноза, но не влияет на функциональное состояние пациента или необходимость операции через 1 год. Существует еще много вопросов о долгосрочных последствиях данного вида инъекций, и есть опасения по поводу риска развития остеопороза.

Как правило, нехирургическое лечение, включая физиотерапию, приводит к хорошим результатам. Но для пациентов с постоянными симптомами или прогрессирующими неврологическими нарушениями следует рассмотреть вариант хирургического вмешательства.

Исследование Overdevest и соавт. показывает, что согласно мнению большинства из 106 нейрохирургов и хирургов-ортопедов, существуют следующие показания к операции:

• типичная нейрогенная перемежающаяся хромота;
• сильная боль и снижение дееспособности;
• выраженное сужение позвоночного канала.

Согласно Skinner and McMahon, декомпрессионная ламинэктомия используется для лечения центрального и латерального стеноза, тогда как артродез позвонков обычно не выполняется при отсутствии нестабильности. В случае если пациенты страдают симптоматическим фораминальным стенозом, необходимо дополнительно сделать фораминотомию.

Декомпрессионная операция

Виды декомпрессионных вмешательств:

1. Ламинэктомия - удаление всей дуги позвонка или части увеличенных фасеточных суставов и утолщенных связок, лежащих рядом со спинным мозгом.
2. Ламинотомия - удаление части дуги позвонка и связок, что снижает риск послеоперационной нестабильности позвоночника.
3. Фораминотомия - удаление кости вокруг межпозвонкового отверстия, когда дегенерация диска приводит к нарушению высоты отверстия (может также выполняться вместе с ламинэктомией или ламинотомией).
4. Ламинапластика - расширение позвоночного канала путем разрезания дуги позвонка с одной стороны (используется только при шейном спинальном стенозе).

Декомпрессию можно выполнять в любом месте вдоль позвоночника за исключением ламинапластики, которая проводится в шейном отделе. Обычно хирургический разрез делается сзади. Однако декомпрессию шейного стеноза можно проводить с помощью переднего или заднего подхода - в зависимости от местоположения большего сжатия и предпочтений хирурга. Фораминотомия может выполняться эндоскопически, что приводит к меньшему разрезу. Операция может быть одно- или многоуровневой, в зависимости от степени заболевания.

Декомпрессия направлена на уменьшение боли в ногах и хромоты, а также на улучшение ходьбы, так как создает больше пространства для нервов. Jones и соавт. изучили влияние декомпрессионной ламинэктомии на боли в ногах и пояснице и пришли к выводу, что и в том, и в другом случае болезненные ощущения значительно снижаются.

Артродез позвонков

Спондилодез (артродез) – операция, блокирующая движение болезненного позвоночного сегмента и уменьшающая боль, вызванную этим участком. Костный трансплантат добавляется в сегмент позвоночника, чтобы добиться абсолютной стабильности. Таким образом, получается один фиксированный сегмент кости, заменяющий подвижное сочленение. Это предотвращает повторение стеноза и уменьшает боль, вызванную нестабильностью позвоночника на этом участке.

В некоторых случаях операция по декомпрессии нервных корешков позвоночника может привести к нестабильности. Когда прогнозируется подобное осложнение, спондилодез можно выполнить для стабилизации того же участка, на котором проводили ламинэктомию или фораминэктомию. Чаще всего такая ситуация встречается в верхнем поясничном отделе позвоночника, где присутствует большее сужение.

Артродез позвонков может потребоваться в случае фораминального стеноза, когда присутствует наклон сегмента во фронтальной плоскости, что дополнительно сужает отверстие.

Физиотерапия

В ходе исследования, проведенного Lee и соавт., было обнаружено, что у пациентов с умеренным уровнем боли, находящихся на консервативном лечении, наблюдается облегчение симптомов на 50% менее чем за 3 месяца. В общей сложности у 60-90% всех пациентов снижается болевой синдром после хирургического или консервативного вмешательства.

Физическая терапия снижает вероятность назначения операции в течение года, но может применяться только для «симптоматических пациентов».

Нет никаких существенных различий между консервативным лечением и хирургическим вмешательством для лечения боли, которая продолжается менее двух лет. Согласно результатам исследования, по истечении этого времени, операция эффективнее физической терапии для устранения боли и недееспособности. В анализе Malmivaara и соавт. предпочтение отдается хирургическому вмешательству в противовес физической терапии, независимо от продолжительности болезни. Однако Weinstein в своем исследовании не выявил различий между контрольными группами.

Atlas и соавт. пришли к выводу, что к концу периода наблюдения нет различий в уровне боли и общей удовлетворенности у пациентов, которых лечили с помощью физической терапии или хирургии. Радикулярные симптомы после физиотерапии значительно улучшились.

Консервативное лечение и особенно физическая терапия – это комбинация различных методов:

1. Постельный режим.
2. Программы упражнений, основанные на флексии:

• Упражнения на поясничную флексию проводятся для уменьшения поясничного лордоза. Это наиболее удобное положение для пациента, потому что в нем симптомы уменьшаются, как и сокращается эпидуральное давление в позвоночном канале.
• Приведение одной или двух ног, согнутых в коленях, к груди в положении лежа на спине. Эту позицию следует удерживать в течение 30 секунд. В упражнении с одной ногой пациент должен чередовать ноги.
• Программа упражнений должна иметь поэтапную логистическую прогрессию в течение первых 6 недель.
• Беговая дорожка - последний шаг в этом списке.

3. Мануальная терапия.
4. Изометрические и растягивающие поясницу упражнения.
5. Статические и динамические постуральные упражнения.
6. Упражнения на выносливость.
7. Упражнения на укрепление мышц живота и спины.
8. Советы по правильному положению тела и эргономике.
9. Велоспорт.
10. Домашние упражнения.
11. Информирование (в частности, касательно спины) и консультирование.
12. Программа ходьбы и бега в воде имеет положительный эффект при тестировании мышечных функций, по шкале баланса Берга и шкале оценки риска падения.
13. Корсет может поддержать правильное положение легкой поясничной флексии, но его следует носить только ограниченное количество часов в день. Корсет также способствует вытяжению спины. Поясничный корсет - значительно лучший вариант, чем его отсутствие, чтобы уменьшить боль и улучшить возможности при ходьбе.

Обращаем ваше внимание, что 17-18 февраля в Москве пройдет семинар Бена Кормака "Функциональные терапевтические движения (поясница, нижние конечности". Узнать подробнее...

Некоторые результаты тематических научных работ:

В своем исследовании Whitman и соавт. обнаружили, что программа, ориентированная на работу с позвоночником, тазом и нижними конечностями, а также укрепление мышц и поддержание веса тела с помощью беговой дорожки имели превосходные результаты по сравнению с планом, который включал поясничные сгибания, нетепловое ультразвуковое воздействие на поясничную область и ходьбу на беговой дорожке для лечения пациентов со спинальным стенозом. В исследовании также делается вывод о том, что результаты проводимых тестов на нетрудоспособность и удовлетворенность могут быть выше за счет использования приемов мануальной терапии, упражнений и прогрессивной программы ходьбы на беговой дорожке. Исследователи обнаружили, что мануальная терапия в сочетании с упражнениями на сгибание и ходьбой имеет практически такой же эффект, как и отдельно упражнения без ручного вмешательства.

Исследование Pua и соавт. показало, что программа по поддержанию массы тела не была значительно лучше в плане избавления от боли и недееспособности в краткосрочной перспективе, чем велотренажер.

Koc и соавт. обнаружили, что добавление определенных процедур (ультразвук и т.д.) к консервативному лечению позволяет уменьшить боль и улучшить функциональные способности у пациентов со стенозом поясничного отдела.

Fritz считает, что, если рекомендуемые первоначальные стратегии работы с пациентом не дают эффекта, следует проводить более «агрессивные консервативные вмешательства». Это исследование также подтверждает, что пациенты, которые проходят физиотерапию в первые шесть недель заболевания, с меньшей вероятностью подвергаются хирургическому вмешательству в течение года. Исследователи обнаружили гораздо больше пациентов, которым проводилась физическая терапия в течение 6 недель, отметивших у себя облегчение симптомов на 3 - 6 месяцев и 1 год. По прошествии года у них также наблюдалось значительное снижение боли в ногах.

Коллеги, чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Телеграм-канал

Исследования

Siebert E, Prüss H, Klingebiel R, Failli V, Einhäupl KM, Schwab JM. Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Neurology 2009 Jul; 5(7): 392-403. [LoE: 1A]
Kalff R, Ewald C, Waschke A, Gobisch L, Hopf C. Degenerative lumbar spinal stenosis in older people – current treatment options. Dtsch Arzetbl Int 2013; 110 (37: 613 – 624. [LoE: 1A]
Ammendolia C et al. Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug. 30(8): CD010712. [LoE: 1A]
Benoist M, Mulholland R. The Michel Benoist and Robert Mulholland yearly European Spine Journal Review: a survey of the “medical” articles in the European Spine Journal, 2014. Eur Spine J. 2015 Jan;24(1):12-21. [LoE: 1A]
Jones AD, Wafai AM, Easterbrook AL. Improvement in low back pain following spinal decompression: observational study of 119 patients. Eur Spine J. 2014 Jan;23(1):135-41. [LoE: 1A]
Ammendolia C, Stuber K, Tomkins-Lane C, Schneider M, Rampersaud YR, Furlan AD, Kennedy CA. What interventions improve walking ability in neurogenic claudication with lumbar spinal stenosis? A systematic review. Eur Spine J. 2014 Jun;23(6):1282-301. [LoE: 1A]
Koc Z et al. Effectiveness of physical therapy and epidural steroid injections in lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2009 May. 34(10): 985-989. [LoE: 1B]
Whitman JM et al. A Comparison Between Two Physical Therapy Treatment Programs for Patients With Lumbar Spinal Stenosis. SPINE. 2006. 31(22): 2541-2549. [LoE: 1B]

Источники

Skinner HB, McMahon PJ. Current Diagnosis& Treatment in Orthopedics. 5th Edition. U.S.A.: Mc Graw Hill Education; 2014.
Truumees E. Spinal stenosis: pathophysiology, clinical and radiologic classification. Instr Course Lect. 2005;54:287-302.
[LoE: 2C] [Abstract]
No reference
Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th Edition. Philadelphia: Elsevier; 2006.
Ho CH, Wuermser LA, Priebe MM, Chiodo AE, Scelza WM, Kirshblum SC. Spinal Cord Injury Medicine. 1. Epidemiology and Classification. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Mar;88(3 Suppl 1):S49-54.
[LoE: 2C]
Meyer F, Börm W, Thomé C. Degenerative Cervical Spinal Stenosis. Dtsch Arztebl int. 2008 mey; 105(20): 366-372.
[LoE: 3A]
Fehlings MG, Tetreault L, Nater A, Choma T, Harrop J, Mroz T, Santaguida C, Smith JS. The Aging of the Global Population: The Changing Epidemiology of Disease and Spinal Disorders. Neurosurgery 2015 Oct;77 Suppl 4:S1-5.
[LoE: 5] [Abstract]
Melancia JL, Francisco AF, Antunes JL. Handbook of Clinical Neurology: Spinal Stenosis. Handb Clin Neurol. 2014;119:541-9.
[LoE: 3A] [Abstract]
Genevay S, Atlas SJ. Lumbar Spinal Stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):253-65.
[LoE: 3A]
Gallucci M, Limbucci N, Paonessa A, Splendiani A. Degenerative disease of the spine. Neuroimaging Clin N Am. 2007 Feb;17(1):87-103.
[LoE: 2C]
Siebert E, Prüss H, Klingebiel R, Failli V, Einhäupl KM, Schwab JM. Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Neurology 2009 Jul; 5(7):392-403.
[LoE: 1A]
Ullrich Jr PF. What is Spinal Stenosis? [internet]. 2002 Oct 25 [Updated 2015 Apr 9]. Available from: http://www.spine-health.com/conditions/spinal-stenosis/what-spinal-stenosis
[LoE: 5]
Kraus G. Stenosis – Pain and other symptoms [internet]. Available from: http://www.spinesurgery.com/conditions/stenosis
[LoE: 5]

Ближайшие курсы:

Произвольно сменяющиеся упражнения у пациентов с болью в пояснице

Произвольно сменяющиеся упражнения у пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице: рандомизированное контролируемое исследование.

Цель исследования заключалась в оценке эффективности конкретной реабилитационной терапии у пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице. При этом, функциональные тренировки были основаны на произвольно сменяющихся упражнениях.

В эксперименте участвовали сорок пациентов: 20 – в контрольной группе и 20 - в группе, где применялась терапия. Программа, которая включала вариабельные и произвольно сменяющиеся упражнения, выполнялась второй группой людей в течение 13 недель (два раза в неделю по 1,5 часа). К участникам первой группы не применялись никакие специфические методы лечения.

Боли в пояснице, мышечная сила и нервно-мышечный контроль устойчивости позвоночника были исследованы до и после терапии с использованием визуальной аналоговой шкалы, максимальных изометрических и изокинетических сокращений, нелинейного анализа временных рядов и определения стабильности и амортизирующих свойств позвоночника после внезапного силового воздействия.

Лечение, применяемое к экспериментальной группе, уменьшило боль в пояснице у 35% пациентов, увеличило мышечную силу в 15-22% случаев и стабильность позвоночника в 13% случаев. В контрольной группе не наблюдалось значительных изменений.

Можно сделать вывод о том, что предлагаемая терапия улучшает работу мышц туловища, а также обработку сенсорной информации во время внезапной нагрузки, и, как следствие, - положительно сказывается на стабилизации поясничного отдела позвоночника.

Источник

Arampatzis A, Schroll A, Catalá MM, Laube G, Schüler S, Dreinhofer K. Eur J Appl Physiol. 2017 Dec;117(12):2547-2560. Epub 2017 Oct 19.

Ближайшие курсы:

Эффективность ходьбы по сравнению с упражнениями при хронической боли в пояснице

Эффективность ходьбы по сравнению с упражнениями для устранения болевых ощущений и повышения функциональности при хронической боли в пояснице: систематический обзор.

Ходьба обычно рекомендуется для облегчения состояния и улучшения функциональности при хронической боли в пояснице. Цель этого исследования состояла в том, чтобы провести систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, которые касаются эффективности ходьбы по сравнению с другими физическими упражнениями, направленными на избавление от болевых ощущений и повышение качества жизни при хронических проблемах с поясницей.

Методы

Из ряда источников были выбраны рандомизированные контролируемые исследования, посвященные влиянию ходьбы по сравнению с физическими упражнениями как с, так и без добавления пешей активности у взрослых пациентов с хронической болью в пояснице. В качестве источников были выбраны: MEDLINE, Объединенный указатель литературы по сестринскому делу и близкой проблематике (CINAHL), База данных научных доказательств эффективности физиотерапевтических методик (PEDro), Центральный Кохрейновский регистр контролируемых исследований (CENTRAL), PsychINFO и база данных SPORT Discus.

Два рецензента самостоятельно выбрали исследования и подвели итоги. Качество испытаний определяли посредством использования шкалы PEDro. Также оценивалась клиническая значимость каждого результата.

Результаты

Был выполнен метаанализ пяти рандомизированных контролируемых исследований, соответствующих установленным критериям включения. Эффективность ходьбы и физических упражнений при краткосрочных, среднесрочных и долгосрочных наблюдениях оказалась статистически схожей. Использование ходьбы и упражнений в комплексе не приводило к дальнейшему статистическому улучшению в краткосрочной перспективе.

Заключение

• С помощью ходьбы или физических упражнений примерно с одинаковой эффективностью можно устранить болевой синдром, нарушение функциональной активности, повысить качество жизни и избавить от страха пациентов с хронической болью в пояснице.

• Ходьба может рассматриваться как альтернатива другой физической активности.

• Следует провести дальнейшие исследования с более крупными группами, различными дозами и типами ходьбы.

• Реабилитационная ходьба рекомендуются как активность при хронической боли в пояснице.

• Состояние пациентов улучшается с использованием как ходьбы, так и физических упражнений. Применение этих методов в комбинации не приводит к заметному улучшению при непродолжительном наблюдении.

• Ходьба может стать менее дорогостоящей альтернативой физическим упражнениям при хронической боли в пояснице.

Источники:

Vanti C, Andreatta S, Borghi S, Guccione AA, Pillastrini P, Bertozzi L. Disabil Rehabil. 2017 Dec 5:1-11.
https://www.physiospot.com/research/a-random-perturbation-therapy-in-chr...

Ближайшие курсы:

Техника Маллигана «Подъем согнутой ноги»

Техника Маллигана «Подъем согнутой ноги» (BLR) используется, чтобы увеличить амплитуду подъема прямой ноги (SLR) у пациентов с болью в нижней части спины и/или сопутствующей болью в бедре (Mulligan, 1999).

Целями данной техники являются восстановление нормальной мобильности и снижение болей в нижней части спины. С помощью техники подъема согнутой ноги растягиваются хамстринги, а также аддукторы и ротаторы бедра.

Показания к применению

• Боли в нижней части спины с ограниченным/болезненным подъемом прямой ноги.
• Жесткость хамстрингов.
• Возможность растянуть поясничную область при наличии болей.

Клиническое использование

Было высказано предположение, что увеличение амплитуды подъема прямой ноги снижает степень болевых ощущений в нижней части спины (Blunt et al., 1997; Hall et al., 2001; Hanten and Chandler, 1994).

Тест подъема прямой ноги оказывает биомеханический эффект на движение таза, нервные структуры пояснично-крестцового отдела (Breig and Troup, 1979, Butler, 1991) и мышцы задней поверхности бедра (Burns and Mierau, 1997). Следовательно, важно изучить подъем выпрямленной ноги для оценки различных движений, в том числе сгибания бедра и заднего тазового вращения (Hall et al., 2001).

Метод подъема согнутой ноги (Mulligan, 1999) состоит из трех повторений безболезненного 5-секундного изометрического сокращения хамстрингов, которые выполняются в пяти положениях с согнутым бедром. При этом каждое следующее положение – увеличенная прогрессия предыдущего.

Диксон и Китинг (Dixon and Keating, 2000) считают, что улучшение диапазона подъема прямой ноги должно быть больше 6°, чтобы говорить о реальных изменениях. Следовательно, изменение диапазона в результате применения техники подъема согнутой ноги имеет клиническое значение только через 24 часа после вмешательства.

Техника

Позиция пациента

• Лежа на спине на кушетке.
• Бедро и колено согнуты под 90°.

Позиция терапевта

• Мобильная стойка с пораженной стороны.

Положение рук

• Плечо с внутренней стороны помещается под подколенную ямку исследуемой ноги.
• Терапевт обхватывает нижнюю часть бедра обеими руками.

Мобилизация

• Вдоль длинной оси бедренной кости выполняется продольное вытяжение.
• Терапевт выводит бедро в положение флексии, пока не ощущается первое сопротивление.
• Если пациент жалуется на растягивающую боль или если терапевт чувствует сопротивление из-за мышечной напряженности, используется релакс-пауза: пациент осторожно давит ногой на плечо терапевта в течение 5 секунд. Когда боль исчезнет, терапевт продолжает сгибание бедра.
• Если пациент жалуется на локальную боль во время этого маневра, то бедро можно немного отвести или повернуть наружу, а затем попытаться выполнить еще большее сгибание.
• Удерживайте конечную позицию около 20 секунд.
• Повторите процедуру три раза и оцените изменения, вызванные данной техникой.

Обоснование

• Седалищный нерв проходит рядом с большой ягодичной мышцей и большой приводящей мышцей. Данная техника может убрать спайки между этими мышцами и седалищным нервом за счет их растяжения. При этом сам нерв не растягивается, но, таким образом, происходит его мобилизация.
• Помогает в раскрытии фасеточных суставов и межпозвонковых отверстий поясничного отдела, поскольку во время финальной части движения таз переходит в задний наклон.
• Методика также может помочь в растяжении и снятии напряжения с грудо-поясничной фасции.

Ключевые факты

В ряде исследований были изучены методы улучшения диапазона подъема прямой ноги у бессимптомных пациентов (Clark et al., 1999; Hall et al., 2001; Sullivan et al., 1992; Worrell et al., 1994). Улучшение интервала в этих исследованиях варьировалось от 81 до 131.

Только два других известных нам исследования изучали влияние лечебных вмешательств на уровень подъема прямой ноги у пациентов с болями в нижней части спины (Beyerlein et al., 2002; Meszaros et al., 2000). Улучшение диапазона подъема прямой ноги составляло 111 (Beyerlein et al., 2002) и 81 (Meszaros et al., 2000). Однако эти исследования не включали плацебо или контрольную группу. Это был эксперимент Тоби Холла, который провел предварительное рандомизированное исследование немедленного эффекта после однократного использования маллигановской техники сгибания ноги.

Улучшение диапазона подъема прямой ноги в результате использования техники подъема согнутой ноги может быть связано с мобилизацией болезненных сенсибилизированных нервных тканей, подобно эффекту «ползунка», описанному Батлером (1991), а также Элви и Холлом (1997). Другим полезным эффектом метода подъема согнутой ноги может быть изменение толерантности к растяжению хамстрингов. Гекен и Хоф (Goeken and Hof, 1994) продемонстрировали, что увеличенный диапазон подъема прямой ноги после растяжения объясняется увеличением флексии тазобедренного сустава и угла вращения таза, и не связан с увеличением вязкоупругих свойств хамстрингов.

Можно предположить, что метод подъема согнутой ноги вызывает нейрофизиологические реакции, влияющие на переносимость мышцами растяжения. В исследовании Тоби Холла был увеличен угол заднего вращения таза. Увеличение эластичности сухожилий мышц задней поверхности бедра может снизить нагрузку на болезненные поясничные ткани и, следовательно, увеличить угол заднего вращения таза, что приводит к более сильному поясничному сгибанию.

Источники

Mulligan BR. Other spinal therapies. In: Manual therapy: ‘‘nags’’,‘‘snags’’, ‘‘mwms’’ etc. 4th. Wellington: Plane View Services; 1999. p. 68–86.
Blunt KL, Rajwani MH, Guerriero RC. The effectiveness offckLRchiropractic management of fibromyalgia patients: a pilot study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 1997;20(6):389–98.
Hall TM, Cacho A, McNee C, Riches J, Walsh J. Effects of Mulligan traction straight leg raise on range of movement. The Journal of Manual and Manipulative Therapy 2001;9:128–33.
Hanten WP, Chandler S. Effects of myofascial release leg pull and sagittall plane isometric contract-relax technique on passive straight leg-raise angle. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1994;20:138–44.
Breig A, Troup JDG. Biomechanical considerations in the straight-legraising test. Cadaveric and clinical studies of the effects of medial hip rotation. Spine 1979;4(3):242–50.
Butler DS. Clinical neurobiomechanics. In: Mobilisation of the nervous system. Melbourne: Churchill Livingstone; 1991. p. 35–54.
Burns SH, Mierau DR. Chiropractic management of low back pain. Singer KP, editor. Clinical anatomy and management of low back pain. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1997. p. 344–57.
Hall TM, Cacho A, McNee C, Riches J, Walsh J. Effects of Mulligan traction straight leg raise on range of movement. The Journal of Manual and Manipulative Therapy 2001;9:128–33.
Mulligan BR. Other spinal therapies. In: Manual therapy: ‘‘nags’’,‘‘snags’’, ‘‘mwms’’ etc. 4th. Wellington: Plane View Services; 1999. p. 68–86.
Dixon JK, Keating JL. Variability in straight leg raise measurements: review. Physiotherapy 2000;86(7):361–70.
Dr. Deepak Kumar, Brian R. Mulligan ; Manual of Mulligan Concept ;Capri Institute of Manual Therapy; first edition; 2014; Pg- 60-61
Clark S, Christiansen A, Hellman DF, Hugunin JW, Hurst KM. Effects of ipsilateral anterior thigh soft tissue stretching on passive unilateral straight-leg raise. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1999;29(1):4–9.
Hall TM, Cacho A, McNee C, Riches J, Walsh J. Effects of Mulligan traction straight leg raise on range of movement. The Journal of Manual and Manipulative Therapy 2001;9:128–33.
Sullivan MK, Dejulia JJ, Worrell TW. Effect of pelvic position and stretching method on hamstring muscle flexibility. Medical Science and Sports Exercise 1992;24(12):1383–9.
Worrell TW, Smith TL, Winegardner J. Effect of hamstring stretching on hamstring muscle performance. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1994;20(3):154–9.
Beyerlein C, Hall TM, Hansson U, Odemark M, Sainsbury D, Lim HT. Effektivita¨ t der Mulligan-straight-leg-raise-Traktionstechnik auf die Beweglichkeit bei Patienten mit Ru¨ ckenschmerzen. Manuelle Therapie 2002;6:61–8.
Meszaros TF, Olson R, Kulig C, Creighton D, Czarnecki E. Effect of 10%, 30% and 60% body weight traction on the straight leg raise test of symptomatic patients with low back pain. Journal of Orthopadic and Sports Physical Therapy 2000;30(10):595–601.
Butler DS. Clinical neurobiomechanics. In: Mobilisation of the nervous system. Melbourne: Churchill Livingstone; 1991. p. 35–54.
Elvey RL, Hall TM. Neural tissue evaluation and treatment. Donatelli R, editor. Physical therapy of the shoulder 3rd.New York; PA: Churchill Livingstone; 1997. p. 131–52.

Ближайшие курсы:

Тест наклона

Тест наклона - это нейродинамический тест, используемый для выявления изменения подвижности и чувствительности нервной ткани. В разных источниках он описан по-разному. Однако общим является воспроизведение симптомов во время тестирования (вследствие натяжения нерва и его оболочек).

Описание

В начале теста пациент сидит, свесив ноги с кушетки и заложив руки за спину. Первый шаг состоит в том, что пациент сгибается в грудном отделе и пояснице. Если не возникло боли, то пациент сгибает шею, пытаясь дотянуться подбородком до грудной клетки. Затем пациент разгибает одну ногу в коленном суставе насколько это возможно.

1. Если разгибание колена вызывает симптомы, то попросите пациента разогнуть шею до нейтрального положения, сохраняя колено в разогнутом состоянии. Если боль исчезает, то тест считается положительным.

2. Если разгибание колена не вызывает боли, то попросите пациента сделать тыльное сгибание стопы, после чего разогнуть колено. Если это вызывает боль, попросите пациента разогнуть шею, сохраняя тыльное сгибание стопы. Если боль уменьшается, то тест считается положительным. Повторите тест с другой стороны. Дополнительное давление может применяться на любом этапе выполнения тестирования.

Доказательство

Диагностическая достоверность теста является предметом обсуждений. Во время выполнения теста натягиваются все невральные структуры, находящиеся внутри позвоночного канала и проходящие через межпозвонковые отверстия. Недавние исследования, проведённые институтом Кохрейна (тестирование при поясничной радикулопатии вследствие грыжи диска у пациентов с болью в пояснице), подтверждают это. Авторы приводят данные двух исследований. Stankovic и соавт. (1999) представили результаты теста наклона в зависимости от пороговых значений (углы, в которых возникает боль). Было показано, что чувствительность теста наклона была недостаточной (0.44, 95% CI:0.34 to 0.55), а специфичность немножко выше (0.58, 95% CI:0.28 to 0.85), когда использовались точные критерии (боль, отдающая ниже колена). Чувствительность возрастала (но специфичность снижалась), когда использовались менее точные критерии (боль везде). Majlesi и соавт. (2008) указывает на похожую чувствительность (0.84), но большую специфичность (0.83), однако не приводит критериев, при которых тест считается положительным. Таким образом, результат может быть не совсем достоверным, если тест оказался "позитивным". Высокая специфичность частично может быть связана с дизайном самого исследования: вполне возможно, что пациенты с болью в спине были выбраны в качестве контрольной группы если результаты МРТ у них были в пределах нормы.

Источник

1. Flynn TW, Cleland JA, Whitman JM. Users' Guide to the Musculoskeletal Examination: Fundamentals for the Evidence-Based Clinician. Buckner: Evidence in Motion; 2008.
2. Dutton M. Orthopaedic Examination, Evaluation and Intervention. 2nd ed. New York: McGraw-Hill Companies, Inc.; 2008.
3. Maitland GD. The slump test: Examination and treatment. Austr J Physiother, 1985; 31: 215-219.

Ближайшие курсы:

Самопомощь при поясничной радикулопатии

Поясничная радикулопатия – это одно из наиболее болезненных и ограничивающих повседневную активность состояний. Защемление нерва в пояснице сопровождается онемением и болью в ягодице, бедре, голени и стопе. Также может возникать слабость мышц. Обычно боль в ноге выражена в большей степени, чем в пояснице. Спина может быть настолько скована, что человек оказывается не способен выполнять простейшие движения: полностью выпрямиться, наклониться, встать со стула или кровати, ходить.

К счастью, даже если боль очень интенсивная, она самостоятельно проходит в течение нескольких недель. Т.е. несмотря на всю первоначальную тяжесть, это достаточно распространенное явление, которое в большинстве случаев легко поддается лечению. Какова тактика ведения пациента при радикулопатии вследствие грыжи межпозвонкового диска или стеноза позвоночного канала? Обычно рекомендуют покой на день-два, нестероидные противовоспалительные препараты и лед. Иногда подбирают легкие упражнения.

Если боль усиливается при наклонах вперед, в положении сидя или по утрам, то, возможно, вам помогут несколько упражнений, разработанных Робином Маккензи. Это «сфинкс», «кобра» и прогиб назад в положении стоя. Сфинкс и кобра могут выполняться несколько раз в день по 10-12 повторений. Если боль усиливается в пояснице, а в ноге исчезает – это очень хорошо. Если же боль усиливается в ноге – данные упражнения противопоказаны! Прогиб назад (несколько повторений) в положении стоя может осуществляться после каждых 20 минут пребывания в положении сидя.

Т.к. нервные волокна проходят позади межпозвонковых дисков, наклон туловища вперед приводит к смещению диска назад и сдавлению грыжей нервных корешков. Поэтому, находясь в этом состоянии, важно не сутулиться (сидя или стоя) и не наклоняться. Маккензи предположил, что прогибы назад будут толкать межпозвонковый диск вперед и уменьшать симптоматику. Да, это может быть не очень комфортно для поясницы, но, если после нескольких повторений вы почувствовали, что боль в ноге прошла, то это хороший признак (научный факт), и поэтому упражнения показаны. Однако если симптомы в ноге стали хуже, то эти движения вам не подходят.

Если ваша спина настолько напряжена, что вас «склонило» в одну сторону, то попробуйте упражнение «зеркальное отражение». Также это называется боковой шифт таза. Для того чтобы выполнить это упражнение, станьте наклоненной стороной к стене. Поставьте стопы вместе, затем начните перемещать талию по направлению к стене. Медленно выполните 8-10 повторений. Если вам стало легче, то необходимо выполнять эти движения несколько раз в день.

Поначалу это может быть некомфортно, но если упражнение вам подходит, то боль в ноге станет меньше (при этом в пояснице боль может все еще сохраняться). Попробуйте поэкспериментировать: ссутультесь при выполнении этого упражнения, это может принести некоторое облегчение.

Очень важно понимать, что грыжи дисков и стеноз позвоночного канала встречаются достаточно часто, но это не всегда сопровождается болезненной симптоматикой. Многие люди хорошо адаптированы к этим вещам, поскольку поддерживают себя в хорошей физической форме и следят за своей осанкой. Боль при защемлении нерва хорошо устраняется методами физической терапии, однако в некоторых случаях прибегают к эпидуральным инъекциям и микрохирургии. К счастью, более 95% людей удается избежать операции, и лучшим способом сделать это являются упражнения.

Источник

Journal of Bodywork and Movement Therapies (2005) 9, 40–42

Ближайшие курсы: