Постура — это не просто поза, а постоянно меняющийся набор рефлексов, привычек и адаптивных реакций на все, что бросает вызов нашей способности оставаться в вертикальном положении и функционировать, например:

• гравитация;
• неудобные условия труда и/или плохая эргономика;
• анатомические аномалии;
• спортивные травмы.

Если вы начинаете наклоняться или теряете устойчивость, необходимую для выполнения какой-либо задачи, срабатывают постуральные рефлексы и задействуются мышцы, которые возвращают вас в более или менее вертикальное и/или функциональное положение. Биологические системы и механизмы, которые удерживают нас в вертикальном положении, очень сложны и на удивление плохо изучены.

Постура — это также нечто большее, чем сумма частей тела, большее, чем «просто» набор корректирующих и стабилизирующих рефлексов, — это образ жизни, форма нашего гибкого «контейнера», физическое проявление нашей зоны комфорта. Мы привыкли держать себя в руках и двигаться так, чтобы удовлетворить свои социальные и эмоциональные потребности или избегать столкновения с ними. Это важная часть языка тела. Постура может быть покорной или доминирующей, радостной или печальной, смелой или испуганной, апатичной или встревоженной.

Трудности и выгоды, связанные с попытками изменить свою постуру, связаны не только с опорно-двигательным аппаратом: это может быть глубокий личностный процесс. Стереотипы и поведение, которые приводят к неприятностям, обычно сильны. Эта статья не слишком глубока и в основном посвящена проблемам опорно-двигательного аппарата и взаимосвязи между постурой и болью, но «психология постуры» также имеет значение.

Чем не является плохая постура: верхний перекрестный синдром (и ему подобные)

Одним из наиболее известных примеров якобы неправильной постуры является «верхний перекрестный синдром» (ВПС). Звучит впечатляюще технически, не правда ли? Данный термин был введен Владимиром Яндой, и является вершиной учения о постуре и прототипом теории «мышечного дисбаланса». Ни одна идея о неправильной постуре никогда не была столь популярной и продвинутой. Это основа общепринятого мнения о постуре. 

Что же это такое? По сути, это просто сутулость. Голова и плечи смещены вперед, грудной кифоз усилен. Такая постура подобна такелажу корабля с неработающими мышцами: некоторые из них слабые и дряблые («ингибированные»), в то время как другие слишком сильные и напряженные («фасилитированные»). При взгляде сбоку вы можете провести диагональные линии между этими мышечными группами, которые пересекаются. Существует также нижний перекрестный синдром, но он гораздо менее известен.

Доктор Янда был первопроходцем. Он хорошо поработал с информацией, которой располагал на тот момент. Но он ошибался, и остальная часть статьи во многом подтверждает это. Вот один быстрый, свежий и убедительный пример…

Качественное исследование, проведенное в 2021 году (Richards и соавт.), в котором приняли участие сотни молодых людей, показало, что в течение пяти лет у них меньше болела шея, если они придерживались данной позы! Т.е. это было хорошо для них. И наоборот, «правильная» постура была связана с болью в шее. Разница не была огромной, но это была разница совсем не в ту сторону, которая подтверждает идею доктора Янды. Существуют и другие исследования, но все они сосредоточены на том, возможно ли это изменить, а не на том, действительно ли это нужно менять: это всегда рассматривается как ключевая предпосылка.

Идеи мышечного дисбаланса, относящиеся к той же категории, что и ВПС, за последние пару десятилетий не снискали успеха. Jason Silvernail, доктор физической терапии, комментирует: «Данных, подтверждающих эти идеи, практически нет, и, насколько мне известно, их никогда и не было».

Еще один известный пример: «Соотношение силы хамстрингов к четырехглавой мышце (H:Q)». Идея в том, что квадрицепсы и хамстринги должны быть одинаково сильными, хорошо рекрутируемыми, гибкими и так далее. Этому были посвящены миллионы учебных часов… но спустя десятилетия наука в этом вопросе так и не продвинулась вперед. Обзор, проведенный в 2022 году (Guan и соавт.), оказался неубедительным: мы до сих пор, по сути, понятия не имеем, правда ли это. Но это не помешало поколениям физических терапевтов и тренеров назначать упражнения, чтобы исправить соотношение H:Q у своих подопечных.

И если вы считаете, что наука слаба, вам следует ознакомиться с исследованиями по ягодичным мышцам, которые якобы «не работают», как должны. 

Такие понятия, как ингибиция и фасилитация, звучат технически и специфично, но это не так: это псевдожаргонизмы, слова, обозначающие то, что на самом деле плохо понимается и определяется. Исследования неизменно показывают, что профессионалам трудно договориться о таком явлении, как мышечный баланс. «Напряженность» мышц, по-видимому, не имеет большого отношения к их силе, или к боли, или вообще к чему-либо, с чем любой специалист действительно может работать. Если бы определенные мышцы действительно были слабыми у всех, кто придерживается определенной постуры, и у этих людей, как правило, были определенные проблемы, тогда имело бы смысл попытаться укрепить именно эти мышцы. Но это не так. Лечение людей так, как будто у них ВПС — скажем, целенаправленная растяжка и массаж напряженных мышц, укрепление слабых мышц — работает ничуть не лучше, чем программа стандартных физических упражнений.

И в этом нет ничего удивительного, учитывая, куда продвинулась наука. Стало ясно, что «поведение» и состояние отдельных мышц в основном тривиальны по сравнению с мощной ролью центральной нервной системы, которая определяет практически все, что касается функций и ощущений. Короче говоря, люди падают и испытывают боль не из-за неправильной работы мышц, а из-за работы мозга, и ВПС — это следствие, а не причина.

Или ВПС — это просто клиническая фантазия: скорее всего, паттерна ВПС вообще не существует, никакого «перекрещивания» слабых и напряженных мышц. Красивая, но вымышленная история. Есть просто обычная постура, плюс множество причин возникновения боли, некоторые из которых до сих пор не поддаются конкретному объяснению и, вероятно, никогда не будут объяснены. Фундаментальная проблема по устранению хронической боли заключается в том, что существует очень много вызывающих ее причин, при этом она не является надежным и информативным критерием.

ВПС — это просто хорошая история, рассказанная доктором Яндой в условиях отсутствия достоверных данных. В то время это казалось хорошей идеей, но сейчас она устарела. Так почему же это видение плохой постуры все еще так популярно? Вот, что по этому поводу говорит Jason Silvernail:

«Она доступна широкому кругу практикующих специалистов, поскольку включает в себя оценку состояния мышц, все — от врачей до персональных тренеров, могут использовать этот подход в работе со своими пациентами или клиентами. Это позволяет заработать огромному количеству людей, работающих в смежных областях. Мечта маркетолога. Это простое решение сложной проблемы, основанное на глубоко укоренившихся идеях, которые гораздо более действенны, чем научные данные. Вот почему подобные явления, похожие на ВПС, не имеют никакого смысла, но в ближайшее время никуда не денутся. Люди будут говорить об этом блестящем открытии еще 50 с лишним лет. Интересно, что сказал бы Янда, если бы услышал, что люди не могут выйти за рамки этой идеи и больше преданы этому конкретному предрассудку, чем процессу, который он пропагандирует.»

Вот что имеют в виду скептики, когда говорят, что такой вещи, как плохая постура, не существует, и я полностью согласен с духом этой позиции. Но здесь есть нечто большее, о чем нужно сказать несколько подробнее. 

Что такое «плохая» постура?

Мое определение плохой постуры простое (мне потребовалось много попыток, чтобы остановиться на нем):

«Плохая постура — это любое привычное, навязанное самому себе положение тела, которое вызывает физический стресс».

Проблемы с постурой — это все, что затрудняет поддержание комфортной позы, например, работа. Основной источник проблем с постурой в нашей жизни — это неправильное использование инструментов, т.е. плохая эргономика.

Многочасовое сидение с поджатыми под стул коленями — хороший пример неправильной постуры. Никто не обязан так сидеть. Стул не принуждает к этому. Это совершенно необязательное расположение конечностей. И все же это реальная опасность для надколенника — опасность, которой можно полностью избежать, но которой большинству людей не удается избежать, потому что они просто не знают, как устроены колени.

Если кто-нибудь скажет вам, что такой вещи, как плохая постура, не существует — распространенное мнение скептиков, — этот пример будет прекрасным опровержением. И, безусловно, есть и другие примеры. Насколько плохая постура на самом деле важна — вероятно, не очень сильно, — но все же ее влияние существует. 

Постуральная лень

А как насчет постуральной лени? Именно то, что большинство людей на самом деле имеют в виду, когда говорят о плохой постуре, — это сутулость, ленивая или небрежная поза. Негативный оттенок здесь понятен, но это не «расслабленная» и «беззаботная» поза! Избегание решения проблем с постурой со временем приводит к ее ухудшению. Другими словами, если вы достаточно часто избегаете решения проблем с постурой, в конечном итоге у вас возникнут другие проблемы — с их преодолением, когда это будет необходимо. 

Если не считать «лени», зачем кому-то реагировать на жизненные проблемы,  вязанные с постурой? Слабость, настроение, боль, усталость, страх, стресс… и многое другое (как будто этого недостаточно).

Иногда эффективное решение проблем с постурой практически невозможно, и это действительно избавляет вас от проблем. Многие, казалось бы, плохие позы на самом деле являются всего лишь компромиссами, адаптацией к неизбежным стрессам. Поклонники правильной постуры забывают об этом. Если причина неправильной постуры заложена в вашей анатомии, попытки изменить ее принесут больше вреда, чем пользы, или будут просто бесполезны. Если ваша постура вызвана адаптацией к укороченной кости ноги, возникшей после аварии на мотоцикле двадцать лет назад, вы не добьетесь большого успеха в изменении своей постуры. Важен контекст осанки! Зачастую то, что кажется неправильной постурой, является всего лишь функциональной адаптацией, и иронизировать над этим нелепо.

Например, пожилой человек может ходить сгорбившись, потому что у него стеноз позвоночного канала, и ему действительно больно стоять прямо. В его сутулости нет ничего ленивого. Сутулость создает нагрузку на ткани, но это меньшее из двух зол, и это тот самый компромисс в отношении постуры, который выбирают все люди с болью из-за стеноза. Но для молодого человека, предположительно без таких болей в спине, такая же поза была бы действительно странной: ненужное напряжение, безусловно, «плохое», и его стоит исправить, если это возможно. Конечно, по большей части молодые люди не сутулятся, как старики… 

Имеет ли значение постура?

Физические терапевты, безусловно, считают, что постура имеет значение. В ходе опроса, проведенного в 2019 году, нескольким сотням из них было предложено оценить важность оптимальной постуры в положении сидя и стоя, и 65% назвали ее «очень» важной (28% оценили ее чуть ниже) (Korakakis, 2019). Они не были полностью согласны с тем, что представляют собой эти позы, что немного смущает, но, несмотря на это, они дали им схожие обоснования, что еще более смущает.

Эти профессиональные заключения, по-видимому, не основаны на фактических данных. 

Вероятно, люди естественным образом избегают наиболее неэффективных реакций на серьезные постуральные вызовы. У Homo sapiens аллергия на физический стресс. Мы предпочитаем чувствовать себя комфортно. И хотя постуральная лень может показаться очевидным злом, люди также естественным образом стремятся поддерживать свою «оптимальную постуральную форму» для тех вещей, которые им важны (если вам нравится заниматься спортом, вы им занимаетесь).

«Проблема» плохой постуры в большинстве случаев незначительна и ограничивается сама собой. Худших проблем удается избежать естественным, инстинктивным образом. Постурой занимаются почти автоматически… а то, что остается, — относительный пустяк.

При этом мы также можем быть удивительно саморазрушительными! На самом деле, это, похоже, странная особенность «высшего» интеллекта: мы склонны делать все не так, как надо, и не избегать ненужных стрессов. Так что, вероятно, мы действительно совершаем некоторые ошибки в плане постуры и приобретаем вредные привычки, потому что мы беспечны, или потому что наш мозг придает слишком большое значение другим вещам, или потому что мы даже не осознаем, что делаем что-то стрессовое (как в примере с коленями под стулом). К счастью, научные данные убедительно свидетельствуют о том, что делать все «трудным путем», с точки зрения постуры, вероятно, не так уж и вредно, даже если мы совершаем эту ошибку. Несколько интересных примеров …

• Многие терапевты, особенно хиропрактики и массажисты, рассматривают разницу в длине ног как серьезную проблему с постурой, которая неизбежно вызывает боль. И все же было доказано, что люди со значительной разницей в длине ног страдают от боли в спине не больше, чем кто-либо другой (Grundy, 1984; Cooperstein, 2017). 
• Спортсмены с большой разницей в массе мышц поясницы и бедер — именно с таким «дисбалансом», на устранение которого нацелены все физические терапевты, — на самом деле получают травмы не чаще, чем игроки с более равномерно распределенной мышечной массой (Hides, 2010). 
• Или вот это исследование упражнений на координацию для шеи: оно показало, что физические упражнения оказывают именно то воздействие, которое предполагалось, на координацию и постуру… но никак не влияют на боль в шее (Roijezon, 2008). Какой смысл в упражнениях для постуры, если они не помогают справиться с болью? Возможно, никакого! В этом-то и дело.

Все это бросает вызов «постурологии»

Постурология — это популярный термин, обозначающий в основном выдуманную «дисциплину», изучающую взаимосвязь между постурой и болью и даже между постурой и болезнями. Постурологи (я с трудом могу произнести это слово с невозмутимым видом) склонны делать собственные выводы: они предполагают, что плохая постура вызывает боль, а затем ищут этому подтверждения. Итак, есть много-много научных работ, в которых, кажется, приводятся доказательства связи между постурой и болью, но большинство из них — полный отстой (Guimond, 2012), а «постурология» — это, по большей части, псевдонаучное исследовательское захолустье. Если бы исследования в области постурологии были более качественными, мы действительно могли бы чему-то научиться. Но большую часть из них следует отбросить или, в лучшем случае, отнестись к ним с большой долей скептицизма.

Постура — это лишь один из многих гипотетических факторов, которые могут способствовать возникновению болевого синдрома, но во многих случаях она, вероятно, вообще не имеет значения. Это очевидно из простого наблюдения: есть много людей с хорошей постурой, которые испытывают ужасную боль, а также много людей с плохой постурой, но без боли.

Широко распространено мнение, что причиной боли в области плечевого пояса и верхней части спины является самая распространенная неправильная постура из всех — сгорбленная верхняя часть спины с опущенными (смещенными вперед) плечами — но это предположение почти наверняка неверно. Это явление было изучено досконально. Согласно совокупным результатам десяти различных экспериментов, это почти наверняка не является причиной боли в области плечевого пояса (Barrett, 2016). Крупное исследование Ettinger грудного кифоза у пожилых женщин, проведенное в 1994 году, также не выявило никакой связи: даже у 10% женщин с выраженным кифозом не было выявлено «хронической боли в спине, нарушения дееспособности или плохого состояния здоровья». 

Что еще более экзотично, у меня была пациентка с настоящим сколиозом, пожилая женщина с явным S-образным искривлением позвоночника, который был у нее с детства. Несмотря на этот очевидный источник стресса для постуры, за всю свою жизнь она не испытывала ничего хуже раздражающей скованности в спине. Другая, гораздо более молодая женщина, но с сильным сколиозом, также удивительным образом не страдала от боли. Между тем за десять лет моей работы физическим терапевтом через мой кабинет постоянно проходили люди с выраженной болью в спине… и совершенно обычной спиной. В чем разница между этими пациентами? Вероятно, не в постуре.

Еще один хороший пример: моя пациентка с ярко выраженной кривошеей (тортиколлис). Этот человек средних лет страдает всего лишь от раздражающего дискомфорта, в то время как многие люди с гораздо более нормальным положением головы просто сходят с ума от боли в шее.

Существует множество других историй, например, случай травматического вывиха шейного позвонка, о котором сообщалось в журнале New England Journal of Medicine в 2010 году и который примечателен тем, что существовал в основном бессимптомно: только кривошея и скованность, но никакой боли, изменения чувствительности или слабости мышц (Akhaddar, 2010). То, что такая серьезная травма может так мало влиять на человека, весьма интересно, и это ставит опасность «плохой постуры» в определенную перспективу. Исследования показали, что аномальное искривление шейного отдела позвоночника не связано с болью в шее (Grob, 2007) и, вероятно, не имеет клинического значения (Gay, 1993). 

«Текстовая шея» и растущие «рога»

Масштабное исследование, проведенное в 2016 году с участием 1100 австралийских подростков, показало, что не было никакой корреляции (вообще никакой) между положением их шеи и болью в шее, вопреки всем страхам, которые мы слышали о «текстовой шее» в последние пару лет (Richards, 2016). Аналогичное исследование, проведенное среди бразильской молодежи в 2018 году, привело к такому же выводу (Damasceno, 2018). Для равновесия я признаю, что есть исследования, которые утверждают обратное (McAviney, 2005) … но, по моему мнению, в основном это просто плохие исследования, поскольку они даже отдаленно не доказывают, что аномальное искривление действительно вызывает боль.

В 2019 году произошла еще одна неприятность, связанная с текстовой шеей: в одном журнале появилось по-настоящему плохое исследование мануального терапевта, который продает устройства для коррекции постуры, в котором утверждалось, что использование сотового телефона приводит к тому, что у людей на затылочной кости вырастают «рога» (Shahar, 2018). Эти чертовы миллениалы так часто пялятся в свои новомодные телефоны, что из-за этого у них на затылке вырастают «рога» (костные отростки). Это чистой воды лженаука, но это попалось на глаза миллионам людей.  

Нижняя часть спины

Тоже самое происходит и с поясницей — другой горячей зоной (если говорить о постуре). Это все шумиха и нагнетание страха, а не убедительные данные. Например, вряд ли можно найти более банальное представление о постуре, чем мнение о том, что сутулость вредна для вашей спины. Подростки часто сутулятся, и у них действительно болит спина (хотя и гораздо реже, чем у взрослых), поэтому, если постура является важным фактором возникновения боли в спине, найти связь не составит особого труда. Но масштабное исследование, проведенное в 2011 году, показало обратное: «большая степень сутулости в положении сидя была слабо связана с болью в спине у подростков» (O’Sullivan, 2011).

Удачи вам даже в измерении или оценке искривления поясничного отдела позвоночника. Проведенный в 2020 году небольшой эксперимент ясно показал, что оно меняется практически каждый раз, когда вы встаете. Форма позвоночника очень динамична, и типичные методы оценки постуры крайне ненадежны (Schmidt, 2018). 

Физические терапевты склонны поднимать слишком много шума из-за чрезвычайно тонких «проблем» с постурой, которые еще меньше связаны с болью, чем очевидные проблемы с постурой. Популярность таких теорий в целом наводит меня на мысль, что постура часто является отвлекающим маневром в терапии. Как ее важность, так и «исправимость» обычно переоцениваются профессионалами в корыстных целях.

Paul Ingraham — Does Posture Matter?

Существует множество факторов риска, которые могут привести к повторной травме ПКС у спортсменов.

Возвращение к занятиям спортом I уровня 

Этот фактор является самым важным в плане повторного повреждения ПКС. В систематическом обзоре и мета-анализе, проведенном Cronstrom (2021), сообщается, что «возвращение к высокому уровню физической активности было наиболее значимым фактором риска повторного получения травмы ПКС».

Кроме того, в когортном исследовании, проведенном Grindem в 2016 году, отмечается, что «частота повторных травм колена была более чем в 4 раза выше у пациентов с реконструкцией ПКС, которые вернулись к занятиям спортом I уровня после операции», по сравнению с теми, кто не вернулся.

Ранее возвращение к занятиям спортом 

Grindem и соавт. (2016) сообщают, что «В течение первых 9 месяцев после операции более позднее возвращение к занятиям спортом было в значительной степени связано с более низким уровнем повторных травм. За каждый месяц задержки с возвращением к спорту частота повторных травм снижалась на 51%. Пациенты, которые возвращались к спорту I уровня раньше, чем через 9 месяцев после операции, в 39,5% получили повторную травму колена, по сравнению с теми (19,4% повторных травм колена), кто вернулся позже, чем через девять месяцев после операции».

Beischer (2020) обнаружил, что «У спортсменов, которые вернулись… до истечения 9 месяцев после реконструкции, частота повторных травм ПКС была примерно в 7 раз выше по сравнению с теми, кто вернулся через 9 месяцев или позже».

В 2016 году Grindem и соавторы отметили, что «Повышенный риск может быть вызван недостаточным биологическим заживлением (например, инкорпорацией трансплантата и ремоделированием), неполной реабилитацией или и тем, и другим».

Возраст 

Лица моложе 20 лет имеют значительно более высокий процент повторных травм по сравнению с лицами старшего возраста. Прежде чем продолжить, следует отметить, что более молодой возраст сам по себе не является причинным фактором риска повторной травмы ПКС. Основным фактором риска является возвращение к занятиям видами деятельности с высокой степенью риска и спортом I уровня. Так уж сложилось, что люди моложе 20 лет с наибольшей вероятностью вернутся к занятиям с высокой степенью риска.

Систематический обзор, проведенный Barber-Westin в 2020 году, показал, что «Большое количество спортсменов в возрасте до 20 лет вернулись в спорт, но каждый пятый получил повторную травму обоих коленей, и большинство из них произошло во время занятий спортом с высоким риском».

Cronstrom (2021) утверждает следующее: «Результаты настоящего мета-анализа подтверждают выводы предыдущего обзора, в котором сообщалось об увеличении частоты повторных повреждений ПКС у лиц моложе 25 лет. Аналогичным образом, мы обнаружили, что вероятность получения контралатеральной травмы ПКС у лиц моложе 18 и 20 лет в два раза выше, чем у лиц старше 18 и 20 лет соответственно».

В 2015 году Andernord и соавторы пришли к выводу, что «Как у мужчин, так и у женщин возраст <20 лет предсказывал почти в 3 раза более высокий 5-летний риск контралатеральной реконструкции ПКС». 

Женский пол

Женский пол обычно рассматривается как фактор высокого риска повторной травмы ПКС, однако это не согласуется с большинством современных данных.

Patel и соавт. в 2021 году обнаружили, что «Существует незначительная, нестатистически значимая разница в относительном и абсолютном риске повторной травмы ПКС (как ипсилатеральной, так и контралатеральной) между обоими полами». Проще говоря, мужчины и женщины имеют одинаковую вероятность повторного повреждения ПКС, причем в обеих группах риск повторного повреждения составляет более 20%. 

Кроме того, Keiding и соавторы (2015) тверждают, что «Несмотря на то, что женский пол является сильным предиктором повреждения ПКС, в этой когорте не было обнаружено риска разрыва трансплантата ПКС». 

Тип трансплантата

Сообщается, что аллотрансплантаты (трансплантаты от трупа) имеют более высокую частоту повторного разрыва по сравнению с аутотрансплантатами (трансплантатами из своего тела), о чем свидетельствует систематический обзор, проведенный Wasserstein и соавторами в 2015 году.

Что касается различий между типами аутотрансплантатов (из сухожилия хамстрингов, связки надколенника «кость-сухожилие-кость» или сухожилия квадрицепса), то, как было отмечено в систематических обзорах и мета-анализах, проведенных Mouarbes (2019), Dai (2022) и Hayback (2022), частота повторных травм или несостоятельности всех этих трансплантатов относительно одинакова.

В 2022 году Hayback и соавторы пришли к выводу, что «Все эти варианты трансплантации [аутотрансплантата] дают сопоставимые результаты с точки зрения частоты отказов трансплантата, и поэтому каждый тип трансплантата может по праву рассматриваться как надежный вариант для реконструкции ПКС». Выбор аутотрансплантата для использования в значительной степени зависит от предпочтений хирурга, его подготовки и воздействия на конкретный трансплантат.

Тестирование силы четырехглавой мышцы и возвращение к занятиям спортом

Несмотря на то, что объективное тестирование на предмет возвращения к спортивной деятельности необходимо и настоятельно рекомендуется в послеоперационный период, неясно, снижает ли батарея таких тестов риск повторного повреждения ПКС. Тестирование на предмет возвращения к занятиям спортом обычно включает в себя комбинацию изометрических и/или изокинетических оценок силы квадрицепсов и хамстрингов, тестирование прыжков, психологическую готовность и поэтапное возвращение к тренировкам, спорту и соревнованиям. 

Существует множество систематических обзоров со смешанными или противоречивыми выводами по этой теме. Например:

• Losciale и соавторы (2019) заявляют: «Выполнение критериев для возвращения в спорт не выявило статистически значимой связи с риском повторной травмы ПКС. Оценка качества доказательств не позволяет сделать окончательный вывод по этому вопросу и указывает на необходимость будущих исследований».
• Webster и соавторы (2019) пишут: «Прохождение таких тестов не привело к значительному снижению риска повторных травм колена в целом или травм ПКС в частности».
• Welling и соавторы (2020) сообщают, что «Успешное прохождение тестов может увеличить шансы на возвращение в спорт, но не определяет вероятность повторной травмы ПКС».
• Однако существует несколько работ, в том числе Grindem и соавт. (2016), в которых утверждается важность оценки силы четырехглавой мышцы как ключевого фактора для определения риска повторного повреждения ПКС. Чтобы еще больше усилить неопределенность, Capin и соавторы в 2019 году написали статью с критикой утверждений и выводов систематического обзора и мета-анализа, проведенного Webster и соавторами в 2019 году, упомянутого ранее.
• В последнем руководстве по клинической практике при реконструкции ПКС, опубликованном Kotsifaki и соавторами в 2023 году, отмечается, что «В настоящее время неясно, связано ли прохождение ряда тестов с более низким риском повторного повреждения ПКС». Авторы добавляют, что несмотря на это предостережение, мы настаиваем на том, что наши клинические цели должны заключаться в устранении всех нарушений и возвращении спортсмена к прежнему состоянию, если не к лучшему».

Crommert и его коллеги (2021) исследовали, как различные вариации упражнения «Скручивание на пресс» (СП) влияют на активацию мышц живота. Они хотели определить степень вовлечения в работу мышц живота: поперечной мышцы живота (TrA), внутренней косой (OI) и наружной косой (OE) мышц живота, а также прямой мышцы живота (RA) при различных условиях выполнения данного упражнения.

В исследовании приняли участие 10 здоровых молодых женщин. Они выполняли пять различных вариантов СП. Упражнение выполнялось из положения лежа на спине с согнутыми тазобедренными (60°) и коленными (90°) суставами. Метроном, установленный на частоте 1 Гц, измерял скорость движения. Динамические фазы подъема и опускания туловища длились по 2 секунды, а статическое положение в скрученном положении сохранялось в течение 3 секунд. Диапазон движения регулировался с помощью датчика положения.

Были выполнены следующие варианты упражнения:

• Скручивания с прямым туловищем с руками перед корпусом (STvar).
• Скручивания с прямым туловищем со скрещенными на груди руками (Cvar).
• Скручивания с прямым туловищем с руками за шеей (BNvar).
• Скручивания влево/вправо (LTvar/RTvar). 

Ключевыми задачами данного исследования были:

• изучение влияния изменения нагрузки (путем изменения положения рук во время скручиваний туловища) на активацию мышц живота; 
• оценка влияния скручиваний (добавление поворотов влево и вправо) на характер активации мышц; 
• анализ активации мышц во время различных фаз скручиваний (фазы подъема, статического удержания и опускания туловища).

Основные выводы

Влияние нагрузки в сагиттальной плоскости:

• Увеличение нагрузки за счет изменения положения рук приводило к большей активации всех мышц живота.
• В положении BNvar (руки за шеей) происходила самая высокая активация всех мышц из-за более длинного плеча рычага.
• Активация поперечной мышцы живота (TrA) увеличивалась с увеличением нагрузки, хотя традиционно считается, что она менее механически задействована при скручиваниях.

Влияние изменения направления скручивания:

• Изменение направления скручиваний влияло на активацию косых мышц и поперечной мышцы живота (TrA), но не прямой мышцы живота (RA).
• Внутренняя косая мышца живота (OI) и поперечная мышца живота (TrA) показали более высокую активацию во время поворота туловища вправо (RTvar), в то время как наружная косая мышца живота (OE) продемонстрировала большую активацию во время поворота туловища влево (LTvar).
• Активация прямой мышцы живота (RA) оставалась постоянной и не зависела от направления скручиваний.

 Влияние фазы упражнения:

• Активация мышц была наибольшей в статическом положении в положении максимального скручивания, а в фазе опускания — меньшей.
• Прямая мышца живота (RA) и внутренняя косая мышца живота (OI) показали значительно более высокую активацию во время восходящей (концентрической) фазы по сравнению с нисходящей (эксцентрической) фазой.
• Наружная косая мышца живота (OE) продемонстрировала одинаковые уровни активации на всех динамических фазах (вверх и вниз), что говорит о ее вовлеченности на протяжении всего движения. 

Практические моменты

Тренировка для конкретных мышц

Для людей, нацеленных на работу с поверхностными мышцами живота (RA, OE, OI), данное упражнение, особенно с руками за шеей, довольно эффективно, поскольку оно может активизировать эти мышцы до 60% от максимального произвольного сокращения. Это делает упражнение подходящим для увеличения силы этих мышц, не вызывая переутомления.

Активация поперечной мышцы живота (TrA) достигала лишь 40% от максимального произвольного сокращения во время всех этих вариаций. Поэтому терапевтам следует рассмотреть альтернативные или дополнительные упражнения для укрепления TrA, уделяя особое внимание упражнениям, которые улучшают синхронизацию и координацию TrA с другими мышцами туловища, например, таким как упражнения на стабилизацию или задачах, требующих лучшего постурального контроля.

Изменение направления скручивания для активизации косых мышц

Включение поворотов может избирательно воздействовать на косые мышцы живота (OI и OE), что полезно для людей, стремящихся улучшить силу вращения. Однако добавление этого элемента не было более эффективным для активации косых мышц живота, чем выполнение скручиваний туловища с руками за шеей.

Интенсивность в зависимости от фазы

Поскольку наибольшая мышечная активация происходит в статической фазе, терапевты могут воспользоваться этим, включив изометрические удержания в положении максимального скручивания для дополнительного увеличения нагрузки на мышцы живота, особенно если они стремятся увеличить мышечную силу. 

Источник: Crommert. 2021. Abdominal Muscle Activation During Common Modifications of the Trunk Curl-up Exercise. 

Вы когда-нибудь слышали о физической терапии тазового дна? Многие об этом не слышали, но эта специализация может стать важной частью комплексного медицинского обслуживания женщин, мужчин и даже детей! Как недавно сказал один из моих пациентов: «Я понятия не имел, что такие средства существуют, но я очень рад, что нашел их, потому что это было то самое лечение, которого мне не хватало в течение многих лет!» 

Я никогда не слышала о физической терапии тазового дна до начала моей докторской программы в Университете Дьюка. Я очень хорошо помню, как впервые узнала, что некоторые физические терапевты занимаются этим. 

Один из моих сокурсников прошел небольшую стажировку в местной клинике и с восторгом рассказывал о том, как он наблюдал за специалистами, работающими с мышцами тазового дна. Мы были поражены. Мы всегда предполагали, что физические терапевты лечат боль в спине, помогают пациентам после операций, работают с людьми, перенесшими инсульт… но тазовая боль? Недержание мочи? Сексуальная дисфункция? Это было шокирующе и ново. 

Неудивительно, что я была не единственным человеком, кто удивился, услышав об этой «новой» специальности. По моим оценкам, 90% пациентов, которых я вижу, никогда не слышали о физической терапии тазового дна и в связи с этим у людей сложилось множество неправильных представлений об этой профессии. Я подумала, что было бы полезно поделиться с вами некоторыми из самых распространенных заблуждений. 

Единственные, кто нуждается в посещении физического терапевта, специализирующегося на проблемах тазового дна, — это женщины после родов

Интересно то, что из всех пациентов, которых я лечу, только 5-10% составляют женщины в послеродовом периоде! Остальные 90% составляют молодые (самому младшему было 8 лет) и пожилые (самому возрастному — 95 лет) мужчины и женщины, испытывающие самые разнообразные симптомы: недержание мочи, затрудненное мочеиспускание, недержание содержимого кишечника, запор, боль в животе, боль в пояснице, сексуальная дисфункция, тазовая боль или боль в копчике, вагинальная или ректальная боль, боль в половом члене или яичках, а также мужчины и женщины до или после операции на органах малого таза. 

Физические терапевты, специализирующиеся на тазовом дне не занимаются лечением мужчин

Это ложь. Мы также лечим мужчин. Конечно, я признаю, что в нашей клинике мы наблюдаем больше женщин, чем мужчин, но это не относится ко всем клиникам данного направления. В настоящее время, по моим оценкам, 20-30% моего расписания составляют мужчины. Наиболее распространенные диагнозы, с которыми к нам обращаются мужчины, — это недержание после простатэктомии, а также различные виды тазовой боли, однако мы также лечим мужчин с дисфункцией кишечника, болью, связанной с половой жизнью, дисфункцией мочеиспускания и болью в копчике. 

Если у человека подтекает моча, ему определенно нужны упражнения Кегеля (укрепление тазового дна)

Это действительно очень распространенное заблуждение, с которым мне часто приходится бороться. Недержание мочи — это сбой в системе, а не просто сбой в мышцах. С точки зрения мышечно-скелетной системы, человеку необходимы хорошо функционирующие мышцы тазового дна, живота, бедер, поясницы, а также диафрагма. Людям нужны сильные, но эластичные мышцы, которые напрягаются, когда это необходимо, и расслабляются, когда это нужно. Если у человека сокращенное, раздраженное тазовое дно, ему может быть также трудно сдерживать мочу, как и человеку со слабым тазовым дном. Важно доверять своему физическому терапевту, чтобы он назначил упражнения, необходимые именно вам!

Если человек попробовал упражнения Кегеля и у него ничего не получилось, физический терапевт ему не поможет

Как специалист, который работает в этой области, я очень обижаюсь на это… Неужели вы думаете, что мне понадобилась бы докторская степень, более 100 часов дополнительного непрерывного образования и дополнительная специализация, чтобы научить человека упражнениям Кегеля? Все это говорит о том, что реабилитация тазового дна — это гораздо более сложная задача, чем просто укрепление какой-то конкретной группы мышц. Она включает в себя восстановление множества функций — от нормализации функции мышц тазового региона и коррекция паттерна движений до улучшения поведенческих и диетических привычек. Все это необходимо для обеспечения оптимального функционирования структур мышечно-скелетной системы и внутренних органов. 

Если у вашей матери/бабушки/прабабушки тоже были запоры/недержание мочи/диарея и т..д., то это, должно быть, наследственное и с этим ничего не поделаешь

Тоже неправда! Я не стану утверждать, что нет генетических компонентов, которые могут привести к тому, что человек с большей вероятностью столкнется с определенными проблемами, чем с другими, но, как бы то ни было, всегда можно что-то сделать, чтобы помочь! Важно работать с командой профессионалов, включая врачей, медсестер, физических терапевтов, психологов и диетологов, чтобы обеспечить человеку всестороннюю и целостную помощь для достижения оптимального состояния здоровья. 

Люди могут получить специальность «физическая терапия» и стать специалистами в этой области сразу после окончания обучения

Хотела бы я, чтобы это было правдой — это сэкономило бы мне несколько лет работы! На самом деле, профессия физического терапевта значительно изменилась за последние 20 лет. В настоящее время большинство практикующих физических терапевтов имеют степень магистра или доктора в области физической терапии, а большинство действующих образовательных программ по физической терапии в Соединенных Штатах являются докторскими программами. Для того чтобы специализироваться на физической терапии тазового дна, человек должен иметь ученую степень (докторскую/магистерскую), а также проходить непрерывное обучение, чтобы получить знания и клинические навыки, необходимые для лечения этой сложной группы населения.

Если человек уже перенес операцию или планирует ее сделать, физическая терапия тазового дна ему не поможет

Правда в том, что физические терапевты обычно работают в тесном сотрудничестве с хирургами, помогая пациентам достичь оптимального восстановления. Хирургическое вмешательство часто устраняет анатомические проблемы, но важно улучшить мышечный контроль и функции, чтобы помочь человеку достичь оптимальных результатов после операции. Исследования показали, что физическая терапия до и после операции улучшает результаты лечения пациентов, а также снижает необходимость в будущих операциях. 

Физический терапевт, проводящий вагинальный или ректальный осмотр, — это необычно

Физические терапевты специализируются на работе с опорно-двигательной и нервно-мышечной системами организма. Мышцы тазового дна расположены вокруг отверстия мочеиспускательного канала, влагалища (у женщин) и прямой кишки. Единственный способ по-настоящему оценить состояние мышц тазового дна — это обследование, которое проводится одним пальцем в перчатке, введенным во влагалищный или ректальный канал. Хотя кому-то это может показаться «нетрадиционным», для обследования существует прочная анатомическая основа. Физические терапевты, работающие с органами малого таза, обучены методам как внутренней, так и внешней оценки и лечения, и современные медицинские исследования подтверждают применение этих методов в лечении данной категории пациентов. Конечно, физический терапевт может оценить общую функцию мышц тазового дна, используя так называемую поверхностную электромиографию. Однако «золотым стандартом» для полной оценки состояния тазового дна при наличии показаний является внутреннее обследование. Если пациентов это не устраивает, им не нужно проходить такого рода обследование. Некоторые пациенты сначала отказываются, а затем решают сделать это после нескольких посещений. 

Если у человека есть «медицинская причина» боли, физическая терапия не поможет

Часто некоторые симптомы могут быть связаны с поражением опорно-двигательного аппарата. Например, если у женщины эндометриоз, который вызывает сильную тазовую боль, у нее часто возникают триггерные точки, ограничения в соединительной ткани и мышечные ограничения во всех мышцах тазового региона из-за этой боли. Во многих случаях, если эндометриальная ткань удаляется с помощью лапароскопии, но при этом сохраняются повреждения мягких тканей, боль не проходит. Таким образом, мультидисциплинарный подход к обезболиванию, как правило, является лучшим способом помочь людям достичь оптимального выздоровления. 

Привычки человека (еда, питье и т.д.) не связаны с болью, дисфункцией мочевыводящих путей или кишечника

Это может показаться очевидным, но эта мысль встречается чаще, чем вы думаете. Многие люди считают, что если у них долгое время были определенные привычки, то это не может быть связано с проблемами, с которыми они сталкиваются. К сожалению, это не так. Часто такие привычки, как употребление кофе, жареной пищи, чрезмерные физические нагрузки или длительное сидение за компьютером, могут сильно влиять на симптомы человека, даже если они появились впервые. Вашему физическому терапевту важно оценить все ваши привычки, чтобы помочь вам понять, какие шаги вы можете предпринять для улучшения своего здоровья. 

Источник: Jessica Powley — 10 Common Misconceptions About Pelvic Physical Therapy. 

Когда вы работаете с пациентами, у которых проблемы со стопой или голеностопным суставом, учитываете ли вы все важные механизмы и мышцы, которые обеспечивают стабильность и оптимальное функционирование стопы? 

Стопа представляет собой сложную структуру – например, в ней находится двадцать мышц, не говоря уже о сухожилиях внешних мышц. Благодаря достижениям современной науки и биомеханических технологий мы теперь располагаем большим количеством информации о функции внутренних мышц стопы, чем когда-либо прежде. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эти мышцы небольшие, но их вклад в функционирование стопы и голеностопного сустава просто огромен!

Давайте подробнее рассмотрим их роль в функционировании стопы и почему эти маленькие, но мощные мышцы следует учитывать в вашей клинической практике. 

Структура внутренних мышц стопы и их влияние на ее функционирование

Начало и прикрепление внутренних мышц стопы находятся на стопе. Это ключевая отличительная черта от внешних мышц, которые берут свое начало на голени, и посредством своих длинных сухожилий соединяют ее со стопой.

К внутренним мышцам стопы относятся:

• Мышца, отводящая большой палец стопы (ABH).
• Короткий сгибатель пальцев (FDB).
• Квадратная мышца подошвы (QP).
• Мышца, отводящая мизинец (ADM).
• Короткий сгибатель большого пальца стопы (FHB).
• Мышца, приводящая большой палец стопы (ADDH).
• Червеобразные мышцы стопы (LUMB).
• Подошвенные (P-INT) и тыльные межкостные (D-INT) мышцы.
• Короткий сгибатель мизинца стопы (FDM).
• Короткий разгибатель пальцев стопы (EDB).
• Короткий разгибатель большого пальца стопы (EHB). 

Внутренние мышцы стопы в основном расположены на подошвенной поверхности стопы, за исключением короткого разгибателя пальцев стопы, короткого разгибателя большого пальца стопы и тыльных межкостных мышц (хотя последние часто считаются частью глубокого слоя, поскольку они расположены между плюсневыми костями). Большинство этих мышц проходят параллельно продольной оси стопы и анатомически сконструированы таким образом, чтобы создавать крутящий момент вокруг продольных сводов.

Морфология внутренних мышц стопы

Размер внутренних мышц стопы (и, соответственно, потенциал силы) значительно варьируется от мышцы, отводящей большой палец стопы, которая обычно является самой большой (площадь поперечного сечения 7 см2; объем 15 см3), до червеобразных мышц стопы, которые считаются самыми маленькими (площадь поперечного сечения <0,25 см2; объем <1 см3) (Kura H, 1997). Примерно 40% от общего объема мышц стопы приходится на мышцу, отводящую большой палец, которая вносит важный функциональный вклад первого луча и медиального продольного свода в функцию стопы. Стоит отметить, что хотя некоторые мышцы, такие как отдельные дорсальные и подошвенные межкостные мышцы, считаются небольшими (площадь поперечного сечения <3 см2), если рассматривать их объем в совокупности, они составляют значительную часть (~20%) общего объема мышц стопы (и, следовательно, вносят существенный вклад в генерирование силы).

Архитектура внутренних мышц стопы

Большинство внутренних мышц стопы являются однопенатными или двухпенатными, что позволяет предположить, что их функция не связана ни с высокой производительностью силы, ни с высокой экскурсией (Ledoux WR, 2001; Tosovic D, 2012). Углы пеннации обычно невелики — даже мышца, отводящая мизинец, имеющая самый большой угол пеннации (19,1°), прикладывает 95% своей силы в направлении оси сухожилия (Ledoux WR, 2001). Отношение длины волокон к длине мышцы низкое для большинства внутренних мышц стопы, что говорит о том, что их конструкция направлена в большей степени на генерирование силы, а не на экскурсию (Kura H, 1997). Это, вероятно, имеет смысл, если мы думаем о функции стопы — мы не видим больших диапазонов движения в стопе по сравнению с голеностопным суставом. Это подтверждает описание их роли в качестве стабилизатора/опоры, амортизатора и источника проприоцептивной информации (McKeon PO, 2015). 

Мультисегментация обеспечивает возможность генерировать различные векторы силы

В анатомических исследованиях описана многосегментность отдельных внутренних мышц стопы, причем каждая мышца содержит не менее трех четко различающихся сегментов (Tosovic D, 2012). Это говорит о способности центральной нервной системы генерировать различные векторы силы. Преимуществом такой системы является возможность точной настройки движений путем целенаправленного сокращения определенных сегментов мышц и создания уникальных дифференцированных линий силы. Эта особенность конструкции имеет смысл, если вспомнить о чрезвычайно разнообразных требованиях к работе стопы.

Высокая плотность мышечных веретен указывает на сенсорную роль внутренних мышц стопы

Мышечные веретена считаются важным источником проприоцепции (Röijezon U, 2015). Стимулом для мышечного веретена является длина мышцы, то есть растяжение или удлинение рецептора. Мышечные веретена разбросаны по всем скелетным мышцам, и их количество в каждой отдельной мышце зависит не только от ее размера (Peck D, 1984). На самом деле внутренние мышцы стопы имеют значительно более высокую плотность мышечных веретен, чем внешние мышцы, и сравнимы с мелкими мышцами кисти!

Функционирование этих мышц может быть неотъемлемой частью нейромышечного аспекта стабильности стопы и голеностопа. Действительно, исследования показывают, что афферентный вход от внутренних мышц стопы предоставляет значительную информацию о положении и смещении стоящего тела (Knellwolf TP, 2019; Viseux FJF, 2020; Felicetti G, 2021). Эта сенсорная роль также имеет смысл, учитывая их анатомическую конфигурацию. Им не хватает механических преимуществ для осуществления больших движений в суставах, но они выгодно расположены для получения сенсорной информации (через реакцию растяжения) об изменениях в положении свода стопы (McKeon PO, 2015). 

Вклад внутренних мышц стопы в функцию нижней конечности

Баланс

Исследования показали, что активация внутренних мышц стопы и сила сгибателей пальцев коррелируют с показателями равновесия. С помощью тонкопроволочной электромиографии исследователи сообщили, что активность мышцы, отводящей большой палец стопы, короткого сгибателя пальцев и квадратной мышцы подошвы коррелирует с медиолатеральным раскачиванием тела во время выполнения задания на удержание равновесия на одной ноге (Kelly LA, 2012). Более активное задействование этих мышц во время смещения центра давления в медиальную сторону указывает на их роль в поддержании баланса. В нескольких исследованиях сообщалось, что сила мышц-сгибателей пальцев стопы является важным фактором, определяющим способность поддерживать равновесие и функциональную способность у пожилых людей в возрасте 60-90 лет (Menz HB, 2005; Mickle KJ, 2009; Spink MJ, 2011). В одном из исследований (Mickle KJ, 2009) данные более 300 взрослых в возрасте 60-90 лет показали, что снижение силы мышц-сгибателей пальцев стопы связано с повышенным риском падений. При увеличении силы мышц большого пальца на 1 % массы тела вероятность падения снижалась почти на 7%. 

В систематических обзорах сообщается, что сила сгибателей пальцев стопы способствует улучшению постурального баланса у людей старше 60 лет и что у пожилых людей, которые занимались укреплением внутренних мышц стопы, улучшилась их сила и баланс (Quinlan S, 2020; Futrell EE, 2021). В другом систематическом обзоре, включавшем бессимптомные и симптоматические группы населения разного возраста, также сообщается, что упражнения для внутренних мышц стопы улучшают равновесие (Jaffri A, 2022). В некоторых исследованиях сообщалось о снижении частоты падений, несмотря на отсутствие изменений в силе, и это может быть связано с предполагаемой сенсорной ролью этих мышц — ощущать положение стопы и производить постуральную коррекцию (McKeon PO, 2015). Это, по-видимому, более актуально для пожилых людей, поскольку в другом систематическом обзоре, обобщившем исследования, проведенные в основном среди здоровых молодых людей, был сделан вывод о том, что существует очень низкая степень достоверности доказательств благоприятного влияния мероприятий, направленных на увеличение силы внутренних мышц стопы, на динамический контроль равновесия (Willemse L, 2022). 

Укрепление передней части стопы для пропульсии

Ходьба и бег

Исторически сложилось так, что плантарная фасция считается основополагающей для двух механизмов, которые, как полагают, являются неотъемлемой частью стопы человека при ходьбе и беге — лебедочного механизма и арочно-пружинного механизма (Hicks JH, 1954; Ker RF, 1987). Недавние биомеханические исследования дали новое представление о том, что активное участие собственных мышц стопы также важно (Farris DJ, 2019, 2020). 

Исследователи изучили механику ходьбы и бега у девяти бессимптомных людей с блокадой большеберцового нерва и без нее (Farris DJ, 2019). Блокада большеберцового нерва была выполнена для предотвращения сокращения внутренних мышц стопы. При блокаде большеберцового нерва жесткость плюснефаланговых суставов уменьшалась, а положительная сила, производимая стопой и голеностопным суставом в конце фазы опоры (т. е. при отталкивании), была меньше. В то время как работа, выполняемая стопой и голеностопом, уменьшалась при блокаде нерва, увеличивалась работа, выполняемая тазобедренным суставом. На основании этих результатов исследователи предположили, что активация внутренних мышц стопы необходима для достаточной жесткости передней части стопы, чтобы создать жесткий рычаг по отношению к земле для отталкивания. В последующем исследовании (Farris DJ, 2020) те же исследователи сообщили, что растяжение плантарной фасции (через механизм лебедки) не может объяснить жесткость стопы, которая наблюдалась при увеличении усилия отталкивания и силы контакта стопы с землей, и что электромиографические записи позволяют предположить, что внутренние мышцы стопы также вносят свой вклад в напряжение, возникающее по всей стопе.

Прыжки

Исследователи продемонстрировали, что внутренние мышцы стопы также влияют на механику голеностопного сустава во время прыжков, активно регулируя рычаг стопы в фазе толчка (при вертикальных прыжках) (Smith R, 2022). В других исследованиях сообщалось, что сила сгибателей пальцев стопы и размер внутренних мышц стопы связаны с результативностью прыжков, включая высоту/дальность прыжка и реактивность (способность прыгать выше с минимальным временем контакта) во время повторных прыжков с отскока у взрослых и детей (Morita N, 2015; Yamauchi J, 2020; Morikawa M, 2021; Arima S, 2023). Тренировка внутренних мышц стопы, особенно выполнение упражнений на сгибатели пальцев, может быть потенциальной целью для людей, занимающихся бегом и прыжками или спортом. Однако в настоящее время существует ограниченное количество фактов, подтверждающих это, и необходимы дальнейшие высококачественные рандомизированные исследования (Goldmann J-P, 2013). 

Модуляция поглощения и генерация энергии 

Биомеханические исследования показывают, что при выполнении различных задач, включая ходьбу, бег, прыжки и приземление, внутренние мышцы стопы способствуют поглощению и выработке стопой энергии (Riddick R, 2019; Kelly LA, 2019; Smith RE, 2022). Их ключевой отличительной особенностью по сравнению с другими структурами, такими как плантарная фасция и плантарная жировая подушка, является то, что они могут активно изменять энергетический потенциал стопы в ответ на изменяющиеся требования к ее функции. Исследование динамики мышечно-сухожильного аппарата короткого сгибателя пальцев во время шага, прыжка и приземления показало, что энергия накапливалась в сухожильной ткани во время сжатия свода, а во время его расправления мышечные пучки сокращались медленнее, чем сухожильная ткань, хотя стопа вырабатывала энергию (Smith RE, 2022). Исследователи предположили, что центральная нервная система может использовать сжатие свода и накопление эластичной энергии в сухожильных тканях внутренних мышц для добавления или удаления энергии по мере необходимости. При увеличении скорости бега стопа должна рассеивать большую часть поглощенной энергии, поскольку увеличивается интенсивность нагрузки (Kelly LA, 2018). Вполне вероятно, что нарушение работы внутренних мышц стопы может повлиять на нагрузку на другие структуры, такие как плантарная фасция, плантарная жировая подушка и кости стопы.

Приземление требует ослабления силы удара, а также стабилизации. Было показано, что площадь поперечного сечения короткого сгибателя пальцев коррелирует с ослаблением силы при приземлении на одну ногу у бессимптомных взрослых (Morikawa M, 2021). Больший размер короткого сгибателя пальцев был связан с более низкой пиковой вертикальной силой реакции на плоскость опоры. Это подтверждает результаты предыдущих биомеханических исследований, согласно которым внутренние мышцы стопы способствуют ослаблению силы. В другом небольшом биомеханическом исследовании, когда людей проинструктировали сгибать стопу в плюснефаланговых суставах (толкать носок к земле) в момент приземления после выполнения задания по спусканию с одной ноги, это привело к снижению силы реакции на опору (Oku K, 2021). Эти результаты могут иметь значение для людей с историей повреждения костей стопы, однако в научной литературе это не изучалось.

Модуляция напряжения пассивных структур, таких как плантарная фасция

Существуют тесные анатомические взаимосвязи между внутренними мышцами стопы и подошвенной фасцией. Подошвенная фасция, короткий сгибатель пальцев, мышца, отводящая большой палец и мышца, отводящая мизинец имеют общее место прикрепления к бугристости пяточной кости (Kelikian AS, 2011). Анатомические исследования показывают, что подошвенная фасция прочно прикреплена к поверхностным внутренним мышцам стопы, особенно в этом проксимальном месте (Stecco C, 2013). Мышечные волокна мышцы, отводящей большой палец и мышцы, отводящей мизинец прикрепляются к медиальной и латеральной частям подошвенной фасции соответственно. Дистально несколько перпендикулярных перегородок огибают мышцу, отводящую большой палец и четыре сухожилия короткого сгибателя пальцев (Stecco C, 2013).

Возможно, сокращение этих мышц, создающих напряжение вдоль длинной оси стопы в том же направлении, что и плантарная фасция, потенциально может способствовать снижению на нее нагрузки. В подтверждение этой гипотезы биомеханическое исследование показало, что активация внутренних мышц стопы (мышца, отводящая большой палец и короткий сгибатель пальцев) может изменять моменты плюснефаланговых суставов, корректируя их механику и ограничивая нагрузку на плантарный апоневроз (Farris DJ, 2020). Это может иметь значение для клинических популяций, таких как люди с плантарной пяточной болью (где плантарная фасция является часто вовлекаемой структурой). В сочетании с данными о меньших размерах и слабости внутренних мышц стопы у людей с плантарной пяточной болью (Osborne JWA, 2019 , внутренние мышцы стопы могут быть важной клинической мишенью при оценке и лечении плантарной пяточной боли.

Когда медицинским работникам следует обратить внимание на внутренние мышцы стопы?

В научной литературе сообщается о нарушениях морфологии мышц стопы и/или силы сгибателей пальцев стопы у нескольких групп населения, с которыми мы можем столкнуться в клинических условиях, в том числе:

• Подошвенная боль в пятке (Osborne JWA, 2019). 
• Вальгусная деформация стопы (Moulodi N, 2020).
• Пожилые люди (Mickle KJ, 2016). 
• Остеоартрит суставов стопы (Arnold JB, 2021). 
• Боли в ногах, связанные с физической нагрузкой (Garth WP, 1989; Nedimyer AK, 2020). 
• Хроническая нестабильность голеностопного сустава (Feger MA, 2016). 
• Сахарный диабет (Thukral N, 2023). 

Спортсмены-бегуны — это еще одна группа, представляющая интерес. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что бегуны, которые занимались по программе укрепления стоп, имели более низкий риск травм, связанных с бегом, по сравнению с теми, кто этого не делал (Taddei UT, 2020). 

Большинство исследований, проведенных в этих группах населения, были кросс-секционными — это означает, что мы не можем определить, является ли дисфункция внутренних мышц стопы причиной и/или следствием этих болевых проявлений?состояний. Учитывая ключевой вклад, который внутренние мышцы стопы вносят в функционирование нижних конечностей, независимо от причинно-следственной связи, эти маленькие, но мощные мышцы являются важной клинической мишенью.

Источник: Intrinsic muscles of the foot – small but mighty!

Синдром запястного канала (СЗК) — это компрессионная невропатия, вызванная сдавлением срединного нерва в месте его прохождения через запястный канал, и проявляющаяся онемением, покалыванием и болью в зоне его иннервации (Luca Padua, 2016).

В последнее время все больше исследователей предоставляют данные о том, что экскурсия срединного нерва (E Erel, 2003; Yuexiang Wang, 2014; Anika Filius, 2015; Yifei Yao, 2020; Chueh-Hung Wu, 2021) и экскурсия сухожилий (Margriet H M van Doesburg, 2012) сгибателей пальцев снижены во время движения пальцев у пациентов с СЗК по сравнению со здоровыми людьми, что, возможно, обусловлено взаимодействием между нервом, сухожилиями сгибателей пальцев и субсиновиальной соединительной тканью (Yuichi Yoshii, 2013).

Таким образом, нарушение подвижности срединного нерва у пациентов с СЗК потенциально может быть использовано в качестве маркера для диагностики этого заболевания или оценки эффективности его лечения. 

Meng-Ting Lin и соавт. (2023) провели мета-анализ, чтобы количественно оценить экскурсию срединного нерва у пациентов с СЗК по сравнению со здоровыми людьми при динамическом ультразвуковом исследовании. 

Ученые включили 14 исследований, в которых приняли участие 375 пациентов с синдромом запястного канала и 296 здоровых людей. По сравнению со здоровыми людьми пациенты с СЗК демонстрировали значительное снижение поперечной и продольной экскурсии нерва.

Кроме того, у таких пациентов в субсиновиальной соединительной ткани могут развиваться фиброзные изменения, которые влияют на механику сухожилий (Anke M Ettema, 2008), приводя к ухудшению их скольжения и деформации (Festen-Schrier, 2018). В норме скользящий аппарат содержит сухожилия сгибателей пальцев и субсиновиальную соединительную ткань (J-C Guimberteau, 2010). Однако повторяющиеся, силовые или высокоскоростные движения сухожилий могут вызвать ее повреждение (Anke M Ettema, 2008).

Более жесткая и толстая субсиновиальная соединительная ткань может также увеличить внутрикарпальное давление, что приведет к ишемии и компрессии срединного нерва, нарушая его подвижность (Festen-Schrier, 2018).

В нескольких исследованиях была показана связь между подвижностью срединного нерва, тяжестью СЗК и сопутствующими параметрами (Kyrin Liong, 2013; Gi-Young Park, 2018). Нарушенная экскурсия срединного нерва отрицательно коррелировала со скоростью нервной проводимости, результатами шкалы нейрофизиологической оценки и последующей дисфункцией нерва (Tai-Tzung Kuo 1, 2016; Gi-Young Park, 2018). 

В своей работе Donghwi Park (2017) указал, что уменьшение смещения нерва из-за фиброза соединительной ткани происходит на более поздних стадиях СЗК, а не на ранних. После сдавления и тракции срединного нерва сначала изменилась интраневральная микроциркуляция и поддерживающая соединительная ткань, а затем запускались демиелинизация и дегенерация самого нерва (Moutasem S Aboonq, 2015). Это может объяснить, почему уменьшение смещения нерва было более значимым для фиброза субсиновиальной соединительной ткани на более поздней стадии СЗК.

Упражнения для мобилизации срединного нерва и упражнения для улучшения скольжения сухожилий сгибателей пальцев могут быть полезными благодаря их влиянию на уменьшение интраневрального отека, улучшение подвижности срединного нерва и снижения механочувствительности (Michel W. Coppieters, 2007; Richard F. Ellis, 2008; Erik Thoomes, 2021; Sergio Núñez de Arenas-Arroyo, 2021; Stephanie Wise, 2022).