Pusher-синдром или синдром отталкивания впервые описала Patricia Davis в 1985 году. Она применила этот термин для характеристики поведения людей, перенесших инсульт, которые использовали свои здоровые конечности, чтобы толкать себя по направлению к своей паретичной (парализованной) стороне. При отсутствии внешней поддержки такие пациенты часто теряют равновесие и падают на парализованную сторону (Santos-Pontelli, 2011). 

Синдром отталкивания (также известный как контраверсивное толкание или ипсилатеральное толкание) — это двигательное поведение, характеризующееся активным толканием более сильными (здоровыми) конечностями в сторону гемипареза и боковым наклоном туловища (Karnath, 2000). Обычно оно возникает после инсульта (Pardo, 2019) и часто сопровождается нарушением внимания и гемисенсорными нарушениями (Davies, 1985; Perennou, 2002). Частота заболевания колеблется от 5-10% (Pedersen, 1996; Roller, 2004) до 63% (Danells, 2004).

Причины 

Несмотря большое количество исследований, посвященных изучению синдрома отталкивания, он все еще остается малоизученным явлением. Есть предположение, что такое поведение может быть результатом конфликта между нарушенным соматическим восприятием вертикального положения тела и неповрежденной зрительной системой. Также есть мнение, что это может быть следствием нарушения обработки соматосенсорной информации, поступающей из паретичной части тела (Paci, 2009). Пациенты с синдромом отталкивания также могут иметь проблемы со зрением или зрительным восприятием, а также разнообразные нарушения проприоцепции и моторики, что делает их менее способными к восстановлению постуры и равновесия (Babyar, 2009).

Karnath и соавт. (2003, 2005) в своем исследовании продемонстрировали, что пациенты с синдромом отталкивания имеют неправильное представление о своем положении в пространстве (в частности, вертикальном положении). Об этом свидетельствует тот факт, «вертикальным» для них является то положение тела, когда их корпус наклонен на 18 градусов к здоровой стороне. При МРТ-сканировании у этих пациентов было выявлено заднебоковое поражение таламуса (справа или слева). Также есть данные, что pusher-синдром связан с повреждением правого полушария (Kim, 2010).  

Симптомы 

Kim и Seok-Hyun (2010) выявили следующие симптомы у пациентов с синдромом отталкивания:

• Согнутое положение пораженных конечностей.
• Выпрямленное положение здоровых конечностей.
• Нарушение способности поддерживать равновесие.
• Нарушение восприятия ориентации тела относительно силы тяжести.
• Наклоненное положение тела. 
• Сопротивление любым попыткам коррекции положения. 
• Нормальное функционирование зрительной и вестибулярной систем.
• Нарушение ориентации в пространстве и анозогнозия при поражении правого полушария мозга.
• Афазия при поражении левого полушария мозга.

Диагностика

Karnath и Broetz (2003) выделяют три диагностических критерия синдрома отталкивания: 

Спонтанное положение тела

Положение пациента, которое он занимает сразу же после изменения позы (например, при переходе из положения лежа в положение сидя или из положения сидя в положение стоя), должно быть оценено на предмет наклона в парализованную сторону (иногда это может сопровождаться падением). Считается, что пациент должен регулярно демонстрировать эту постуральную аномалию, чтобы у него был диагностирован синдром отталкивания.

Отведение и разгибание здоровых конечностей

Также такие пациенты демонстрируют аномальное расположение конечностей здоровой стороны тела — рука отведена в сторону (локоть разогнут) и ищет контакта с поверхностью, от которой можно оттолкнуться по направлению к парализованной стороне (чтобы восстановить «вертикальное» положение); нога может быть отведена, при этом тазобедренный и коленный суставы будут разогнуты. 

Устойчивость к пассивной коррекции

Пациенты с синдромом отталкивания будут сопротивляться внешнему воздействию, ориентированному на исправление наклоненного положения. 

Впоследствии на основе этих трех нарушений была разработана стандартизированная шкала контраверсивного толкания (SCP). Она является полезным инструментом для клиницистов при классификации пациентов с синдромом отталкивания. Ее легко и быстро применять как в остром состоянии, так и в восстановительном периоде. 

Лечение

Karnath и Broetz (2003) считают, что первой целью реабилитации при синдроме отталкивания является обеспечение визуальной обратной связи, свидетельствующей об истинном положении пациента. Предоставляя людям визуальную информацию, относящуюся к окружающей их среде, можно дать им понять, что они находятся в наклоненном положении, несмотря на то, что чувствуют, что находятся в «вертикальном» положении. Например, с помощью внешних ориентиров (вертикальная линия, нарисованная на стене, дверной проем и т.д.) можно продемонстрировать истинную вертикальную ориентацию. Несмотря на то, что пациенты с синдромом отталкивания изначально могут нуждаться в подсказках с использованием визуальной обратной связи, следует надеяться, что при регулярной практике они смогут самостоятельно использовать окружающую среду для получения визуальной обратной связи от вертикальных структур и корректировать свое положение.

Основываясь на своем клиническом опыте, они предположили, что следующая последовательность действий может быть эффективной при лечении синдрома отталкивания:

• Дайте возможность пациенту осознать нарушенное восприятие своего тела в пространстве.
• Позвольте пациенту визуально исследовать свое окружение и отношение своего тела к окружающей среде и понять, ориентирован ли он вертикально.
• Стимулируйте его выполнять движения, необходимые для достижения правильного положения.
• Помогайте выполнять функциональные действия при сохранении вертикального положения тела.  

Другими вариантами лечения, которые могут оказаться полезными, являются: 

• интерактивная тренировка с визуальной обратной связью, тренировка с зеркальной визуальной обратной связью (Yang, 2015);
• приставные шаги с поддержкой тела на беговой дорожке (Romick-Sheldon, 2017);
• роботизированная тренировка ходьбы (Bergmann, 2018);
• стояние в вертикализаторе (Gillespie, 2019). 

Прогноз восстановления

В научной литературе высказываются противоречивые мнения относительно сохранения синдрома отталкивания в долгосрочной перспективе и его влияния на функциональный исход. Некоторые авторы сообщают, что наличие pusher-синдрома редко встречается через 6 месяцев после инсульта и не оказывает существенного отрицательного влияния на конечный функциональный результат у пациентов (Karnath, 2003). Однако, в одном из исследовании (Santos-Pontelli, 2011) сообщалось, что синдром отталкивания сохраняется у 3 пациентов в течение 2-х лет после инсульта, что оказывало негативное влияние на их функциональные возможности.

В исследовании Babyar (2009) рассматривалось, является ли количество нарушений у пациентов с синдромом отталкивания определяющим фактором на уровне достигнутого восстановления. Исходя из полученных результатов, они продемонстрировали, что 90,5% пациентов с двигательными нарушениями смогли восстановиться в течение 27 дней. Пациенты с двумя типами нарушений смогли восстановиться в 59% случаев. Однако, для пациентов с двигательными, проприоцептивными и зрительно–пространственными нарушениями или гемианопсией (выпадением полей зрения) только 37% пациентов смогли восстановиться. 

Источник: PhysioPedia — Pusher Syndrome. 

Принцип зеркальной терапии заключается в том, чтобы использовать зеркало для создания иллюзии «благополучия» пораженной конечности, т.е. чтобы «обмануть» мозг, заставив его думать, что конечность двигается и ее движение осуществляется без боли (Moseley, 2008). 

Методика включает в себя размещение пораженной конечности за зеркалом, которое расположено так, что отражение противоположной (здоровой) конечности появляется на месте пораженной конечности. Для этого используется «зеркальная коробка» или устройство, которое позволяет врачу легко создавать эту иллюзию.

Зеркальная коробка — это ящик с зеркалом, который устроен таким образом, что пораженная конечность располагается за зеркалом, а здоровая конечность — перед зеркалом, и ее отражение проецируется на то место, где должна быть пораженная конечность (которая на самом деле скрыта).  

Историческая справка

Зеркальная терапия была изобретена Vilayanur S. Ramachandran, чтобы облегчить фантомную боль в конечности (когда люди чувствуют боль в руке или ноге, даже после ее ампутации) и решить проблему так называемого «выученного паралича». 

Известно, что зрительная обратная связь от наблюдения за отражением неповрежденной конечности (вместо фантомной конечности) позволяет пациентам «воспринимать» движение в фантомной конечности. Гипотеза Ramachandran состояла в том, что каждый раз, когда пациент пытается пошевелить парализованной конечностью, он получает сенсорную обратную связь (через зрение и проприоцепцию) о том, что конечность не двигается. Примечательно, что эта обратная связь может «фиксироваться» в головном мозге, поэтому даже когда конечности больше нет (ее ампутировали), мозг по-прежнему «думает», что конечность парализована. Чтобы переобучить мозг и тем самым устранить выученный паралич, сопровождающийся болью, Ramachandran создал свой знаменитый зеркальный ящик. 

Техника выполнения

Пациент кладет здоровую конечность по одну сторону от зеркала, а культю — по другую. Затем он смотрит в зеркало со стороны здоровой конечности (пораженной конечности при этом не видно) и делает «зеркально-симметричные» движения, например, сгибает и разгибает запястья. Поскольку человек видит отраженное изображение движения здоровой руки, ему кажется, что фантомная конечность тоже движется. Благодаря использованию этой искусственной зрительной обратной связи пациент получает возможность «двигать» фантомной конечностью.

Принцип зеркальной терапии

Этот подход основан на «предпочтении» мозга отдавать приоритет зрительной обратной связи (вместо соматосенсорной/проприоцептивной) относительно положения конечностей. При таких состояниях, как фантомная боль, комплексный региональный болевой синдром (КРБС) или синдром Дежерина–Русси (постинсультная боль в конечностях), этот подход предполагает потенциальное облегчение боли.

Было показано, что зеркальная терапия повышает кортикальную и спинномозговую двигательную возбудимость за счет воздействия на систему зеркальных нейронов, которые составляют около 20% всех нейронов, присутствующих в человеческом мозге. Эти нейроны отвечают за способность различать левую и правую стороны. Предполагается, что при использовании зеркального ящика эти нейроны активизируются и помогают в восстановлении утраченных нервных связей. Известно, что даже наблюдение за движением стимулирует определенные зоны в головном мозге, которые были бы вовлечены в это движение. Конечно, здесь есть определенное сходство между представлением (визуализацией) движения и наблюдением за движением в зеркале. 

Считается, что естественная склонность мозга отдавать приоритет зрительной обратной связи над всеми другими органами чувств сделала бы зеркальную терапию более мощным инструментом, однако в настоящее время отсутствуют научные данные, подтверждающие эту гипотезу. Следует отметить, что основное различие в нейрональной реорганизации при использовании зеркального ящика заключается в том, что нейроны ипсилатерального полушария обеспечивают связь с теми же пораженными конечностями, что и обычные методы лечения, нацеленные на нейрональную реорганизацию контралатерального полушария.

Доказательства эффективности

Большая часть доказательств с момента открытия феномена зеркальной терапии была получена из тематических исследований и разрозненных данных.

• Chan (2007) распределил 22 пациента с фантомной болью в конечностях в (1) группу зеркальной терапии, (2) группу ментальных образов и (3) группу закрытого зеркала (контрольная группа). Было обнаружено, что все пациенты из группы зеркальной терапии отмечали снижение болевого синдрома. В других группах этого не наблюдалось. Однако, исследование не контролировало потенциальные предубеждения, и его методология не была подробно описана, что ослабило силу его выводов.
• В 2011 году в крупномасштабном обзоре литературы по зеркальной терапии Rothgangel резюмировал: «Существует умеренное качество доказательств того, что зеркальная терапия в виде дополнительного метода лечения улучшает восстановление функции верхних конечностей и низкое качество доказательств относительно функции нижних конечностей и боли после инсульта. Качество доказательств у пациентов с КРБС и фантомной болью в конечностях также низкое. Однозначных выводов сделать не удалось.»
• Diers (2010) отметил, что применение метода зеркальной терапии, как части последовательности модальностей, дает положительные результаты по сравнению с применением его изолированно. В рандомизированном контролируемом исследовании пациенты с КРБС и фантомом болью показали уменьшение боли и улучшение функции как сразу после лечения, так и через 6 месяцев наблюдения при использовании зеркального тренинга как части последовательности модальностей, известных как градуированные моторные образы. Однако, одно лишь зеркальное изображение не активизировало кортикальные процессы у пациентов с фантомной болью в конечностях.

Эти результаты подтверждают более ранние предположения, что в то время как зеркальные движения могут подвергать кору сенсорному и моторному воздействию, терапевтический эффект увеличивается, если нейрональные сети постепенно активизируются с помощью (1) распознавания конечностей, (2) двигательных образов и, наконец, (3) зеркального движения. Эта последовательность модальность стала известна, как градуированные моторные образы (ГМО). С использованием слепого рандомизированного контролируемого испытания этот подход был исследован у пациентов, страдающих фантомной болью, КРБС и отрывом плечевого сплетения. Размер выборки в каждом исследовании был небольшим, но оба исследования показали значительное уменьшение боли и корковой реорганизации после 6-ти недельной программы лечения. 

Зеркальная терапия при инсульте 

Зеркальная терапия была применена с некоторым успехом в лечении пациентов с инсультом. Клинические исследования, которые сочетали зеркальную терапию с традиционной физической реабилитацией, показали положительные результаты. Однако, в настоящее время нет однозначного мнения в отношении ее эффективности. В недавнем обзоре опубликованных исследований Rothgangel пришел к выводу, что «У пациентов с инсультом мы обнаружили умеренное качество доказательств того, что зеркальная терапия в качестве дополнительной терапии улучшает восстановление функции руки после инсульта. Качество фактических данных о влиянии зеркальной терапии на восстановление функции нижних конечностей по-прежнему остается низким. У пациентов с КРБС и фантомной болью качество доказательств также низкое.»

В недавнем Кохрейновском обзоре была обобщена эффективность зеркальной терапии относительно улучшения двигательных функций, активности повседневной жизни, боли и зрительно-пространственного игнорирования у пациентов с последствиями инсульта. Было проведено сравнение 14 исследований (всего 567 участников), которые сравнивали зеркальную терапию с другими вмешательствами. Был сделан вывод, что зеркальная терапия улучшала движение пораженной конечности, увеличивала активность повседневной жизни и уменьшала боль после инсульта, причем благоприятное влияние на движение сохранялось в течение полугода, но не во всех исследуемых группах.

Зеркальная терапия при КРБС

Работа с пациентами с КРБС — это сложная задача. Фармакологические методы лечения часто связаны с различными побочными эффектами. Считается, что модальности ум-тело играют определенную роль, однако отсутствие четкого консенсуса и клинического опыта затрудняет предоставление надежных и научно обоснованных рекомендаций большинству пациентов с хронической болью. 

Заключение

Зеркальная терапия является нефармакологической и альтернативной стратегией лечения, которая была предложена в качестве средства работы с фантомной болью. Это нейро-реабилитационный метод, предназначенный для ремодуляции корковых механизмов. С помощью этой методики пациенты выполняют движения с использованием здоровой конечности, наблюдая за тем, как ее зеркальное отражение накладывается на (невидимую) пораженную конечность. Это создает зрительную иллюзию и обеспечивает положительную обратную связь с моторной корой. Считается, что этот подход приводит к облегчению боли за счет зрительного доминирования над двигательными и сенсорными процессами.

Учитывая сложность лечения фантомной боли, зеркальная терапия предлагает врачам простую в использовании и недорогую вспомогательную терапевтическую технику. Однако, ее эффективность, как самостоятельного метода лечения, признана не всеми, что в значительной степени обусловлено низким качеством имеющихся доказательств. Тем не менее, существует больше доказательств в пользу ее применения в качестве вспомогательного метода лечения или в рамках такого подхода, как градуированные моторные образы.  

Источник: Physiopedia — Mirror Therapy.