В своем исследовании Shu и соавт. (2024) провели систематический обзор исследований, в которых оценивались изменения морфологии межпозвонковых дисков (МПД) в ответ на занятия бегом (всего в обзор было включено 13 исследований с 632 участниками).
В 6 исследованиях оценивалось непосредственное («острое») воздействие бега на МПД (Reilly, 1986; White, 1990; Carrigg, 1992; Ahrens, 1994; Dimitriadis, 2011; Kingsley, 2012) — в 4 исследованиях было показано, что высота МПД и позвоночного столба в целом резко уменьшились после бега по сравнению с этими же показателями до бега.
В 5 кросс-секционных исследованиях (с использованием МРТ) была проведена оценка МПД у тех, кто постоянно бегает и контрольной группой. Было установлено, что бегуны обладают лучшими параметрами, связанными со здоровьем МПД (т.е. большей высотой МПД, более высокими значениями Т2 (более высокое содержание воды и протеогликанов) и более низкими показателями по шкале Pfirrmann (что означает меньшую дегенерацию диска)) по сравнению с испытуемыми, не занимающимися бегом (Belavý, 2017; Mitchell, 2020; Belavy, 2020).
Два лонгитюдных исследования не выявили существенной разницы в морфологии МПД у бегунов до и после подготовки к марафону (Horga, 2022), а также разницы между бегунами высокого уровня и контрольной группой через 15 лет наблюдения (Baranto, 2009).
Можно предположить, что нагрузка, возникающая во время бега, способствует вытеснению воды из МПД (это происходит через поры, расположенные в хрящевой концевой пластинке) в тело позвонка (Koeller, 1984; Panagiotacopulos, 1987; White, 1990).
В то время как фиброзное кольцо получает питательные вещества из окружающей сосудистой системы, пульпозное ядро получает питательные вещества путем диффузии через концевую пластинку позвонка (Grunhagen, 2006).
Для поддержания здоровья МПД давление на него должно находиться в соответствующем диапазоне. Клетки пульпозного ядра демонстрировали анаболическую реакцию на статическое сжатие легкой и средней интенсивности, осмотическое давление или гидростатическое давление, в то время как статическое сжатие более высокой интенсивности способствовало катаболической реакции (Fearing, 2018).
Механическая нагрузка на диск, например, умеренный бег с соответствующей нагрузкой, частотой и продолжительностью, может способствовать дифференцировке стволовых клеток в «дискогенные» клетки (Chan, 2011). Это указывает на то, что он имеет возможное анаболическое «окно нагрузки», т.е. определенное соответствующее давление может быть для него полезным (Bailey, 2018; Bezci, 2018; Vergroesen, 2016).
Результаты, полученные в исследованиях «острого» эффекта, включенных в данный обзор, могут быть обусловлены временным интервалом, в течение которого проводились измерения. Возможно, что после периода восстановления эти изменения высоты и объема могут восстановиться и достичь состояния суперкомпенсации, что может привести к улучшению параметров МПД, наблюдаемых у тех, кто постоянно бегает по сравнению с контрольной группой.
Источник: Shu. 2024. Impact of Running Exercise on Intervertebral Disc: A Systematic Review.
Клинические рекомендации по лечению синдрома «замороженного плеча»
Среди практически всех заболеваний плечевого сустава наибольшие споры вызывает синдром «замороженного плеча» (ЗП), начиная с терминологии и заканчивая наиболее оптимальным лечением и прогнозом. Несмотря на то, что термины синдром ЗП и адгезивный капсулит используются в равной степени, в современных рекомендациях ISAKOS предпочтение отдается термину синдром ЗП, а термин «адгезивный капсулит» рекомендуется не использовать, поскольку в плече-лопаточном суставе отсутствуют спайки (Itoi, 2016). Комитет по верхней конечности ISAKOS классифицирует «тугоподвижное плечо» на первичное идиопатическое тугоподвижное плечо (замороженное плечо) и вторичное тугоподвижное плечо (Itoi, 2016). Термины синдром ЗП или первичное идиопатическое тугоподвижное плечо используются для описания тугоподвижности плеча, развивающейся без какой-либо предшествующей специфической травмы или наличия основного заболевания. У пациента может быть заболевание, о котором известно, что оно связано с тугоподвижностью (диабет, заболевания щитовидной железы), но не обязательно, что оно является причиной тугоподвижности плеча. Термин вторичное тугоподвижное плечо предназначен для описания тугоподвижности плеча, которая патогенетически связана с основной причиной, такой как травма, инфекция или воспалительное заболевание.
Распространенность синдрома ЗП оценивается в 2-5% от общей популяции (Buchbinder, 2004; Shah, 2007), причем мужчины страдают чаще, чем женщины (Hand, 2008). Пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до 60 лет (Kingston, 2018). У 20% пациентов аналогичные симптомы могут развиваться в противоположном плече (Hand, 2008; Rizk, 1982). Двустороннее одновременное поражение наблюдается у 14% пациентов (Walker-Bone, 2004).
Сопутствующие заболевания
Первичное ЗП является идиопатическим, но существует два заболевания, которые классически с ним ассоциируются. Это сахарный диабет (СД) и дисфункция щитовидной железы. Частота встречаемости синдрома ЗП у пациентов с сахарным диабетом может варьировать от 10,8 до 30% (Zreik, 2016; Bridgman, 1972) с тенденцией к более выраженным симптомам и резистентности к лечению (Dias, 2005). Распространенность СД в десять раз выше у пациентов с синдромом ЗП, а более высокий уровень HbA1C при плохо контролируемом диабете ассоциируется с развитием синдрома ЗП (Chan, 2017). Несколько исследований подтвердили более высокую распространенность (27,2%) и частоту (10,9%) гипотиреоза у пациентов с синдромом ЗП (Schiefer, 2017; Cakir, 2003). В другом недавнем исследовании риск развития синдрома ЗП у пациентов с тиреопатией был повышен в 2,69 раза (Cohen, 2020). Другими ассоциированными с синдромом ЗП состояниями являются курение, сердечные заболевания, болезнь Паркинсона, инсульт, операции на шее и сердце, гиперлипидемия и контрактура Дюпюитрена (Itoi, 2016; 2011).
Патология
Синдром ЗП характеризуется интенсивными воспалительными изменениями в капсуле, что указывает на роль медиаторов воспаления (интерлейкины, цитокины, В- и Т-лимфоциты, факторы роста, матриксные металлопротеиназы, факторы некроза опухоли и маркеры активации фибробластов) и нарушение локальной трансляции коллагена, приводящее к глобальной фиброплазии (Cher, 2018; Akbar, 2019). Макроскопически капсула при синдроме ЗП выглядит толстой, перегруженной и воспаленной, особенно вокруг ротаторного интервала и передне-нижней части капсулы, а также утолщенной клювовидно-плечевой связкой (КПС) и верхней, средней и нижней суставной-плечевых связок, что приводит к ограничению сгибания, отведения и вращения (Neer, 1992; Ozaki, 1989). В образцах тканей при синдроме ЗП обнаруживается плотный коллагеновый матрикс и высокая популяция фибробластов и сократительных миофибробластов, что напоминает контрактуру Дюпюитрена, причем фиброзный процесс ограничивается преимущественно передней частью капсулы (Kilian, 2007; Lho, 2013). В начале каскада воспалительных изменений наблюдается ранний иммунный ответ с повышением уровня аларминов, связыванием с рецептором конечных продуктов гликозилирования и накоплением необратимых «сшивок» между различными молекулами коллагеновых белков за счет гликозилирования (Kraal, 2020; Kohn, 1977). Также отмечается повышенная экспрессия факторов роста эндотелия сосудов (особенно у больных СД с высоким уровнем гликозилированного гемоглобина), рецепторов фактора роста нервов и неоангиогенеза, что может объяснить сильную боль и скованность у пациентов с синдромом ЗП (Xu, 2012; Ryu, 2006). Таким образом, синдром ЗП, по-видимому, начинается как воспалительная реакция в капсуле с сопутствующим синовитом, который прогрессирует до фиброзной контрактуры капсулы.
Клинические особенности и клинико-патологические стадии
Пациенты с синдромом ЗП жалуются на внезапное появление боли и скованности без каких-либо предшествующих травматических, инфекционных или воспалительных событий. Боль обычно слабо локализована, вокруг плеча и почти всегда беспокоит в ночное время, когда пациент лежит на пораженной стороне. При осмотре плеча выявляется глобальное ограничение как активной, так и пассивной амплитуды движений как минимум в двух плоскостях, что является одним из критических признаков. Уменьшение наружной ротации при прижатии локтя к грудной клетке является одним из самых ранних признаков заболевания. Согласно рекомендациям ISAKOS, если амплитуда движений плеча составляет менее 100 градусов при флексии, менее 10 градусов при наружной ротации и менее уровня L5 позвонка при внутренней ротации, то это определяется как глобальное ограничение амплитуды движений (Itoi, 2016). В недавно опубликованном исследовании FROST исследователи определили синдром ЗП как состояние, характеризующееся ограничением амплитуды пассивной наружной ротации в пораженном плече (на 50% менее, чем в противоположном плече) при нормальных рентгенограммах (Rangan, 2020). Сила мышц ротаторной манжеты при этом относительно не нарушается.
Традиционно синдром ЗП описывается в виде трех клинико-патологических стадий (замораживание, замороженность и размораживание), что удобно для объяснения пациентам и принятия решения о плане лечения (Neviaser, 1987; Reeves, 1975). Другая классификация, предложенная Hanchard и соавт.: «с преобладанием боли» и «с преобладанием скованности», также полезна в клинической практике (Hanchard, 2012).
Основными клиническими характеристиками трех стадий являются боль, боль и скованность, скованность соответственно.
Стадия замораживания (стадия 1). Она может длиться 2-6 месяцев. Клинически 1-я стадия характеризуется преимущественно умеренно выраженной болью и частичным ограничением амплитуды движений. Патоморфологически она характеризуется медленным развитием распространенного воспаления с вовлечением капсулы и синовии плече-лопаточного сустава, что приводит к постепенному появлению болевого синдрома (как основного симптома). Боль и некоторое уменьшение подвижности в конце амплитуды движений в раннем периоде стадии замораживания можно спутать с тендинопатией ротаторной манжеты, поскольку последняя также характеризуется болью и уменьшением подвижности в конце амплитуды. Однако при тендинопатии не происходит прогрессирующего уменьшения амплитуды, в то время как при синдроме ЗП это наблюдается при каждой последующей оценке.
Стадия замороженности (стадия 2). Она может длиться 4-12 месяцев. Клинически эта стадия характеризуется наличием боли и скованности, выраженных в различных пропорциях. Пациенты, находящиеся в самом начале 2-й стадии, больше страдают от боли, в то время как в конце 2-й стадии — от скованности (ограничения амплитуды движений). Патоморфологически это характеризуется постепенным уменьшением воспаления и появлением распространенного фиброза капсулы и связок, что приводит к выраженному ограничению амплитуды движений.
Стадия размораживания (стадия 3). Она может длиться 6-26 месяцев. Клинически эта стадия характеризуется минимальной болью и постепенным уменьшением скованности. Патоморфологически она характеризуется постепенным разрешением воспаления и фиброза, что приводит к уменьшению боли и постепенному восстановлению объема движений.
Исследования
Взаимосвязь между установленным СД и дисфункцией щитовидной железы с синдром ЗП является общеизвестным фактом, однако доказательств необходимости обследования внешне «нормогликемического пациента с синдром ЗП» с определением уровня глюкозы крови натощак и гемоглобина A1C становится все больше, поскольку в ряде исследований было подтверждено, что эти два показателя часто нарушены у пациентов синдром ЗП (Chan, 2017; Rai, 2019; Ramirez, 2019. Кроме того, при наличии клинических подозрений следует также обследовать пациента на предмет дисфункции щитовидной железы (Schiefer, 2017). Первичное замороженное плечо — это, по сути, клинический диагноз, поэтому рентгенографические исследования проводятся для исключения других вторичных причин боли в плече, таких как кальцифицирующая тендинопатия, повреждение ротаторной манжеты, артрит плече-лопаточного и акромиально-ключичного суставов или неопластический процесс. Обычная рентгенограмма плеча у пациентов с синдромом ЗП в основном нормальная. Однако нередко встречается остеопения головки плечевой кости, которая должна насторожить врача (Okamura, 1999). МРТ у пациентов с синдромом ЗП обычно не проводится. Однако при наличии клинических подозрений она может быть выполнена для исключения вторичных причи. На ранней стадии замораживания МРТ может показать отек капсулы сустава и облитерацию подклювовидного жирового треугольника. В стадии замороженности МРТ показывает утолщение капсулы и КПС, уменьшение объема подмышечной сумки и образование рубцов в ротаторном интервале (Fields, 2019). В последнее время для установки диагноза «синдром ЗП» в качестве основного диагностического инструмента используется ультразвуковое исследование (УЗИ), которое выявляет утолщение КПС (средняя толщина 1,2 мм, наблюдается в 96,7% случаев), повышенную васкуляризацию и наличие гипоэхогенной толщины мягких тканей в ротаторном интервале и наличие гипоэхогенной толщины мягких тканей (Tandon, 2017).
Лечение
В целом консервативное лечение ЗП успешно у 90% пациентов (Levine, 2007; Redler, 2019). Лишь некоторым из них требуется оперативное вмешательство в виде манипуляции под анестезией (МПА) или артроскопического релиза капсулы (АРК). В клинической практике выбор стратегии лечения часто зависит от клинико-патологической стадии. Кроме того, пациенты с синдромом ЗП должны лечиться от сопутствующих заболеваний (СД и дисфункции щитовидной железы), поскольку плохой контроль этих заболеваний может привести к ухудшению течения заболевания. Несмотря на то, что у больных сахарным диабетом заболевание протекает тяжело, требует длительного консервативного лечения и чаще, чем у недиабетиков, заканчивается операцией (Wang, 2010; Erickson, 2019), не следует отказываться от попыток консервативного лечения и сразу переходить к хирургическому лечению.
Стадия замораживания. Поскольку эта стадия характеризуется наличием интенсивной боли, обусловленной воспалением капсульно-связочного аппарата, стратегия лечения на этой стадии должна быть направлена на минимизацию боли. Для уменьшения боли используется множество средств, таких как прием НПВС, стероидов (местных или пероральных), а также «обезболивающая» физическая терапия. Необходимо подчеркнуть, что ни одна из этих мер не снимет боль полностью, и вся работа по минимизации боли направлена на то, чтобы пациент мог легче выполнять повседневную деятельность, лучше спать и постепенно увеличивать мобильность сустава. Мобилизационная терапия в основном направлена на сохранение и «медленное восстановление» амплитуды движений. Следует отметить, что в период сильной боли следует избегать интенсивной мобилизации, так как она может усилить воспаление и привести к увеличению интенсивности боли.
Стадия замороженности. На этой стадии боль меньше, но уменьшение амплитуды движение достаточно выраженное из-за фиброза капсульно-связочного комплекса. Поэтому стратегия лечения должна быть направлена в первую очередь на постепенное «увеличение и восстановление» объема движений путем проведения структурированной и последовательной программы мобилизационной терапии. Гидродилатация (ГД) также может быть использована в качестве вспомогательного средства вначале стадии замородженности для разрушения капсульного фиброза и ускорения восстановления амплитуды движений. Показан эпизодический прием анальгетиков. Если физическая терапия в течение нескольких недель-месяцев и ГД не увеличивают функциональную амплитуду и не снижают уровень боли, то для ускорения функционального восстановления в плане восстановления амплитуды движений и минимизации боли можно рассмотреть МПА или АРК.
Стадия размораживания. Эта стадия характеризуется минимальной болью или ее отсутствием и постепенным восстановлением амплитуды движений. Поэтому основным методом лечения на этой стадии остается лечебная физкультура, направленная на постепенное восстановление функциональности и последующее полное восстановление объема движений плеча. Хирургические вмешательства на этой стадии практически не требуются.
Неоперативное лечение при синдроме замороженного плеча
НПВС и другие анальгетики. Прием НПВС остается одним из наиболее распространенных видов медицинского вмешательства при лечении синдрома ЗП (Tasto, 2007). Для уменьшения боли на стадии замораживания обычно назначают НПВС в течение 2-3 недель. Курс приема НПВС не меняет течение заболевания, но позволяет пациенту спокойнее выполнять повседневные дела и лечебные упражнения. Однако существует недостаток высококачественных исследований, в которых обсуждаются преимущества НПВС по сравнению с другими препаратами, особенно кортикостероидами. У пациентов с аллергией или противопоказаниями к применению НПВС можно использовать опиоидные анальгетики.
Кортикостероиды. Наряду с НПВС для лечения синдрома ЗП могут применяться стероиды. Они являются вторыми по частоте применения препаратами. Широко используются как пероральные стероиды, так и локальные инъекции стероидов. Важно отметить, что стероиды в любой форме полезны только на ранних стадиях (стадия замораживания и начало стадии замороженности) ЗП для контроля воспаления и боли, а на поздних стадиях с установленным фиброзом и без сильного воспаления назначать их нецелесообразно.
Пероральные стероиды. В нескольких высококачественных исследованиях были получены умеренные доказательства в пользу приема пероральных стероидов (в плане уменьшения боли, увеличения амплитуды движений и восстановления функции) при назначении на «короткий срок» (6 недель) на 1-й стадии (Favejee, 2011; Buchbinder, 2006). Однако этот эффект не сохранялся более 6 недель после прекращения приема. Тем не менее следует опасаться такого осложнения, как аваскулярный некроз головки плечевой кости, даже при коротком курсе приема пероральных стероидов (McKee, 2001).
Локальные инъекции стероидов. Это наиболее часто применяемый вариант для купирования сильной боли в стадии замораживания. Систематические обзоры и мета-анализы подтвердили убедительные доказательства в пользу инъекций стероидов (в плане уменьшения боли и увеличения амплитуды) по сравнению с плацебо в краткосрочной перспективе и умеренные доказательства в среднесрочной перспективе (Favejee, 2011; Wang, 2017). В двух рандомизированных контролируемых исследованиях был сделан вывод о том, что инъекционные стероиды дают более высокие клинические результаты по сравнению с пероральными (Widiastuti-Samekto, 2004; Lorbach, 2010). Инъекция стероидов, безусловно, превосходит физическую терапию в плане уменьшении боли, но данные о восстановлении амплитуды движений противоречивы при сравнении инъекций стероидов с физической терапией или МПА (Favejee, 2011).
Кроме того, многие вопросы, касающиеся применения местных инъекционных стероидов, такие как оптимальная доза (Kim, 2018; Yoon, 2013), однократность или многократность введения, место введения (внутрисуставное/субакромиальное/ротаторный интервал) (Shang, 2019; Sun, 2018), молекула (триамцинолон/метилпреднизолон) (Choudhary, 2015; Chávez-López, 2008), введение с визуализацией или без нее (Song, 2014), остаются спорными.
Следует отметить, что инъекции стероидов сопряжены с риском преходящего повышения уровня глюкозы в крови в течение 1-5 дней у пациентов с сахарным диабетом (Waterbrook, 2017). Однако повышение уровня глюкозы возвращается к исходному уровню в течение 24ч — 10 дней, и польза от инъекций стероидов в плане улучшения болевого синдрома и функциональных показателей перевешивает любое преходящее повышение уровня глюкозы. Тем не менее, следует избегать инъекций стероидов у пациентов с неконтролируемым диабетом, особенно если уровень ЛПНП превышает 250мг%.
Нежелательные явления при использовании инъекционных стероидов. Сообщалось о таких незначительных осложнениях, как гиперемия лица, боль в груди или плече, головокружение и тошнота, обусловленные вазовагальными реакциями при инъекциях (Sun, 2017). Кроме того, следует избегать инъекций триамцинолона у пациентов, получающих ретровирусную терапию, из-за риска лекарственного взаимодействия, вызывающего ятрогенный синдром Кушинга (Xiao, 2017).
Физическая терапия. Наряду с НПВП и стероидами, физическая терапия остается одним из краеугольных камней в лечении «синдрома ЗП. Физическая терапия включает в себя «обезболивающую», «мобилизационную» и «укрепляющую» составляющие. На стадии замораживания лучше использовать обезболивающую терапию и избегать агрессивных методов мобилизации, так как они могут усилить боль. Существуют различные методы обезболивающей терапии, такие как лазер, коротковолновая диатермия, ультразвук и горячие пакеты (Favejee, 2011; Page, 2014). Лечебная физкультура в сочетании с НПВС или инъекциями стероидов лучше снимает симптоматику, чем только лечебная физкультура (Dudkiewicz, 2004; Chan, 2017).
После уменьшения боли можно приступать к «мобилизационной терапии» для сохранения и постепенного восстановления амплитуды движений. Таким пациентам необходимо начинать с 3-4 занятий в день, каждое из которых длится 10-15 мин и включает в себя активные упражнения для восстановления объема движений, в том числе сгибание, отведение, ротацию и горизонтальное приведение. Эти упражнения должны сочетаться с упражнениями для лопатки и ротаторной манжеты, а также с укреплением мышц кора. Grigg’s и соавт. подтвердили, что пациенты на II стадии ЗП отмечают высокий эффект упражнений на растяжку в четырех направлениях (Griggs, 2000). На поздней стадии ЗП для восстановления амплитуды движений могут применяться низко- и высокопороговые методы мобилизации, а также укрепляющие упражнения (Favejee, 2011).
При сравнении физической терапии с МПА в стадии замороженности высококачественное рандомизированное контролируемое исследование подтвердило превосходство МПА над одними только домашними упражнениями (Kivimäki, 2007).
Гидродилатация (ГД). Вначале и в конце стадии замороженности гидродилатация плече-лопаточного сустава с использованием физраствора, стероидов и местных анестетиков должна привести к растяжению капсулы за счет разрушения «раннего внутрикапсульного фиброза». Естественно, это способствует улучшению амплитуды движений (Buchbinder, 2004). Однократная процедура ГД превосходит плацебо по увеличению амплитуды, уменьшению боли и восстановлению функции в краткосрочной перспективе (Buchbinder, 2004). Однако более чем однократное повторение ГД через 2 недели не дает дополнительного эффекта по сравнению с однократной процедурой (Piotte, 2004). Тем не менее, ГД не дает никаких преимуществ по сравнению с инъекциями стероидов (Paruthikunnan, 2020; Saltychev, 2018).
Кальцитонин уменьшает системную воспалительную реакцию и стимулирует высвобождение эндорфинов (Sahin, 2006). Yang и соавт. подтвердили, что добавление кальцитонина лосося в биопсированные ткани замороженного плеча улучшает экспрессию мРНК молекул, связанных с фиброзом, и снижает повышенную способность клеток-субстратов к адгезии в замороженном плече (Yang, 2020). В рандомизированном контролируемом исследовании II уровня был сделан вывод о том, что добавление кальцитонина вместе с физической терапией и НПВС уменьшает боль и улучшает функцию, чем просто физическая терапия и НПВС (Sahin, 2006). Однако для подтверждения роли кальцитонина в лечении ЗП необходимы дальнейшие исследования.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ). Исследования с участием 40 пациентов, получавших ЭУВТ в сравнении с пероральными стероидами, подтвердило, что ЭУВТ значительно улучшает функциональный результат и амплитуду движений без каких-либо побочных явлений (Chen, 2014). В систематическом обзоре 19 исследований (1249 пациентов) было показано, что применение ЭУВТ не привело к каким-либо серьезным побочным эффектам (Page, 2014). Кроме того, ЭУВТ является подходящей альтернативой для пациентов с неконтролируемым диабетом или при невозможности назначения пероральных стероидов.
Акупунктура. Несмотря на то, что несколько центров пытались использовать акупунктуру в лечении синдрома ЗП и сообщали об умеренном уменьшении боли и улучшении флексии (Ben-Arie, 2020; Lo, 2020), в литературе мало данных в пользу ее рутинного применения в лечении первичного синдрома ЗП (Rangan, 2016).
Блокада нерва. Некоторые авторы сообщают, что однократная или многократная блокада супраскапулярного нерва при лечении синдрома ЗП приводит к улучшению показателей по боли и амплитуде (Mortada, 2017; Ozkan, 2012). Однако высококачественные доказательства в пользу блокады нерва отсутствуют, и в рутинном порядке она не проводится.
Оперативное лечение при синдроме замороженного плеча
Инвазивные оперативные методы лечения (манипуляции или хирургический релиз капсулы) у пациентов с первичным ЗП рекомендуются только в тех случаях, когда длительное консервативное лечение в течение 6-9 месяцев не приносит существенного улучшения (Karas, 2016; Ramirez, 2019; Redler, 2019). Хирургические методы включают в себя манипуляцию под анестезией (МПА) и артроскопический релиз капсулы (АРК).
Манипуляции под анестезией — это метод, при котором фиброзированный капсульно-связочный комплекс плеча, который является препятствием для восстановления нормальной амплитуды движений, принудительно разрывается путем активной мобилизации плеча. Krall и др. (2019) высказали предположение, что МПА является эффективным методом улучшения функции плеча у пациентов с рефрактерным ЗП во II стадии, с наружной ротацией <50% по сравнению с противоположной стороной и неспособностью реагировать на внутрисуставное введение стероидов. Примечание: МПА не следует выполнять при вторичной тугоподвижности плеча — таким пациентам при необходимости необходимо выполнить артроскопический релиз капсулы (АРК).
Техника выполнения: Под анестезией руку пациента удерживают коротким рычагом и осторожно перемещают плечо во флексию, абдукцию с последующей наружной и внутренней ротацией (в абдукции на 90 градусов). Далее плечевой сустав приводится в положение наружной ротации с горизонтальным приведением руки. Эти маневры приводят к разрыву фиброзированной ткани, что часто можно почувствовать или услышать во время МПА. Следует отметить, что ни одно движение не должно выполняться форсировано, если по ходу движения ощущается избыточное сопротивление, то во избежание осложнений лучше выполнить следующий маневр, а не прилагать слишком большое усилие для восстановления именно этого движения. В конце процедуры все движения повторяются, чтобы удостовериться, что конечная амплитуда достигнута. Авторы предпочитают вводить 40 мг Триамцинолона и 10 мл 0,25% раствора Бупивакаина, чтобы свести к минимуму риск возникновения послеоперационной боли и воспаления. Многие другие авторы также предпочитают вводить после МПА стероиды и местные анестетики (Kivimäki, 2001; Lee, 2020). Однако явные доказательства их пользы отсутствуют. Во многих исследованиях сообщалось о хороших или превосходных долгосрочных клинических результатах после МПА (Farrell, 2005; Thomas, 2011). Said считает, что имеется несколько спорных вопросов, касающихся МПА, таких как сроки восстановления (Vastamäki, 2015), необходимость инъекции стероидов (Kivimäki, 2001), эффективность МПА по сравнению с другими консервативными вариантами лечения (Kivimäki, 2007; Jacobs, 2009) и эффективность МПА у диабетиков (Wang, 2010; Hamdan, 2003; Woods, 2017).
Осложнения МПА: В литературе сообщается, что общая частота осложнений составляет 0,4%, а частота повторного вмешательства — 14% (Kraal, 2019). Хотя МПА улучшает сгибание и отведение, ограничение ротации после МПА остается проблемой, поскольку хирурги часто избегают принудительных вращений плеча во время МПА из-за боязни осложнений. Хотя и редко, во время МПА могут возникать различные осложнения, особенно при достижении конечной амплитуды движений. Сюда относятся: перелом плечевой кости, разрыв ротаторной манжеты, вывих плеча, разрыв суставной губы, повреждение нервов и комплексный регионарный болевой синдром (Hamdan, 2003; Magnussen, 2011; Nunez, 2016).
Артроскопический релиз капсулы. Хотя все высококачественные клинические исследования не выявили каких-либо существенных преимуществ АРК перед МПА (Rangan, 2020; Grant, 2013), в последнее время АРК стал предпочтительным хирургическим вариантом лечения рефрактерного ЗП, поскольку АРК позволяет контролируемо и точно высвобождать фиброзированный капсульно–связочный комплекс под визуальным контролем, избегая указанных выше осложнений МПА при той же анестезиологической нагрузке (Redler, 2019; Miyazaki, 2017). Кроме того, АРК позволяет хирургу тщательно осмотреть и вылечить «клинически или рентгенологически пропущенное» сопутствующее поражение хряща, вращательной манжеты, верхней части суставной губы и субакромиального пространства, если таковые имеются, поскольку они могут способствовать развитию патологии. Как и МПА, АРК следует проводить между 6 и 8 месяцами от начала заболевания.
Многие исследования показали отличные краткосрочные, средне- и долгосрочные результаты как с точки зрения длительного уменьшения боли, так и увеличения амплитуды движений при применении АРК (Cvetanovich, 2018; Forsythe, 2020). При этом, сравнивая диабетиков с недиабетиками, ученые пришли к выводу, что клинические исходы после АРК были хуже у пациентов с сахарным диабетом по сравнению с недиабетиками (больше случаев остаточной боли, снижение подвижности). И это необходимо объяснить пациенту во время консультирования перед АРК (Boutefnouchet, 2019).
Техника выполнения: Диагностическая артроскопия проводится под анестезией из заднего доступа. Проникновение в сустав часто бывает сложным, и при введении троакара необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения суставного хряща плечевой кости или суставной впадины лопатки. В случае, если проникновение в сустав невозможно, необходимо избегать применения силы и провести с суставом мягкие, контролируемые манипуляции, чтобы разорвать чрезвычайно плотную капсулу, что позволило бы хирургу ввести артроскоп. Lafosse и др. (2012) рекомендует боковой ввод через ротаторный интервал, чтобы избежать повреждения внутрисуставных структур. Почти во всех случаях ротаторный интервал сокращен и воспален, во внутрисуставной части сухожилия двуглавой мышцы может быть обнаружено воспаление, а в суставе часто присутствует синовит, особенно над капсулой, которую покрывают над- и подостная мышцы. Через стандартный передний доступ с помощью радиочастотного устройства высвобождается клювовидно-плечевая связка и синовит аккуратно удаляется. Осуществляется релиз средней плече-лопаточной связки с последующим высвобождением передней части капсулы (до передне-нижнего угла). Затем прицел смещают к переднему доступу, а заднюю часть капсулы освобождают до задне-нижнего угла. Из-за близости нижней части капсулы к подмышечному нерву самая нижняя часть капсулы не освобождается хирургическим путем, а разрывается с помощью МПА в конце процедуры (Ogilvie-Harris, 1986). Относительно клинического исхода после ограниченного высвобождения передней части капсулы и МПА в сравнении с периферическим высвобождением данные литературы остаются спорными (Redler, 2019). Затем артроскоп перемещают в субакромиальное пространство и удаляют субакромиальную спайку или воспаленную бурсу, если таковая имеется. С помощью артроскопа, введенного через латеральный доступ, клювовидно-плечевая связка снова осматривается и, если обнаруживается неполное ее высвобождение, она должна быть полностью освобождена. Кроме того, спайки на «бурсальной» и «суставной» стороне подлопаточной мышцы высвобождаются до основания клювовидного отростка, чтобы улучшить подвижность подлопаточной мышцы и, таким образом, улучшить наружную ротацию. В конце процедуры хирург должен осторожно подвигать плечом во всех направлениях, чтобы убедиться, что весь фиброзно–капсульно-связочный комплекс высвобожден (Redler, 2019). После МПА или АРК авторы предпочитают вводить 40 мг Триамцинолона вместе с 10 мл 0,25% Бупивакаина, чтобы свести к минимуму риск возникновения воспаления и боли в послеоперационном периоде. Хотя многие авторы предпочитают вводить стероиды после АРК (S-J, 2020; Smith, 2014), лишь немногие сообщают о хороших результатах после инъекции (Hagiwara, 2015). Однако консенсуса относительно полезности инъекции стероидов после АРК нет.
Обезболивание и реабилитация после МПА или АРК: адекватное обезболивание в течение первых 2-3 недель является основным условием для восстановления (для этого можно использовать НПВС и пакеты со льдом). Физическая терапия должна начинаться сразу после МПА или АРК и продолжаться в течение 4-6 месяцев с целью сохранения интраоперационно восстановленной амплитуды движений. Программа лечения должна состоять из раннего пассивного и активного восстановления амплитуды движений со стабилизацией лопатки, затем следует переходить к активному восстановлению амплитуды движений в сочетании с укрепляющими упражнениями для ротаторной манжеты, других периартикулярных мышц и мышц кора.
МПА или АРК: Несмотря на все указанные преимущества АРК перед МПА, в литературе нет данных о превосходство АРК над МПА (Rangan, 2020; S-J, 2020; Grant, 2013). В недавно опубликованном исследовании Rangan (2020) был сделан вывод о том, что физическая терапия, МПА и АРК не превосходят друг друга в лечении резистентного ЗП.
Заключение
При лечении ЗП врач должен лечить сопутствующие заболевания, особенно диабет и дисфункцию щитовидной железы. Ультразвуковую диагностику можно рассматривать в качестве основного инструмента для подтверждения диагноза ЗП и исключения вторичных заболеваний (а не сразу направлять пациента на МРТ). У большинства пациентов с ЗП комбинация консервативных методов лечения дает хорошие или отличные результаты, и прежде чем приступать к инвазивным процедурам, необходимо попробовать их в течение не менее 6-9 месяцев. Тем не менее, ни один из вариантов консервативного лечения не является однозначно лучшим по сравнению с другими, и мультимодальная терапия, включающая НПВС, стероиды и физическую терапию, остается фаворитом на протяжении всего курса лечения. Среди инвазивных процедур, как МПА, так и АРК, по-видимому, не дают однозначного результата в достижении функционального улучшения, но последний вариант в настоящее время является более предпочтительным, поскольку он в значительной степени лишен большинства осложнений, характерных для МПА. Для полного выздоровления в послеоперационном периоде крайне важна ранняя и продолжительная физическая реабилитация, а также хорошее обезболивание. Что касается общего восстановления и достижения удовлетворительных функциональных результатов, то пациенты с сахарным диабетом продолжают оставаться в худшем положении по сравнению с недиабетиками.
Источник: Clinical Guidelines in the Management of Frozen Shoulder.
Пателлофеморальный болевой синдром
Пателлофеморальный болевой синдром (ПФБС) — это одно из самых распространенных заболеваний коленного сустава у пациентов ортопедического профиля (Wood, 2011; Rathleff, 2013).
Есть данные, что ежегодная встречаемость ПФБС составляет 22,7% среди населения в целом и 28,9% среди подростков. Совокупная оценка распространенности ПФБС среди подростков составляет 7,2%, а среди спортсменок-подростков — 22,7% (Boling, 2010; Dey, 2016; Smith, 2018).
Хотя ПФБС встречается в различных популяционных группах, данная патология особенно распространена среди молодых людей, ведущих физически активный образ жизни (Boling, 2010; Kim, 2012; Smith, 2018). Кроме того, сообщается, что риск возникновения ПФБС у женщин выше, чем у мужчин (Boling, 2010; Kim, 2012; Rathleff, 2015).
Есть мнение, что ПФБС не является «самоизлечивающейся» патологией. По данным долгосрочных исследований, более 50% пациентов с ПФБС не имеют положительного результата через 5-20 лет после начала заболевания. У подростков отмечается сохранение симптомов до 78% (Nimon, 1998; Stathopulu, 2003; Collins, 2013; Rathleff, 2016; Duong, 2023).
Пателлофеморальная боль находится в одном ряду с пателлофеморальным остеоартритом — до 69% пациентов с хроническим ПФБС имеют рентгенографические изменения пателлофеморального сустава (Hinman, 2014).
В действующем руководстве APTA (American Physical Therapy Association) указаны следующие критерии для диагностики ПФБС (Willy, 2019).
Наличие ретропателлярной или перипателлярной боли.
Воспроизведение ретропателлярной или перипателлярной боли при приседаниях, подъеме по лестнице, длительном сидении или других функциональных действиях, которые воздействуют на пателлофеморальный сустав в положении сгибания.
Исключение всех других заболеваний, которые могут привести к боли в передней части колена.
Диагностические тесты:
Воспроизведение боли при приседаниях и функциональных действиях, которые нагружают пателлофеморальный сустав в согнутом положении (сильные доказательства).
Тест с наклоном надколенника при наличии гипомобильности (слабые доказательства).
Что касается практики лечения, то различные руководства и обзоры вполне согласуются со следующими рекомендациями (Collins, 2018; Willy, 2019):
Информирование и обучение управлению нагрузкой (в том числе, работа по снижению массы тела).
Для уменьшения боли в краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной перспективе рекомендуются лечебные упражнения. Они также необходимы для улучшения функции в среднесрочной и долгосрочной перспективе.
Для уменьшения боли и улучшения функции в краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной перспективе рекомендуются упражнения для колена и бедра, например, для четырехглавой мышцы и абдукторов бедра. Причем такая комбинация более эффективна, чем только упражнения для коленного сустава (Rixe JA, 2013, Nascimento; 2018; Scali, 2018).
Для уменьшения боли у взрослых в краткосрочной и среднесрочной перспективе наряду с физическими упражнениями также могут рекомендоваться тейпирование надколенника (Logan, 2017) и ортезирование стопы (Barton, 2010).
Все лечебные мероприятия должны быть спланированы на основе индивидуальной оценки и направлены на устранение специфических для каждого пациента нарушений (дефицит подвижности, мышечной силы или координации движений, работа с травмой чрезмерного использования и прочее).
Исследования пателлофеморальной боли традиционно сосредоточены на изучении биомеханических характеристик проблемы (Powers, 2017). Однако это неизбежно приводит к «перекосу» в лечении, поскольку только периферическая ноцицепция недостаточно объясняет некоторые из доминирующих особенностей пателлофеморальной боли (Vicenzino, 2018; Sigmund, 2021).
Межпозвонковый диск как распределитель гидростатического давления
У молодого и здорового взрослого человека граница между пульпозным ядром и фиброзным кольцом четко выражена (Humzah, 1998; Kirnaz, 2022).
Фиброзное кольцо представляет собой высокоорганизованную фиброзно-хрящевую структуру, которая окружает пульпозное ядро. Оно состоит из 2 слоев: 1) внутреннего слоя, который имеет нечеткую границу с пульпозным ядром из-за сходства их круглого, хондроцитоподобного клеточного профиля и состава матрикса; и 2) наружного слоя, который состоит примерно из 15-20 концентрических пластинок (ламелей) диагонально ориентированных коллагеновых волокон типа I, перемежающихся с протеогликанами (Sive, 2002; Little, 2010; Kerr, 2017).
Также наружный слой фиброзного кольца включает тонкие и вытянутые фибробластоподобные клетки (Adams, 2006). Кроме того, каждый «внешний» слой фиброзного кольца состоит из параллельных волокон, идущих последовательно в разных направлениях. Такое расположение придает межпозвонковому диску прочность на растяжение при сжимающей нагрузке и, таким образом, служит для предотвращения выдавливания материала пульпозного ядра наружу (Inoue, 2011).
Межпозвонковые диски представляют собой амортизаторы уникальной конструкции, которые защищают тела смежных позвонков от потенциально разрушительной нагрузки, возникающей под действием веса тела и мышечной активности. Фиброзное кольцо на основе коллагена способно распределить значительную часть механической нагрузки на межпозвонковый диск исключительно за счет своего структурного объема (Ayturk, 2010).
Однако для защиты позвонков от больших, длительных и повторяющихся нагрузок требуется более сложная и динамичная система распределения нагрузки. Эта система основана на биомеханическом взаимодействии между пульпозным ядром и фиброзным кольцом. Сжимающие нагрузки толкают концевые пластинки смежных позвонков внутрь и к пульпозному ядру. Молодое и здоровое ядро, заполненное в основном водой и поэтому практически несжимаемое, отвечает на это медленной радиальной деформацией фиброзного кольца. Этой деформации противостоит напряжение, создаваемое в растянутых волокнах («напряжение обруча») коллагена и эластина фиброзного кольца (Kirnaz, 2022).
Таким образом, давление внутри всего диска равномерно повышается и равномерно передается на соседние позвонки. Когда сжимающая сила снимается с концевых пластинок, растянутые эластиновые и коллагеновые волокна возвращаются к своей первоначальной длине, готовые к новому сжимающему усилию. Этот механизм позволяет устойчивым сжимающим силам распределяться между несколькими структурами, тем самым предотвращая «точечную нагрузку» (т.е. возникновение высококонцентрированных сил, действующих на небольшой участок ткани — Neumann, 2016).
Поскольку межпозвонковый диск обладает вязкоупругими свойствами, он сопротивляется быстрому или сильному сжатию сильнее, чем медленному или легкому. Поэтому диск может быть гибким при низких нагрузках и более жестким при высоких (Keller, 1987).
Пять статей, которые могут изменить то, как вы работаете с пациентами с тендинопатиями
Myles Murphy и Eboni Rio, известные специалисты по сухожилиям, представляют 5 работ 2019-2023 годов, которые они считают работами года и которые могут изменить подход клиницистов к лечению тендинопатий.
Platelet-Rich Plasma for Patellar Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial of Leukocyte-Rich PRP or Leukocyte-Poor PRP Versus Saline in the American Journal of Sports Medicine by Prof. Alex Scott. 2019.
Авторы провели РКИ с участием 57 пациентов с тендинопатией собственной связки надколенника с целью оценки влияния однократного введения богатой лейкоцитами плазмы (LR-PRP) или бедной лейкоцитами плазмы (LP-PRP) или введения физраствора (плацебо) в сочетании с реабилитацией (тренировки с сопротивлением) на уровень боли, функцию и глобальную оценку изменений.
Вывод: в сочетании с реабилитационной программой однократное введение LR-PRP или LP-PRP было не более эффективным, чем введение физраствора (в плане уменьшения симптомов при тендинопатии собственной связки надколенника).
Effectiveness of a high-volume injection as treatment for chronic Achilles tendinopathy: RCT in the British Medical Journal by Dr. Arco van der Vlist. 2020.
Van der Vlist и соавт. изучили эффект от введения большого объема физраствора и лидокаина (без применения кортикостероидов) по сравнению с плацебо при добавлении к программе физических упражнений у 80 пациентов с хронической тендинопатией средней части ахиллова сухожилия.
Вывод: введение большого объема физраствора и лидокаина в дополнение к программе физических упражнений неэффективно для уменьшения симптомов у пациентов с хронической тендинопатией средней части ахиллова сухожилия.
Effectiveness of progressive tendon-loading exercise therapy in patients with patellar tendinopathy: a randomised clinical trial in the British Journal of Sports Medicine by Dr Stephan Breda. 2021.
Ученые сравнили влияние программы прогрессивно нарастающей нагрузки на сухожилие и программы эксцентрических упражнений на клинические исходы у 76 пациентов с подтвержденной по УЗИ тендинопатией собственной связки надколенника.
Вывод: через 24 недели программа прогрессивных упражнений превосходила программу эксцентрических тренировок в плане уменьшения болевого синдрома и степени нарушения дееспособности при тендинопатии собственной связки надколенника. При этом наблюдалась тенденция к возвращению большего числа людей к занятиям спортом.
Mediators and Moderators of Education Plus Exercise on Perceived Improvement in Individuals with Gluteal Tendinopathy: An Exploratory Analysis of a 3-Arm Randomized Trial in the Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy by Dr Rebecca Mellor. 2022.
Mellor и соавт. исследовали влияние образовательной программы «обучение плюс упражнения» по сравнению с введением кортикостероидов или «ожиданием и наблюдением» на восприятие улучшения у 204 пациентов с тендинопатией ягодичных мышц.
Вывод: положительный эффект образовательной программы «обучение плюс упражнения» на глобальную оценку изменений по сравнению с введением кортикостероидов или «ожиданием и наблюдением» может быть обусловлен изменениями в специфической для пациента функции, постоянстве боли и самоэффективности, а не активными движениями бедра или мышечным моментом. Таким образом, при ведении пациентов с тендинопатией ягодичных мышц важно учитывать специфическую функцию пациента, постоянство боли и самоэффективность.
Patterns of movement-evoked pain during tendon loading and stretching tasks in Achilles tendinopathy: A secondary analysis of a randomized controlled trial in Clinical Biomechanics by Dr Adam Janowski. 2023.
В своем кросс-секционном исследовании Janowski и соавт. изучали связь между болью, вызванной движением (при нагрузке и растяжении сухожилия) у лиц с тендинопатией ахиллова сухожилия, а также связь такой боли с типом тендинопатии (тендинопатия места прикрепления или средней части), биомеханическими и психологическими параметрами. Результаты исследования показали, что интенсивность боли нарастала при увеличении нагрузки на сухожилие (интенсивность боли при нагрузке была напрямую связана с утренней скованностью и страхом перед движением). Как и предполагалось, инсерционная тендинопатия ассоциировалась с более интенсивной болью при выполнении заданий на растяжение сухожилия.
Вывод: в дополнение к физическим упражнениям для идеального лечения тендинопатии ахиллова сухожилия может потребоваться дополнительное лечение, направленное на устранение других аспектов боли.
Источник: Murphy. 2023. The Tendinopathy Game Changers: Five papers from the last five years that just might change how you manage tendons.
Тренировка внутренних мышц стопы
В некотором смысле внутренние мышцы стопы можно сравнить с брюшными и паравертебральными мышцами кора (McKeon, 2015).
Подошвенные внутренние мышцы (ПВМ) стопы организованы в четыре слоя:
Самый поверхностный слой, располагающийся под подошвенной фасцией, включает в себя мышцу, отводящую большой палец, короткий сгибатель пальцев, мышцу, отводящую мизинец.
Второй слой включает в себя квадратную мышцу подошвы и червеобразные мышцы.
Третий слой включает в себя мышцу, приводящую большой палец, короткий сгибатель большого пальца и короткий сгибатель мизинца.
Четвертый слой включает подошвенные межкостные мышцы.
К тыльным внутренним мышцам относятся более поверхностно расположенные короткий разгибатель большого пальца и короткий разгибатель пальцев, а к глубокому слою — тыльные межкостные мышцы.
У внутренних мышц стопы несколько функций. Считается, что они:
обеспечивают опору за счет поддержания и стабилизации свода стопы (Mulligan, 2013; Kelly, 2014).
участвуют в реагировании на приложенные нагрузки и распределении усилий (Mann, 1979).
взаимодействуют с мышцами голени и модулируют свою активность для изменения конфигурации стопы во время цикла ходьбы (Soysa, 2012; Mulligan, 2013).
Это противоположно мышцам голени, целью которых в основном является генерирование силы и кинематических движений костей (McKeon, 2015).
Множество текущих систематических обзоров и мета-анализов подтверждают эффективность упражнений для внутренних мышц стопы, которые направлены на улучшение ее функции и подвижности медиального продольного свода (Götz, 2022; Willemse, 2022; Jaffri, 2022; Wei, 2022; de Souza, 2023; Hara, 2023).
Тренировка ПВМ стопы может принести пользу пациентам с такими проблемами, как боль в подошвенной части пятки, тендинопатия ахиллова сухожилия, хроническая нестабильность голеностопного сустава, hallux valgus, гиперпронация стопы, диабетическая нейропатия, а также пожилым людям (Chang, 2011; Stewart, 2013; Mickle, 2016; Romero-Morales, 2019; Henderson, 2020).
В литературе описаны четыре наиболее распространенных упражнения для укрепления внутренних мышц стопы (Jastifer, 2023). Практический пример модели FITT-VP (Frequency, Intensity, Time, Type, Volume, Progression), разработанный (Fraser & Hertel, 2018), приведен на иллюстрации. В большинстве исследований использовалось упражнение «короткая стопа» и упражнение на сгибание пальцев стопы с полотенцем с продолжительностью сокращений в течение 5с и прогрессией нагрузки от положения сидя до положения стоя (de Souza, 2023).
A) Упражнение «короткая стопа» предполагает сокращение внутренних мышц стопы (так называемое «куполообразование»). Это приводит к укорочению стопы и подъему медиального продольного свода. Для этого пациент сгибает пальцы стопы и тянет их по направлению к пятке. В результате этого плюснефаланговые суставы начинают подниматься, свод укорачивается.
Цель упражнения «короткая стопа» — усилить нормальную функцию червеобразных и межкостных мышц во время сгибания плюснефаланговых и проксимальных межфаланговых суставов во время поддержания баланса, минимизируя при этом экстензионное воздействие на дистальные межфаланговые суставы.
B) В упражнении «пианино» цель состоит в том, чтобы улучшить контроль над четырьмя пальцами независимо от большого пальца (осуществляя попеременное разгибание большого пальца и остальных пальцев отдельно друг от друга). Считается, что это упражнение улучшает нервно-мышечное рекрутирование внутренних мышц стопы, что необходимо для стабилизации плюснефаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, в отличие от упражнения «короткая стопа», которое больше влияет на стабилизацию свода.
С) В упражнении на сгибание пальцев стопы через сопротивление можно использовать эластичную ленту. Сила сгибателей пальцев стопы напрямую связана с поддержанием постурального баланса у людей старше 60 лет (Quinlan, 2020).
D) В упражнении на разведение пальцев стопы пациент должен развести пальцы как можно дальше друг от друга. По данным Kim и соавт. (2013) данное упражнение показало значительно большую активацию мышцы, отводящую большой палец, чем упражнение «короткая стопа» (средняя разница=44,96% от максимального произвольного изометрического сокращения).
Разрывы мениска
Мениски представляют собой серповидные фиброхрящевые структуры с клиновидным поперечным сечением, которые выполняют функцию углубления большеберцового плато, передачи нагрузки через коленный сустав, амортизации и повышения его стабильности (Kean, 2017; Pereira, 2019).
Эпидемиология
По данным шведского популяционного отчета за 2014 год (Peat), ежегодная заболеваемость клинически диагностированными разрывами мениска среди мужчин и женщин составляет примерно 766 и 676 случаев на 100 000 человек соответственно. При этом травматические разрывы наиболее распространены среди активного молодого населения (18-40 лет), занимающегося спортом, и часто возникают вместе с повреждением передней крестообразной связки (Ulstein, 2021). Дегенеративные разрывы, обычно случающиеся у пожилых людей (в возрасте 40 лет и старше), встречаются у пациентов с остеоартритом (ОА) коленного сустава (у 63% пожилых людей с симптоматическим ОА был выявлен разрыв мениска, диагностированный с помощью МРТ — Englund, 2008).
Однако важно помнить о высокой частоте бессимптомных (например, радиальный разрыв латерального мениска) инструментально подтвержденных разрывов мениска (19% взрослых в возрасте 40 лет и старше) (Culvenor, 2018).
Классификация
Разрыв мениска может быть классифицирован как травматический (в результате чрезмерного сдвигающего усилия) или дегенеративный (в результате повторяющихся незначительных воздействий на дегенерирующий мениск), а также в зависимости от степени (частичный или полный разрыв), формы (например, радиальный разрыв или разрыв по типу ручки лейки) и расположения (например, разрыв корня, рога, тела), что может влиять на заживление и прогноз (Duong, 2023).
Факторы риска
Занятия видами спорта с резким изменением направления движения, например, такими как футбол, теннис и т.д., являются факторами риска для травматических разрывов мениска (Snoeker, 2013).
Возраст старше 60 лет, мужской пол, работа на коленях или корточках, подъем по лестнице (более 30 ступеней) являются факторами риска для дегенеративных разрывов мениска.
Клиническая картина
Разрывы мениска обычно проявляются болью в колене, локализованной по линии сустава, уменьшением амплитуды движений и сопутствующим выпотом. При травматических разрывах начало острое, часто после бесконтактного скручивающего или вращательного движения; при дегенеративных разрывах начало скрытое.
Диагностика
Клинические тесты помогают диагностировать разрыв мениска путем провокации симптомов. Мета-анализ 5 исследований (594 участника) показал, что комбинация клинических тестов (включая тест Мак-Мюррея, Апли, Тессали и болезненности суставной линии) лучше, чем результаты одиночных тестов (Solomon, 2001).
Лечение
В большинстве случаев травматических и дегенеративных разрывов мениска хирургическое лечение не превосходит стандартные реабилитационные программы (во всяком случае при неблокирующих разрывах мениска).
В 5 рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), проведенных с участием молодых людей (средний возраст 30-35 лет), сравнивались раннее хирургическое вмешательство (артроскопическая частичная менискэктомия или восстановление мениска) с 12-недельной программой лечебных упражнений (нейромышечные тренировки 1-2 раза в неделю) с возможностью последующего хирургического вмешательства в случае необходимости. Оба РКИ показали, что в обеих группах наблюдалось клинически значимое улучшение по боли и функции, без клинически значимых различий между группами (Skou, 2022; van der Graaff, 2022), за исключением механических симптомов (щелчки, защемление в коленном суставе) — в пользу хирургического лечения (Damsted, 2022).
По сравнению с частичной менискэктомией восстановление мениска связано с меньшим прогрессированием ОА коленного сустава (в течение последующих шести лет наблюдения — Migliorini, 2023). Однако, по данным мета-анализа 38 исследований (Costa, 2022), восстановление мениска связано с 14,8% случаев неудач.
Источник: Duong. 2023. Evaluation and Treatment of Knee Pain: A Review.
Раннее укрепление абдукторов бедра после тотальной артропластики тазобедренного сустава
В исследовании (Robinson, 2023) показано, что, независимо от хирургического подхода, мышца, сухожилие которой «отсоединялось» от места своего крепления в ходе тотальной артропластики тазобедренного сустава (ТАТС), скорее всего, будет демонстрировать стойкую атрофию через 6 месяцев после операции.
Benedetti и его коллеги (2019) провели многоцентровое проспективное рандомизированное клиническое исследование 110 пациентов с дисплазией тазобедренного сустава (ДТС) после ТАТС с малоинвазивным передне-боковым доступом.
Все пациенты прошли стандартную программу ранней послеоперационной реабилитации (программа включала в себя «прокачку» голеностопа, укрепление квадрицепсов и ягодичных мышц, активные упражнения для увеличения амплитуды движений в тазобедренном суставе, раннюю мобилизацию, включая обучение трансферам (из положения лежа в положение стоя и на унитаз), обучение ходьбе, а также обучение навыкам повседневной жизнедеятельности) (Monaco, 2009, 2013).
В дополнение к стандартному послеоперационному лечению исследуемая группа прошла 2-недельную ежедневную программу тренировок в амбулаторных условиях (после того, как хирург-ортопед разрешил переносить полный вес на оперированную конечность), направленную исключительно на укрепление мышц-абдукторов бедра (Philippon, 2011; Gowda, 2014; Jeong, 2014).
Фаза 1 (первая неделя)
Ходьба на беговой дорожке с наклоном 5%: 5 минут ходьбы со скоростью 2 км/час.
Ягодичный мостик на двух ногах: 3 подхода по 8 повторений. Каждый раз, когда таз поднимался, он удерживается на месте в течение 5 секунд.
Упражнение ракушка: 3 подхода по 8 повторений. Каждый раз, когда конечность отводилась, она удерживалась на месте в течение 5 секунд.
Ракушка с разогнутыми бедрами: 3 подхода по 8 повторений. Каждый раз, когда конечность отводилась, она удерживалась на месте в течение 5 секунд.
Стойка на одной ноге: 3 подхода с сохранением указанного положения в течение 20 секунд.
Разгибание бедра в положении лежа на животе: 3 подхода по 12 повторений. Каждый раз, когда конечность разгибалась, она удерживалась на месте в течение 2 секунд. Во время упражнения нога должна находиться перпендикулярно рабочей поверхности.
Наружная ротация бедра в положении с порой колена на табуретку: 3 подхода по 12 повторений. Каждый раз, когда конечность уходила в наружную ротацию, она удерживалась на месте в течение 2 секунд.
Фаза 2 (вторая неделя)
Ходьба на беговой дорожке с наклоном 5%: 7 минут ходьбы со скоростью 2 км/час.
Ягодичный мостик на одной ноге: 3 подхода по 8 повторений. Каждый раз, когда таз поднимался, он удерживается на месте в течение 5 секунд.
Отведение бедра с упором пятки о стену: 3 подхода по 8 повторений. Каждый раз, когда конечность отводилась, она удерживалась на месте в течение 2 секунд (бедро при этом находилось в нейтральном положении).
Отведение бедра с упором пятки о стену с наружной и внутренней ротацией пятки: 3 подхода по 8 повторений. Каждый раз, когда конечность отводилась, она удерживалась на месте в течение 2 секунд. Упражнение повторялось дважды: 1 раз с наружной и 1 раз в внутренней ротацией бедра.
Подъем противоположных руки и ноги в положении на четвереньках: 3 подхода по 8 повторений. Положение удерживается в течение 2 секунд. Во время выполнения упражнения руки и ноги должны оставаться перпендикулярными рабочей поверхности.
Наружная ротация бедра в положении с порой колена на табуретку через сопротивление: 3 подхода по 12 повторений. Каждый раз, когда конечность уходила в наружную ротацию, она удерживалась на месте в течение 2 секунд.
Сжатие пяток в положении лежа на животе: 3 подхода по 12 повторений. Каждое сжатие пяток удерживалось в течение 2 секунд.
Результаты: Все клинические показатели, которые оценивались через 3 и 6 месяцев после операции (амплитуда движений тазобедренного сустава, тест 10-метровой ходьбы, Шкала Харриса, индекс WOMAC, форма SF-12), показали большее улучшение в группе исследования. В частности, сила абдукторов через 6 месяцев после операции увеличилась на 92,5% по сравнению с 35,7% в контрольной группе.
В заключение следует отметить, что в дополнение к стандартной программе реабилитации пациентов с ДТС, перенесших ТАТС, необходимо добавлять упражнения для укрепления ягодичных мышц. Это приводит к увеличению мышечной силы и стабилизации таза, а также улучшает функциональные показатели и удовлетворенность пациентов.
Источник: Robinson. 2023. Muscle recovery after total hip arthroplasty: prospective MRI comparison of anterior and posterior approaches.
Сухожилие подошвенной мышцы и его связь с тендинопатией средней части ахиллова сухожилия
Хроническая тендинопатия средней части ахиллова сухожилия является довольно распространенным заболеванием у спортсменов, занимающихся бегом и прыжками с трамплина, а также у пожилых людей, не занимающихся спортом (Asplund, 2013).
Кроме того, это одна из наиболее распространенных тендинопатий, встречающихся в общей популяции. Поскольку этиология и патофизиология этого заболевания до конца не изучены, его лечение может быть весьма непростой задачей (Cook, 2014; Albers, 2016).
Несмотря на популярность программ увеличения нагрузки на ахиллово сухожилие, до 45% людей не реагируют должным образом на такое лечение (Sayana, 2007). Есть мнение, что в некоторых из этих случаев может быть замешано сухожилие подошвенной мышцы (Steenstra, 2006; Alfredson, 2011; Spang, 2013; Calder, 2015).
Подошвенная мышца берет начало от латерального мыщелка бедренной кости и задней стенки капсулы коленного сустава. Направляется вниз и медиально, на уровне латеральной головки икроножной мышцы переходит в свое сухожилие, в дальнейшем располагающееся между икроножной и камбаловидной мышцами. В нижней трети голени сухожилие подошвенной мышцы проходит рядом с ахилловым сухожилием и прикрепляется к пяточной кости.
Исследования на трупах показали, что в большинстве случаев сухожилие подошвенной мышцы прикрепляется к медиальной или передне-медиальной части пяточной кости, но иногда прикрепление осуществляется непосредственно к ахиллову сухожилию или глубокой фасции (Sterkenburg, 2011).
Появляется все больше клинических, визуализационных и морфологических данных, указывающих на то, что в некоторых случаях стойкой тендинопатии ахиллова сухожилия имеет место сопутствующее поражение сухожилия подошвенной мышцы (Masci, 2019).
В то время как механизм такой тендинопатии остается неизвестным, недавние наблюдательные и биомеханические исследования пролили свет на возможные этиологические факторы. У здоровых людей ахиллово сухожилие и сухожилие подошвенной мышцы расположены в общем паратеноне и свободно скользят. Утолщение сухожилия подошвенной мышцы в сочетании с его близким расположением к ахиллову сухожилию может привести к его сдавливанию, перитендинозному воспалению и локальной тендинопатии (Cook, 2012; Calder, 2015).
Более того, определенные анатомические вариации могут предрасполагать к большему взаимодействию между сухожилием подошвенной мышцы и ахилловым сухожилием, что приводит к увеличению силы сжатия между двумя сухожилиями (Blackbourn, 2012).
Клиническая картина подошвенно-ассоциированной тендинопатии ахиллова сухожилия была описана как связанная с нагрузкой боль в ахилловом сухожилии, локализующаяся преимущественно в его медиальной части (Steenstra, 2006; Alfredson, 2011).
Неизвестно, является ли такая тендинопатия подгруппой, хуже реагирующей на программы увеличения нагрузки. Ранее считалось, что нагрузка, возникающая при тыльном сгибании стопы, увеличивает силу сжатия между сухожилием подошвенной мышцы и ахилловым сухожилием и снижает чувствительность к лечебным программам (по сравнению со случаями, где сухожилие подошвенной мышцы не участвует). Однако недавно опубликованное кадаверное исследование показало, что давление было наибольшим при подошвенном сгибании, а не при тыльном сгибании стопы, и наименьшим при нейтральном положении стопы, что опровергает это предположение (Stephen, 2018).
Таким образом, более эффективная программа лечения подошвенно-ассоциированной тендинопатии средней части ахиллова сухожилия может включать интенсивную нагрузку на сухожилие при нейтральном положении стопы (Masci, 2019). Хотя для разработки конкретных клинических рекомендаций необходимы дальнейшие исследования.
В резистентных случаях может проводиться хирургическое иссечение сухожилия подошвенной мышцы, что демонстрирует хорошие клинические результаты в краткосрочной и долгосрочной перспективе, хотя доказательства ограничены сериями случаев (Alfredson, 2011; Calder, 2015; Bedi, 2016).
Инъекционное введение препаратов при боли в тазобедренном суставе: варианты, преимущества и риски
Существует ряд различных вариантов инъекционного введения препаратов (ИВП) при боли в тазобедренном суставе (БТС), которые могут быть предложены пациентам. Несмотря на то, что ИВП может принести значительную пользу при БТС, важно знать о сопутствующих ограничениях и рисках. В каждом конкретном случае врачи должны рассматривать все возможные варианты и обсуждать их с пациентом в процессе совместного принятия решения.
ИВП при БТС может быть внутрисуставным (лекарства вводятся в тазобедренный сустав) или внесуставным — чаще всего препараты вводятся вокруг сухожилий. ИВП может проводиться с диагностической целью или для уменьшения БТС и восстановления трудоспособности. Что касается терапевтического эффекта, то ИВП, как правило, приносит лишь кратковременное облегчение (или облегчение в среднесрочной перспективе). Поэтому при проведении ИВП необходимо проводить обучение, направленное на оптимизацию результатов путем сочетания ИВП с более активными методами лечения, такими как лечебная физкультура и обучение управлению нагрузками.
Следует также внимательно рассмотреть вопрос о том, в каких случаях целесообразно использовать ИВП. Этот вариант часто предлагается в качестве первой линии лечения БТС, хотя это не подтверждается доказательствами и может быть связано с существенными рисками. Давайте рассмотрим, что нам известно на сегодняшний день.
Вот основные темы, которые мы будем обсуждать в этой статье:
Общие риски ИВП при боли в тазобедренном суставе.
Варианты, преимущества и риски инъекций в тазобедренный сустав.
Варианты, преимущества и риски периартикулярных инъекций.
Общие риски ИВП при боли в тазобедренном суставе
Нежелательные явления при инъекциях в тазобедренный сустав варьируются от легких до более серьезных. Риски ИВП могут быть связаны с вводимым веществом, но инфекция или ятрогенное повреждение тканей могут возникнуть просто в результате процесса введения иглы в тазобедренный сустав или внесуставные мягкие ткани. Эти риски невелики, но все же они имеют место, поэтому мы рассмотрим их в первую очередь. Затем мы перейдем к обсуждению конкретных инъекций при БТС.
Аллергические реакции и инфекции
Хотя эти осложнения встречаются крайне редко, последствия аллергических реакций и инфекций варьируются от легких до чрезвычайно выраженных. Аллергические реакции могут проявляться в виде покраснения и зуда кожи, а некоторые люди могут реагировать на определенные вещества полной анафилаксией. Некоторые препараты содержат белки или другие аллергены, которые могут привести к анафилактическому шоку. Во избежание неблагоприятных исходов, связанных с этими побочными эффектами, пациенты должны быть соответствующим образом обследованы и какое-то время находиться под наблюдением после введения лекарства.
При ИВП для лечения БТС возможно занесение инфекции в кожу, периартикулярные мягкие ткани или тазобедренный сустав. Если кожные инфекции часто относительно легко поддаются лечению местными или пероральными антибиотиками, то «более глубокие» инфекции мягких тканей и особенно внутрисуставные инфекции могут быть весьма разрушительными. Септический артрит, вызванный внутрисуставной инъекцией, может привести к быстрому разрушению сустава, если воспалительный процесс не купировать на ранней стадии. Повторимся, что такие осложнения встречаются крайне редко.
Очень важен высокий уровень гигиены, как с точки зрения использования стерильного оборудования, так и с точки зрения подготовки кожи (требования асептики и антисептики). Также важен скрининг пациентов с кожными заболеваниями или инфекциями.
Локальное физическое повреждение тканей при введении иглы
Помимо аллергических реакций и инфекций, к общим рискам ИВП относится также относительно низкий риск ятрогенного повреждения тканей, что может возникнуть при введении иглы в тазобедренный сустав или мягкие ткани.
В частности, инъекции в тазобедренный сустав чаще всего выполняются под визуальным контролем, с помощью ультразвука, флюороскопии или компьютерной томографии (КТ). В некоторых случаях игла может задеть хрящ нижней части головки бедренной кости, но при инъекциях под визуализацией это случается редко (поскольку место инъекции находится в периферическом отсеке — в пределах капсулы, но на уровне шейки бедренной кости). Таким образом, при правильном расположении иглы ее кончик должен находиться на безопасном расстоянии от суставного хряща и вертлужной впадины.
Иногда из-за отсутствия доступа или в связи с временными и финансовыми трудностями инъекции могут выполняться «вслепую», ориентируясь для направления кончика иглы только на поверхностную анатомию. При выполнении инъекций вслепую существует повышенный риск неадекватного позиционирования кончика иглы в плане воздействия на целевую ткань и/или случайного попадания в смежные структуры (Diraçoğlu, 2009).
Потенциальным риском является травма сосудисто-нервного пучка, но в случае использования системы навигации это встречается редко. Случайный контакт с нервом или сосудом может привести к нейропатии или гематоме (Zhang, 2008). КТ или ультразвуковое наведение с допплерографией может помочь безопасно ввести иглу туда, где находятся важные сосудисто-нервные структуры, например, в области передней поверхности тазобедренного сустава (Diraçoğlu, 2009; Mezian, 2022) или в ишиофеморальном промежутке (Liou, 2023).
Лучевое воздействие, связанное с рентгеноскопией или инъекциями под контролем компьютерной томографии
Внутрисуставные инъекции обычно проводятся под контролем рентгеноскопии или компьютерной томографии. Оба этих метода визуализации включают ионизирующее излучение.
Рентгеноскопия включает в себя серию рентгеновских снимков для визуализации костных ориентиров в режиме реального времени. Каждое изображение имеет относительно низкую дозу облучения, однако доза облучения является кумулятивной, а длительность съемки определяет общее облучение. Продолжительность съемки увеличивается в зависимости от ИМТ, поэтому пациенты с ожирением могут подвергаться рентгеновскому воздействию длительностью 20-30 секунд, что представляет собой потенциально значительную дозу облучения.
Другим распространенным методом внутрисуставного введения иглы является КТ-визуализация. Она может использоваться для ИВП, аспирации или введения контраста для артрографии — обычно с последующей магнитно-резонансной томографией для оценки состояния сустава с контрастом — МР-артрограммой. При установке иглы делается КТ-снимок, вводится игла, а затем ее положение снова проверяется с помощью одного или нескольких КТ-снимков. При традиционном КТ-наведении пациент подвергается более высокому уровню облучения, чем при рентгеноскопии, хотя недавно были описаны новые протоколы со сверхнизкими дозами облучения (Goeller, 2021).
Однократная процедура визуализации несет минимальный риск последующих проблем со здоровьем, связанных с облучением, для соответствующим образом отобранных пациентов. Однако необходимо учитывать совокупный риск у тех, кому, возможно, предстоят повторные процедуры или визуализация различных частей тела. Это может быть более распространенным у пациентов с хроническими заболеваниями или спортсменов, занимающихся контактными видами спорта или другими видами спорта с высоким риском травматизма.
Инъекции под контролем ультразвука, как правило, предпочтительнее из-за отсутствия ионизирующего излучения, но эти процедуры требуют соответствующего оборудования и квалифицированного специалиста.
Варианты, преимущества и риски инъекций в тазобедренный сустав
При диагностике и лечении БТС врачи используют различные инъекции. К наиболее распространенным инъекциям относятся инъекции местных анестетиков и кортикостероидов, а в последнее время появились вискосуппозиции с гиалуроновой кислотой и инъекции богатой тромбоцитами плазмы. Давайте рассмотрим показания, механизмы, преимущества и побочные эффекты, связанные с этими вариантами инъекций в тазобедренный сустав.
Инъекции местных анестетиков
Показания и преимущества введения в тазобедренный сустав местных анестетиков
Внутрисуставные инъекции местных анестетиков чаще всего используются в диагностических целях. Это может быть показано при рассмотрении вопроса о хирургическом вмешательстве. Если во время действия анестетика симптомы не меняются, можно рассмотреть другие диагнозы и методы лечения или проконсультировать пациента, что шансы на хороший исход операции, скорее всего, снизятся.
В одном из недавних проспективных исследований пациентам с БТС предлагалось выполнить ряд провокационных функциональных тестов (ходьба на беговой дорожке, боковые шаги вниз, прыжковые тесты) до и после внутрисуставной инъекции местного анестетика. Результаты 90 пациентов, которым впоследствии была проведена артроскопическая операция, отслеживались в течение 12 месяцев. У тех, кто испытывал менее 75% уменьшения боли при выполнении батареи провокационных функциональных тестов, исход был хуже, чем у тех, кто отмечал 75% и более уменьшения симптомов при предоперационном тестировании (Haws, 2022).
Местный анестетик также часто добавляют к кортикостероиду для оценки немедленного эффекта от внутрисуставной инъекции.
Для диагностических целей важно, чтобы инъекционный препарат был точно введен в тазобедренный сустав и не вытекал за его пределы. Неправильное расположение или экстравазация во внесуставные ткани снижают точность диагностики, поскольку положительный эффект может быть обусловлен воздействием на внесуставные ткани. Примерно у 15% людей тазобедренный сустав сообщается с бурсой подвздошно-поясничной мышцы (Hirji, 2011), поэтому внутрисуставное введение анестетика может уменьшить боль, связанную с этой бурсой.
Возможные риски при внутрисуставном введении местного анестетика
Исследования показали, что местные анестетики, такие как Лидокаин и Бупивакаин, являются хондротоксичными — токсичными для клеток хряща. Местные анестетики могут влиять на жизнеспособность хондроцитов, подавлять синтез матрикса и способствовать апоптозу хондроцитов (запрограммированной гибели клеток).
Степень этого воздействия зависит от конкретного местного анестетика, концентрации и длительности воздействия.
В целом, по имеющимся данным:
Лидокаин и Бупивакаин обладают наибольшей хондротоксичностью;
более высокие концентрации Лидокаина и Бупивакаина (т.е. 2% против 1% и 0,5% против 0,25%) более токсичны для хондроцитов;
бОльшая экспозиция более токсична.
Воздействие местных анестетиков на хрящ в течение более 1 часа приводит к значительному негативному воздействию на хондроциты in vitro. Период полураспада распространенных местных анестетиков составляет от 1,6 до 3,5 часов, причем Бупивакаин имеет самый длительный период полураспада — 3,5 часа (Zhang, 2023).
Более длительное время воздействия также может быть связано с наличием внутрисуставного катетера, который иногда оставляют в суставе на некоторое время для обезболивания в послеоперационный период. Это может вызвать гораздо большую токсичность для хряща, чем однократная внутрисуставная инъекция (Piper, 2011; Lemos, 2022). Действительно, у некоторых людей после использования внутрисуставных местных анестетиков после артроскопии плечевого и коленного суставов наблюдался хондролиз — полное разрушение суставного хряща (Zhang, 2023).
Кроме того, необходимо учитывать эффект смешивания инъекционных препаратов. Добавление кортикостероида к инъекции местного анестетика, по-видимому, усиливает хондротоксическое действие (Piper, 2011; Lemos, 2022). Такая комбинация часто встречается при внутрисуставных инъекциях, выполняющихся для уменьшения БТС.
Исходя из имеющихся данных, внутрисуставные местные анестетики должны применяться с осторожностью, с минимально возможными концентрациями и экспозицией. Вместо Бупивакаина и Лидокаина рекомендуется использовать Ропивакаин и Мепивакаин, поскольку они менее токсичны для хряща (Zhang, 2023).
Инъекции кортикостероидов
Показания, механизмы и преимущества введения в тазобедренный сустав кортикостероидов
Инъекции кортикостероидов, также известные как инъекции Кортизона, часто используются для купирования боли и уменьшения воспаления в тазобедренном суставе. Кортикостероиды, такие как Метилпреднизолон или Триамцинолон, обладают мощным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием (Ayhan, 2014).
Кортикостероиды прерывают воспалительный и иммунный каскад на нескольких уровнях. Они уменьшают проницаемость сосудов, препятствуют накоплению воспалительных клеток, предотвращают синтез и секрецию ряда медиаторов воспаления, таких как простагландины и лейкотриены (Ayhan, 2014).
Внутрисуставное введение кортикостероидов раньше использовалось в основном при лечении остеоартрита тазобедренного сустава, однако в последние годы, по-видимому, все чаще инъекционные препараты применяются у более молодых пациентов с фемороацетабулярным импинджментом, дисплазией и разрывами суставной губы.
Многие исследования показали кратковременный обезболивающий эффект инъекций кортикостероидов для пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава. В недавнем систематическом обзоре и мета-анализе внутрисуставных инъекций в тазобедренный сустав сообщается, что кортикостероиды являются наиболее эффективными в краткосрочной перспективе (1 месяц), однако в среднесрочной и долгосрочной перспективе (3 месяца и более) эти преимущества обычно теряются (Zhao, 2019).
Еще один недавний систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований, включавших внутрисуставные инъекции плацебо-солевого раствора, показал, что как по болевым, так и по функциональным результатам внутрисуставных инъекций при остеоартрите тазобедренного сустава ни одно из вмешательств (включая кортикостероиды) не превосходило по эффективности инъекции плацебо в период до 6 месяцев. Интересно, что изменения по сравнению с исходным уровнем превышали минимальные клинически значимые различия как при введении кортикостероидов, так и плацебо, что снижает ясность в отношении механизма эффекта (Gazendam, 2021).
Еще один систематический обзор и мета-анализ результатов неоперативного лечения при БТС суставе без артрита (например, фемороацетабулярного импинджмент-синдрома, дисплазии вертлужной впадины, разрыва суставной губы) выявил мало доказательств в пользу применения внутрисуставных кортикостероидов у пациентов без артрита. Они с очень низкой степенью достоверности подтвердили уменьшение боли и улучшение функции в течение 12 недель (Probst, 2023).
Таким образом, несмотря на наличие доказательств того, что внутрисуставные инъекции Кортизона могут способствовать уменьшению боли и улучшению функции у пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава, эти эффекты кратковременны и должны быть сопоставлены с потенциальными рисками. Доказательства в пользу применения внутрисуставных кортикостероидов у пациентов с неартритическими болями в тазобедренном суставе в настоящее время слабы, и, возможно, большее беспокойство вызывают следующие побочные эффекты.
Возможные риски при внутрисуставном введении кортикостероидов
В научных исследованиях сообщалось о ряде побочных эффектов внутрисуставных инъекций кортикостероидов, включая повреждение хряща, аваскулярный некроз и воспаление сустава и последующее протезирование.
Кортикостероиды, хондротоксичность, аваскулярный некроз и быстроразвивающийся остеоартрит
Как и в случае инъекций местных анестетиков, исследования in vitro и in vivo на животных показали, что кортикостероиды оказывают токсическое действие на клетки хряща, приводя к значительной хондротоксичности и гибели клеток (Wernecke, 2015). Эффект еще более усиливается, если Кортизон вводится в паре с местным анестетиком (Piper, 2011; Lemos, 2022), что часто встречается в клинической практике. Кортикостероиды также токсичны для клеток костной ткани, поэтому прием высоких доз пероральных стероидов или повторные внутрисуставные инъекции могут повысить риск развития аваскулярного некроза головки бедренной кости.
Исследование Kompel и соавт. в 2019 г. вызвало беспокойство, когда они сообщили о четырех основных неблагоприятных результатах, наблюдавшихся у пациентов после внутрисуставных инъекций кортикостероидов: ускоренное прогрессирование остеоартрита (6%), перелом субхондральной кости (0,9%), аваскулярный некроз (остеонекроз) (0,7%) и быстрое разрушение сустава, включая поражение кости (0,7%).
В другом исследовании (Simeone, 2019) проводился слепой анализ повторных рентгенограмм пациентов, которым были или не были сделаны внутрисуставные инъекции Кортизона. Прогрессирование остеоартрита в течение 3-12 месяцев наблюдалось у 24% пациентов, которым инъекции не проводились, и у 44% пациентов, которым вводился Кортизон. При этом разрушение сустава произошло только у 1% пациентов, которым не выполняли ИВП, и у 17% которым вводили Кортизон.
Kompel и соавторы (2019) обнаружили, что серьезные нежелательные явления после инъекций кортикостероидов чаще возникают у пациентов с уже существующим аваскулярным некрозом, переломом с субхондральной недостаточностью или на очень ранних стадиях быстро прогрессирующего остеоартрита тазобедренного сустава.
Другое недавнее ретроспективное исследование показало, что если исключить из анализа пациентов с уже существующим аваскулярным некрозом и переломом с субхондральной недостаточностью, то у пациентов, которым вводили кортикостероиды, не наблюдалось достоверно более высоких показателей краткосрочного прогрессирования остеоартрита тазобедренного сустава или разрушения суставной поверхности головки бедренной кости (Abraham, 2021).
Таким образом, представляется крайне важным, чтобы пациенты с такими предсуществующими факторами риска были выявлены до начала внутрисуставного введения кортикостероидов. Перелом с субхондральной недостаточностью и остеонекроз иногда можно диагностировать с помощью рентгенографии, хотя изменения могут быть малозаметны или не видны на рентгенограмме. Поэтому эти факторы риска часто, к сожалению, легко упускаются.
Факторы риска, на которые следует обратить внимание
Лица, подверженные риску развития более тяжелых побочных эффектов после внутрисуставного введения кортикостероидов:
пожилой возраст, белая раса;
лица с предсуществующим аваскулярным некрозом:
вторичный по отношению к травме и нарушению кровоснабжения — шейка бедра или вывих;
нетравматическое внезапное начало боли, с возможным анамнезом:
длительный прием пероральных стероидов;
длительное злоупотребление алкоголем;
лучевая терапия или химиотерапия;
другие состояния здоровья — заболевания крови, аутоиммунные нарушения, ВИЧ и т.д.
лица с ранее существовавшим переломом с субхондральной недостаточностью:
пожилой человек с остеопорозом;
молодой взрослый, ведущий активный образ жизни;
острая боль, постепенно усиливающаяся в течение нескольких недель без какого-либо идентифицируемого инцидента;
ультразвуковые данные, такие как больший, чем ожидалось, суставной выпот, обширные внутрисуставные обломки или утолщение синовиальной оболочки, указывающие на активный процесс в суставе.
больные с быстро прогрессирующей формой остеоартрита (Kompel, 2019).
Скрининг:
Если боль достаточно сильная, перед инъекцией может потребоваться рентгенография или УЗИ. Если на рентгенограмме при высоком уровне боли не выявлено минимальных изменений в суставе, то для исключения перелома и выявления ранних признаков быстро прогрессирующего остеоартрита тазобедренного сустава (выпот в суставе, синовит, изменения прилегающих мягких тканей, отек субхондрального костного мозга) может быть показана МРТ. МРТ также помогает лучше выявить аваскулярный некроз (остеонекроз) головки бедренной кости.
Важно тщательно учитывать эти факторы риска. Кортикостероиды препятствуют заживлению костей, а уменьшение боли в суставах может привести к увеличению нагрузки, что в совокупности может привести к разрушению костей и суставов у пациентов с субхондральной недостаточностью, аваскулярным некрозом или быстро прогрессирующим остеоартритом тазобедренного сустава.
Кортикостероиды и воспаление нативного или протезированного тазобедренного сустава
Внутрисуставные инъекции кортикостероидов сопряжены с риском инфицирования сустава и развития септического артрита, хотя этот риск очень низок при соблюдении асептики и антисептики и обследовании пациентов с кожными инфекциями или предрасполагающими дерматологическими заболеваниями.
Большую озабоченность вызывает возможный повышенный риск развития перипротезной инфекции у тех, кто недавно перенес предоперационную внутрисуставную инъекцию Кортизона. Иммуносупрессивное действие кортикостероидов может не только повышать риск инфекции, но и препятствовать остеоинтеграции бесцементного протеза в раннем послеоперационном периоде (Gerhardt, 2020).
Перипротезные инфекции суставов +/- отсутствие остеоинтеграции могут быть губительными, приводя к ранним ревизионным операциям на суставах с худшими результатами, гораздо более высокой частотой послеоперационных осложнений и большими затратами.
В двух систематических обзорах с мета-анализом (Avila, 2023; Albanese, 2023) было установлено, что у пациентов, которым выполняли предоперационные инъекции кортикостероидов в течение 3 месяцев до тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, риск развития перипротезной инфекции оказался значительно выше. В обоих случаях ученые рекомендовали пациентам, нуждающимся в тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, выждать не менее 3 месяцев после внутрисуставного введения кортикостероидов, чтобы снизить риск развития послеоперационной инфекции.
Этот вывод делает еще более важным адекватное обследование пациентов на предмет выявления факторов риска, которые могут привести к быстрому разрушению сустава после введения кортикостероидов. Для тех, кто столкнулся с подобными неблагоприятными явлениями, в случае необходимости быстрого перехода к хирургической замене сустава возникает дополнительный риск развития перипротезной инфекции.
Учитывая возможность повреждения хондральной ткани и такое разрушительное развитие событий, целесообразно сначала рассмотреть альтернативные методы лечения боли в тазобедренном суставе. При использовании инъекций целесообразно проводить тщательный скрининг пациентов с остеоартритом легкой степени и предоперационное планирование для пациентов с остеоартритом на поздней стадии (не проводить инъекции в течение 3 месяцев после планируемой операции).
Инъекции вискосуппозита
Показания, механизмы и преимущества инъекций в тазобедренный сустав вискосуппозита
Вискосуппозиция предполагает внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты. Гиалуроновая кислота — вещество естественного происхождения, содержащееся в синовиальной жидкости суставов. Это высокомолекулярный гликозаминогликан, играющий ключевую роль в поддержании смазки суставов, вязкости и амортизирующих свойств синовиальной жидкости.
В последние годы вискосуппозиции приобрели популярность как метод лечения остеоартрита тазобедренного сустава и даже купирования болевого синдрома в тазобедренном суставе у молодых людей. Гиалуроновая кислота производится либо из петушиных гребней, либо путем бактериальной ферментации in vitro (Ayhan, 2014). Распространенные торговые названия: Durolane, Synvisc, Monovisc и Euflexxa.
Воспаление, связанное с остеоартритом, приводит к повышению проницаемости синовиальной мембраны для гиалуроновой кислоты. Повышенный уровень воспалительных цитокинов, свободных радикалов и протеолитических ферментов в остеоартрозных суставах также нарушает нормальное функционирование гиалуроновой кислоты и способствует прогрессированию остеоартрита. Эти воспалительные процессы приводят к снижению концентрации и молекулярной массы естественной гиалуроновой кислоты (Ayhan, 2014).
Сама жидкость при инъекциях становится вязкой, и считается, что вискодобавки временно восстанавливают вязкоупругие свойства и, следовательно, смазывающий и амортизирующий эффект синовиальной жидкости. Предполагаются и другие эффекты, в том числе уменьшение воспаления синовиальной оболочки, защита от эрозии хряща и стимуляция выработки эндогенной гиалуроновой кислоты, хотя эти эффекты не вполне доказаны (Ayhan, 2014).
Гиалуроновая кислота также имеет два потенциальных механизма обезболивания — непрямой через противовоспалительные свойства и прямой через ингибирование ноцицепторов и синтез брадикинина и субстанции Р (Ayhan, 2014).
Несмотря на перспективность этих потенциальных механизмов действия, данные о гиалуроновой кислоте неоднозначны: в одних исследованиях эффект отсутствует, в других — отмечается положительный эффект в краткосрочной и среднесрочной перспективе. Мета-анализ, проведенный Probst в 2020 году показал, что гиалуроновая кислота уменьшает боль в большей степени, чем контрольная инъекция (обычно физиологического раствора) через 1 и 3 месяца, но не через 6 месяцев. Инъекции кортикостероидов были более эффективны, чем гиалуроновая кислота в 1-месячный срок.
Что касается функционального эффекта, то через 2 месяца после инъекции гиалуроновая кислота превосходила контрольную инъекцию и была равна инъекции кортикостероидов с точки зрения улучшения показателей по шкале WOMAC. По данным обзора Zhao (2023) протоколы инъекций различались, но в целом инъекции гиалуроновой кислоты в тазобедренный сустав при остеоартрите приводили к уменьшению боли и, в меньшей степени, к улучшению функции, а также к сокращению перорального применения противовоспалительных средств (доказательность от очень низкой до низкой).
Эффект часто бывает более отсроченным, чем при использовании местных анестетиков и кортикостероидов: обычно ожидается, что он наступит через несколько недель. Однако улучшения отмечались уже через 2 недели, а в некоторых случаях они сохранялись до 12 месяцев после инъекции (Zhao, 2023).
Возможные риски при внутрисуставных инъекциях вискосуппозита в тазобедренный сустав
В отличие от местных анестетиков и кортикостероидов, гиалуроновая кислота не токсична для клеток хряща. Она безопасна для применения у пациентов с остеоартритом, единственным значимым побочным эффектом являются преходящие местные реакции в суставе, куда вводится препарат (у 2-4% пациентов) (Ayhan, 2014). Однако иногда к инъекции гиалуроновой кислоты добавляют кортикостероид. Это сопряжено с риском, связанным с введением кортикостероидов.
Инъекции богатой тромбоцитами плазмы
Показания, механизмы и преимущества инъекций в тазобедренный сустав богатой тромбоцитами плазмы
Инъекции богатой тромбоцитами плазмы (PRP) быстро завоевали популярность в качестве метода лечения различных заболеваний суставов и мягких тканей. Эта популярность несколько снизилась после того, как систематические обзоры показали незначительный эффект, а в разных странах было прекращено государственное финансирование этого вмешательства. Однако PRP продолжает оставаться одним из вариантов лечения, даже если оно финансируется частным образом, и есть некоторые доказательства его пользы при остеоартрите тазобедренного сустава.
PRP получают путем забора небольшого образца крови пациента и подвергают его центрифугированию для отделения тромбоцитов от других компонентов крови. Полученный раствор PRP содержит высокую концентрацию тромбоцитов, факторов роста, цитокинов и других биологически активных молекул, которые, как считается, способствуют заживлению тканей. Одна из проблем заключается в том, что в литературе встречается множество различных препаратов или концентраций различных элементов крови, что затрудняет выводы о PRP как о методе лечения.
Тромбоциты играют важную роль в процессе заживления, инициируя и координируя восстановление тканей. Предполагается, что при введении тромбоцитов в поврежденную или дегенерированную область выделяемые ими факторы роста и другие биологически активные молекулы способствуют пролиферации клеток, синтезу коллагена, ангиогенезу и регенерации тканей, тем самым ускоряя заживление и уменьшая боль и воспаление. Исследования на животных показали положительные изменения в костной и хрящевой ткани в ответ на применение PRP, однако аналогичные данные на людях отсутствуют.
В обзорах, посвященных применению PRP для лечения остеоартрита тазобедренного сустава, приводятся довольно ограниченные данные о том, что
PRP превосходит Кортизон и гиалуроновую кислоту в плане уменьшения боли через 6 месяцев после введения;
PRP оказывает положительное влияние на функцию (WOMAC) через 3 месяца, но только в сочетании с гиалуроновой кислотой (Zhao, 2020).
В целом наблюдается вариабельность процедур, подготовки PRP и результатов, а также отсутствие четких и воспроизводимых положительных результатов. Несмотря на заманчивые перспективы заживления хряща и кости, такие эффекты пока не установлены, и в настоящее время PRP не рекомендуется ни в одном руководстве по лечению остеоартрита тазобедренного сустава или боли, связанной с ним, из-за недостаточного количества доказательств клинической эффективности (Ayhan, 2014; Probst, 2023; Berney, 2020).
Инъекции PRP в целом считаются безопасными, поскольку в них используются компоненты собственной крови пациента. Сообщалось лишь о незначительных побочных явлениях, включая временную боль и припухлость сустава (Ayhan, 2014).
Варианты, преимущества и риски периартикулярных инъекций
Периартикулярные инъекции также используются для диагностики и лечения различных заболеваний в области тазобедренного сустава, чаще всего для лечения тендинопатии или «бурсита», периферических невропатий или мышечной боли, связанной с внесуставным ущемлением. Что касается суставной боли, то наиболее распространенными препаратами являются местные анестетики и Кортизон, а процедура PRP появилась совсем недавно.
Показания и преимущества периартикулярных инъекций местного анестетика
Инъекции местного анестетика в мягкие ткани, располагающиеся вокруг тазобедренного сустава, обычно используются либо с диагностической целью, либо для уменьшения боли. Инъекции местного анестетика с диагностической целью должны выполняться под контролем визуализации.
Поскольку местные анестетики имеют короткий период действия (1,6-3,5 часа), для лучшего эффекта их обычно комбинируют с кортикостероидами. Даже если кортикостероид используется в основном в диагностических целях, его часто комбинируют с местным анестетиком, чтобы добиться двойного эффекта — диагностики и лечения. Потенциальные преимущества таких инъекций должны быть сопоставлены с возможными негативными последствиями для здоровья тканей.
Возможные риски при периартикулярном введении местного анестетика
Инъекции местных анестетиков вокруг сухожилий регулярно выполняются для диагностики и лечения боли. Подобно воздействию на клетки хряща, исследования in vitro продемонстрировали цитотоксическое действие местных анестетиков, таких как Лидокаин и Бупивакаин, на теноциты (клетки сухожилий) (Zhang, 2023). Эффект опять же зависит от выбора препарата, его концентрации и времени действия.
Как и в случае с хондротоксическим действием, комбинация местного анестетика и кортикостероида, скорее всего, окажет более сильное токсическое воздействие на ткани сухожилия.
Zhang и соавт. (2023) считают, что во избежание сопутствующих побочных эффектов при использовании местных анестетиков следует тщательно подбирать препараты, их концентрацию и время действия, при этом наименьшее токсическое воздействие на сухожилия оказывает 0,2% раствор Ропивакаина.
Местные анестетики также оказывают токсическое воздействие на мышечные клетки, причем более сильное повреждение опять-таки связано с более высокими концентрациями и экспозицией. Лидокаин, Ропивакаин и Бупивакаин были связаны с миотоксичностью, причем эффект возрастал от Лидокаина к Бупивакаину (Zhang, 2023).
Наибольшему воздействию подвергаются мышечные клетки, расположенные ближе всего к месту инъекции: саркоплазматический ретикулум растворяется и дегенерирует, а в миоцитах в течение нескольких часов наблюдаются отек и некроз. Такое воздействие на мышечные клетки полностью обратимо, регенерация завершается через 3-4 недели (Zhang, 2023). Однако в некоторых случаях предусматриваются повторные инъекции через регулярные промежутки времени. Это может означать, что до восстановления тканей область будет подвергаться дальнейшему воздействию миотоксического анестетика. Негативные последствия такой инъекционной терапии неясны.
Показания и преимущества периартикулярных инъекций кортизона
Инъекции кортизона регулярно назначаются при заболеваниях мягких тканей, располагающихся вокруг тазобедренного сустава — чаще всего при тендинопатии ягодичных мышц и сопутствующем «бурсите большого вертела» (употребление кавычек здесь обусловлено тем, что истинный воспалительный процесс до сих пор не установлен), а также при тендинопатии проксимального сухожилия хамстрингов и сопутствующем «ишиальном/ишиоглютеальном бурсите».
В области передней поверхности тазобедренного сустава инъекции кортикостероидов обычно используются для дифференциальной диагностики боли, связанной с подвздошно-поясничной мышцей, и боли, связанной с тазобедренным суставом, а также для лечения боли, связанной с подвздошно-поясничной мышцей, и бурситом подвздошно-поясничной мышцы. Иногда препарат вводят в бурсу или вокруг сухожилия подвздошно-поясничной мышцы, а при некоторых подходах — внутрь влагалища сухожилия.
Инъекции кортикостероидов также используются, если есть подозрение, что источником боли является сухожилие прямой мышцы бедра.
Недавно было описано применение инъекций кортикостероидов для лечения боли и воспаления четырехглавой мышцы бедра у пациентов с внесуставным ишиофеморальным импинджментом (Liou, 2023).
Другим наиболее распространенным показанием для введения кортикостероидов является невропатическая боль, связанная с ущемлением периферических нервов.
Чаще всего инъекции кортикостероидов при невралгии вокруг бедра назначаются при:
раздражении седалищного нерва в глубоком ягодичном пространстве (синдром глубокой ягодичной боли или синдром грушевидной мышцы);
невралгии полового нерва, обычно ущемляющегося в канале Алкока;
парестезии, связанные с латеральным кожным нервом бедра;
ущемление или раздражение других мелких нервов в паховой области или нижней части живота — подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового, бедренно-полового нервов.
Несмотря на то, что для многих из этих состояний доказательства представлены только в виде исследований/серий случаев или описаний методик, существует достаточное количество доказательств, оценивающих целесообразность инъекций кортикостероидов при лечении тендинопатии ягодичных мышц.
Эффективность инъекций кортикостероидов при тендинопатии ягодичных мышц или болевом синдроме большого вертела
Результаты различных исследований сходятся в том, что люди с тендинопатией ягодичных мышц или болевом синдроме большого вертела, скорее всего, получат хотя бы некоторую пользу от инъекций кортикостероидов в плане уменьшения боли и сопутствующих функциональных улучшений, причем наибольший эффект будет достигнут в краткосрочной перспективе. Было показано, что введение кортикостероидов превосходит обычное лечение и выжидательную тактику как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, если оценивать выраженность боли и функциональные показатели (Mellor, 2018; Wang, 2022).
Однако, введение кортикостероидов не дает преимуществ по сравнению с выжидательной тактиков в отношении качества жизни ни в краткосрочной, ни в долгосрочной перспективе, ни через 12 месяцев, когда была собрана глобальная оценка изменений (GROC) (Mellor, 2018). В одном из исследований также было показано, что в отношении интенсивности боли не было существенной разницы между кортикостероидами и плацебо в виде инъекции физраствора ни в краткосрочной (4 недели), ни в долгосрочной перспективе (6 месяцев) (Nissen, 2019).
В рандомизированном клиническом исследовании LEAP, проведенном для сравнения с современным подходом к обучению и физическим упражнениям (EDX), EDX оказался значительно более успешным, чем применение кортикостероидов, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, что оценивалось по глобальной оценке изменений. Тяжесть и постоянство боли (% времени, когда боль присутствовала в течение последней недели) в краткосрочной перспективе, а также постоянство боли в долгосрочной перспективе были ниже в группе EDX (Mellor, 2018).
Качество жизни также значительно улучшилось в группе EDX по сравнению с группой кортикостероидов в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Таким образом, похоже, что, несмотря на то, что кортикостероиды могут оказывать некоторое долгосрочное влияние на выраженность боли, уровень качества жизни и общее улучшение состояния людей остаются более низкими по сравнению с теми пациентами, кто придерживается плана управления нагрузкой и физических упражнений (Mellor, 2018).
В клинической практике эффект кортикостероидов, как правило, непродолжителен, и необходимо взвесить пользу от их применения и возможные побочные эффекты.
Возможные риски при периартикулярном введении кортикостероидов
Кортикостероиды токсичны для сухожилий, что может негативно отразиться на их здоровье и привести к снижению жизнеспособности клеток, их пролиферации и синтеза коллагена, а также к дезорганизации и некрозу коллагена (Dean BJF, 2014). Кортикостероиды обычно используются в паре с местными анестетиками, которые также являются тенотоксичными, что усиливает взаимный эффект.
Эти неблагоприятные эффекты на механические свойства и клеточную функцию сухожилий могут способствовать ухудшению долгосрочных результатов инъекций кортизона, даже если они сочетаются с более эффективными активными мероприятиями.
Такое воздействие может также снизить эффект от более эффективных в других случаях физических упражнений. В общей врачебной практике пациентам с тендинопатией ягодичных мышц обычно назначают кортикостероиды и дают направление на физическую терапию. Предполагается, что кортикостероиды уменьшит боль, что позволит более эффективно проводить реабилитацию. Однако, на самом деле все может быть наоборот — кортикостероиды могут отсрочить или снизить результаты программы лечебных упражнений (Coombes, 2013).
В настоящее время нет данных, подтверждающих это предположение в отношении тендинопатий области тазобедренного сустава, но при аналогичной тендинопатии для верхней конечности, в частности, латерального эпикондилита, добавление корстикостероидов к активному вмешательству приводило к более позднему и плохому результату, чем если бы пациент выполнял только упражнения (Coombes, 2013).
Это может быть обусловлено сочетанием биологических (снижение здоровья тканей) и психологических/поведенческих эффектов. Быстрое уменьшение боли после инъекции кортикостероида и местного анестетика часто приводит к снижению комплаентности в плане управления нагрузкой и физическим упражнениям. Это может способствовать ухудшению результатов и возвращению к повторным инъекциям.
Инъекции кортикостероидов, разрыв сухожилия и риск неудачных нехирургических и хирургических вмешательств
В настоящее время в научной литературе нет данных, которые бы подробно рассматривали взаимосвязь между введением кортикостероидов, разрывом сухожилия и риском неудачных нехирургических и хирургических вмешательств при тендинопатии ягодичных мышц и тендинопатии проксимального сухожилия хамстрингов.
В хирургических исследованиях, посвященных восстановлению сухожилия ягодичных мышц, участникам обычно делали несколько инъекций кортикостероидов перед операцией. Неудивительно, верно? Если они не смогли пройти реабилитационную программу или им была предложена только пассивная терапия, то почти наверняка им будет предложено введение кортикостероидов, по крайней мере, однократное (а обычно это происходит несколько раз), прежде чем будет рассмотрен вопрос об операции.
Это понятно, но здесь возникает вопрос: «Что первично, курица или яйцо?». Что было выбрано в качестве первой линии лечения — кортикостероиды или обучение пациентов и физические упражнения? Если сначала будет предложено введение кортикостероидов или кортикостероиды вместе с реабилитацией, ограничит ли эта вариация возможность достижения приемлемого для пациента результата, что приведет к повторному введения кортикостероидов, что еще больше увеличит вероятность ухудшения состояния тканей и снизит шансы на успех консервативного лечения?
Не приведет ли это к зацикливанию спирали разрушения и дисфункции тканей, что для некоторых может закончиться разрывом сухожилия и хирургическим вмешательством. Может ли воздержание от введения кортикостероидов снизить риск такого развития событий?
И снизит ли такое плохое состояние тканей на этапе операции шансы на хороший исход операции или увеличит риск повторного разрыва сухожилия? Если говорить про тазобедренный сустав, то это достоверно неизвестно, но если говорить про восстановление ротаторной манжеты плеча, то в одном систематическом обзоре было показано, что предоперационное введение кортикостероидов повышает риск ревизионной операции, если препараты вводятся в течение предшествующих 6-12 месяцев. Частота ревизий была наиболее высокой, если пациенты получали 2 и более инъекций в течение года, предшествовавшего операции.
Этот вопрос остается спорным, как и ключевой вопрос, лежащий в основе всей этой неопределенности: «Какое количество кортизона вводить безопасно?» Общий ответ медиков звучит примерно так: «2-3 раза в год». На самом деле никто не знает, какое количество введений безопасно. Вероятно, порог безопасности для разных людей и на разных стадиях патологии может быть разным. Поэтому у нас нет адекватных рекомендаций, которые позволили бы дать пациентам научно обоснованную рекомендацию.
По крайней мере, в отношении лечения тендинопатии ягодичных мышц у нас есть четкие высококачественные доказательства того, что подход, основанный на обучении и физических упражнениях, превосходит инъекции кортикостероидов. Учитывая этот факт, а также неопределенность в отношении безопасности кортикостероидов и возможного негативного влияния на результаты реабилитации, наша настоятельная рекомендация — сначала обучение и упражнения!
Повторные инъекции в мягкие ткани при болях в сухожилиях, мышцах или нервах также могут привести к некрозу подкожно жировой клетчатки и атрофии мышц.
Показания и преимущества периартикулярных инъекций богатой тромбоцитами плазмы при тендинопатиях тазобедренного сустава
Эффективность PRP для лечения тендинопатий изучалась, но в случае тендинопатии ягодичных мышц или болевого синдрома большого вертела данные ограничены. При тендинопатии в целом отмечается положительный эффект, хотя дизайн исследований, малый объем выборки и большое разнообразие методов приготовления PRP затрудняют интерпретацию полученных данных (Miller, 2017).
В одном из исследований, в котором сравнивались эффекты PRP, богатой лейкоцитами, и инъекций кортикостероидов, было установлено, что PRP обеспечивает статистически значимое клиническое улучшение по сравнению с инъекциями кортикостероидов через 12 недель, однако контрольной группы не было, и обе группы получали домашнюю программу консультаций и физических упражнений (Fitzpatrick, 2019). За этой когортой следили в течение 24 месяцев, но уже не в качестве рандомизированного контролируемого исследования. Тем, у кого не было положительного результата от введения кортикостероидов, через 12 недель было предложено PRP. В настоящее время имеются ограниченные данные, свидетельствующие о том, что PRP может быть более эффективна, чем кортикостероиды, в среднесрочной и долгосрочной перспективе. Однако без контрольной группы и при наличии самостоятельного обучения и программы упражнений неясно, будет ли этот эффект выше, чем при простом консультировании и самостоятельной программе упражнений или при выжидательной тактике.
Недавний систематический обзор вмешательств при тендинопатии проксимального сухожилия хамстрингов не выявил доказательств высокого или умеренного качества в отношении инъекций богатой тромбоцитами плазмы, что опять же делает их роль неопределенной (Nasser, 2021).
Необходимы дополнительные данные для уточнения роли PRP в лечении тендинопатий тазобедренного сустава и того, на каком этапе PRP может быть использована наиболее целесообразно.
Возможные риски инъекций богатой тромбоцитами плазмы при тендинопатиях тазобедренного сустава
В исследованиях на людях побочные реакции были отмечены как слабые и нечастые. PRP не обладает таким недостатком, как токсическое действие местных анестетиков и кортикостероидов. Однако до сих пор нет полного представления о вариабельности клеточных реакций, вызываемых различными препаратами PRP и на разных стадиях патологии сухожилий.
В одном из исследований in vivo было показано, что одна из форм PRP (богатая лейкоцитами PRP) может быть вредна для стволовых клеток сухожилия (Zhang, 2016). В недавнем обзоре исследований in vitro и животных моделей in vivo по оценке влияния PRP на сухожилия было отмечено, что L-PRP оказывает некоторое потенциальное положительное влияние на заживление сухожилий по сравнению с контролем, но это, по-видимому, зависит от времени — препарат помогает на ранних стадиях заживления сухожилий, но потенциально вредит на поздних стадиях заживления (Liu, 2022).
Эти животные модели предполагают хирургическое или химическое повреждение сухожилия, поэтому трудно сказать, действительно ли они отражают процессы, происходящие в пораженном сухожилии у человека. Для того чтобы понять, можно ли рекомендовать PRP для лечения тендинопатий тазобедренного сустава и на какой стадии, необходимы дальнейшие исследования.
Заключение
Что же в итоге? Не хотелось бы повторяться, но обучение и упражнения — это то, с чего необходимо начинать лечение!
Хотя местные анестетики могут использоваться в диагностике, эти препараты являются цитотоксичными, а введение препаратов под навигацией может сопровождаться ионизирующим излучением. Мы, как медицинские работники, обязаны обладать наилучшими навыками клинической диагностики, чтобы избежать ненужных диагностических инъекций (которые не всегда являются высокоточными).
Кортикостероиды, особенно в сочетании с местной анестезией (что часто встречается в клинической практике), токсичны для всех тканей опорно-двигательного аппарата. Поэтому они не должны предлагаться в качестве первой линии лечения при боли в тазобедренном суставе или окружающих мягких тканя. Мы не знаем, насколько это безопасно, а тех, кто подвержен риску более разрушительных побочных реакций, легко просмотреть. Поэтому давайте проявим осторожность и сведем к минимуму использование инъекций кортикостероидов.
Вискосуппозиции и PRP обладают заманчивыми потенциальными преимуществами на биологическом уровне, однако доказательств in-vivo на людях и четких доказательств клинического эффекта пока нет. Необходимы дальнейшие исследования, прежде чем их можно будет широко рекомендовать. Пациенты должны быть ознакомлены с имеющимися данными, которые помогут им принять обоснованное решение и взвесить риски, которые, вероятно, ниже, чем при инъекциях кортикостероидов или даже местной анестезии. Будем следить за развитием исследований!
Источник: Injections for hip pain: options, benefits, risks.
