КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ | KinesioPro

Красные флаги (признаки серьезных патологий).

В клинической практике любого специалиста встречаются пациенты, предъявляющие определенные жалобы, которые могут вызывать настороженность. Если вы столкнулись с одной или несколькими из таких, то стоит проявить осторожность. Возможно, это признаки серьезного заболевания и пациент нуждается в глубоком обследовании.

• быстрая и беспричинная потеря веса;
• общая слабость;
• ночные боли;
• ночная потливость;
• боли в нескольких отделах позвоночника, одновременно.

При обнаружении подобных жалоб, стоит собрать подробный анамнез (говорите с вашими пациентами). Это поможет вам не навредить пациенту и своевременно направить его к профильному специалисту.


В процессе вашей беседы с человеком, вы можете использовать следующие вопросы: характер боли и время ее возникновения, была ли травма или боль возникла сама по себе, болел ли пациент или кто-то из его родственников какими либо серьезными заболеваниями (в том числе онкологией), поднималась ли температура, имеется ли какая-либо неврологическая симптоматика, проблемы с мочеиспусканием и дефекацией, принимает ли пациент какие-либо препараты?

Каждый из этих вопросов при положительном ответе может навести вас на мысли о каком-либо серьезном патологическом состоянии. Различные заболевания или синдромы имеют достаточно характерные признаки, которые свойственны именно им. Вот некоторые из наиболее значимых:

При компрессии спинного мозга на различных уровнях:

1) Нарушение чувствительности.
2) Атаксия при ходьбе и неловкость в руках при выполнении привычных движений.
3) Расширение рефлексогенных зон.
4) Патологические знаки (рефлекс Бабинского, Россолимо, клонусы и т.д.)
5) Нарушения мочеиспускания и дефекации.
6) Нарушение чувствительности в промежности.
7) Прогрессирующая слабость в верхних или нижних конечностях.

При компрессии нервного корешка:

1) Онемение и боль в проекции дерматома.
2) Парестезия или анестезия.
3) Снижение рефлексов.
4) Снижение силы отдельных мышц.

Симптомы воспалительного процесса:

1) Повышенная температура.
2) АД 140/90 и выше (при отсутствие гипертонической болезни в анамнезе и наличии других симптомов).
3) Пульс, выше 100 уд/мин.
4) Высокая ЧДД (больше 20 в мин.).
5) Защитный мышечный тонус.

Если пациент принимает один из препаратов, перечисленных групп, стоит проконсультироваться с его лечащим врачом, до начала терапии.

1) Антидепрессанты.
2) Антикоагулянты.
3) Оральные стероиды.
4) Сильные обезболивающие (опиаты).
5) Антиконвульсанты.

Пациенты с жалобами на головокружение.


Головокружение может быть вызвано снижением кровотока по позвоночной артерии. Если Вы сталкиваетесь с подобным пациентом, Вам необходимо протестировать его на наличие следующих неврологических симптомов:

Головокружение +
1) Диплопия (двоение в глазах);
2) Дроп-атаки (внезапное падение человека, не сопровождающееся потерей сознания);
3) Дисфагия (расстройство глотания);
4) Дизартрия (речевые нарушения);
5) Нистагм (частые непроизвольные колебательные движения глазных яблок);
6) Тошнота (или рвота);
7) Атаксия (нарушение координации движений);
8) Онемение.

Очень важно обращать внимание на подобные клинические проявления и при подозрении отправлять пациента на дополнительные обследования. Однако и заниматься гипердиагностикой так же стоит, ведь это тратит драгоценное время, которое может быть использовано для улучшения состояния пациента. Будьте внимательны и критичны, в своей работе. Смотрите на вещи с разных сторон.

Автор статьи: Георгий Темичев.

Литература:

1) Main CJ, Phillips CJ, Watson PJ. Secondary prevention in health-care and occupational settings in musculoskeletal conditions focusing on low back pain. In: Schultz IZ, Gatchel RJ, eds. Handbook of Complex Occupational Disability Claims: Early Risk Identification, Intervention and Prevention. New York, NY: Kluwer Academic/Plenum; 2005:387–404.

2) Leerar,P. Boissonnault,W. Domholdt,E. Roddey,T. Documentation of Red Flags by Physical Therapists for Patients with Low Back Pain.J Man Manip Ther. 2007; 15(1): 42–49.

3) Côté P et al.; The validity of the extension-rotation test as a clinical screening procedure before neck manipulation: a secondary analysis; J Manipulative Physiol Ther;. 1996 Mar-Apr;19(3):159-64[A2]

4) R. Grant; Vertebral Artery Testing – the Australian Association protocol after 6 years; Manual Therapy; 1996; 1; 149-153

Головная боль. Причины, диагностика, терапия

Головная боль

– вторая самая частая жалоба, с которой приходят на прием к мануальному терапевту.

В данной статье я хотел бы рассмотреть типы болей, имеющих мышечно-скелетный компонент. Это головные боли напряжения и цервикогенные головные боли. По моему опыту, эти два типа головных болей часто встречаются вместе. Цервикогенная головная боль предполагает наличие проблем с суставами, связками, нервами верхнего шейного отдела позвоночника, а головная боль напряжения возникает в следствие длительного напряжения подзатылочных мышц.

По данным Международного общества головной боли, цервикогенная головная боль составляет 15-20% от всех случаев хронических головных болей.
Пациенты с хронической цервикогенной головной болью имеют ограничения участия в повседневной жизни, эмоциональные расстройства, снижение качества жизни.

Анатомия верхнего шейного отдела

Шейный отдел позвоночника является самым верхним отделом позвоночного столба. Он состоит из 7 позвонков. Шейный отдел имеет физиологический изгиб (физиологический лордоз). Шейный отдел является наиболее мобильным отделом позвоночника. Такая подвижность дает нам возможность выполнять разнообразные движения шеей, а также повороты и наклоны головы.

Два верхних шейных позвонка, атлант и аксис, имеют анатомическое строение, отличное от строения всех остальных позвонков. Основное движение происходящее на уровне сегмента С1-2 является ротация, в средний объем ротации для этого сегмента составляет 40-45 градусов. В сегменте С0-1 происходит 10 градусов флексии и 25 экстензии + небольшой объем латеральной флексии. В сегменте С2-3 происходит небольшой объем флексии, экстензии и ротации.

При возникновении проблем на уровне верхнего шейного отдела, сигналы о ней поступают в ядро тройничного нерва. Это ядро транслирует сигналы через тригемино-цервикальный тракт.
Тригемино-цервикальный тракт можно представить в виде промежуточной станции, куда приходят сигналы как с уровня шейного отдела, так и от тройничного нерва. Далее, эти сигналы поступают в таламус и области коры. Именно на высшие зоны мозга возложено решение о качестве боли, ее остроте, значимости происходящего, о том, как мы должны реагировать на эту ситуацию.
Из-за того, что сигналы из 2-х источников поступают в одно и то же место (тригемино-цервикальное ядро), мозг может решить, что источником проблем является не шея, а голова. В этом случае возникнет головная боль. [5]

Головная боль напряжения

Их еще называют повседневными головными болями или не прогрессирующими головными болями. Головные боли напряжения являются самым распространенным типом болей (70% всех головных болей) [6]. В данном случае, головную боль вызывает постоянное сокращение подзатылочных мышц. Сила боли может варьироваться от легкой до умеренной. Однако чем чаще она возникает и чем дольше длится, тем выше ее уровень. [1]

Цервикогенная головная боль

Цервикогенная головная боль возникает вследствие повреждений суставов, мышц, связок и последующего раздражения нервов в области первых 3-х позвонков шейного отдела. Такая симптоматика возникает потому, что нервы, выходящие на уровне верхне-шейного отдела позвоночника, имеют одно ядро с тройничным нервом. Тройничный нерв, в свою очередь, является основным чувствительным нервом лица.
Наиболее частый паттерн головной боли: унилатеральная головная боль, без смены стороны. Она часто может сочетаться с болью в шее и ограничением амплитуды движений.

Чаще всего симптоматика возникает во время некоторых видов повседневной активности: вождения машины, работы за компьютером или чтения. Это происходит из-за плохой осанки, вследствие чрезмерного воздействия на структуры верхне-шейного отдела.
То есть основные факторы, способствующие развитию головной боли:
— Плохая осанка.
— Мышечный дисбаланс.
— Травмы шейного отдела в анамнезе.
— Неправильно подобранная подушка и/или поза во время сна.
— Плохая гигиена поз во время работы и/или вождения автомобиля.
— Сидячий образ жизни.
У пациентов, страдающих от головных болей, очень часто можно найти ограничения подвижности суставов верхнего шейного отдела позвоночника. 70% пациентов, страдающих головными болями, сообщают что так же имеют боли в области шеи [7]. Не безосновательно можно предположить, что многим пациентам, страдающим головной болью, проводят не корректную терапию проблем шейного отдела. Несколькими исследованиями была доказана важность оценки подвижности на уровне сегмента С1-2, у пациентов, страдающих хроническими головными болями. [8] [9]
Для определения амплитуды движений в сегменте С1-2, создан специальный достоверный тест — тест «Флексии-ротации», разработанный Двораком и коллегами [10].

Нормальная амплитуда ротации на уровне сегмента С1-2 составляет 40-45 градусов. Однако эта величина может несколько варьироваться. Поэтому, не забудьте проверить амплитуду движений в обоих направлениях. У пациентов, страдающих головной болью, амплитуда движений в этом сегменте будет снижена, в среднем на 17 градусов, в одну из сторон. [11]

В следствие того, что этот тест проводится в крайних положениях, до проведения его, помимо субъективной оценки следует выполнить минимум 2 теста:

1. Модифицированный тест Шарпа-Пурсера – определение нестабильности на уровне сегмента С1-2.

2. Тест вертебро-базилярной артерии (Ротация + Экстензия) – этот тест определяет возможное снижение кровотока по позвоночной артерии с той или другой стороны.
Инструкция: попросите пациента максимально повернуть голову в одну из сторон, в конце амплитуды ротации пациента просят сделать экстензию. Данное положение удерживается в течении 30 секунд. Появление головокружения, двоения, тошноты, нистагма, потери сознания будет свидетельствовать за положительный результат теста.

При положительном результате в любом из этих тестов проведение теста Флексии-Ротации не показано, так же, как и проведение сеанса мануальной терапии.

Для устранения ограничения движений на уровне сегмента С1-2 была разработана очень простая, эффективная и безопасная техника Маллиган – С1-2 SNAG. Еще одним плюсом данной техники является возможность обучения пациента самостоятельному её выполнению. [2] Данные техники позволяют существенно снизить силу боли и уменьшить частоту приступов. Результаты от терапии сохраняются длительное время (в течении 1 года).

В клинических исследованиях была показана высокая эффективность применения указанных техник у пациентов, страдающих цервикогенными головными болями [3]
Однако не стоит забывать и про упражнения. В исследовании, опубликованном в 2015 году было доказано что правильно подобранные общие упражнения оказывают значительное влияние на силу и частоту обострение пациентов, страдающих хронической головной болью.
В частности, в данном исследовании рассматривались пациенты, страдающие от мигреней и головных болей напряжения. Для пациентов, страдающих от мигреней наиболее подходящими будут являться аэробные упражнения, а для профилактики головных болей напряжения необходимо назначать упражнения с движениями шеи и плеч. [4]

В заключение
Со своей стороны, я хотел бы рекомендовать данный тест как способ терапии дисфункции ротации в сегменте С1-2 всем специалистам, работающим с головной болью. Это может дать просто поразительные результаты.

Для тех кто хотел бы познакомиться с концепцией будет проводиться специальный Вводный курс по концепции Маллиган.

[1] National Headache Foundation: «Tension-Type Headache.
[2] Efficacy of a C1-C2 self-sustained natural apophyseal glide (SNAG) in the management of cervicogenic headache.
Hall T1, Chan HT, Christensen L, Odenthal B, Wells C, Robinson K.
[3] The effect of sustained natural apophyseal glides on headache, duration and cervical function in women with cervicogenic headache.
Shin EJ1, Lee BH2.
[4] Exercise, not to exercise, or how to exercise in patients with chronic pain? Applying science to practice.
Daenen L1, Varkey E, Kellmann M, Nijs J.
[5] Convergence of cervical and trigeminal sensory afferents. Piovesan EJ1, Kowacs PA, Oshinsky ML. Curr Pain Headache Rep. 2003 Oct;7(5):377-83.
[6] http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/
[7] Henry P, Dartigues J, Puymirat C, Peytour P, Lucas J. The association cervicalgia-head¬aches: an epidemiologic study. Cephalalgia. 1987;7(Suppl 6):189-190.
[8] Aprill C, Axinn MJ, Bogduk N. Occipital head¬aches stemming from the lateral atlantoaxial (C1-C2) joint. Cephalalgia. 2002;22:15-22.
[9] Zito G, Jull G, Story I. Clinical tests of musculo¬skeletal dysfunction in the diagnosis of cervico¬genic headache. Man Ther. 2006;11:118-129.
[10] Dvorak J, Antinnes JA, Panjabi M, Loustalot D, Bonomo M. Age and gender related normal mo¬tion of the cervical spine. Spine. 1992;17:S393-398.
[11] Hall T, Robinson K. The flexion-rotation test and active cervical mobility—a comparative mea¬surement study in cervicogenic headache. Man Ther. 2004;9:197-202.

Автор статьи:
Темичев Георгий Витальевич.
Травматолог-ортопед, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, мануальный терапевт.
Бобат терапевт.
Преподаватель проекта KinesioPro.

Не лечите МРТ снимков

Почему мы считаем, что боль в спине вызвана грыжей межпозвоночного диска?

Общее представление о позвоночнике:
Наша позвоночник состоит из следующих структур.
Сам позвоночник – это кости определенной формы, имеющие тело и дугу позвонка, с отростками и суставными поверхностями. Дуга и тело позвонка образуют позвоночный канал, где проходит спинной мозг + структуры его окружающие, а по бокам, между дугами позвонков наружу выходят нервы (корешки спинного мозга).
Между позвонками находятся межпозвоночные диски. Диск состоит из фиброзного кольца (плотной ткани, по консистенции напоминающей ушной хрящ) и пульпозного ядра (желеобразной массы, находящейся внутри).
Все эти структуры окружены множеством связок. Связки не дают позвонкам двигаться больше необходимого объема.
Следующей важной структурой в пояснице являются мышцы. Они выполняют 2 функции: 1 – контролируют положение позвонков во время движения, 2 – активно удерживают позвонки на месте, когда это необходимо для движения тела.

 

В исследование от 1934 года, было доказано что пульпозное ядро может вытекать за пределы кольца и вызывать компрессию спинного мозга и/или спинномозгового корешка. [Mixter, W.J. and J.S. Barr]
Вообще же история вопроса насчитывает более двухсот лет:
• Cotugno (1794 г.) – инфекционная теория ишиаса;
• Virchov (1857 г.) – описана грыжа шейного межпозвонкового диска (МД) под названием экстрадуральной хондромы;
• Babinsky (1888 г.), Бехтерев (1913 г.) – описана клиника поражения корешков спинного мозга (СМ) при сдавлении их в позвоночном канале;
• Dandy (1929 г.) – высказал мысль, что компримирующие фрагменты хряща могут исходить из диска;
• Schmorl (1932 г.) – классическая работа о хрящевых узлах и дегенеративных поражениях МД;
• Hildenbrandt (1933 г.) – характеристика дегенеративных изменений МД, введено понятие «остеохондроз»;
• Mixter and Barr (1934 г.) – впервые использовали термин «грыжа диска»;
• Маргулис (1940 г.) – ввел термин «пояснично–крестцовый радикулит»;
• Попелянский Я.Ю., Осна А.И., Луцик А.А. создана школа по изучению остеохондроза позвоночника (1970–1980 гг.). [10]

На протяжении длительного времени было разработано множество различных техник для борьбы с этой проблемой. Упражнения, направленные на уменьшение размеров грыжи (экстензия Маккензи), электрофорез с экстрактом папайи, различные виды тракций и хирургические операции. Специалисты, применяющие различные способы терапии говорят от их успешности, но ни один из этих способов не доказал своего превосходства перед другими в лечении болевого синдрома.

В настоящий момент именно грыжи диска считают самой очевидной причиной боли, однако:

40% людей, не испытывавших болей в спине имеют грыжи межпозвоночных дисков!!!

Что же еще может вызывать симптоматику?

Таких структур достаточно много: связки (которых очень много) богато иннервированы и даже маленькое повреждение может вызывать яркую симптоматику, повреждение дугоотростчатых суставов и их капсулы так же может не давать пациенту нормально функционировать, поврежденные мышцы. Причины боли могут быть самыми разными и только от знания позволят вам преуспеть в их поиске и последующей терапии.


[10]

Каковы признаки истинной компрессии нервного корешка?

1) Потеря или снижение сухожильных рефлексов
2) Потеря или снижение чувствительности
3) Снижение силы мышц или полная утрата произвольных сокращений
4) Потеря оволосения зон иннерваций
5) Положительные ЭНМГ критерии

Так ли часто, принимая пациентов с болями мы встречаем данные симптомы?

И еще несколько фактов касающихся грыж дисков и МРТ:
1) МРТ исследование чаще всего проводится в положении лежа на спине (что не является основным положением, занимаем нами в течении дня), следовательно, то что мы видим на снимке, актуально только для этого положения.
2) Свежие грыжи диска будут иметь признаки воспаления, чаще всего видимые на МРТ.
3) Свежие грыжи диска ЗАЖИВАЮТ. Конечно же они не втянутся полностью, но в среднем они уменьшаются на 50% от первоначального размера.
[1][2][3][4][5][6]

Тем не менее, большая часть неврологов, вертебрологов, мануальных терапевтов (нужное подчеркнуть) увидев протрузии или грыжи на МРТ снимках, чаще всего сообщает пациенту что его корешок оказался сдавлен этими структурами, что как минимум не, бесспорно. Корешок может оказаться раздраженным по причине воспаления в соседних структурах или по причине увеличения давления в окружающих его тканях, что в свою очередь приводит к нарушению венозного оттока и воспалению. [7]

Однако нам следует помнить, что МРТ является методом объективного подтверждения или опровержения диагноза, полученного на основании жалоб больного и клинических тестов, а не самоценным диагностическим инструментом [8], [11]

Что же делать?

Для определения причин боли необходимо проводить подробный опрос, сбор анамнеза и клиническое тестирование. Только это позволит более точно определить причину боли.
Помните – эффективное и безопасное лечение возможно только в случае правильной постановки диагноза. Хороший специалист лечит больного, а не его МРТ

1. Yukawa Y, Kato F, Matsubara Y, Kajino G, Nakamura S, Niwa H. Serial magnetic resonance imaging follow—‐up study of lumbar disc hernia Von conservatively treated for average 30 months: relation between reduction of herniation and degeneration of disc. J Spinal Disord.
Jun 1996;9(3):251—‐256.

2. MasuiT, Yukawa Y, Nakamura S, etal. Natural history of patients with lumbar disc herniation observed bymagnetic resonance imaging for minimum 7 years .J Spinal Disord Tech. Apr 2005;18(2):121-­‐126.

3. MochidaK, Komori H, Okawa A, Muneta T, Haro H, Shinomiya K. Regression o cervical disc herniation observed on magnetic resonance images. Spine. May 11998 ; 23(9):990-­‐995;discussion996-­‐997.

4. Positional MRI changes in supine versus sitting postures in patients with degenerative lumbar spine. J Spinal Disord Tech, October 2006;19(7):495-500

5. Matsubara Y, Kato F, Mimatsu K, Kajino G, Nakamura S, Niwa H. Seria lchanges on MRI in lumbar disc herniations treated conservatively. Neuroradiology. Jul1995;37(5):378-­‐383.

6. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, et al. Abnormal magnetic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990;72:1178–84

7. van Tulder, M. et al, Spinal radiographic findings and non-specific low back pain. Spine, 1997.
22:427-434.

8. Hitselberger, W.E. and R.M. Witten, Abnormal myelograms in asymptomatic patients.
J Neurosurg, 1968. 28:204-206.

9. Mixter, W.J. and J.S. Barr, Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. New Eng J Med, 1934. 211:210-216.

10. Орел А.М., кафедра мануальной терапии ФППОВ, ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия «Возрастные аспекты диагностики дегенеративно-дистрофических поражений межпозвоночных дисков» Международный неврологический журнал 4 (34) 2010

11. http://backguide.iwh.on.ca/guidelin/spectef.htm

Автор статьи:
Темичев Георгий Витальевич.
Травматолог-ортопед, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, мануальный терапевт.
Бобат терапевт.
Преподаватель проекта KinesioPro.