Суставные мобилизации — это техники, которые применяются для увеличения амплитуды движений в суставах и уменьшения боли, связанной с ограничением их подвижности. Есть свидетельства, что мобилизационные техники были известны еще в 355 году до н. э. Немало внимания в своих трудах данному виду лечения уделил сам Гиппократ. Однако, в наше время общепризнанными авторитетами в этой области и мануальной терапии в целом являются:
Фредди Кальтенборн (правило выпуклости и впадины);
Джеффри Мейтленд (5 степеней мобилизации);
Брайан Маллиган (мобилизация с движением).
Друзья, 23-24 февраля в Москве состоится семинар Максима Никитина «Суставные мобилизации».
Выбор мобилизационной техники зависит от клинической картины, навыков терапевта и реакции пациента на конкретную мобилизацию. В большинстве случаев воздействие осуществляется с учётом анатомических особенностей выбранного сустава. Мобилизация может быть проведена в различных направлениях, с использованием как физиологических, так и дополнительных движений:
Вращение (движение вокруг горизонтальной оси).
Скольжение (движение в плоскости сустава).
Угловые движения сустава (сгибание, разгибание, отведение, приведение).
Компрессия (сближение суставных поверхностей).
Дистракция (отдаление суставных поверхностей).
Для нормальных, физиологических движений часто необходима комбинация всех вышеперечисленных компонентов. Например, при отведении плеча будет происходить одновременное нижнее скольжение и наружная ротация плечевой кости.
Правило Кальтенборна
С учётом такого многообразия компонентов всегда встаёт выбор: в каком же направлении осуществлять мобилизацию. Здесь нам поможет правило выпуклости и впадины. Оно гласит: если вогнутая суставная поверхность двигается относительно выпуклой суставной поверхности (например, движение тибиального плато относительно мыщелков бедренной кости), то направление ее движения и скольжения совпадают. Однако, если движется выпуклая суставная поверхность, то скользить она будет в противоположном направлении (например, упомянутое выше движение головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки).
Шкала степеней Мейтладна
Как выбрать амплитуду, силу и частоту воздействия? Для этого существует шкала степеней Мейтладна (в концепции Кальтенборн существует своя шкала, но для примера мы возьмем шкалу Мейтланда):
Степень I: воздействие с малой амплитудой в начале диапазона движения, без сопротивления глубоких тканей. Используется при сильной боли.
Степень II: воздействие с несколько большей амплитудой — до середины диапазона движения, опять же без сопротивления глубоких тканей. Применяется при боли, однако в этом случае пациент толерантен к более интенсивному воздействию.
Степень III: дальнейшее увеличение амплитуды — высокоамплитудное воздействие при сопротивлении мягких тканей. Применяется, когда медленно нарастающая боль и спазм ограничивают движение.
Степень IV: воздействие с малой амплитудой при сопротивлении глубоких тканей. Применяется, когда надо увеличить диапазон движения и проблемы имеются только в конце амплитуды движения.
Степень V: манипуляция или траст — высокоскоростное и малоамплитудное воздействие, которое осуществляются в конце диапазона движения. Применяется для снижения боли и увеличения амплитуды движений.
Мобилизация с движением
Принципиальное отличие концепции Маллиган от других методик заключается в том, что пациент активно участвует в процессе лечения, а специалист лишь «ассистирует», создавая условия для правильного позиционирования суставных поверхностей. Т.е. специалист осуществляет мобилизацию, а пациент совершает движение, которое ранее было болезненным (если мобилизация сустава показана и выполняется правильно, то боль при движении не возникает).
Важный момент — терапевт должен поддерживать правильное позиционирование суставных поверхностей на протяжении всего движения, поскольку плоскость лечения должна быть параллельна плоскости сустава. Сила воздействия должна быть минимально необходимой для обеспечения безболезненного движения.
Виды мобилизаций
Таким образом, мобилизация — это медленные или среднескоростные повторяющиеся движения, которые осуществляются в пределах физиологических и/или дополнительных движений. Амплитуда варьируется от малой до средней (чаще не более одной трети). Для осуществления мобилизации сустава необходимо ответить на следующие вопросы:
Направление мобилизации.
Тип мобилизации (осцилляции, длительное удержание и мобилизация с движением).
Амплитуда, сила и частота воздействия.
Вот лишь примерные характеристики каждого типа мобилизаций:
1. Осцилляции: частота 60-120 движений/мин, 1-5 подходов длительностью по 5-60с, используются преимущественно при лечении боли.
2. Длительное удержание: 1-5 подходов по 5-30с, используются преимущественно в конце амплитуды движений для увеличения подвижности.
3. Мобилизация с движением: 3 подхода по 6 повторений, используются как для уменьшения боли, так и для увеличения подвижности.
Эффекты мобилизационных техник
увеличение амплитуды движений в суставах;
уменьшение боли;
расслабление мышц;
поддержание или увеличение связочной и капсульной растяжимости;
Все видео предоставлены Максимом Никитиным. 23-24 февраля в Москве состоится его семинар «Суставные мобилизации».
Техники увеличения амплитуды тыльного сгибания стопы
Здесь вы можете видеть мобилизационные техники, которые использовались с целью увеличения амплитуды тыльного сгибания стопы у пациента после артроскопической операции на голеностопном суставе.
Применение мобилизационных техник при боли в шее
На данном видео представлены техники, которые использовались с целью уменьшения выраженности болевого синдрома и увеличения амплитуды движений у пациента с острой болью в шее.
Мобилизация лучезапястного сустава
Это видео является свидетельством того, что суставные мобилизации (в данном случае техники Маллиган) эффективны не только при острой, но и при хронической боли (пациентка с болью в запястье в течение 2-х лет).
Основоположником концепции Маллиган является Брайан Маллиган. В 1954 году он закончил новозеландскую школу физической терапии, его учителями были такие известные специалисты как — Стэнли Пэрис, Фредди Кальтенборн, Джэймс Цириах, Геофф Мэитланд, Робин МакКензи и Роберт Эльвей.
В 1968 году Брайан и его коллеги основали ассоциацию мануальной терапии Новой Зеландии. С этого времени начинается преподавательская деятельность Брайана Маллигана. Вместе с Робином Макензи он проводит постдипломные семинары по манипулятивной терапии. Начиная с 1972 года Брайан выходит на международный уровень.
На создание концепции в том виде, в котором она существует по сей день, Брайана вдохновил Фредди Кальтенборн. Изначально методика была ориентирована на увеличение амплитуды движений в суставах, движение в которых было болезненно.
Начиная с 1983 года, Брайан официально начинает проводить семинары по обучению физиотерапевтов новой, разработанной им концепции. И уже в 1996 году им была основана международная ассоциация Маллиган (1).
Концепция Маллиган — это новый подход к решению проблем, связанных с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Так же эту концепцию называют «Мобилизацией с использованием движений».
В основе концепции лежит теория об ошибочном позиционировании суставов, исправив которое терапевт избавляет пациента от боли и восстанавливает нормальной амплитуды движений в суставах. При рассмотрении этого понятия можно подумать, что «ошибочное позиционирование» является нарушением статики и соответственно симптоматика пациента должна быть в покое, однако так же существуют и проблемы движения вследствие «ошибочного позиционирования», при которых симптоматика будет возникать при движении. Структура суставов и окружающих их связок такова, что движения в них возможны только в определенных направлениях, а скольжение происходит при минимальной компрессии в нем (Кападжи 1987). Изменение положения суставных поверхностей может быть следствием острой травмы и/или малой травмы вследствие альтернативного двигательного паттерна. Это может привести к тугоподвижности, боли и слабости мышц в данном регионе. «Ошибочное позиционирование» не является выраженным изменением во взаимоотношении суставных поверхностей и, как следствие, не может быть выявлено при помощи пальпации или рентгенологическом исследовании. В своем исследовании Рамси и Гамильтон (1975) доказали, что нестабильность таранной кости в амплитуде 1 мм может приводить к изменению отношения распределения веса на суставные поверхности большеберцовой кости и таранной кости в объеме 42,3%, что в свою очередь может привести к большому числу нежелательных последствий. Это может быть отнесено и к другим суставам нашего тела. Применительно к концепции Маллиган мы можем сказать, что мобилизация сустава в любом направлении, отличном от «правильного» будет приводить к ухудшению симптоматики. То же относится и к мобилизации суставов в правильном направлении, но с использованием слишком большой силы воздействия. Мобилизирующее воздействие должно быть очень точным, оно должно продолжаться в течении всей амплитуды движения. К сожалению, до сих пор не выявлен механизм того, почему после выполнения 3–4 повторение движение становится безболезненным. Есть теория того, что изменения происходят скорее на уровне гамма-петли, нежели на уровне суставов и окружающих их тканей. Перезагрузка центрально-периферическогомеханизма иннервации тканей путем изменения взаиморасположения суставных поверхностей может быть ключом к успешному лечению пациента.
Другой точкой зрения на механизм быстрого обезболивания может быть «конвергенционно-проекционная модель боли» (See Bogduk 1987, Rorebjork and Ochoa 1984) и связанная с ней идея фасилитации спинномозгового сегмента. Исходя из этой идеи можно представить следующий сценарий: пациент растянул/травмировал связку голеностопного сустава, вследствие чего увеличилась афферентная импульсация к сегменту L5, что в свою очередь привело к тому, что движения в голеностопном суставе стали болезненны вне зависимости от того, приводят ли они к нагрузке травмированной связки или нет. Даже напряжение или растяжение мышц, иннервированных с данного сегмента, вызывает болезненные ощущения, так же, как и прикосновение к дерматому L5 (Батлер 1994). После того, как связка восстанавливается, но по какой-то причине сегмент L5 остается фасилитированным, происходит изменение тонуса мышц, иннервированных с данного сегмента, а движение в нем становится дисфункциональным. Эта дисфункция сама по себе продолжает стимулировать сегмент L5, что приводит к еще большей его сенсибилизации.
Что можно сделать, используя концепцию Маллиган?
При контакте рук физиотерапевта с телом пациента создается проприоцептивная импульсация, при помощи пассивной мобилизации в работу включаются механорецепторы и уже в процессе выполнения пациентом активных движений происходит нормализация афферентной и эфферентной импульсации, тем самым снижается сенситизация сегмента. Если пассивная мобилизация может делать движение безболезненным, то комбинация с активными движениями может оказывать значительно больший эффект на ЦНС, изменяя ощущение дисфункции в суставе (Haldemen 1978, Korr 1978, Melzack and wall 1988 and Wyke 1985). Если обобщить все вышесказанное: мобилизация с помощью движений является — Проприоцептивной Нейромышечной Суставной Фасилитацией, она соединяет в себе активное и пассивное воздействие, что в свою очередь и приводит к таким значимым результатам. Хорошим практическим примером может стать следующее: заднелатеральное смещение латеральной лодыжки у пациента, испытывающего боль в пояснице, может привести к нивелированию симптоматики и нормализации теста — «подъем прямой ноги» (E. Wilson, 1995).
Концепция «Мобилизации с помощью движения» — это новый подход мануальной терапии. Ключевым моментом в концепции является тот, в который пациент совершает движение, бывшее до этого болезненным. В том случае, если боль продолжает сохраняться при движении во время мобилизации, техники Маллиган противопоказаны — данное утверждение является золотым правилом концепции (только если были испробованы все варианты мобилизации, но при этом боль сохранялась и/или усиливалась).
Несколько слов о двух основных компонентах концепции — мобилизации и движении.
Так как учителем Брайана в области мобилизации периферических суставов являлся Фредди Кальтенборн, то, говоря о плоскости лечения, будет подразумеваться то, что было описано в его книгах. В большинстве случаев плоскость лечения проходит параллельно плоскости сустава. Если не следовать этому правилу, то вряд ли получится достичь безболезненного движения. Мобилизация должна поддерживаться на протяжении всего движения. Неудачи в поддержании мобилизации будут проявляться в виде неожиданно возникающей боли. Этого не должно происходить! Еще один нюанс заключается в том, что во время движений пациента, терапевт должен сохранять вектор мобилизации, вне зависимости от изменения положения сустава. Сила, с которой происходит давление, должна быть минимально необходимой для достижения безболезненного движения. Мобилизация лишь поддерживает движение, но никак его не ограничивает. Во время мобилизации, а так же после ее завершения, должно происходить увеличение амплитуды движений в том суставе, с которым происходила работа.
В тот момент, когда терапевт поддерживает мобилизацию, пациент совершает движение, оно может быть активным, пассивным, ассистивным или происходить против сопротивления. Движение, которое следует выполнять пациенту, определяется тем, какие симптомы присутствуют у него на момент лечения. Наиболее часто пациент совершает активные, самостоятельные движения. Однако присутствуют в концепции и такие техники, при которых пациент не совершает каких-либо движений, например, тракция шейного отдела позвоночника, NAG (B. R. Mulligan, 1993).
Необходимо сказать, что концепция Маллиган имеет свою терминологию. В зависимости от части тела, в которой происходит мобилизация суставов, манипуляции физиотерапевта имеют различные обозначения:
NAG — это мобилизация для шейного отдела позвоночника, название является аббревиатурой и расшифровывается как Естественное Апофизарное Скольжение. SNAG — является мобилизацией для всех отделов позвоночника, к названию предыдущей техники добавлено слово «поддержанное». MWM — аббревиатура самой концепции, так же является общей частью для всех техник мобилизации суставов конечностей (L. Exelby, 1995).
Визитной карточкой концепции является немедленный эффект обезболивания движения. Трастовые манипуляции также вызывают хороший эффект, но его нельзя назвать «потрясающим». В своих книгах Брайан описывает свое первое «чудо», совершенное при помощи MWM. Он осматривал пациентку, проксимальный межфаланговый сустав которой был отечен, движения в нем были невозможны, вследствие выраженного болевого синдрома. Тракция сустава с передним и задним скольжением в нем были неэффективны, медиальное скольжение в нем вызывало сильную боль, тогда он попробовал последнее, что пришло ему в голову — латеральное скольжение, которое оказалось абсолютно безболезненным. Потом он попросил пациентку совершить сгибание в этом суставе, в то время, как сам поддерживал латеральное скольжение, каково же было его удивление, когда пациентка смогла произвести практически полное сгибание в суставе, не испытывая при этом боли. После этого он отпустил мобилизацию и попросил пациентку согнуть палец, что она и сделала, однако амплитуда сгибания была небольшой. Тогда он повторил процедуру с мобилизацией еще несколько раз, вследствие чего амплитуда сгибания пальца увеличилась и стала полностью безболезненной. Боль при движении вернулась двумя днями позднее, так что ей понадобилось провести еще 2 процедуры, после которых болевые ощущения пропали и амплитуда движений стала полной.
«Чудеса»
В своей практики Брайан совершает одно «чудо» в день, во время проведения своих курсов он очень акцентирован на этом. По его словам, 95% всех чудес, происходящих во время лечения, приходятся при использовании «Мобилизации с помощью движений». Ни одна из тех техник, которые были освоены им за годы обучения, не имеет такого потенциала, как эта. Он считает, что все физические терапевты, которые занимаются лечением проблем мышечно-скелетной системы, должны ввести Маллиган в свою повседневную практику (B. R. Mulligan, 1994)
Когда Брайан проводит обучение, он всегда пишет на доске следующие слова: PILL response (эффект пилюли). CROCKS (Черепки). Эти слова являются акронимами. Давайте разберем их по очереди. Первое из них — PILL response. Если применение техники «Мобилизации с помощью движений» для оценки приводит к эффекту Пилюли, в этом случае следует продолжить использовать ее в качестве лечения.
Р — Pain free (безболезненны).
Оба компонента: и мобилизация, и движение.
I — instant result (незамедлительный эффект).
Незамедлительное снижение боли при движении в суставе должно быть достигнуто сразу. (Не после нескольких сеансов).
L L — Long Lasting (долго длящийся).
Эффект мобилизации должен сохраняться.
Если эффекта Пилюли нет, техники не используются!!!
Второе слово CROCKS (Черепки)
C — Contraindications (противопоказания).
Противопоказаниями к техникам «Мобилизации с помощью движения» являются те же, что и для мануальной терапии. Так же к ним следует добавить эффект Пилюли: если он отсутствует, то техники противопоказаны.
R- Repetitions (повторения).
Мобилизация должна быть повторена несколько раз, например, в случае острой боли в поясничном отделе позвоночника, не следует повторять мобилизацию более 3 раз, а в случае хронической боли в периферических суставах можно выполнить 3 подхода по 10 повторений в каждом.
O — Overpressure (дополнительное давление).
Оно может быть выполнено самим терапевтом, пациентом или ассистентом. Это необходимый компонент лечения, необходимый для достижения долговременного эффекта.
C — Comunication (общение).
Общаясь с пациентом необходимо объяснять производимые физиотерапевтом действия и тот эффект, который планируется достичь. Также нужно информировать об эффекте Пилюли, в этом случае пациент незамедлительно сообщит о любом дискомфорте, возникшем у него в процессе лечения, что позволит добиться максимальной точности мобилизации.
K — Knowledge (знания).
Необходимо знание плоскостей лечения и патологий, чтобы правильно и адекватно провести физиотерапевтические манипуляции.
S — Stands for many things (удерживать много вещей одновременно).
Всегда нужно поддерживать мобилизацию на протяжении всего движения до момента возврата в точку начала. Иметь хорошие мануальные навыки (B. R. Mulligan, 1997).
Вспомогательные приспособления — Ремень (пояс).
Неотъемлемой частью Концепции Маллиган является мобилизация с использованием ремня. Наиболее часто в видеоматериалах можно увидеть ремни синего цвета, с логотипом ассоциации на них. При мобилизациях ремень может играть различную роль: стабилизация пациента в выбранном положении, тракция, помощь рукам врача, непосредственно мобилизация. Во всем этом ремень оказывает просто незаменимую помощь. В качестве примера можно взять мобилизацию тазобедренного сустава в экстензию. Данная техника выполняется в положении стоя, мобилизацией чаще всего является латеральное смещение головки бедренной кости относительно безымянной. Никаким образом, кроме, как применив ремень, не возможно добиться такой мобилизации в данном положении. В среднем, длинна ремня составляет 2.6 метра, он состоит из материала, из которого изготавливают пристяжные ремни для автомобилей или из близкого к нему по свойствам; застежкой является легко затягиваемый карабин (B. R. Mulligan, 1996).
Еще одной особенностью Концепции Маллиган являются техники тейпирования.
Данные техники применяются с целью фиксации мобилизации. Для тейпирования используется жесткий тейп, который клеится поверх самоклеящейся подложки.
Таким образом, Концепция Маллиган является одним из ведущих методов восстановления амплитуды движений в суставах, в которых возникает боль. Незамедлительный эффект от терапии говорит сам за себя!
Wilson E., Mobilisation with Movement and Adverse Neural Tension: an Exploration of Possible Links. Journal of Manual and Manipulation Association of Chartered Physiotherapists (UK). 1: 14–17, 1995.
Mulligan B.R., Mobilisations with Movement. The Journal of Manual and Manipulative Therapy, Vol 1 No.4 (1993) 154–156.
Exelby L., Mobilisations with Movement a Personal View. Physiotherapy (UK), 12: 724–729, december 1995.
Mulligan B.R., Spinal Mobilisations with Arm Movements (Further Mobilisations with Movement), The Journal of Manual and Manipulative Therapy, Vol. 2 No. 2 (1994), 75–77.
Mulligan B. R. Manual Therapy NAG, SNAG, MWMS etc. FNZSP (Hon), Dip MT Sixth Edition page. 8.
Mulligan B.R., Mobilisations with Movement (MWM’s) for the Hip to Restore Internal Rotation and Flexion. The Journal of Manual and Manipulative Therapy, Vol. 4 No. 1, 1996.
