ПЛАЦЕБО | KinesioPro

Гамбит «А мне помогло»

Эффект плацебо положительно сказывается на самочувствии, по факту не улучшая состояние.

Практически всегда, когда публикуется статья с критикой того или иного метода лечения, той или иной альтернативной философии или альтернативной профессии, неизбежно появление комментатора, противопоставляющего дотошному анализу опубликованных научных доказательств историю из личного опыта. Основной аргумент – «а мне помогло, поэтому все ваши научные выкладки и мнимая правдоподобность к делу не относятся».

Обе части этого аргумента несостоятельны. Даже если допустить, что один протокол лечения дал положительный результат у одного пациента, это не будет противоречить тщательно задокументированному опыту всех участников клинических испытаний. Их опыт тоже «засчитан» — я бы сказал, что даже в большей степени, поскольку мы имеем возможность учитывать все данные их историй.

Хотелось бы, однако, остановиться на первой части приведенного выше утверждения о том, что «лечение сработало» для конкретного индивида. Большинство людей определяет, что лечение «сработало», если они прошли определенное лечение, и им стало лучше. Однако, это утверждение – на многих уровнях сомнительное.

Эффект плацебо

Большая часть разногласий по поводу определения действенности лечения в конечном итоге сводится к обсуждению эффекта плацебо. Согласно общепринятому научному подходу, вывод о действенности вмешательства возможен тогда, когда желаемый эффект превышает плацебо. При наличии контроля всех других переменных, само вмешательство, будучи очищенным от влияния этих переменных, привязывается к улучшенному результату. Такова основополагающая логика двойного слепого плацебо-контролируемого исследования.

Сторонники «альтернативных» методов лечения, которые обычно подобные испытания не проходят, прибегают к аргументу, что нужно учитывать и эффект плацебо, а не только эффекты сверх плацебо. Их основной аргумент: кому какая разница, если что-то удается сделать за счет применения плацебо, если оно помогает. Одна из проблем – это допущение о том, что улучшение самочувствия означает действенность лечения.

Это логическая ошибка в части причинно-следственных связей. Мы не знаем, каков был бы результат по испытуемому, если бы он не получил лечение, или если бы было применено иное лечение. В этом смысле эффект плацебо – всего лишь иллюзия, а не реальная польза.

1. Регрессия к среднему

Люди склонны обращаться за лечением, когда симптомы становятся совсем серьезными, а это значит, что клиническая картина заболевания, скорее всего, будет «регрессировать к среднему значению», потому что имеющиеся симптомы естественным образом перейдут в менее острую форму, что и будет истолковано как улучшение.

2. Предвзятость подтверждения

Зачастую симптомы носят чрезвычайно комплексный, переменный и субъективный характер. То, что может быть сочтено «улучшением», может быть вызвано чем угодно. Например, при головных болях необходимо учитывать многие переменные: частоту, продолжительность, интенсивность, реакцию на болеутоляющие, необходимость приема болеутоляющих, степень нетрудоспособности и целый ряд сопутствующих признаков, таких как тошнота, помутнение зрения или спутанность сознания.

Все эти факторы могут меняться, что дает широчайшие возможности для выбора, какое последствие (лечения) считать важным. Именно поэтому в клинических исследованиях до сбора данных определяется основной критерий эффективности.

И именно поэтому мы с недоверием относимся к клиническим исследованиям, в которых фигурирует ряд вторичных критериев эффективности, и в которых эффективность препарата подтверждается при улучшении таких вторичных критериев.

Иными словами – обычное развитие симптоматики или заболевания может дать весьма спорные данные. Нет никакого научного смысла в том, чтобы смотреть только на примеры положительного воздействия примененного лечения из такой выборки данных и заявлять о том, что в таких случаях лечение «сработало».

Это сродни выводу о наличии экстрасенсорных способностей у человека, пытающегося угадать карту и лишь изредка случайно попадающего в цель. Для того, чтобы сделать вывод об эффекте, нужно принимать в расчет все данные.

Этот принцип применяется и к медицинским вмешательствам – чтобы понять, есть эффект или нет, нужно систематически брать в расчет все данные. Сказать «ну в моем случае это сработало» — это ровно то же, что сказать, что экстрасенсорные способности срабатывали каждый раз, когда изредка выбор падал на правильную карту, на фоне общего отрицательного результата (что соответствует случайному угадыванию).

Следующий пласт случайных данных, дающих богатую пищу для выборки «нужных» положительных эффектов и для предвзятости подтверждения – это применение нескольких видов воздействия для решения одной проблемы (помимо одной терапии для решения нескольких проблем). Например, человек может принимать лекарства, ходить на иглоукалывание, к мануальному терапевту и принимать гомеопатию одновременно для лечения головных болей, и при этом при улучшении эффект приписывается одному или нескольким вариантам применявшегося лечения. Или же человек может пробовать все эти методы лечения по очереди, и то, которое применялось в момент наступления улучшений симптомов, будет сочтено действенным ввиду ошибки в причинно-следственных связях.

Мы интуитивно не принимаем в расчет не сработавшие и неверно подобранные методы лечения и совершаем ошибку всех лотерей, задаваясь неверным вопросом: каковы шансы на то, что моя головная боль уменьшится после сразу после того, как я приму Х? Правильный вопросы – каковы шансы на то, что моя головная боль уменьшится в какой-то момент и шансы на то, что я предприму попытку что-то с ней сделать?

3. Психологические факторы

Когда люди пытаются лечиться нетрадиционными методами, возможно, отчаявшись или просто надеясь на поправку, они могут чувствовать себя уязвимыми для критики или могут принимать отчасти оборонительную позицию из-за того, что пробуют что-то неортодоксальное или даже слегка странноватое. Как следствие, такие люди очень замотивированы на обоснование своего решения и заявляют о том, что лечение сработало, лишь чтобы доказать всем скептикам, что были правы «от» и «до».

Далее, вкупе со всем этим, может иметь место действительное улучшение настроения и, как следствие, симптомов, поскольку человек чувствует положительное внимание со стороны врача (если он вообще есть – то есть, если человек не принимает безрецептурное лекарство или потому, что он надеется на скорое облегчение и чувствует, что делает что-то для своего здоровья и для борьбы с симптомами).

Нас, пытающихся продвигать научно обоснованную медицину, удручает, что этот последний фактор зачастую интерпретируется полностью или отчасти как эффект плацебо. Факты, однако, заставляют предположить, что эффект плацебо минимальный.

Недавние исследования по поводу астмы, например, показывают, что эффект плацебо для объективной оценки степени серьезности астмы был равен практически нулю. Субъективные результаты говорили о наличии значительного эффекта. Поэтому испытуемые отмечали улучшение самочувствия даже тогда, когда объективные результаты исследований свидетельствовали об отсутствии улучшений. Это очень похоже на предвзятость подтверждения и прочие психологические факторы, сродни оправданию затрат/риска или склонности к оптимизму.

Вывод: истории из жизни часто берут верх над статистикой

Эффекты плацебо – это в значительной степени иллюзия, складывающаяся из различных известных психологических факторов и ошибок в восприятии. Иллюзия, возникающая из-за нарушения причинно-следственных связей и склонности к оптимизму, из-за предвзятости в ожиданиях, упущения из виду нескольких переменных или регрессии к средним величинам.

Делать из всего этого вывод о том, что лечение «сработало», когда после лечения наступает улучшение симптоматики, сродни выводу о том, что экстрасенсорные способности якобы экстрасенса «срабатывают» каждый раз, когда он случайно угадывает карту. Именно поэтому истории о собственном жизненном опыте настолько же бесполезны для определения действенности лечения, как и выводы на основе рассказа о субъективном опыте человека, сходившего к гадалке, о наличии у нее особых способностей.

Тем не менее, даже для многих скептиков последнее более приемлемо интуитивно, чем первое. Трудно освободиться от чувства, что если кому-то стало лучше, то лечение каким-то образом «сработало».

Тем не менее, от утверждений «а мне помогло» нам вряд ли удастся избавиться. Рассказы из жизни притягательны, особенно свои собственные. Так устроен наш мозг. Если мы что-то съели, а потом нас тошнит, мы впредь стараемся такую еду избегать. Если мы лечимся и чувствуем улучшение, убежденность, что причиной улучшения стало лечение, может быть основательной, и побороть её сухими фактами будет трудно.

Это верно и для методов лечения, эффективность которых доказана. Мы не можем знать в каждом отдельном случае, сработало вмешательство или нет, потому что мы не знаем, что случилось бы, если бы вмешательства не было. Мы можем только делать статистические выводы на основе клинических данных.

При этом думать и оперировать статистикой, увы, – процесс, не попадающий в зону комфорта человека, в отличие от рассказов о личном опыте.

Автор: Стивен Новелла