ПЛЕЧО | KinesioPro

Боль в плече. Отчего же болит?

Работая с пациентами, испытывающими боль в плече, специалистам в первую очередь приходится заниматься дифференциальной диагностикой.
Есть несколько смежных зон, которые всегда необходимо учитывать: это шейный и грудной отделы позвоночника. Для определения принадлежности симптомов к одному из этих регионов, полезными могут стать следующие клинические признаки (помимо боли в плече):

Локализация.

— Боль в шее, иррадиирущая в плечо (возможно шея).
— Боль в области надплечья, идущая вдоль внутреннего края лопатки (возможно грудной отдел).
— Боль идущая ниже локтя (шея или грудной отдел).

Неврологические признаки.

— Онемение пальцев (всех или некоторых).
— Покалывание в кисти и пальцах (как будто электрический ток).

Время возникновения боли.

— Боль в плече возникает одновременно с болью в другом отделе (шее и/или грудной клетке), независимо от порядка появления.

Тип боли.

— Разлитая боль в области плеча по передней или задней поверхности — рука может ощущаться «мертвой», тяжелой. Подобные ощущения могут быть как в покое, так и возникать в процессе движения.

Что делает симптомы хуже?

Любая активность, связанная с движениями головы, усилит симптоматику. Например, если сравнить два вида активности: вести машину задним ходом вызывает больше симптоматики, чем при движении вперёд.

Начало боли.

Постепенное начало с усилением симптоматики после тех видов активности, которые требуют удержания шейного отдела в крайних положениях (снимать шторы, работать на грядке и т.д.). Иногда боль может появиться быстрее после определенных травм (падение на лицо, при катании на сноуборде). Боль может становиться сильнее после сна, особенное если он происходит в неудобном положении (уснул в автобусе или метро).

Все эти моменты могут заставить вас задуматься о возможной причастности шейного и/или грудного отдела к проблемам боли в плече.
В этом случае диагностировать проблему вам помогут процедуры Модификации симптоматики.

Я предпочитаю использовать техники методики Маллиган. Они наилучшим образом подходят для того, чтобы определить регион и уровень проблемы.
Процедура выполнения достаточно проста: необходимо сместить остистый отросток выбранного позвонка в противоположную от боли сторону и удержать его в этом положении (в момент смещения и удержания может чувствоваться некоторый дискомфорт от давления пальцами, однако не должно быть воспроизведения симптоматики), после чего попросить пациента выполнить то движение, которое было ограничено и/или болезненно. Если процедура не оказала воздействия на первом выбранном позвонке, не сдавайтесь, попробуйте несколько уровней по очереди. Вам необходимо будет найти тот, при воздействии на который вы получите резкое увеличение амплитуды и/или снижение симптоматики.

Автор статьи:
Темичев Георгий
ПНФ-терапевт, Бобат-терапевт, сертифицированный практик методики Маллиган, кинезиолог, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины.

Современный взгляд на проблему болей в плечевом суставе.

Эффективность физической терапии при лечении нетравматического полного разрыва вращающей манжеты плеча: многоцентровое проспективное когортное исследование

Реферат
Цель: Оценить эффективность индивидуально разработанной программы лечения (физическая терапия) нетравматического полного разрыва вращающей манжеты плеча, используя многоцентровое проспективное когортное исследование

Материалы и методы: Пациенты с нетравматическим полным разрывом вращающей манжеты плеча проходили тестирование. Представленные анкеты включали вопросы, касающиеся демографии, характеристик симптоматики, сопутствующих заболеваний и готовности к хирургическому лечению (Short Form 12 score, American Shoulder and Elbow Surgeons score, Western Ontario Rotator Cuff score, Single Assessment Numeric Evaluation score, and Shoulder Activity Scale). Далее врачи проводили осмотр и фиксировали данные. Затем пациенты начинали заниматься по программе разработанной на основе систематического обзора литературы. Контроль осуществлялся через 6 и 12 недель. В эти визиты пациентам предлагалось выбрать один из трех вариантов: 1) значительное улучшение (нет необходимости в продолжении терапии), 2) улучшение (дальнейшее лечение с контролем через 6 недель), 3) без изменений (предлагалось хирургическое лечение). Также пациенты обзванивались через 1 и 2 года с целью подсчета количества прооперированных. Для оценки начальных параметров, а также через 6 и 12 недель использовалась шкала Wilcoxon.
Результат: Группа включала в себя 452 пациента. Субъективные ощущения пациентов значительно улучшились через 6 и 12 недель. Количество желающих прооперироваться составляло менее 25% Причем, большая часть делала это между 6 и 12 неделями, некоторые между 3 и 24 месяцами.
Заключение: Неоперативное лечение (физическая терапия) нетравматического полного разрыва вращающей манжеты плеча было эффективно у 75% пациентов, наблюдавшихся в течение 2-х лет.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23540577

«Замороженное плечо»

«Замороженное плечо» является весьма распространенным заболеванием плечевого сустава.

Его характеризуют боль при движении, потеря функций плеча и его тугоподвижность. Зачастую при этом состоянии сложно выполнять любые резкие движения, связанные со сгибанием или отведением плеча.

При «замороженном плече» капсула сустава воспаляется и сморщивается, что приводит к ограничению амплитуды движений и боли. Капсула плечевого сустава — чрезвычайно важная структура: она лежит наиболее близко к кости и за счет своих эластических свойств не дает костям плеча выйти из оптимального положения.

Нормальные ткани плеча, при артроскопии:

Воспаленные ткани при адгезивном капсулите:

«Замороженное плечо» чаще всего возникает у людей 35-50 лет и чаще у женщин. Различают так же несколько видов этого состояния, в зависимости от причины:
1) Идиопатическое (причина не известна) – самое часто встречаемое.
2) Посттравматическое.

Существуют факторы, повышающие риск появление данного заболевания:
— Диабет (10-20% ассоциации). У людей, страдающих диабетом, имеется в 2-4 раза больший риск к развитию подобного состояния.
— Операция на плечевом суставе.
— Заболевания сердца/высокий уровень холестерина.
— Травмы плеча.
— Аутоиммунные заболевания.
— Гипотиреоз.
— Эпилепсия.

Врач может диагностировать «замороженное плечо», основываясь на нескольких критериях:
— Возраст 35-50, чаще у белокожих женщин, нежели у мужчин.
— История возникновения состояния: чаще всего боль и ограничение возникают самостоятельно, без каких-либо причин.
— Ограничение активной амплитуды движений и боль при выполнении заданий, данных врачом.
— Ограничение пассивной амплитуды движений, особенно наружной ротации.
— Данные МРТ-исследования, свидетельствующие о воспалении капсулы плеча (на ранних этапах заболевания являются мало информативными).
— Нормальные данные рентгенографии, нет выраженного артроза плечевого сустава.

Развитие «замороженного плеча» происходит в 3 этапа, каждый из которых имеет свои симптомы:
1. Замораживание: характеризуется нарастанием симптоматики, болью при движениях, постепенной потерей амплитуды движений, длится примерно 3 месяца.
2. Замороженное: длится 3-9 месяцев, боль только в самом конце амплитуды и при дополнительном давление, выраженное ограничение амплитуды, нет прогрессирования симптоматики.
3. Размораживание: длится 9-18 месяцев, постепенное нарастание амплитуды движений, слабость из-за длительного неиспользования, обычно боль отсутствует.

Если не проводить никакого лечения, то в среднем состояние длится 18-24 месяца.

Для этого состояния очень важно поставить точный диагноз, так как его ведение отличается от стальных.
При первых признаках этого заболевания немедленно стоит обратиться к врачу.
На данный момент существуют различные способы терапии «замороженного плеча»:
1) Ничего не делать
2) Физическая терапия
3) Мануальная терапия
4) НПВП
5) Инъекции кортикостероидов
6) Гидродилятация
7) Артроскопический релиз капсулы сустава
8) Мобилизация под анестезией

Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. В целом их можно разделить на 2 категории: радикальные и консервативные. В зависимости от состояния пациента (сможет ли человек длительное время справляться с ограничениями, наложенными состоянием) отдается предпочтение одной из стратегий.
Так же радикальный метод терапии применяют при неполном восстановлении, после прохождения всех фаз «замороженного плеча».
При выполнении физической терапии отдают предпочтение упражнениям, направленным на поддержание мобильности плечевого сустава. Это могут быть упражнения, направленные как на пассивную мобилизацию плеча, так и на эксцентрический контроль.
При выполнении мобилизаций следует руководствоваться выраженностью болевого синдрома. При сильной боли мобилизации должны быть направлены на ее снижение, а при низком уровне боли на увеличение амплитуды.
Инъекции кортикостероидов можно добавлять при выраженном болевом синдроме, в комбинации с упражнениями и мануальной терапией — это дает лучшие результаты в течение 4-6 месяцев, нежели только мануальная терапия и упражнения.

В любом случае, выбор методов терапии остается за вами.

Автор статьи: Темичев Георгий, врач травматолог-ортопед, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, мануальный терапевт, реабилитолог, CMP, NDT, CKTI.

Использованная литература:
1) Jacobs LG, Smith MG, Khan SA, Smith K, Joshi M. Manipulation or intra-articular steroids in the management of adhesive capsulitis of the shoulder? A prospective randomized trial. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18:348-353. http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2009.02.002
2) Arslan S, Çeliker R. Comparison of the efficacy of local corticosteroid injection and physical therapy for the treatment of adhesive capsulitis. Rheumatol Int. 2001;21:20-23. http://dx.doi.org/10.1007/ s002960100127
3) Aydeniz A, Gursoy S, Guney E. Which musculoskeletal complications are most frequently seen in type 2 diabetes mellitus? J Int Med Res. 2008;36:505-511. http://dx.doi.org/10.1177/147323000803600315
4) Bal A, Eksioglu E, Gulec B, Aydog E, Gurcay E, Cakci A. Effectiveness of corticosteroid injection in adhesive capsulitis. Clin Rehabil. 2008;22:503-512. http://dx.doi.org/10.1177/0269215508086179
5) World J Orthop. 2015 Mar 18; 6(2): 263–268. Published online 2015 Mar 18. doi:312/wjo.v6.i2.263 PMCID: PMC4363808 Frozen shoulder: A systematic review of therapeutic options. Harpal Singh Uppal, Jonathan Peter Evans, and Christopher Smith
6) The effectiveness of physiotherapeutic interventions in treatment of frozen shoulder/adhesive capsulitis: a systematic review Jain TK, Sharma NK Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 2014;27(3):247-273