ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА  | KinesioPro

Стеноз позвоночного канала на уровне шейного отдела

Стеноз (сужение) позвоночного канала на уровне шейного отдела позвоночника — это состояние, которое может приводить к сдавлению спинного мозга или нервных корешков и нарушению их функции, что сопровождается соответствующей симптоматикой (в рамках шейной радикулопатии или шейной миелопатии).

Стеноз позвоночного канала может возникать из-за спондилеза (дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника), а также вследствие травм (переломы и нестабильность), воспалительных процессов, межпозвонковых грыж и опухолей.

Анатомия

В норме позвоночный канал имеет достаточно пространства для всех невральных структур. Диаметр позвоночного канала зависит от уровня и индивидуальных особенностей. Например, высота тела третьего шейного позвонка (С3) составляет около 21.8 мм и спинной мозг занимает около 50% позвоночного канала. Высота тела С6 позвонка составляет 17.8 мм и спинной мозг занимает около 75% позвоночного канала.

Lee с соавт. описал среднее значение передние-заднего расстояния внутри позвоночного канала (и допустимые отклонения) во всех образцах и на всех уровнях. Оно составляет 14.1 +/- 1.6 мм. Минимальный диаметр составляет 9.0 мм, максимальный 20.9 мм, средний 14.4 мм. У мужчин диаметр позвоночного канала на всех уровнях больше чем у женщин.

Хотя возможно врожденное сужение позвоночного канала, чаще всего стеноз имеет приобретённый характер. Он образуется вследствие прогрессирующей дегенерации межпозвонкового диска, что может сопровождаться образованием протрузии, вентральных остеофитов, утолщением желтой связки и гипертрофией фасеточных суставов.

Meyer с соавт. описал как движения меняют диаметр позвоночного канала и спинного мозга. Диаметр позвоночного канала при флексии и экстензии уменьшается. Во время экстензии желтая связка образует складки, что приводит к сужению позвоночного канала. Кроме того, изменение длины спинного мозга также влияет на диаметр позвоночного канала. Например, укорочение спинного мозга во время экстензии приводит к увеличению диаметра позвоночного канала. Если имеет место стеноз позвоночного канала, то спинной мозг может повреждаться во время движений. Он может сдавливаться между задне-нижней частью тела одного позвонка и дужкой или желтой связкой нижележащего сегмента. Этот механизм вызывает не только повреждение спинного мозга, но и сосудов, питающих его. Во-первых, может сдавливаться передняя спинномозговая артерия, во-вторых, сдавление спинного мозга приводит к перекручиванию поперечных борозд, в которых залегают другие артерии. Эти сосуды кровоснабжают серое вещество и медиальное белое вещество, страдающие в первую очередь.

Эпидемиология

Стеноз позвоночного канала встречается достаточно часто. Было подсчитано, что во взрослой популяции стеноз позвоночного канала на уровне шейного отдела позвоночника встречается у 4.9% людей, причём 6.8% из них, это люди 50-ти лет и старше, и 9% — люди 70-ти лет и старше. У большинства пациентов симптомы ухудшаются с возрастом. Ухудшение иногда нарастает быстро и имеет необратимый характер. 75% людей страдает от неврологического дефицита. Есть данные, что ежегодно обостряются около 5% людей, не имеющих симптомов сдавления спинного мозга. Также есть пациенты с острым течением заболевания. Как правило, это люди имеющие выраженный, но бессимптомный стеноз, который начинает проявляться после незначительной травмы.

Стеноз позвоночного канала в большинстве случаев приводит к миелопатии спинного мозга у людей в возрасте 50+ лет.

Клиника

Стеноз на уровне шейного отдела не всегда вызывает симптомы, но если они возникают, то они всегда связаны с цервикальной радикулопатией или цервикальной миелопатией. Могут встречаться следующие симптомы:

— боль в шее и руках;
— нарушение функции рук и ног;
— слабость, скованность или неловкость в руках;
— слабость в ногах;
— нарушение ходьбы;
— частые падения;
— учащение позывов к мочеиспусканию, что может привести к недержанию;
— нарушение проприорецепции.

Прогрессирование заболевания может происходить по-разному:

— медленное и постоянное ухудшение;
— ухудшение до определенного момента и стабилизация;
— быстрое прогрессирование.

Дифференциальный диагноз

— Диабет.
— Анкилозирующий спондилоартрит.
— Болезнь Педжета.
— Периферическая невропатия.
— Периферическое сосудистое заболевание (например, облитерирующий эндартериит).
— Грыжа межпозвонкового диска.
— Опухоль спинного мозга.
— Сосудистая недостаточность вследствие атеросклероза аорты и сосудов ног

Диагностика

Рентгенография недостаточно информативна для подтверждения стеноза позвоночного канала, но может быть использована для исключения других патологий. Стеноз может возникать на одном уровне или на нескольких уровнях одновременно, поэтому оправдано применение магнитно-резонансной томографии. МРТ хорошо визуализирует стеноз и сдавленный спинной мозг. Компьютерная томография (КТ) информативна в отношении костного сужения позвоночного канала и может использоваться в комбинации с миелографией.

Если спинной мозг или спинномозговые корешки не сдавливаются, то стеноз в шейном отделе может существовать бессимптомно (для пациента). Однако если провести полный неврологический осмотр, то можно выявить некоторые неврологические симптомы:

— гиперрефлексия: повышение сухожильных рефлексов (коленных и ахилловых);
— изменения походки (неловкость или нарушение баланса);
— потеря чувствительности в руках и ногах;
— симптом Бабинского;
— cимптом Хофмана.

Оценка исхода

1. Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее.
2. Шкала для оценки боли в шее и ограничения жизнедеятельности.

Лечение

Оперативное лечение

Пациентам, имеющим нарастающую слабость, боль или нарушение походки, может быть рекомендована операция. Варианты при стенозе на нескольких уровнях могут быть следующими:

Передний доступ:

— передняя шейная дискэктомия со спондилодезом;
— передняя шейная корпэктомия со спондилодезом;
— их комбинации.

Сдавившие спинной мозг диск или кость удаляются из переднего доступа, а затем осуществляется стабилизация позвоночника. Она предполагает использование импланта, который устанавливается между двумя смежными сегментами для поддержки и компенсации дефекта.

Задний доступ:

— ламинэктомия без стабилизации (удаление участка кости или связки);
— ламинопластика.

Задний подход может осуществляться двумя способами: прямое удаление раздражающих структур и непрямое смещение спинного мозга. Выбор между двумя операциями зависит от локализации компрессии спинного мозга, количества уровней сдавления, постуры, наличия нестабильности, боли в шее и факторов риска в отношении формирования ложного сустава.

Ламинопластика более эффективна по сравнению с ламинэктомией без спондилодеза, поскольку снижает риск развития периневральной адгезии и послеоперационного кифоза. Операции из переднего доступа и ламинэктомия со спондилодезом также менее эффективны чем ламинопластика. Ламинопластика предохраняет сегменты во время движения и препятствует развитию таких осложнений как смещение импланта, формирование ложного сустава и повреждение смежных сегментов.

После операции пациент остаётся в стационаре ещё несколько дней. Чтобы человек быстрее вернулся к активной жизни, осуществляются различные реабилитационные программы. Например, комплекс лечебных мероприятий может включать упражнения, направленные на увеличение амплитуды движений в шейном отделе.

Физическая терапия

Консервативное лечение ставит своей целью снижение интенсивности боли и увеличение функции. Оно не приводит к изменению размеров позвоночного канала, но может обеспечить длительное обезболивание и улучшение функции без операции. Реабилитационная программа может потребовать 3 и более месяцев лечения под контролем специалиста.

Программа может включать:

— Упражнения на растяжку: эти упражнения направлены на восстановление эластичности мускулатуры шеи, туловища, рук и ног.
— Мануальную терапию: манипуляции на шейном и грудном отделах позвоночника для улучшения и поддержания подвижности.
— Теплолечение: улучшается микроциркуляция в мышцах и мягких тканях.
— Кардиотренировки: это также улучшает циркуляцию крови и повышает выносливость сердечно-сосудистой системы пациента, обеспечивая хорошую физическую форму.
— Гидрокинезотерапию: она позволит вашему телу двигаться без нагрузки на позвоночник.
— Тренировки для увеличения повседневной физической активности и функциональные движения.

Упражнения и техники, которые могут уменьшить симптомы стеноза и предотвратить прогрессирование заболевания:

— Специфические упражнения для укрепления мускулатуры рук, туловища и ног.
— Растяжки.
— Упражнения для коррекции постуры.
— Упражнения для стабилизации лопатки.
— Рекомендации по эргономике, позволяющие избежать вредных положений.
— Планирование распорядка дня: вы делаете перерывы во время таких видов повседневной активности как ходьба или работа на дачном участке.
— Рекомендации, касающиеся того «как правильно поднимать, нажимать и тянуть».

Коллеги, напоминаем вам, что уже в эти выходные в Москве пройдет семинар Георгия Темичева «Боль в шее и головная боль». 

Источник

Meyer F, Börm W, Thomé C. Degenerative cervical spinal stenosis: current strategies in diagnosis and treatment. Deutsches Ärzteblatt International. 2008 May;105(20):366.
Lee MJ, Cassinelli EH, Riew KD. Prevalence of cervical spine stenosis: anatomic study in cadavers. JBJS. 2007 Feb 1;89(2):376-80.
João Levy M., António Fernandes F., João Lobo A. “Neurologic aspects of systemic disease part I.” Handbook of clinical neurology: Chapter 35- Spinal Stenosis (2014) Volume 119; pg 541-549
North American Spine Society Public Education Series. Cervical stenosis and myelopathy. http://www.spine.org/Documents/cervical_stenosis_2006.pdf(Accessed 22 November 2011).
Williams SK, et al. Concomitant cervical and lumbar stenosis: Strategies for treatment and outcomes. Semin Spine Surg 2007;19(3):165-176.
Congenital stenosis of the cervical spine: Diagnosis and management. J Natl Med Assoc 1979;71(3):257-264.
L.Yang et Al., Plate-only Open-door Laminoplast Versus Laminectomy and Fusion fort he Treatment of Cervical Stenotic Myelopathy, Healio Orthopedics, Vol. 36, January 20132
Yeh et Al., Expansive open-door laminoplasty secured with titanium miniplates is a good surgical method for multiple-level cervical stenosi, Journal of Orthopaedic Surgery and Research, August 2014
Chikuda et Al., Optimal treatment for Spinal Cord Injury associated with Cervical canal Stenosis( OSCIS): a study protocol for a randomized controlled trial comparing early verus delayed surgery, BioMed Central, 2013.
Y. Yukawa et Al., Laminoplasty and Skip Laminoplasty for Cervical Compressive Myelopathy, Spine, 2007
May, S. & Comer, C. Is surgery more effective than non-surgical treatment for spinal stenosis, and which non-surgical treatment is more effective? A systematic review. Physiotherapy, 2013, 99(1), 12-20
Hu SS, et al. Cervical spondylosis section of Disorders, diseases, and injuries of the spine. In HB Skinner, ed., Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics, 4th ed., pp. 238–242. New York: McGraw-Hill.,2006
Atlas SJ, Delitto A. Spinal stenosis: surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2006; 443:198.

Головная боль. Причины, диагностика, терапия

Головная боль

– вторая самая частая жалоба, с которой приходят на прием к мануальному терапевту.

В данной статье я хотел бы рассмотреть типы болей, имеющих мышечно-скелетный компонент. Это головные боли напряжения и цервикогенные головные боли. По моему опыту, эти два типа головных болей часто встречаются вместе. Цервикогенная головная боль предполагает наличие проблем с суставами, связками, нервами верхнего шейного отдела позвоночника, а головная боль напряжения возникает в следствие длительного напряжения подзатылочных мышц.

По данным Международного общества головной боли, цервикогенная головная боль составляет 15-20% от всех случаев хронических головных болей.
Пациенты с хронической цервикогенной головной болью имеют ограничения участия в повседневной жизни, эмоциональные расстройства, снижение качества жизни.

Анатомия верхнего шейного отдела

Шейный отдел позвоночника является самым верхним отделом позвоночного столба. Он состоит из 7 позвонков. Шейный отдел имеет физиологический изгиб (физиологический лордоз). Шейный отдел является наиболее мобильным отделом позвоночника. Такая подвижность дает нам возможность выполнять разнообразные движения шеей, а также повороты и наклоны головы.

Два верхних шейных позвонка, атлант и аксис, имеют анатомическое строение, отличное от строения всех остальных позвонков. Основное движение происходящее на уровне сегмента С1-2 является ротация, в средний объем ротации для этого сегмента составляет 40-45 градусов. В сегменте С0-1 происходит 10 градусов флексии и 25 экстензии + небольшой объем латеральной флексии. В сегменте С2-3 происходит небольшой объем флексии, экстензии и ротации.

При возникновении проблем на уровне верхнего шейного отдела, сигналы о ней поступают в ядро тройничного нерва. Это ядро транслирует сигналы через тригемино-цервикальный тракт.
Тригемино-цервикальный тракт можно представить в виде промежуточной станции, куда приходят сигналы как с уровня шейного отдела, так и от тройничного нерва. Далее, эти сигналы поступают в таламус и области коры. Именно на высшие зоны мозга возложено решение о качестве боли, ее остроте, значимости происходящего, о том, как мы должны реагировать на эту ситуацию.
Из-за того, что сигналы из 2-х источников поступают в одно и то же место (тригемино-цервикальное ядро), мозг может решить, что источником проблем является не шея, а голова. В этом случае возникнет головная боль. [5]

Головная боль напряжения

Их еще называют повседневными головными болями или не прогрессирующими головными болями. Головные боли напряжения являются самым распространенным типом болей (70% всех головных болей) [6]. В данном случае, головную боль вызывает постоянное сокращение подзатылочных мышц. Сила боли может варьироваться от легкой до умеренной. Однако чем чаще она возникает и чем дольше длится, тем выше ее уровень. [1]

Цервикогенная головная боль

Цервикогенная головная боль возникает вследствие повреждений суставов, мышц, связок и последующего раздражения нервов в области первых 3-х позвонков шейного отдела. Такая симптоматика возникает потому, что нервы, выходящие на уровне верхне-шейного отдела позвоночника, имеют одно ядро с тройничным нервом. Тройничный нерв, в свою очередь, является основным чувствительным нервом лица.
Наиболее частый паттерн головной боли: унилатеральная головная боль, без смены стороны. Она часто может сочетаться с болью в шее и ограничением амплитуды движений.

Чаще всего симптоматика возникает во время некоторых видов повседневной активности: вождения машины, работы за компьютером или чтения. Это происходит из-за плохой осанки, вследствие чрезмерного воздействия на структуры верхне-шейного отдела.
То есть основные факторы, способствующие развитию головной боли:
— Плохая осанка.
— Мышечный дисбаланс.
— Травмы шейного отдела в анамнезе.
— Неправильно подобранная подушка и/или поза во время сна.
— Плохая гигиена поз во время работы и/или вождения автомобиля.
— Сидячий образ жизни.
У пациентов, страдающих от головных болей, очень часто можно найти ограничения подвижности суставов верхнего шейного отдела позвоночника. 70% пациентов, страдающих головными болями, сообщают что так же имеют боли в области шеи [7]. Не безосновательно можно предположить, что многим пациентам, страдающим головной болью, проводят не корректную терапию проблем шейного отдела. Несколькими исследованиями была доказана важность оценки подвижности на уровне сегмента С1-2, у пациентов, страдающих хроническими головными болями. [8] [9]
Для определения амплитуды движений в сегменте С1-2, создан специальный достоверный тест — тест «Флексии-ротации», разработанный Двораком и коллегами [10].

Нормальная амплитуда ротации на уровне сегмента С1-2 составляет 40-45 градусов. Однако эта величина может несколько варьироваться. Поэтому, не забудьте проверить амплитуду движений в обоих направлениях. У пациентов, страдающих головной болью, амплитуда движений в этом сегменте будет снижена, в среднем на 17 градусов, в одну из сторон. [11]

В следствие того, что этот тест проводится в крайних положениях, до проведения его, помимо субъективной оценки следует выполнить минимум 2 теста:

1. Модифицированный тест Шарпа-Пурсера – определение нестабильности на уровне сегмента С1-2.

2. Тест вертебро-базилярной артерии (Ротация + Экстензия) – этот тест определяет возможное снижение кровотока по позвоночной артерии с той или другой стороны.
Инструкция: попросите пациента максимально повернуть голову в одну из сторон, в конце амплитуды ротации пациента просят сделать экстензию. Данное положение удерживается в течении 30 секунд. Появление головокружения, двоения, тошноты, нистагма, потери сознания будет свидетельствовать за положительный результат теста.

При положительном результате в любом из этих тестов проведение теста Флексии-Ротации не показано, так же, как и проведение сеанса мануальной терапии.

Для устранения ограничения движений на уровне сегмента С1-2 была разработана очень простая, эффективная и безопасная техника Маллиган – С1-2 SNAG. Еще одним плюсом данной техники является возможность обучения пациента самостоятельному её выполнению. [2] Данные техники позволяют существенно снизить силу боли и уменьшить частоту приступов. Результаты от терапии сохраняются длительное время (в течении 1 года).

В клинических исследованиях была показана высокая эффективность применения указанных техник у пациентов, страдающих цервикогенными головными болями [3]
Однако не стоит забывать и про упражнения. В исследовании, опубликованном в 2015 году было доказано что правильно подобранные общие упражнения оказывают значительное влияние на силу и частоту обострение пациентов, страдающих хронической головной болью.
В частности, в данном исследовании рассматривались пациенты, страдающие от мигреней и головных болей напряжения. Для пациентов, страдающих от мигреней наиболее подходящими будут являться аэробные упражнения, а для профилактики головных болей напряжения необходимо назначать упражнения с движениями шеи и плеч. [4]

В заключение
Со своей стороны, я хотел бы рекомендовать данный тест как способ терапии дисфункции ротации в сегменте С1-2 всем специалистам, работающим с головной болью. Это может дать просто поразительные результаты.

Для тех кто хотел бы познакомиться с концепцией будет проводиться специальный Вводный курс по концепции Маллиган.

[1] National Headache Foundation: «Tension-Type Headache.
[2] Efficacy of a C1-C2 self-sustained natural apophyseal glide (SNAG) in the management of cervicogenic headache.
Hall T1, Chan HT, Christensen L, Odenthal B, Wells C, Robinson K.
[3] The effect of sustained natural apophyseal glides on headache, duration and cervical function in women with cervicogenic headache.
Shin EJ1, Lee BH2.
[4] Exercise, not to exercise, or how to exercise in patients with chronic pain? Applying science to practice.
Daenen L1, Varkey E, Kellmann M, Nijs J.
[5] Convergence of cervical and trigeminal sensory afferents. Piovesan EJ1, Kowacs PA, Oshinsky ML. Curr Pain Headache Rep. 2003 Oct;7(5):377-83.
[6] http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/
[7] Henry P, Dartigues J, Puymirat C, Peytour P, Lucas J. The association cervicalgia-head¬aches: an epidemiologic study. Cephalalgia. 1987;7(Suppl 6):189-190.
[8] Aprill C, Axinn MJ, Bogduk N. Occipital head¬aches stemming from the lateral atlantoaxial (C1-C2) joint. Cephalalgia. 2002;22:15-22.
[9] Zito G, Jull G, Story I. Clinical tests of musculo¬skeletal dysfunction in the diagnosis of cervico¬genic headache. Man Ther. 2006;11:118-129.
[10] Dvorak J, Antinnes JA, Panjabi M, Loustalot D, Bonomo M. Age and gender related normal mo¬tion of the cervical spine. Spine. 1992;17:S393-398.
[11] Hall T, Robinson K. The flexion-rotation test and active cervical mobility—a comparative mea¬surement study in cervicogenic headache. Man Ther. 2004;9:197-202.

Автор статьи:
Темичев Георгий Витальевич.
Травматолог-ортопед, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, мануальный терапевт.
Бобат терапевт.
Преподаватель проекта KinesioPro.