Постура — это не просто поза, а постоянно меняющийся набор рефлексов, привычек и адаптивных реакций на все, что бросает вызов нашей способности оставаться в вертикальном положении и функционировать, например:
- гравитация;
- неудобные условия труда и/или плохая эргономика;
- анатомические аномалии;
- спортивные травмы.
Если вы начинаете наклоняться или теряете устойчивость, необходимую для выполнения какой-либо задачи, срабатывают постуральные рефлексы и задействуются мышцы, которые возвращают вас в более или менее вертикальное и/или функциональное положение. Биологические системы и механизмы, которые удерживают нас в вертикальном положении, очень сложны и на удивление плохо изучены.
Постура — это также нечто большее, чем сумма частей тела, большее, чем «просто» набор корректирующих и стабилизирующих рефлексов, — это образ жизни, форма нашего гибкого «контейнера», физическое проявление нашей зоны комфорта. Мы привыкли держать себя в руках и двигаться так, чтобы удовлетворить свои социальные и эмоциональные потребности или избегать столкновения с ними. Это важная часть языка тела. Постура может быть покорной или доминирующей, радостной или печальной, смелой или испуганной, апатичной или встревоженной.
Трудности и выгоды, связанные с попытками изменить свою постуру, связаны не только с опорно-двигательным аппаратом: это может быть глубокий личностный процесс. Стереотипы и поведение, которые приводят к неприятностям, обычно сильны. Эта статья не слишком глубока и в основном посвящена проблемам опорно-двигательного аппарата и взаимосвязи между постурой и болью, но «психология постуры» также имеет значение.
Чем не является плохая постура: верхний перекрестный синдром (и ему подобные)
Одним из наиболее известных примеров якобы неправильной постуры является «верхний перекрестный синдром» (ВПС). Звучит впечатляюще технически, не правда ли? Данный термин был введен Владимиром Яндой, и является вершиной учения о постуре и прототипом теории «мышечного дисбаланса». Ни одна идея о неправильной постуре никогда не была столь популярной и продвинутой. Это основа общепринятого мнения о постуре.
Что же это такое? По сути, это просто сутулость. Голова и плечи смещены вперед, грудной кифоз усилен. Такая постура подобна такелажу корабля с неработающими мышцами: некоторые из них слабые и дряблые («ингибированные»), в то время как другие слишком сильные и напряженные («фасилитированные»). При взгляде сбоку вы можете провести диагональные линии между этими мышечными группами, которые пересекаются. Существует также нижний перекрестный синдром, но он гораздо менее известен.
Доктор Янда был первопроходцем. Он хорошо поработал с информацией, которой располагал на тот момент. Но он ошибался, и остальная часть статьи во многом подтверждает это. Вот один быстрый, свежий и убедительный пример…
Качественное исследование, проведенное в 2021 году (Richards и соавт.), в котором приняли участие сотни молодых людей, показало, что в течение пяти лет у них меньше болела шея, если они придерживались данной позы! Т.е. это было хорошо для них. И наоборот, «правильная» постура была связана с болью в шее. Разница не была огромной, но это была разница совсем не в ту сторону, которая подтверждает идею доктора Янды. Существуют и другие исследования, но все они сосредоточены на том, возможно ли это изменить, а не на том, действительно ли это нужно менять: это всегда рассматривается как ключевая предпосылка.
Идеи мышечного дисбаланса, относящиеся к той же категории, что и ВПС, за последние пару десятилетий не снискали успеха. Jason Silvernail, доктор физической терапии, комментирует: «Данных, подтверждающих эти идеи, практически нет, и, насколько мне известно, их никогда и не было».
Еще один известный пример: «Соотношение силы хамстрингов к четырехглавой мышце (H:Q)». Идея в том, что квадрицепсы и хамстринги должны быть одинаково сильными, хорошо рекрутируемыми, гибкими и так далее. Этому были посвящены миллионы учебных часов… но спустя десятилетия наука в этом вопросе так и не продвинулась вперед. Обзор, проведенный в 2022 году (Guan и соавт.), оказался неубедительным: мы до сих пор, по сути, понятия не имеем, правда ли это. Но это не помешало поколениям физических терапевтов и тренеров назначать упражнения, чтобы исправить соотношение H:Q у своих подопечных.
И если вы считаете, что наука слаба, вам следует ознакомиться с исследованиями по ягодичным мышцам, которые якобы «не работают», как должны.
Такие понятия, как ингибиция и фасилитация, звучат технически и специфично, но это не так: это псевдожаргонизмы, слова, обозначающие то, что на самом деле плохо понимается и определяется. Исследования неизменно показывают, что профессионалам трудно договориться о таком явлении, как мышечный баланс. «Напряженность» мышц, по-видимому, не имеет большого отношения к их силе, или к боли, или вообще к чему-либо, с чем любой специалист действительно может работать. Если бы определенные мышцы действительно были слабыми у всех, кто придерживается определенной постуры, и у этих людей, как правило, были определенные проблемы, тогда имело бы смысл попытаться укрепить именно эти мышцы. Но это не так. Лечение людей так, как будто у них ВПС — скажем, целенаправленная растяжка и массаж напряженных мышц, укрепление слабых мышц — работает ничуть не лучше, чем программа стандартных физических упражнений.
И в этом нет ничего удивительного, учитывая, куда продвинулась наука. Стало ясно, что «поведение» и состояние отдельных мышц в основном тривиальны по сравнению с мощной ролью центральной нервной системы, которая определяет практически все, что касается функций и ощущений. Короче говоря, люди падают и испытывают боль не из-за неправильной работы мышц, а из-за работы мозга, и ВПС — это следствие, а не причина.
Или ВПС — это просто клиническая фантазия: скорее всего, паттерна ВПС вообще не существует, никакого «перекрещивания» слабых и напряженных мышц. Красивая, но вымышленная история. Есть просто обычная постура, плюс множество причин возникновения боли, некоторые из которых до сих пор не поддаются конкретному объяснению и, вероятно, никогда не будут объяснены. Фундаментальная проблема по устранению хронической боли заключается в том, что существует очень много вызывающих ее причин, при этом она не является надежным и информативным критерием.
ВПС — это просто хорошая история, рассказанная доктором Яндой в условиях отсутствия достоверных данных. В то время это казалось хорошей идеей, но сейчас она устарела. Так почему же это видение плохой постуры все еще так популярно? Вот, что по этому поводу говорит Jason Silvernail:
«Она доступна широкому кругу практикующих специалистов, поскольку включает в себя оценку состояния мышц, все — от врачей до персональных тренеров, могут использовать этот подход в работе со своими пациентами или клиентами. Это позволяет заработать огромному количеству людей, работающих в смежных областях. Мечта маркетолога. Это простое решение сложной проблемы, основанное на глубоко укоренившихся идеях, которые гораздо более действенны, чем научные данные. Вот почему подобные явления, похожие на ВПС, не имеют никакого смысла, но в ближайшее время никуда не денутся. Люди будут говорить об этом блестящем открытии еще 50 с лишним лет. Интересно, что сказал бы Янда, если бы услышал, что люди не могут выйти за рамки этой идеи и больше преданы этому конкретному предрассудку, чем процессу, который он пропагандирует.»
Вот что имеют в виду скептики, когда говорят, что такой вещи, как плохая постура, не существует, и я полностью согласен с духом этой позиции. Но здесь есть нечто большее, о чем нужно сказать несколько подробнее.
Что такое «плохая» постура?
Мое определение плохой постуры простое (мне потребовалось много попыток, чтобы остановиться на нем):
«Плохая постура — это любое привычное, навязанное самому себе положение тела, которое вызывает физический стресс».
Проблемы с постурой — это все, что затрудняет поддержание комфортной позы, например, работа. Основной источник проблем с постурой в нашей жизни — это неправильное использование инструментов, т.е. плохая эргономика.
Многочасовое сидение с поджатыми под стул коленями — хороший пример неправильной постуры. Никто не обязан так сидеть. Стул не принуждает к этому. Это совершенно необязательное расположение конечностей. И все же это реальная опасность для надколенника — опасность, которой можно полностью избежать, но которой большинству людей не удается избежать, потому что они просто не знают, как устроены колени.
Если кто-нибудь скажет вам, что такой вещи, как плохая постура, не существует — распространенное мнение скептиков, — этот пример будет прекрасным опровержением. И, безусловно, есть и другие примеры. Насколько плохая постура на самом деле важна — вероятно, не очень сильно, — но все же ее влияние существует.
Постуральная лень
А как насчет постуральной лени? Именно то, что большинство людей на самом деле имеют в виду, когда говорят о плохой постуре, — это сутулость, ленивая или небрежная поза. Негативный оттенок здесь понятен, но это не «расслабленная» и «беззаботная» поза! Избегание решения проблем с постурой со временем приводит к ее ухудшению. Другими словами, если вы достаточно часто избегаете решения проблем с постурой, в конечном итоге у вас возникнут другие проблемы — с их преодолением, когда это будет необходимо.
Если не считать «лени», зачем кому-то реагировать на жизненные проблемы, вязанные с постурой? Слабость, настроение, боль, усталость, страх, стресс… и многое другое (как будто этого недостаточно).
Иногда эффективное решение проблем с постурой практически невозможно, и это действительно избавляет вас от проблем. Многие, казалось бы, плохие позы на самом деле являются всего лишь компромиссами, адаптацией к неизбежным стрессам. Поклонники правильной постуры забывают об этом. Если причина неправильной постуры заложена в вашей анатомии, попытки изменить ее принесут больше вреда, чем пользы, или будут просто бесполезны. Если ваша постура вызвана адаптацией к укороченной кости ноги, возникшей после аварии на мотоцикле двадцать лет назад, вы не добьетесь большого успеха в изменении своей постуры. Важен контекст осанки! Зачастую то, что кажется неправильной постурой, является всего лишь функциональной адаптацией, и иронизировать над этим нелепо.
Например, пожилой человек может ходить сгорбившись, потому что у него стеноз позвоночного канала, и ему действительно больно стоять прямо. В его сутулости нет ничего ленивого. Сутулость создает нагрузку на ткани, но это меньшее из двух зол, и это тот самый компромисс в отношении постуры, который выбирают все люди с болью из-за стеноза. Но для молодого человека, предположительно без таких болей в спине, такая же поза была бы действительно странной: ненужное напряжение, безусловно, «плохое», и его стоит исправить, если это возможно. Конечно, по большей части молодые люди не сутулятся, как старики…
Имеет ли значение постура?
Физические терапевты, безусловно, считают, что постура имеет значение. В ходе опроса, проведенного в 2019 году, нескольким сотням из них было предложено оценить важность оптимальной постуры в положении сидя и стоя, и 65% назвали ее «очень» важной (28% оценили ее чуть ниже) (Korakakis, 2019). Они не были полностью согласны с тем, что представляют собой эти позы, что немного смущает, но, несмотря на это, они дали им схожие обоснования, что еще более смущает.
Эти профессиональные заключения, по-видимому, не основаны на фактических данных.
Вероятно, люди естественным образом избегают наиболее неэффективных реакций на серьезные постуральные вызовы. У Homo sapiens аллергия на физический стресс. Мы предпочитаем чувствовать себя комфортно. И хотя постуральная лень может показаться очевидным злом, люди также естественным образом стремятся поддерживать свою «оптимальную постуральную форму» для тех вещей, которые им важны (если вам нравится заниматься спортом, вы им занимаетесь).
«Проблема» плохой постуры в большинстве случаев незначительна и ограничивается сама собой. Худших проблем удается избежать естественным, инстинктивным образом. Постурой занимаются почти автоматически… а то, что остается, — относительный пустяк.
При этом мы также можем быть удивительно саморазрушительными! На самом деле, это, похоже, странная особенность «высшего» интеллекта: мы склонны делать все не так, как надо, и не избегать ненужных стрессов. Так что, вероятно, мы действительно совершаем некоторые ошибки в плане постуры и приобретаем вредные привычки, потому что мы беспечны, или потому что наш мозг придает слишком большое значение другим вещам, или потому что мы даже не осознаем, что делаем что-то стрессовое (как в примере с коленями под стулом). К счастью, научные данные убедительно свидетельствуют о том, что делать все «трудным путем», с точки зрения постуры, вероятно, не так уж и вредно, даже если мы совершаем эту ошибку. Несколько интересных примеров …
- Многие терапевты, особенно хиропрактики и массажисты, рассматривают разницу в длине ног как серьезную проблему с постурой, которая неизбежно вызывает боль. И все же было доказано, что люди со значительной разницей в длине ног страдают от боли в спине не больше, чем кто-либо другой (Grundy, 1984; Cooperstein, 2017).
- Спортсмены с большой разницей в массе мышц поясницы и бедер — именно с таким «дисбалансом», на устранение которого нацелены все физические терапевты, — на самом деле получают травмы не чаще, чем игроки с более равномерно распределенной мышечной массой (Hides, 2010).
- Или вот это исследование упражнений на координацию для шеи: оно показало, что физические упражнения оказывают именно то воздействие, которое предполагалось, на координацию и постуру… но никак не влияют на боль в шее (Roijezon, 2008). Какой смысл в упражнениях для постуры, если они не помогают справиться с болью? Возможно, никакого! В этом-то и дело.
Все это бросает вызов «постурологии»
Постурология — это популярный термин, обозначающий в основном выдуманную «дисциплину», изучающую взаимосвязь между постурой и болью и даже между постурой и болезнями. Постурологи (я с трудом могу произнести это слово с невозмутимым видом) склонны делать собственные выводы: они предполагают, что плохая постура вызывает боль, а затем ищут этому подтверждения. Итак, есть много-много научных работ, в которых, кажется, приводятся доказательства связи между постурой и болью, но большинство из них — полный отстой (Guimond, 2012), а «постурология» — это, по большей части, псевдонаучное исследовательское захолустье. Если бы исследования в области постурологии были более качественными, мы действительно могли бы чему-то научиться. Но большую часть из них следует отбросить или, в лучшем случае, отнестись к ним с большой долей скептицизма.
Постура — это лишь один из многих гипотетических факторов, которые могут способствовать возникновению болевого синдрома, но во многих случаях она, вероятно, вообще не имеет значения. Это очевидно из простого наблюдения: есть много людей с хорошей постурой, которые испытывают ужасную боль, а также много людей с плохой постурой, но без боли.
Широко распространено мнение, что причиной боли в области плечевого пояса и верхней части спины является самая распространенная неправильная постура из всех — сгорбленная верхняя часть спины с опущенными (смещенными вперед) плечами — но это предположение почти наверняка неверно. Это явление было изучено досконально. Согласно совокупным результатам десяти различных экспериментов, это почти наверняка не является причиной боли в области плечевого пояса (Barrett, 2016). Крупное исследование Ettinger грудного кифоза у пожилых женщин, проведенное в 1994 году, также не выявило никакой связи: даже у 10% женщин с выраженным кифозом не было выявлено «хронической боли в спине, нарушения дееспособности или плохого состояния здоровья».
Что еще более экзотично, у меня была пациентка с настоящим сколиозом, пожилая женщина с явным S-образным искривлением позвоночника, который был у нее с детства. Несмотря на этот очевидный источник стресса для постуры, за всю свою жизнь она не испытывала ничего хуже раздражающей скованности в спине. Другая, гораздо более молодая женщина, но с сильным сколиозом, также удивительным образом не страдала от боли. Между тем за десять лет моей работы физическим терапевтом через мой кабинет постоянно проходили люди с выраженной болью в спине… и совершенно обычной спиной. В чем разница между этими пациентами? Вероятно, не в постуре.
Еще один хороший пример: моя пациентка с ярко выраженной кривошеей (тортиколлис). Этот человек средних лет страдает всего лишь от раздражающего дискомфорта, в то время как многие люди с гораздо более нормальным положением головы просто сходят с ума от боли в шее.
Существует множество других историй, например, случай травматического вывиха шейного позвонка, о котором сообщалось в журнале New England Journal of Medicine в 2010 году и который примечателен тем, что существовал в основном бессимптомно: только кривошея и скованность, но никакой боли, изменения чувствительности или слабости мышц (Akhaddar, 2010). То, что такая серьезная травма может так мало влиять на человека, весьма интересно, и это ставит опасность «плохой постуры» в определенную перспективу. Исследования показали, что аномальное искривление шейного отдела позвоночника не связано с болью в шее (Grob, 2007) и, вероятно, не имеет клинического значения (Gay, 1993).
«Текстовая шея» и растущие «рога»
Масштабное исследование, проведенное в 2016 году с участием 1100 австралийских подростков, показало, что не было никакой корреляции (вообще никакой) между положением их шеи и болью в шее, вопреки всем страхам, которые мы слышали о «текстовой шее» в последние пару лет (Richards, 2016). Аналогичное исследование, проведенное среди бразильской молодежи в 2018 году, привело к такому же выводу (Damasceno, 2018). Для равновесия я признаю, что есть исследования, которые утверждают обратное (McAviney, 2005) … но, по моему мнению, в основном это просто плохие исследования, поскольку они даже отдаленно не доказывают, что аномальное искривление действительно вызывает боль.
В 2019 году произошла еще одна неприятность, связанная с текстовой шеей: в одном журнале появилось по-настоящему плохое исследование мануального терапевта, который продает устройства для коррекции постуры, в котором утверждалось, что использование сотового телефона приводит к тому, что у людей на затылочной кости вырастают «рога» (Shahar, 2018). Эти чертовы миллениалы так часто пялятся в свои новомодные телефоны, что из-за этого у них на затылке вырастают «рога» (костные отростки). Это чистой воды лженаука, но это попалось на глаза миллионам людей.
Нижняя часть спины
Тоже самое происходит и с поясницей — другой горячей зоной (если говорить о постуре). Это все шумиха и нагнетание страха, а не убедительные данные. Например, вряд ли можно найти более банальное представление о постуре, чем мнение о том, что сутулость вредна для вашей спины. Подростки часто сутулятся, и у них действительно болит спина (хотя и гораздо реже, чем у взрослых), поэтому, если постура является важным фактором возникновения боли в спине, найти связь не составит особого труда. Но масштабное исследование, проведенное в 2011 году, показало обратное: «большая степень сутулости в положении сидя была слабо связана с болью в спине у подростков» (O’Sullivan, 2011).
Удачи вам даже в измерении или оценке искривления поясничного отдела позвоночника. Проведенный в 2020 году небольшой эксперимент ясно показал, что оно меняется практически каждый раз, когда вы встаете. Форма позвоночника очень динамична, и типичные методы оценки постуры крайне ненадежны (Schmidt, 2018).
Физические терапевты склонны поднимать слишком много шума из-за чрезвычайно тонких «проблем» с постурой, которые еще меньше связаны с болью, чем очевидные проблемы с постурой. Популярность таких теорий в целом наводит меня на мысль, что постура часто является отвлекающим маневром в терапии. Как ее важность, так и «исправимость» обычно переоцениваются профессионалами в корыстных целях.
