Дискоидный мениск

Дискоидный (буквально: мениск похожий на диск) мениск является разновидностью обычного мениска. Патология касается в основном латерального мениска и наиболее распространена в молодом и подростковом возрасте. Некоторые люди с дискоидным мениском никогда не испытывают никаких проблем с коленом, но в большинстве случаев данная патология дает о себе знать. Сюда относится боль в и щелчки в колене. 

Дискоидный мениск подвержен травмам в большей степени, чем мениск нормальной формы. Это связано с его формой — при движениях колена он чаще застревает и травмируется. Риск его повреждения возрастает, если отсутствует его крепление к большеберцовой кости. 

Клинически значимая анатомия

Мениск представляет собой полукруглый хрящевой диск и расположен между большеберцовой и бедренной костями. В коленном суставе два мениска: медиальный (внутренний) и латеральный (наружный). Мениск обладает амортизирующей функцией, а также способствует стабильности колена (вторичный стабилизатор, где связки коленного сустава являются первичным стабилизатором). 

Эпидемиология / Этиология

Дискоидный мениск является результатом аномалии развития. Из-за высокого количества бессимптомных пациентов трудно оценить фактическую частоту данной патологии. Частота встречаемости для латерального дискоидного мениска колеблется от 0.4 до 17%, а для медиального — от 0.06 до 0.3%. Азиатская популяция имеет несколько более высокий уровень встречаемости. 

Совсем скоро состоится семинар Максима Никитина, посвященный диагностике и лечению коленного сустава. Узнать подробнее…

Существует три типа дискоидных менисков: а) неполные (латеральный мениск немного толще и шире нормального мениска); b) полные (большеберцовая кость полностью покрыта мениском); с) гипермобильный мениск (мениск нормальной формы, но не имеет прикрепления к большеберцовой кости). Гипермобильный мениск или гипермобильный тип Рисберга — это очень редкая патология, распространенность которой составляет всего 0.2%. 

Характеристики / Клиническая картина

Основными проявлениями (при отсутствии травматической причины) являются слышимый или ощутимый при пальпации щелчок в конце амплитуды разгибания (10-20°) наряду с болью, отеком и блокированием. Также это может проявляться раздражающими щелчками при движении (ходьбе, беге). 

Дифференциальный диагноз следует проводить с повреждением мениска. 

Диагностика

Дискоидный мениск на МРТ

Магнитно-резонансная томография дает четкое изображение мягких тканей, поэтому ее можно использовать для визуализации мениска. Наиболее точными критериями для диагностики дискоидного мениска на МРТ являются соотношение минимальной ширины мениска и максимальной ширины большеберцовой кости (более 20%), а также отношение суммарной ширины обоих боковых рогов к диаметру мениска (более 75%). Таким образом, МРТ может показать аномальную форму мениска, а также разрывы внутри мениска. МРТ не позволяет выявить гипермобильность мениска (гипермобильный тип Рисберга), поскольку проблема возникает во время движения. 

Осмотр

Во время физического осмотра в области латерального суставного пространства можно выявить отечность, которая болезненна при пальпации.  Чтобы проверить колено на наличие дискоидного мениска, необходимо скрутить его в положении сгибания или разгибания. 

Во время сгибания и разгибания колена может возникнуть ощущение щелчка/хлопка, или ощущение ступенчатости. Обычно это связано с менее распространенным типом повреждения Райсберга. 

Также во время сгибания/разгибания может быть ощущение ограничения движения. При полном сгибании может быть обнаружена передне-боковая выпуклость. Можно найти положительный тест МакМюррея, но он не типичен, особенно для маленьких детей.

Точность клинического обследования колеблется от 29% до 93% по сравнению с результатами артроскопии коленного сустава. Это может быть объяснено вариацией симптомов, их описанием как периодических или неопределенных и постоянным изменением. 

Лечение

Традиционно лечение стабильного или нестабильного дискоидного мениска представляло собой открытую тотальную менискэктомию. 

Но недавние исследования показали, что частичная менискэктомия менисков нормальной формы увеличивает напряжение на суставных поверхностях пропорционально количеству удаленного мениска. Т.е. тотальная менискэктомия недискоидного мениска часто приводит к остеоартриту. Учитывая негативное влияние менискэктомии на нормальную функциональность колена, целью при планировании лечения должно быть сохранение ткани мениска. 

Дискоидный мениск без каких-либо симптомов или физических признаков не следует лечить хирургическим путем. Тем не менее, важно проводить периодическое наблюдение с целью раннего выявления любого ухудшения состояния и планирования соответствующего лечения.

В настоящее время артроскопическая частичная менискэктомия является предпочтительным методом лечения симптоматического стабильного, полного или неполного дискоидного мениска. Как упоминалось выше, удаление всего мениска ускоряет дегенеративные изменения внутри сустава, поэтому текущая стандартная терапия заключается в удалении аномальной центральной части и сохранении обода мениска для поддержания правильной биомеханики коленного сустава. 

Физическая терапия

В настоящее время недостаточно доказательств, позволяющих разработать конкретную программу реабилитации после частичной менискэктомии. 

Что может включать программа лечения?

  • Контроль боли, отека и воспаления с помощью криотерапии, НПВП. 
  • По мере прогресса в реабилитации может потребоваться дальнейшее использование вышеуказанных методов для борьбы с остаточной болью и отеком. 
  • Восстановление амплитуды движений с помощью упражнений, в пределах, указанных хирургом. 
  • Если была выполнена операция по восстановлению мениска, то необходимо ограничить сгибание и ротацию в крайних точках (период от 8 до 12 недель).
  • Восстановление функции мышц с помощью специальных укрепляющих упражнений, ориентированных на квадрицепсы, хамстринги и ягодичные мышцы. 
    • для квадрицепсов — приседания;
    • для хамстрингов — сгибания голеней с сопротивлением;
    • для ягодичных мышц — мост. 
    • также необходимо укреплять мышцы, действующие на соседние суставы, особенно если весовая нагрузка была ограничена до и после операции;
    • помимо укрепления мышц необходимо заниматься восстановлением их гибкости и эластичности.
  • Улучшение двигательного контроля, работа над мышечным переобучением (пациент, физиотерапевт и хирург должны определять степень интенсивности этих упражнений). 
  • Прогрессирование в плане весовой нагрузки — она должна нарастать и, следовательно, должна нарастать нагрузка на суставные поверхности, с целью улучшения функциональности мениска. Все это необходимо выполнять в соответствии с указаниями хирурга. 

Источник: Physiopedia — Discoid meniscus.