Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) — это хроническое состояние, характеризующееся болью, вегетативными и воспалительными изменениями и обычно возникающее в дистальных отделах конечностей (Bruehl, 2015; Goebel, 2019).
Патогенез этого расстройства до конца не изучен, но обычно его провоцирует повреждение конечности, например, травма или операция с повреждением или без повреждения нерва. КРБС может развиться после серьезной травмы, незначительной травмы или операции и прогрессировать от легких симптомов до хронического заболевания (Urits, 2018).
Система классификации, используемая Международной ассоциацией по изучению боли (IASP), подразделяет КРБС на два типа (Sinha, 2018):
- КРБС I типа: нет повреждения нервов конечности. На этот тип приходится около 90% случаев.
- КРБС II типа: есть повреждение нервов конечности.
Пациенты с КРБС обычно страдают от аллодинии, гипералгезии, отека и нарушения двигательной функции (Petersen, 2018). Во многих случаях развитие КРБС сильно снижает качество жизни пациентов, ложась огромным бременем на их семьи (Velzen, 2014).
Для пациентов с КРБС раннее начало реабилитации с использованием физических упражнений обеспечивает наилучшую вероятность благоприятного исхода и минимизирует дистресс (Goebel, 2019; Harden, 2022).
Руководство по ведению КРБС от рабочей группы Европейской федерации боли (2019) рекомендует таким пациентам как можно раньше выполнять соответствующие, как правило, щадящие и градуированные упражнения и избегать иммобилизации пораженной конечности (Goebel, 2019).
Другое руководство (Harden), опубликованное в 2022 году, рекомендует, чтобы принцип функционального восстановления при КРБС основывался на постепенном и неуклонном продвижении: от активации премоторной и первичной моторной коры к очень мягким активным движениям, к стрессовой нагрузке и аэробным тренировкам, затем к движениям, включающим более активную работу мускулатуры через сопротивление, и, наконец, к профессиональной реабилитации, тем самым подготавливая пациентов к возобновлению активности повседневной жизни и профессиональной деятельности.
Обезболивающее действие физических упражнений на пациентов с КРБС может включать комбинацию различных механизмов, рассмотренных Li и соавт. (2023).
Упражнения уменьшают сенсибилизацию центральной и периферической нервной системы
Боль при КРБС и точечная механическая гипералгезия связаны со структурными и функциональными изменениями в центральной нервной системе (Bolwerk, 2023; Erpelding, 2016), которые частично обратимы с помощью физических упражнений (Ellingson, 2016; Rogge, 2018; Maass, 2016).
Упражнения высвобождают эндогенные опиоиды
Эндогенные опиоиды, такие как эндорфины и энкефалины, могут играть важную роль в уменьшении боли при КРБС, вызванной физическими упражнениями (Misra, 2017), при этом уровень β-эндорфина в мононуклеарных клетках периферической крови значительно ниже у пациентов с КРБС (Takahashi, 2000). Аэробные упражнения (Goldfarb, 1990; Pierce, 1993) или упражнения на сопротивление с небольшой нагрузкой (Hughes, 2020), как показала практика, повышают уровень β-эндорфина.
Упражнения уменьшают вазоконстрикцию и уровень адреналина
КРБС I типа, ранее известный как рефлекторная симпатическая дистрофия, является симпатически опосредованным периферическим болевым состоянием. После травмы ноцицептивные волокна в поврежденной области начинают экспрессировать адренергические рецепторы.
Снижение оттока после повреждения периферических нервов приводит к компенсаторному повышению чувствительности местных адренергических рецепторов пораженной конечности (Bruehl, 2010). Это повышение может привести к преувеличенной катехоламиновой реакции, которая приводит к чрезмерной вазоконстрикции, тем самым вызывая классические симптомы холодных синих конечностей при хроническом КРБС.
Физические упражнения уменьшают вазоконстрикторный ответ на активность симпатических нервов (Mortensen, 2014) и могут снизить уровень адреналина (Kiilavuori, 1999).
Упражнения повышают уровень противовоспалительных цитокинов
Постоянная воспалительная активность у пациентов с КРБС приводит к появлению видимых признаков, таких как отек, сильная боль, повышение температуры и гипералгезия. Катастрофизация боли у пациентов с КРБС связана с повышенной активностью провоспалительных цитокинов в ответ на болевые стимулы (Edwards, 2008). Цитокины вызывают боль и гипералгезию через сенсибилизацию ноцицепторов и высвобождение большого количества нейропептидов (Birklein, 2015). Данные исследований на животных и клинических исследований показали, что физические упражнения могут повысить уровень противовоспалительных цитокинов и снизить уровень провоспалительных цитокинов (Kohut, 2006; Tsai, 2017; Paolucci, 2018).