Существует много различных способов классификации боли в шее, однако в последние годы подход, основанный на типе лечения, стал экономически более выгодным при ведении пациентов с болью в шее. Данная классификация была впервые предложена в 2004 году Childs. В ее основу была положена общая цель лечения, а не распределение пациентов в зависимости от имеющейся патологии.
В 2007 году Fritz и Brennan подтвердили правильность данного подхода, обнаружив, что вмешательства, соответствующие критериям классификации, приводили к лучшим результатам, чем проведение мероприятий в соответствии с другими принципами. В 2008 году классификация была обновлена рамках руководства Американской Ассоциации Физической Терапии, и в настоящее время включает четыре категории: (1) боль в шее с дефицитом подвижности, (2) боль в шее с радикулопатией, (3) боль в шее с нарушением координации движений и (4) боль в шее с головной болью.
Друзья, совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем в шее». Узнать подробнее…
Вместе с тем, в рамках каждой категории необходимо принимать дополнительные решения для более точного выбора соответствующего метода лечения. Таким образом, первый шаг в использовании данной классификации заключается в выборе тактики лечения, наиболее полно отвечающей потребностям пациента.
Особенности классификации
К предполагаемым причинам боли в шее относятся дегенеративные изменения, протрузии дисков, нарушение функции мышц, поражение соединительной и нервной ткани. Кроме выявления серьезной патологии (например, переломы, онкология и т.д.), диагностическая ценность визуализации в определении источника боли в шее невелика. Например, многие радиографические находки, будь то спондилез или грыжа межпозвонкового диска, встречаются достаточно часто у людей, не испытывающих боли.
Таким образом, данная классификация основана на имеющихся у пациента признаках, симптомах и нарушениях, а не патологоанатомических источниках боли, и разработана для того, чтобы помочь клиницисту определиться с тактикой лечения.
Подходит ли лечение человеку?
Первоначально пациенты с болью в шее должны быть основательно проверены на потенциально серьезную патологию, такую как перелом, нестабильность, миелопатия, рак, воспалительный процесс или поражение внутренних органов.
Готов ли человек к лечению?
Также должны учитываться факторы, которые связаны с личностными особенностями пациента и особенностями окружающей среды, поскольку они могут пролонгировать боль в шее. К ним относятся:
- психосоциальные факторы, такие как страх и избегание, депрессия, тревога и катастрофизация;
- факторы окружающей среды, такие как эргономика, трудовая и рекреационная деятельность.
Выявление в процессе оценки психосоциальных или социально-средовых факторов может сориентировать терапевта на использование конкретных образовательных стратегий с целью оптимизации результатов физиотерапевтических мероприятий.
Дифференциальная диагностика
После того, как серьезная патология была исключена, а личные и средовые факторы учтены, и пациент считается подходящим для определенного типа лечения, терапевт может продолжить обследование, которое прояснит детали заболевания. Дифференциальная диагностика клинических проявлений используется для определения наиболее значимых нарушений, которые связаны с ограничениями пациента в рамках конкретной мышечно-скелетной проблемы.
1. Боль в шее с ограничением мобильности
Симптомы:
• центральная и/или унилатеральная боль в шее;
• ограничение амплитуды движений, что сопровождается болью;
• может присутствовать отраженная боль в плечевом поясе или верхней конечности.
Клинические находки:
• ограничение амплитуды движений;
• боль в шее возникает в конце амплитуды активных или пассивных движений;
• ограничение мобильности сегментов шейного и грудного отделов позвоночника;
• боль в шее и отраженная боль провоцируется раздражением шейного или грудного отделов, мускулатуры шеи;
• ухудшение двигательного контроля лопатки и уменьшение силы окружающих мышц может присутствовать у пациентов с подострой и хронической болью в шее.
2. Боль в шее с радикулопатией
Симптомы:
• боль в шее, отдающая в верхнюю конечность;
• парестезия, онемение и мышечная слабость по сегментарному типу.
Клинические находки:
• боль в шее и отраженная боль усиливается и уменьшается во время тестирования: нейродинамические тесты для верхней конечности, тест Спурлинга, дистракция шейного отдела;
• нарушение чувствительности, снижение мышечной силы и изменение рефлексов вследствие поражения нервных корешков.
3. Боль в шее с нарушением координации движений
Симптомы:
• возникновение симптомов связано с предшествующей травмой (например, хлыстовой травмой);
• отраженная боль в плечевом поясе или верхней конечности;
• признаки сотрясения головного мозга: головная боль, головокружение/тошнота, нарушение памяти, снижение концентрации внимания, гиперчувствительность (к механическим, температурным, звуковым, обонятельным и световым раздражителям).
Клинические находки:
• положительный тест выносливости сгибателей шеи;
• положительный алгометрический тест;
• снижение силы и выносливости мышц шейного отдела;
• боль в шее в середине амплитуды, усиливающаяся в конце амплитуды;
• локальная болезненность мышц;
• изменение активации двигательных паттернов, проприоцептивный дефицит, нарушение постурального баланса и двигательного контроля;
• боль в шее и отраженная боль, возникающие при провокации на уровне сегментов шейного отдела.
4. Боль в шее с головной болью
Симптомы:
• непостоянная, унилатеральная боль в шее, отдающая в голову;
• головная боль провоцируется движениями в шее, либо положениями, поддерживаемыми в течение продолжительного времени.
Клинические находки:
• положительный тест флексии-ротации;
• головная боль провоцируется раздражением сегментов верхнего шейного отдела;
• ограничение амплитуды движений шейного отдела;
• ограничение сегментарной мобильности верхнего шейного отдела;
• дефицит силы, выносливости и координации мышц шейного отдела.
Специалисты должны понимать, что эти категории не являются исключительными или исчерпывающими, а определение пациента в категорию, которая «лучше всего соответствует» его текущей клинической картине, зависит от клинических рассуждений и заключения врача.
Определение стадии
Острая, подострая и хроническая стадии — это временные этапы, которые учитываются для классификации состояния пациента и выбора лечебных мероприятий:
- в острой стадия состояние пациента характеризуется выраженным раздражением тканей (боль в покое или при минимальных движениях — до сопротивления тканей);
- в подострой стадия состояние тканей характеризуется умеренным раздражением (боль при движениях в среднем диапазоне, которая нарастает при движениях в конце диапазона — на уровне сопротивления тканей);
- хронические состояния часто имеют низкую степень раздражения тканей (боль, которая появляется при движениях или положениях позвоночника в конце диапазона в течение длительного времени: избыточное давление на уровне сопротивления тканей).
Бывают случаи, когда степень раздражения тканей и длительность симптомов не совпадают, это требует от клинициста формулировки заключения с поправкой на индивидуальные особенности пациента.
Стратегии лечения
1. Боль в шее с ограничением мобильности
Острая стадия:
• манипуляции на грудном отделе;
• мобилизации или манипуляции на шейном отделе;
• упражнения на увеличение амплитуды движений и растяжку мышц шейного отдела, изометрические упражнения;
• упражнения с инструктором на растяжку мышц, окружающих лопатку и мышц верхней конечности, упражнения на силу и выносливость;
• базовая программа тренировок.
Подострая стадия:
• мобилизации или манипуляции на шейном отделе;
• манипуляции на грудном отделе;
• упражнения для увеличения выносливости мышц, окружающих лопатку.
Хроническая стадия:
• манипуляции на грудном отделе;
• мобилизации на шейном отделе;
• комбинированные упражнения для лопатки + мобилизации или манипуляции;
• мышцы, окружающие лопатку: упражнения для улучшения нейромышечной активации, координации и проприорецепции, постуральный тренинг, упражнения на силу и выносливость, аэробные упражнения.
• сухие игры, электростимуляция, механическая тракция;
• ведение активного образа жизни.
2. Боль в шее с радикулопатией
Острая стадия:
• упражнения: элементы мобилизации и стабилизации;
• низкоинтенсивная лазерная терапия;
• кратковременное использование воротника.
Хроническая стадия:
• комбинированные упражнения (растяжка, сила) + мануальная терапия (мобилизации и манипуляции) на шейном и грудном отделах;
• консультирование в целях поощрения участия в профессиональной и повседневной деятельности;
• механическая тракция.
3. Боль в шее с нарушением координации движений
Острая стадия (если прогнозируется быстрое восстановление):
• рекомендации по сохранению активности повседневной жизни;
• домашние упражнения (акцент на амплитуду движений и постуру);
• минимизация использования воротника.
Подострая стадия (если прогнозируется длительное восстановление):
• рекомендации по сохранению активности повседневной жизни;
• комбинированные упражнения: увеличение амплитуды движений и изометрика, мануальная терапия (мобилизации и манипуляции на шейном отделе);
• упражнения с инструктором: увеличение амплитуды движений и растяжки, упражнения на силу, выносливость, элементы координации, стабилизации и поддержания постуры.
Хроническая стадия:
• рекомендации по управление болью;
• мобилизации шейного отдела + индивидуально подобранные упражнения для прогрессии: упражнения на силу и выносливость мышц, окружающих лопатку, функциональный тренинг, вестибулярная гимнастика.
4. Боль в шее с головной болью
Острая стадия:
• упражнения: С1-2 самостоятельный SNAG.
Подострая стадия:
• манипуляции и мобилизации шейного отдела;
• упражнения: С1-2 самостоятельный SNAG.
Хроническая стадия:
• мобилизации на шейном отделе;
• манипуляции на шейном и грудном отделах;
• упражнения для шейного и лопаточно-грудного регионов: сила, выносливость, двигательный контроль, БОС-упражнения;
• комбинация мануальной терапии (мобилизации и манипуляции) с упражнениями (растяжка, сила, выносливость).
В каждый конкретный период времени курса лечения пациент имеет строго одну (основную) цель, что исключает одномоментное применение нескольких классификационных категорий. Однако, со временем и в зависимости от проводимого лечения симптоматика пациента может меняться. Поэтому необходима постоянная оценка и последующая коррекция лечебных мероприятий.
