Компартмент-синдром предплечья (КСП) – это состояние, при котором давление внутри закрытого костно-фасциального ложа (футляра, компартмента) повышается до такой степени, что нарушает микроциркуляцию, и это ведет к повреждению тканей. Другими словами, данное состояние можно описать как кровотечение или отек, которые приводят к повышенному давлению в фасциальном футляре и нарушают микроциркуляцию в этом пространстве, и, следовательно, функционирование тканей в этой области, что приводит к их ишемии. Этому могут предшествовать (но не обязательно) перелом или травматическое повреждение предплечья.
Несмотря на редкость, КСП является общепризнанным диагнозом, который может привести к серьезным проблемам, если его не диагностировать и не лечить на ранней стадии.
- Сенсорные нарушения возникают в течение 30 минут.
- Необратимые изменения мышц (например, некроз) — в течение 3-8 часов.
- Необратимые повреждения нервов — в течение 12-24 часов.
Этиология
Травматические факторы
- Переломы предплечья – включая как диафизарные переломы предплечья, так и переломы дистального отдела лучевой кости (наиболее частые).
- Травмы с размозжением тканей (посттравматический краш-синдром).
- Пенетрирующие повреждения.
Нетравматические факторы
- Реперфузионное повреждение.
- Ангиопластика или ангиография.
- Использование внутривенных катетеров.
- Введение запрещенных препаратов.
- Коагулопатии или нарушения свертываемости крови.
- Гематома у пациентов, получавших лечение антикоагулянтами.
- Стягивающая одежда или лонгеты.
- Ожоги.
- Укусы насекомых.
Клинически значимая анатомия
В области предплечья находится четыре футляра: дорсальный, поверхностный ладонный, глубокий ладонный и радиальный.
Задний футляр (иннервируется задним межкостным нервом):
- Разгибатель пальцев.
- Разгибатель мизинца.
- Локтевой разгибатель запястья.
- Длинная мышца, отводящая большой палец (длинный абдуктор).
- Короткий разгибатель большого пальца.
- Длинный разгибатель большого пальца.
- Разгибатель указательного пальца.
Поверхностный ладонный футляр (иннервируется срединным и локтевым нервами):
- Локтевой сгибатель запястья.
- Длинная ладонная мышца.
- Поверхностный сгибатель пальцев.
- Лучевой сгибатель запястья.
- Круглый пронатор.
Глубокий ладонный футляр (иннервируется передним межкостным нервом):
- Глубокий сгибатель пальцев кисти.
- Длинный сгибатель большого пальца.
- Квадратный пронатор.
Футляр радиальной группы предплечья или мобильный тампон (иннервируется поверхностной ветвью лучевого нерва):
- Плечелучевая мышца.
- Длинный и короткий лучевые разгибатели запястья.
Более глубокая мускулатура предплечья в большей степени подвержена ишемическим и компрессионным повреждениям из-за фасциальных границ, препятствующих расширению этих мышц.
Лучевая и локтевая кости связаны очень тугой межкостной мембраной. Тут же по направлению к ладонной поверхности предплечья от этой мембраны располагается длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев кисти. Это наиболее часто повреждаемые мышцы на поздней стадии КСП.
Чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Telegram-канал.
Поверхностные мышцы-сгибатели предплечья (поверхностный сгибатель пальцев руки, локтевой сгибатель запястья и лучевой сгибатель запястья) также склонны к ишемическим повреждениям, но эта склонность менее выражена из-за их более поверхностного расположения и менее жесткой поверхностной фасции.
На тыльной (дорсальной) стороне предплечья находятся разгибатели пальцев и запястья, которые могут быть повреждены при КСП, но это случается не так часто, как в случае с футляром глубоких сгибателей.
Наконец, футляр радиальной группы предплечья, состоящий из плечелучевой мышцы и лучевых разгибателей запястья, также может повреждаться при КСП. Контрактура футляра радиальной группы встречается нечасто.
Срединный нерв травмируется при КСП наиболее часто из-за своего более глубокого расположения, а также при наличии ишемической контрактуры Volkmann, поскольку оказывается заключенным в фиброзную ткань. В средней части предплечья срединный нерв пролегает между глубоким и поверхностным ладонным футлярами предплечья. Кроме того, передний межкостный нерв проходит по дну глубокого ладонного футляра. Передний межкостный нерв обеспечивает двигательную иннервацию глубоких сгибателей (глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти). Таким образом компартмент-синдром, затрагивающий глубокий ладонный футляр, может оказывать двойное разрушающее воздействие.
Друзья, совсем скоро состоится семинар Анны Овсянниковой «Реабилитация кисти после перелома дистального отдела лучевой кости (перелом «луча в типичном месте») и переломов пястных костей». Узнать подробнее…
Локтевой нерв также может повреждаться вследствие КСП, особенно если это приводит к сильным ишемическим контрактурам. В средней части предплечья он ограничен поверхностным сгибателем пальцев, локтевым сгибателем запястья и глубоким сгибателем пальцев. Несмотря на то, что локтевой нерв проходит более поверхностно, по сравнению со срединным нервом, он может серьезно пострадать при компартмент-синдроме предплечья.
Лучевой нерв проходит по дну футляра радиальной группы, а задний межкостный нерв находится на дне заднего футляра. Положение лучевого нерва и заднего межкостного нерва делает их менее склонными к ишемическому повреждению, однако они могут повреждаться при КСП, особенно, если он достаточно выражен и вовлекает тыльную сторону предплечья или футляр радиальной группы.
Клиническая картина
У пациентов обычно наблюдается отечность предплечья, они жалуются на боль и трудности при движении рукой и запястьем, особенно при пассивных движениях. Эти симптомы могут также сопровождаться парестезией в руке (в зависимости от клинического течения болезни). Отличительными признаками компартмент-синдрома являются: боль, несоразмерная характеру и степени повреждения, бледность кожи, парестезия, паралич и отсутствие пульса. Несоразмерная боль и боль при пассивном растяжении пальцев считаются первичными и наиболее специфическими признаками компартмент-синдрома у пациентов, находящихся в сознании.
Клиническая картина в соответствии с футлярами предплечья:
Задний футляр:
- Боль при пассивном сгибании пальца (пястно-фаланговые суставы).
- Выпрямленное положение пальцев.
- Слабая чувствительность в области пястно-фаланговых суставов.
- Минимальный сенсорный дефицит.
Ладонный футляр:
- Боль при пассивном разгибании пальцев/запястья.
- Болезненность ладонной поверхности предплечья.
- Согнутое положение пальцев.
- Слабость при сгибании пальцев/запястья.
- Снижение чувствительности в зонах иннервации срединного и локтевого нервов.
Футляр радиальной группы:
- Боль при пассивном сгибании запястья/разгибании локтя.
- Слабость при разгибании запястья.
- Уменьшение чувствительности в зоне иннервации поверхностной ветви лучевого нерва.
Диагностика
Диагноз КСП обычно ставится после клинического осмотра и измерения давления в футлярах.
Клиническими отличительными признаками являются: несоразмерная боль, бледность, парестезия, паралич и отсутствие пульса. Шестой симптом – боль при пассивном растяжении – теперь также включен как один из специфических признаков. Несоразмерная боль и боль при пассивном растяжении пальцев считаются первичными и наиболее чувствительными признаками КСП. Напротив, отсутствие пульса – это симптом поздней стадии или даже терминальной стадии, следовательно компартмент-синдром может некоторое время присутствовать при наличии пульса.
Лечение при компартмент-синдроме предплечья
- Адекватная декомпрессия (фасциотомия) предплечья требует высвобождения заднего и ладонного футляров, при этом дистальное высвобождение ладонного футляра лучше осуществлять из запястного канала, а проксимальное — через апоневроз двуглавой мышцы плеча.
- Фасциотомические раны должны осматриваться и перевязываться каждые 48-72 часа.
Физическая терапия
Роль физиотерапии при лечении данного состояния жизненно важна (протокол RICE), особенно в послеоперационном периоде (кистевая терапия). Физический терапевт может использовать методы, которые облегчат боль, улучшат амплитуду движений, силу пораженных мышц и функциональную активность верхней конечности.
