Ладьевидно-полулунная диссоциация (ЛПД) является наиболее распространенным и наиболее значимым повреждением связок запястья (Duke Orthopaedics, 2011; Konopka, 2018). Ладьевидно-полулунная нестабильность является наиболее частой формой нестабильности запястья, встречающейся отдельно и в составе других заболеваний запястья (Andersson, 2017). Она возникает в результате относительной нестабильности между ладьевидной и полулунной костями при повреждении ладьевидно-полулунная связки (ЛПС) и обычно проявляется рентгенографически в виде расширенной медиально-латеральной щели между двумя костями запястья.
Анатомия
Ладьевидно-полулунная связка, также называемая ладьевидно-полулунной межкостной связкой, имеет С-образную форму и состоит из трех структурно различных частей: волярной, мембранозной и дорсальной. Дорсальная часть ЛПС является самым сильным и основным стабилизатором ладьевидно-полулунного сустава и может выдерживать силу до 260Н. Аваскулярная проксимальная мембранозная часть не обеспечивает значительного ограничения подвижности (63Н), в то время как волярная часть связки (118Н) играет важную роль в плане ротационной стабильности (Andersson, 2017).
В то время как кости запястья в дистальном ряду запястья распределяют осевую нагрузку относительно равномерно, 50% осевой нагрузки на запястье передается через лучезапястный сустав и 35% через лучелоктевой сустав. Поскольку ЛПС находится между этими двумя основными костями, выдерживающими такую нагрузку, легко понять, как здесь может произойти дестабилизирующая травма.
Вторичными стабилизаторами являются: несколько внешних связок, таких как ладьевидно-трапециевидная, ладьевидно-капиллярная, лучезапястно-головчатая и дорсальные межпястные связки (Van Overstraeten, 2013; Konopka, 2018).
Изометрическое сокращение длинной мышцы, отводящей большой палец, длинного разгибателя запястья и локтевого сгибателя запястья вызывает супинацию средней части запястья. Супинация средней части запястья подтягивает волярный ладьевидно-дистальный ряд запястья, обеспечивая стабильность ладьевидной кости. В частности, длинный разгибатель запястья при нагрузке вращает ладьевидную кость во флексию и супинацию, а также пронирует головчатую и трехгранную кости. Оба эти действия способствуют динамической стабильности запястья. Проприоцепция и нервно-мышечный контроль также играют роль в стабильности ладьевидно-полулунного сустава (Konopka, 2018).
Кровоснабжение ЛПС является непростым, и основной нагрузку несет лучевая артерия (Andersson, 2017).
Эпидемиология/этиология
Основным механизмом травмы является острая стрессовая нагрузка на запястье при разгибании и локтевой девиации, что приводит к возникновению вектора силы, располагающего полулунную и ладьевидную кости под углом друг к другу, вместо передачи силы непосредственно через них (Duke Orthopaedics, 2011).
Примерно 5% всех вывихов запястья сопровождаются сопутствующим повреждением ладьевидно-полулунного сочленения. Около 13.4% переломов дистального отдела лучевой кости связаны с ЛПД. Особенно часто встречаются переломы шиловидного отростка лучевой кости. Это так называемый перелом Шофера, а также несмещенные переломы ладьевидной кости (Duke Orthopaedics, 2011; Konopka, 2018; Andersson, 2017).
Характеристика/клиническая картина
У пациентов с травмой ЛПС часто наблюдаются:
- В анамнезе пациента часто присутствует эпизод явной травмы, предшествующий появлению симптомов, включающий повреждение запястья в результате его разгибания и локтевой девиации (считается, что положение которое принимает во время автомобильной аварии рука, держащая руль, также может быть причиной повреждения ЛПС) (Konopka, 2018); повреждение, возникающее в результате падения на вытянутую руку или в результате многократного переразгибания запястья. Lau (2009) приводит пример длительного использования костылей, когда запястье постоянно находится в разогнутом положении.
- Болезненность в дорсо-радиальной части запястья.
- Боль в анатомической табакерке или в области пальмарного бугорка ладьевидной кости.
- Щелчки в дорсо-радиальной части запястья.
- Отек, снижение силы хвата и амплитуды движений запястья (Konopka, 2018; Andersson, 2017).
Градация
На основании результатов рентгенологического исследования
Watson и соавт. описали спектр травм, возникающих при ротационном подвывихе ладьевидной кости. Используя статические и динамические рентгенограммы, повреждения можно разделить на четыре группы:
- прединамическая или скрытая нестабильность;
- динамическая нестабильность;
- статическая ЛПД;
- прогрессирующий ладьевидно-полулунный коллапс запястья.
Прединамическая нестабильность. Рентгенологическое исследование не выявляет травм, но физикальное обследование дает положительный результат на боль при использовании запястья.
Динамическая нестабильность. Рентгенологическое исследование позволяет выявить повреждение при напряжении или динамической нагрузке.
Статическая ЛПД. Обычные рентгенограммы покажут смещение ладьевидной кости без напряжения или динамической нагрузки, вызывающей диссоциацию.
Прогрессирующий ладьевидно-полулунный коллапс запястья. Рентгенограммы показывают статическую диссоциацию ладьевидной кости с артритными изменениями в области запястья.
Для определения размера промежутка между ладьевидной и полулунной костями используется обзорная рентгенограмма. Зазор более 3 мм считается патологическим, хотя есть исследования, показывающие, что в нормальных запястьях средний размер может составлять 3.7 мм. По этой причине важно сравнить размер щели на двух руках. Рентгенологическое исследование необходимо выполнять в прямой и боковой проекциях, это позволяет оценить угол ладьевидной кости. Нормальный угол должен составлять 30-60°, а если угол превышает 70°, то это считается положительным признаком ЛПД (Bloom, 2003).
При динамической нестабильности ЛПД подтверждается при угле > 60° и зазоре > 3 мм, при этом рентгенограммы необходимо выполнять при сжатом кулаке и локтевой девиации (Andersson, 2017). Примечательно, что прежде чем развивается динамическая нестабильность и «рентгенологическая» диссоциация, после травмы проходит от трех до 12 месяцев. Для развития и прогрессирования этого процесса необходим дополнительный разрыв или постепенное, непрерывное удлинение вторичных связок-стабилизаторов ЛПС.
Прогрессирующий ладьевидно-полулунный коллапс запястья имеет свой собственный спектр, основанный на прогрессировании артрита. На первой стадии артритные изменения начинаются с шиловидного отростка лучевой кости. На второй стадии артритические изменения переходят на лучезапястный сустав. На третьей стадии артритные изменения проявляются в головчато-полулунном суставе. На четвертой стадии артрит проявляется во всех лучезапястных и средне-запястных суставах.
На основании результатов артроскопии
Geissler классифицировал повреждение ЛПС как частичный или полный разрыв и степень нестабильности следующим образом:
- Класс I: Кровоизлияние в межкостную связку при осмотре из пространства лучезапястного сустава. Отсутствие инконгруэнтности сочленения в пространстве срединно-пястного сустава => лечение посредством иммобилизации.
- Класс II: Кровоизлияние в межкостную связку, наблюдаемое из пространства лучезапястного сустава. Инконгруэнтность и/или смещение при осмотре из пространства срединно-пястного сустава. Может присутствовать небольшая щель (менее ширины зонда, < 2 мм) между костями запястья => лечение посредством вправления и фиксации.
- Класс III: Инконгруэнтность и/или смещение кистевого сочленения наблюдаются как в пространстве лучезапястного сустава, так и в пространстве срединно-пястного сустава. Зонд может вращаться и проходить через зазор (> 2 мм) между костями запястья => лечение посредством артроскопического или открытого вправления и фиксации.
- Класс IV: Инконгруэнтность и/или смещение кистевого сочленения наблюдаются как в пространстве лучезапястного сустава, так и в пространстве срединно-пястного сустава. Отмечается грубая нестабильность при манипуляциях. Артроскоп диаметром 2.7 мм может быть проведен через щель между костями запястья. Полное повреждение => открытая реинсерция или реконструкция связок.
Осложнения
Два основных осложнения, которые могут возникнуть при ЛПД — это прогрессирующий ладьевидно-полулунный коллапс запястья и артрит запястья (Duke Orthopaedics, 2011). Оба эти осложнения приводят к нарушению функции запястья, но прогрессирующий ладьевидно-полулунный коллапс относится к специфической картине остеоартрита и подвывиха, возникающих в результате нелеченной диссоциации, которая может привести к тяжелой инвалидности (Andersson, 2017).
Оценка
Пальпация анатомических ориентиров запястья может сопровождаться болезненностью. Боль может возникать в области анатомической табакерки или ладонной поверхности ладьевидной кости.
Специальные тесты
- Тест на ладьевидно-полулунное баллотирование (Opreanu, 2009).
- Тест Watson (Duke Orthopaedics, 2011). Он также известен как «маневр смещения ладьевидной кости». Тест был разработан как провокационный тест с целью подвывиха проксимальной части ладьевидной кости над дорсальным ободом лучевой кости при радиальном отклонении запястья. Для выполнения этого теста экзаменатор:
- Захватывает запястье большим пальцем над бугорком ладьевидной кости, при этом запястье находится в легкой дорсифлексии.
- Смещает запястье пациента в сторону лучевой кости (из ульнарной в радиальную девиацию).
- Если ЛПС повреждена, то ладьевидная кость будет стремиться согнуться в пальмарном направлении (кпереди), а полулунная кость — дорсально.
- Тест считается положительным, если экзаменатор в этот момент ощущает щелчок, а пациент — боль.
Рентгенограммы
- Прямая и боковая проекции.
- Снимок со сжатым кулаком и локтевой девиацией (при динамической нестабильности запястья) (Bloom, 2003).
Основные характеристики, на которые следует обратить внимание:
- Ладьевидно-полулунный зазор, промежуток.
- Ладьевидно-полулунный угол. Когда ладьевидная и полулунная кости теряют нормальное соотношение при повреждении ЛПС, ладьевидная кость сгибается, а полулунная кость разгибается, что приводит к изменению ладьевидно-полулунного угла (он увеличивается >60°). Это называется дорсальной нестабильностью интеркалированного сегмента.
- Признак Terry-Thomas.
- Линии Gilula.
- Знак кольца ладьевидной кости (Konopka, 2018).
Дифференциальная диагностика
При постановке диагноза важно тщательно собрать анамнез, включая конкретные сведения о том, как пациент упал на руку. Падение на руку с разогнутым запястьем и ульнарной девиацией — наиболее вероятные позиции, которые могут привести к повреждению ЛПС. Во время физического обследования следует также провести пальпацию анатомической табакерки. Болезненность, как правило, возникает на проксимальном конце табакерки и чуть дистальнее бугорка Lister. Терапевт также может ощутить щелчок или попросить пациента сообщить об ощущении «проваливания» при надавливании на эту область. В острой фазе травмы ЛПД может выглядеть также, как перелом ладьевидной кости, поэтому важно исключить возможный перелом.
Другими возможными причинами боли в запястье и кисти являются:
Боль в дорсальной части запястья
- Синдром ладьевидного удара.
- Нестабильность дистального лучелоктевого сустава.
- Разрыв ЛПС.
- Ганглий (скрытый) запястья.
- Запястно-пястное выпячивание (выступ).
- Болезнь Кинбека (асептический некроз полулунной кости).
- Задний межкостный нерв.
Боль в локтевой части запястья
- Повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.
- Синдром локтевого удара.
- Тендинит локтевого сгибателя запястья.
- Тендинит локтевого разгибателя запястья.
- Подвывих сухожилия разгибателя запястья.
Боль в лучевой части запястья
- Тендовагинит де Кервена.
- Тендинит лучевого сгибателя запястья.
- Синдром перекреста.
- Перелом ладьевидной кости.
- Хейралгия парестетическая.
Боль в ладонной части запястья
- Ганглий.
- Нестабильность запястья
- Болезнь Кинбека.
- Болезнь Прейзера (аваскулярный некроз ладьевидной кости).
- Тендинит лучевого сгибателя запястья.
Боль в ладони
- Неврит локтевого нерва.
- Синдром запястного канала.
- Перелом крючка крючковидной кости.
- Компрессия канала Гийона.
Показатели результата
- DASH (инвалидность руки, плеча и кисти).
- PRWE (оценка запястья пациента).
Лечение
Лечение ЛПД включает множество вариантов хирургического вмешательства, но, к сожалению, ни одна процедура не выделяется как лучший способ лечения этой проблемы. Даже среди хирургов нет предпочтительного метода или наилучших доказательств. Исследования, в которых предпринимались попытки провести мета-анализ методов лечения, показали, что научные статьи варьируются от описания технических аспектов операции до сообщений о результатах использования одного метода. Были предприняты попытки провести оценку на основе доказательств, но, опять же, из-за природы различных методологий и сравнения предыдущих отчетов, ни один метод не был признан лучшим (Lau, 2009; Bloom, 2003).
Хотя медицинскому сообществу трудно принять решение о конкретных хирургических вмешательствах, другие категориальные разделения указывают на приоритет одних процедур над другими. К ним относятся острота или хроническое течение заболевания, тяжесть разделения и то, в какой степени нарушения влияют на человека.
Если травма острая, то в настоящее время используются следующие методы:
- Закрытое вправление и гипсовая иммобилизация (8 недель).
- Закрытое или открытое вправление и чрескожная фиксация проволокой Kershner.
- Открытое вправление с прямым восстановлением ЛПС.
- Открытое вправление и замена ЛПС сухожильным трансплантатом (Lau, 2009; Garcia-Elias, 2006).
Чаще всего этот тип травмы обнаруживается на хронической стадии, т.к. может проявляться как растяжение запястья или воспаление мягких тканей. Во многих случаях человек даже не обращается за медицинской помощью до 15-25 лет после травмы (Bloom, 2003). При хронической диссоциации, протекающей без артрита, возможны следующие варианты хирургического лечения:
- Капсулодез по Блатту.
- Тенодез ладьевидной кости.
- Реконструкция ЛПС.
- Сращение ладьевидной и трапециевидной костей.
Другие варианты включают (но используются гораздо реже):
- Артроскопический дебридмент сустава.
- Сращение ладьевидно-полулунного или ладьевидно-головчатого суставов.
Если травма является хронической и прогрессирует до артритных изменений, возможны следующие варианты:
- Карпэктомия проксимального ряда костей запястья.
- Иссечение ладьевидной кости и четырехугольное сращение полулунной, трехгранной, головчатой и крючковидной костей.
- Сращение костей запястья (Lau, 2009; Bloom, 2003; Caloia, 2012).
Реконструкция мягких тканей теоретически может более точно восстановить нормальную биомеханику запястья. Однако сухожилия, используемые в качестве заменителей, обладают меньшей вязкоупругостью, чем оригинальные связки. Скелетные операции более предсказуемы, но и более постоянны (сращения). Оба типа операций имеют сильные и слабые стороны. Garcia-Elias и др. (2006) создали алгоритм лечения, основанный на ряде факторов, определяющих травму, который, как было показано, помогает в принятии решения о выборе процедуры.
Положительным моментом является то, что в литературе было показано, что хирургическое лечение действительно уменьшает симптомы пациентов. Хотя не всегда удается восстановить функцию до травмы, пациенты отмечают улучшение субъективной оценки боли и функциональных результатов после операции по сравнению с безоперационным лечением (Caloia, 2012). Хотя существует множество вариантов хирургического лечения, золотого стандарта не существует. Согласно существующим рекомендациям, полагаясь на опыт и знания вашего хирурга в конкретном методе, можно добиться лучших результатов, чем при использовании стандартной процедуры (Bloom, 2003).
Физическая терапия
К сожалению, реабилитация при ЛПД еще недостаточно изучена. Поэтому в острой и хронической фазах рекомендуется использовать подход, основанный на нарушениях. Рекомендуется тесное сотрудничество с хирургом-ортопедом для ведения послеоперационных пациентов и пациентов с симптомами, которые могут выиграть от хирургического вмешательства. Также он имеет свою роль, особенно при частичных повреждениях ЛПС и преддинамической и динамической нестабильности (Andersson, 2017).
Острая фаза
После исключения более серьезных заболеваний это состояние можно рассматривать как синоним растяжения лодыжки аналогичной степени тяжести.
Хроническая фаза
Такие нарушения, как ограничение амплитуды движений, низкая сила захвата по сравнению со здоровой стороной и сильная боль, следует устранять по мере необходимости. Рекомендуется, чтобы пациент научился распознавать виды деятельности, которые вызывают чрезмерную нагрузку на запястье, и избегать или изменять эти виды деятельности. Для снятия симптомов во время обострений можно использовать согревающие или охлаждающие процедуры, включая контрастные ванны, и прием НПВС (Capele, 2011). Кроме того, для ограничения движений в задействованных суставах можно использовать ортезы. Исследования на трупах также показали, что лучевой сгибатель запястья может играть роль в стабилизации ладьевидной кости во время движения (Salvà-Coll, 2011).
После операции
Физиотерапевтическое лечение должно основываться на протоколе хирурга. Пациент, скорее всего, будет носить гипс до 10 недель (Goldberg, 2006), что может привести к ряду существенных ограничений, которые затем могут быть устранены в ходе терапии. Goldberg и др. считают, что реабилитация после крупных реконструктивных операций может занять 4-6 месяцев до возвращения к активности и 12-15 месяцев до полного восстановления. Даже при успешной операции предполагается, что пациенту может быть полезно носить съемный ортез во время особо напряженной деятельности.
Эффективные упражнения
- Сочетание проприоцептивных, нейромышечных тренировок и физиотерапевтических программ лечения, по-видимому, дает наибольшее улучшение сенсомоторного контроля и стабильности суставов (Andersson, 2017; Wolff, 2016).
- Переобучение лучевого сгибателя запястья также оказалось полезным для улучшения стабильности ладьевидно-полулунного сустава (Andersson, 2017).
- Сгибание/разгибание запястья с сопротивлением. Может также выполняться в ульнарном/радиальном отклонении или может использоваться для растяжения в этих положениях.
- Пассивное саморастяжение локтя в сгибание/разгибание.
- Самостоятельное изометрическое укрепление разгибателей/сгибателей запястья.
- Растяжка с ладонями, расположенными как во время молитвы.
- Самостоятельная мобилизация с ладонями, расположенными как во время молитвы.
- Концентрическое/эксцентрическое сопротивление сгибателей/разгибателей запястья с помощью эластичной ленты.
- Возьмите молоток или трость за конец рукоятки и медленно двигайтесь в направлении пронации/супинации. По мере того, как будет увеличиваться толерантность, продвигайтесь дальше по рукоятке для увеличения сопротивления или наоборот.
- Укрепление захвата с помощью кистевого динамометра (можно дозировать в процентном соотношении по отношению к контралатеральной стороне или к максимальному количеству повторений).
Заключение
ЛПД является очень распространенным осложнением травм запястья при падении на вытянутую руку и также часто остается незамеченной. Существует несколько вторичных осложнений, таких как прогрессирующий ладьевидно-полулунный коллапс запястья или артрит, которые могут проявиться только через много лет после первоначальной травмы. Наиболее хорошо изученным вариантом лечения ЛПД является хирургическое вмешательство, но общепринятый хирургический подход еще не определен. Лечение этого состояния с помощью физической терапии должно быть основано на нарушениях в зависимости от конкретной стадии и тяжести состояния пациента.
