При ведении пациентов с болью в шее врачи должны принимать во внимание риски, особенности заболевания и возможную реакцию организма при выборе соответствующего метода лечения. К сожалению, в литературных источниках нет достаточного количества достоверных данных для составления эффективной программы консервативного лечения пациентов с болью в шее. Этот недостаток надёжных сведений возникает по большей части из-за плохого понимания патогенеза болевого синдрома наряду с неоднозначными результатами исследований эффективности широко применяемых медицинских процедур.
Друзья, уже сегодня в 10:00 по московскому времени начнется вебинар Георгия Темичева «Шейный отдел. Головная боль.» Узнать подробнее…
Одна из причин, по которой результаты литературных источников не являются убедительными, заключается в том, что во многих исследованиях, посвященных консервативным методам лечения, исследуются именно категории пациентов. Многие исследования также объединяют разнородные клинические проявления (такие как острая хлыстовая травма, подострые и хронические механические боли, хроническая цервикогенная головная боль) в одну и ту же группу случаев в ходе клинических испытаний. Выявление гомогенной категории пациентов, вероятно, пойдёт на пользу в рамках применения целевых вмешательств и конкретной оценки ответов на лечение.
Информирование пациента
Информирование играет большую роль в лечении пациентов с болью в шее и, вероятно, является наиболее важным и сложным этапом всего лечения. Физиотерапевт обязан детально объяснить пациенту сложившуюся ситуацию и убедить его, что никакой серьёзной травмы или болезни у него не обнаружено. Необходимо с особой осторожностью подбирать приемлемые, не вызывающие беспокойства слова, которые не будут неверно истолкованы пациентом. Предоставление больному не подтверждённой клинически информации о биомеханике позвоночника может лишь увеличить его тревогу. Очень важно избегать давления на страхи пациента, поскольку это может стать препятствием на пути выздоровления. Обращаться с пациентами нужно крайне аккуратно.
Немаловажным этапом восстановления пациентов с болью в шее является самостоятельное активное лечение. Главная цель состоит в помощи человеку в восстановлении прежней степени активности так быстро и настолько, насколько это возможно. Пациента можно снабжать как советами, так и доказательно обоснованными информационными материалами.
Ключевые моменты информирования:
- Рекомендуйте сохранять подвижность и возвращаться к прежнему уровню активности. Существуют доказательства о большей пользе мобилизации в сравнении с иммобилизацией, однако в некоторых случаях, когда присутствует слишком сильное ощущение боли, пациенту рекомендуется сохранять состояние покоя в течение нескольких дней, пока боль не ослабнет.
- Информируйте пациента о природе травмы. У большинства страдающих болью в шее не могут быть определены специфические патоанатомические источники боли, поэтому предоставляемая о них информация обычно скудна и ограничивается заключением «тяжёлых патологий не обнаружено».
- Информируйте пациента о ходе восстановления. Положительные ожидания от восстановления способствуют снижению интенсивности боли и дисфункции, что подчёркивает важность сообщения пациенту благоприятных новостей. Многие пациенты, однако, сообщают о болях и дисфункции спустя 12 месяцев, поэтому необходимость осведомления пациентов в группе высокого риска о ходе реабилитации всё ещё должна быть проверена клинически.
- Информируйте пациента о способах преодоления боли и отвлекайте его от негативных мыслей. Больному должна быть предоставлена информация о стратегиях преодоления боли и дисфункции, особенно когда их симптомы принимают хронический характер. Ключевыми шагами являются отвлечение пациента от печальных мыслей, предоставление методов борьбы с болью и избавление от страха болезненных движений.
- Рассказывайте пациенту о принципах возникновения болевых ощущений. Нейрофизиологическое информирование о боли может помочь пациенту воспринимать её менее драматично.
Простое информирование пациента, осуществляемое терапевтом, выступает более эффективным в случае острой и хронической хлыстовой травмы в сравнении с более комплексными подходами.
Лечебная физкультура
Лечебная физкультура выступает действенным способом устранения боли в шее и в сравнении с большинством методов пассивной терапии является более эффективной. Имеются также свидетельства большей пользы от укрепляющих упражнений и упражнений на выносливость в сравнении с другими формами физической активности, такими как растяжка или возвращение к нормальной физической активности. Упражнения, направленные на стабилизацию/поддержание позы, более эффективны в снижении боли при хлыстовой травме, чем шейный воротник.
Для курса лечения может быть применён широкий спектр подходов к лечебной физкультуре, включая упражнения, направленные на расширение объёма движений, снижение боли (например, метод МакКензи), улучшение прориоцепции шейного отдела и функциональности, устранение скованности шейных мышц. И хотя ни одна из программ физических упражнений не выделяется среди прочих, клинические инструкции советуют выбирать упражнения с учётом двух факторов: наличие специфических физических дисфункций, в соответствии с которыми должен быть проведён выбор упражнений, и присутствие положительного действия от проводимых упражнений, если таковое имеется.
Подходы комбинированного лечения, включающие в себя лечебную физкультуру, оказываются более полезными при лечении боли в шее, чем отдельные методики. Эффективность информирования пациента и физических упражнений в лечении хлыстовой травмы подтверждена однозначно и многократно. При лечении хронической боли в шее мануальная терапия показывает бóльшую эффективность в комбинации с физкультурой. Для увеличения клинического эффекта в долгосрочной перспективе необходимо также внедрение в программу лечения вспомогательных стратегий по проведению упражнений дома.
Пассивное лечение
Пассивная терапия не всегда рекомендуется к применению в первую очередь. Поскольку доказательства её эффективности зачастую противоречивы или недостаточны, методы пассивной терапии рекомендуется использовать как вспомогательные в рамках комбинированного ведения, включающего в себя также и активное лечение при условии наличия свидетельств их пользы.
Мануальная терапия
Имеющиеся свидетельства указывают на эффективность методик мобилизации/манипуляции по крайне мере для некоторых пациентов, страдающих болью в шее (только болью или также сопутствующим ей недостатком подвижности и головными болями). На данный момент нет доказательств эффективности применения мануальной терапии в отдельности для лечения хлыстовой травмы. Исследования показывают бóльшую эффективность мануальной терапии при её совмещении с лечебной физкультурой.
Вытяжение
Вытяжение часто применяется с целью централизации симптомов, особенно при лечении корешковой боли, однако исследования на эту тему не являются исчерпывающими. Cleland и сотрудники сообщают о серьёзном снижении дисфункции у пациентов с шейной радикулопатией, последовавшем за консервативным лечением, включавшим в себя интермиттирующее вытяжение шейного отдела, мануальную терапию и укрепление мышц-сгибателейшеи. Однако Young и сотрудники считают, что вытяжение, совмещённое с мануальной терапией и лечебной физкультурой, не даёт более высоких результатов лечения пациентов с иррадиирующей болью в сравнении с подходом, включающим в себя только мануальную терапию и лечебную физкультуру.
Физические способы воздействия
Электротермальная терапия часто применяется для контрольных групп в исследованиях, где мануальная терапия демонстрирует бóльшую эффективность. Зафиксированы случаи кратковременной эффективности применения лазерного излучения, «сухого» иглоукалывания и интермиттирующего вытяжения в лечении хронической боли в шее с дефицитом подвижности. Интермиттирующее вытяжение, совмещённое с прочими методами лечения, в частности, с мануальной терапией и укрепляющими упражнениями, может быть использовано для снижения боли и уровня дисфункции у пациентов с болью в шее или болью в руках, вызванной поражением шейного отдела. Имеются противоречащие свидетельства в отношении «сухого» иглоукалывания. Зафиксированы доказательства эффективности чрескожной электронейростимуляции в лечении хлыстовой травмы. Использование шейных воротников может иметь негативные последствия.
Поведенческая терапия
Психосоциальные факторы играют важную роль в борьбе с симптомами болезни и дисфункцией организма, а также определяют реакцию пациента на лечение и реабилитацию. Подход к реабилитации может потребовать некоторых изменений в соответствии с наиболее значимыми психосоциальными факторами пациента. Настоятельно рекомендуется делать акцент на активной реабилитации и постоянном совершенствовании функциональности организма. Также рекомендована многостадийная программа упражнений, фокусирующая внимание на достижении определённых успехов в расширении функциональности и позволяющая отвлечься от болевых симптомов. Наконец, полезным может стать вовлечение пациента в такую физическую деятельность, которую он считает трудновыполнимой или в отношении которой испытывает страх перед возможными болевыми ощущениями.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) представляет собой методику, позволяющую улучшить состояние пациента путём влияния на его мышление и поведение. Она не оказывает непосредственного лечащего действия на пациента, однако помогает ему позитивно пройти курс лечения. Метод КПТ, практикуемый в рамках лечения болей в пояснице, может быть применён и к болям в шее и включён в разрабатываемую стратегию информирования пациента. Степень эффективности КПТ может сильно зависеть от навыков лечащего врача.
Источник: Physiopedia -Evidence Based Interventions for Neck Pain.
