Обследование шейного отдела

Обследование шейного отдела

Основной целью диагностики является определение наиболее эффективной тактики лечения, основанной на клинической картине пациента. Т.е. диагностика позволяет определить, что с пациентом и какие лечебные мероприятия ему необходимы. Здесь можно выделить три важных компонента:   

  1. Исключение любого серьезного патологического состояния, которое может потребовать направления к врачу для дальнейшего обследования или хирургического лечения.
  2. Идентификация нарушений паттерна движений, двигательного контроля, проприоцептивной чувствительности, а также соединительно-тканных и невральных дисфункций, и, если возможно, других связанных внутренних и внешних факторов.
  3. Выявление других особенностей, которые могут влиять на течение заболевания.  

Субъективное обследование

Сбор анамнеза имеет важное значение. Проанализируйте историю заболевания пациента и текущую ситуацию. Жалобы пациента, содержат большую часть информации, необходимой для исключения красных флагов и руководства к последующему обследованию.

Расспрашивая пациента, необходимо уточнить, имеется ли симптоматика в других регионах (область плеча, грудной отдел).

Уже на этом этапе можно использовать индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее (The Neck Disability Index) и специфическую функциональную шкалу пациента (Patient-Specific Functional Scale).

Специальные вопросы

Пациенты с болью в шее должны быть опрошены на предмет наличия так называемых красных и желтых флагов. Тщательный сбор анамнеза и, возможно, использование разнообразных форм медицинского скрининга являются первым шагом в процессе обследования.

Специальные вопросы

Дополнительное обследование в отношении красных флагов: радиологические аспекты

  • Вопросы диагностической визуализации: см. алгоритм Canadian C-Spine Rule (CCR). В случае положительного решения необходимо отправить пациента на визуализацию.
  • Рентгенограмма шейного отдела позвоночника чаще всего используется для выявления переломов. Вместе с тем, компьютерная томография более чувствительна в отношении переломов. Пациенты с быстро нарастающими неврологическими признаками и симптомами должны быть направлены на МРТ шейного отдела.
  • Пациенты с красными флагами, включая онкологию в анамнезе, возможное поражение позвоночных артерий или нестабильность верхнего шейного отдела, также должны быть направлены на визуализацию.

Желтые флаги являются факторами, которые приводят к нарушению дееспособности пациента в долгосрочной перспективе. Психосоциальные факторы могут способствовать возникновению у пациента стойкой боли и инвалидности, а могут способствовать переходу острого состояния в хроническое, инвалидизирующее состояние. Некоторые признаки и убеждения пациента, на которые следует обратить внимание:

  • пассивное отношение к терапии;
  • боль должна быть устранена до возвращения к активности;
  • необходимость длительного отдыха, снижение функциональной активности и уход от повседневной деятельности;
  • пациент сообщает о крайней степени интенсивности боли;
  • потребление алкоголя или других веществ.

Опросник страха и избегания (The Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire, FABQ) является хорошим инструментом для выявления желтых флагов. Для выявления депрессии можно использовать опросник депрессии Бека (The Beck Depression Inventory, BDI) или скрининговую шкалу тревоги и депрессии (The Depression Anxiety Screening Scale, DASS). Также можно применять шкалу катастрофизации боли (The Pain Catastrophizing Scale), которая помогает определить, не преувеличивает ли пациент свои симптомы и тяжесть ситуации в целом. Например, в популяции пациентов с хлыстовой травмой выявлена умеренная корреляция между порогом болевой чувствительности к давлению и значениями по шкале катастрофизации боли.

Объективное обследование

Осмотр

Постура

Осматривайте пациента в положении стоя и сидя. В рамках обследования могут быть скорректированы постуральные отклонения для определения их влияния на симптоматику пациента. Наиболее частые постуральные нарушения:

  • Протракция шейного отдела или переднее положение головы.
  • Протракция плечевого пояса.
  • Верхний грудной отдел: кифоз, лордоз, норма.
  • Средний грудной отдел: кифоз, лордоз, норма.

Тесты движений

Функциональные движения

Нестабильность в шейном отделе

Прежде всего попросите пациента продемонстрировать то движение, которое наиболее легко воспроизводит его симптомы. Движение, которое демонстрирует пациент, может дать много ключей к основной причине проблемы и быть критерием эффективности лечения.

Активные движения, пассивные движения, дополнительное давление

Оценка экстензии шейного отдела
  1. Перед проведением оценки движения терапевт уточняет у пациента локализацию боли и ее интенсивность. Во время тестирования отмечаются любые изменения симптомов.
  2. Терапевт должен оценить наличие симптомов централизации и периферизации во время тестирования. В рамках этой оценки могут выполняться повторяющиеся движения.
  3. Тестирование активных движений шейного отдела (флексия, экстензия, ротация и латерофлексия) проводится в положении сидя с прямой спиной.  
  4. Амплитуду движений шейного отдела можно измерять с помощью инклинометра. Универсальный гониометр можно использовать для измерения ротации шейного отдела в положении сидя.
  5. В конце амплитуды активного движения можно применять дополнительное давление с целью оценки болевого ответа и жесткости конца амплитуды.
  6. Комбинированные движения:
    • флексия верхнего шейного отдела и экстензия нижнего шейного отдела оцениваются во время ретракции шеи;
    • экстензия верхнего шейного отдела и флексия нижнего шейного отдела оцениваются во время протракции шеи;
    • шейный квадрант представляет собой комбинацию экстензии и ипсилатеральной ротации с латерофлексией.

Сегментарная мобильность шейного и грудного отделов (PPIVMs и PAIVMs)

Оценка сегментарной мобильности шейного отдела
  1. Пациент в положении лежа на животе. Терапевт оценивает сегментарную мобильность шейного и грудного отделов позвоночника.
  2. Большими пальцами осуществляется воздействие (осцилляции) на остистые отростки шейного отдела в задне-переднем направлении. 
  3. Таким же способом можно оценивать подвижность межпозвонковых суставов с каждой стороны.
  4. Каждый сегмент оценивается на предмет болевого ответа. 
  5. Подвижность сегментов оценивается как нормальная, гипермобильная или гипомобильная. Интерпретация мобильности основана на восприятии и опыте клинициста.
  6. Психометрические данные для комбинированной оценки болевой провокации и подвижности.

Тестирование пассивных движений в атлантозатылочном суставе (флексия/экстензия)

  1. Пациент в положении на спине, при этом голова пациента может располагаться на столе, либо за краем кушетки.
  2. Терапевт стоит у изголовья.
  3. Тестирование движения (правая фасетка):
    • поверните голову на 20-30° вправо для того, чтобы расположить правую фасетку в сагиттальной плоскости;
    • выполните трансляцию затылочной кости кпереди, это позволяет оценить экстензию в правой фасетке;
    • выполняя трансляцию затылочной кости кзади, можно оценить флексию в этом же сочленении;
    • повторите то же самое с левой стороны.

Тестирование подвижности атлантоаксиального сустава (ротация во флексии)

Тест флексии-ротации
  1. Возьмите голову пациента в обе руки (как в люльку).
  2. При этом кончики пальцев должны контактировать с задней поверхностью атланта.
  3. Выполните сгибание шейного отдела.
  4. В этом положении оцените амплитуду ротации в каждую сторону.

Мышечная сила

Протестируйте мышцы в положении лежа на спине и сидя.

Пальпация

Положение лежа на спине

Как найти первое ребро?
  • Пальпация грудино-ключичных суставов для оценки подвижности или болезненности.
  • Пальпация акромиально-ключичных суставов для оценки подвижности или болезненности.
  • Пальпация подзатылочных мышц, верхней порции трапециевидной мышцы, мышц, поднимающих лопатку и малых грудных мышц для оценки укорочения или болезненности.

Положение лежа на животе

  • Пальпация позвонков шейного и грудного отделов центрально и унилатерально.
  • Пальпация 1-7 ребер верхнего и среднего грудного отделов.
  • Оценка вспомогательных движений 1-7 ребер в задне-переднем направлении.

Положение сидя

  • Пальпация с целью оценки текстуры тканей на уровне шейного и грудного отделов позвоночника.
  • Пальпация с целью оценки сколиотических нарушений.

Неврологическая оценка

Шкала ASIA

Необходимо выполнять неврологическое исследование, если пациент сообщает об онемении или покалывании в спине, области плечевого пояса или верхних конечностях, а также если у пациента есть очаговая слабость, которая указывает на вовлечение нерва.

Рефлексы

  • C5-C6 – двуглавая мышца плеча.
  • C5-C6 – плечелучевая мышца.
  • C7 – трёхглавая мышца плеча.

Мышечное тестирование

Плечо

  • Флексия (C5).
  • Экстензия (C6, C7, C8).
  • Отведение (C5).

Локоть

  • Флексия (C5, C6).
  • Экстензия (C7).

Запястье

  • Флексия (C6-7).
  • Экстензия (C6-7).

Палец

  • Флексия (C7-C8).
  • Экстензия (C7-C8).
  • Отведение (T1).

Чувствительность

  • C3 – затылок.
  • C4 – надключичное пространство.
  • C5 – передняя поверхность плеча.
  • C6 – боковая поверхность плеча.
  • С7 – задняя поверхность руки.
  • С8 – 4-5 фаланги.
  • T1 – медиальная поверхность руки и подмышечная впадина.

Оценка краниальных нервов

Читайте также статью «Классификация боли в шее по типу лечения».

Вестибулярная и зрительная функции (черепные нервы 2, 3, 4, 6 и 8):

  • Таблица Снеллена для проверки остроты зрения.
  • Оценка зрачковой реакции (сужение) на свет. Отсутствие реакции указывает на нарушение функции зрительного или глазодвигательного нерва.
  • Движения глаз можно проверить, попросив пациента следить за движениями пальца в горизонтальной, вертикальной и горизонтальной плоскостях. Если глазное яблоко отклоняется от своего нормального положения, нарушаются движения глаз или пациент сообщает о двоении в глазах, то имеет место дисфункция глазодвигательного, блокового и/или отводящего нерва.

Тройничный нерв:

  • Чувствительность. Оценка болевой и поверхностной чувствительности осуществляется на лбу, щеках и челюсти пациента. Снижение чувствительности или онемение могут быть связаны с поражением тройничного нерва.
  • Двигательная функция. Попросите пациента сжать зубы. Слабость, гипотрофия мышц или одностороннее отклонение челюсти указывают на поражение тройничного нерва.

Лицевой нерв

  • Попросите пациента поднять брови, нахмуриться, показать зубы, улыбнуться, плотно закрыть глаза и надуть обе щеки.
  • Паралич проявляется неспособностью пациента закрыть глаза, опущением уголка рта или затруднением артикуляции.
  • Одностороннее поражение нижнего двигательного мотонейрона (НДМ): паралич Белла.
  • Двустороннее поражение НДМ: синдром Гийена-Барре.

Языкоглоточный, блуждающий и подъязычный нервы

  • Изменение голоса и произношения.
  • Дисфония: охриплость означает слабость голосовых связок; гнусавость указывает на парез (слабость) мягкого неба.
  • Дизартрия: плохая артикуляция речи.

Добавочный нерв

  • Попросите пациента пожать плечами. Неспособность поднять плечи вверх против сопротивления может указывать на поражение добавочного нерва.

Специальные тесты

Тестирование кранио-цервикального сгибания

Тестирование кранио-цервикального сгибания
  1. Пациент находится в положении лежа на спине с головой и шеей в нейтральном положении. Чтобы заполнить пространство между шейным лордозом и поверхностью стола, под шею необходимо положить пневматическую манжету и надуть ее до 20 мм рт.ст.
  2. Сохраняя затылок неподвижным (не поднимая и не опуская), пациент поэтапно (всего 5 этапов: 22, 24, 26, 28 и 30 мм рт. ст.) выполняет кранио-цервикальное сгибание и старается удерживать каждое положение в течение 10 секунд. 10 секунд отводится на отдых межу подходами.
    • Кранио-цервикальное сгибание представляет собой «кивание» головой, как будто пациент говорит «да». Это движение сглаживает шейный лордоз и меняет давление в пневматической манжете.
    • В то время как пациент выполняет кранио-цервикальное сгибание, терапевт пальпирует шею спереди, чтобы контролировать нежелательную активацию более поверхностных мышц шеи, например, таких как грудино-ключично-сосцевидные мышцы.
    • Тестирование градуировано в соответствии с уровнем давления, которое может «осилить» пациент, выполняя концентрическое и изометрические сокращения мышц.
    • Тест прекращается, когда давление снижается более чем на 20% или когда пациент не может выполнить кранио-цервикальное сгибание правильно.
  3. В норме пациент должен быть способен достичь уровня в 26-30 мм рт.ст. и удержать данное положение в течение 10 секунд без использования компенсаторных стратегий.  
  4. Ненормальная реакция, когда пациент:
    • не в состоянии генерировать минимально допустимый уровень давления;
    • не может удерживать положение в течение 10 секунд;
    • при выполнении кранио-цервикального сгибания использует поверхностные мышцы;
    • выполняет необычное движение подбородком или разгибает шею, оказывая таким образом давление на пневматическую манжету.

Тест на выносливость сгибателей шейного отдела

Тест на выносливость сгибателей шейного отдела
  1. Пациент в положении лежа на спине. Подбородок максимально втянут, голова приподнята над поверхностью стола на 2.5 см (данное положение поддерживается изометрически).  
  2. Терапевт контролирует переднюю поверхность шеи (складки кожи) и положение затылка (под него он кладет свою руку). Когда складки кожи начинают расправляться, а затылок пациента вот-вот опустится на руку терапевта, он дает вербальные команды, такие как «втяните подбородок» и/или «поднимите голову выше». 
  3. Тест прекращается, когда подбородок отходит вверх и/или пациент опускает голову на руку терапевта более чем на 1с.
  4. Надежность:
    • субъекты без боли в шее: 8.0-15.3 секунд;
    • субъекты с болью в шее: 11.5 секунд.

Тест натяжения для верхней конечности

Тест для диагностики шейной радикулопатии
  1. Пациент лежит на спине. Во время выполнения теста натяжения для верхней конечности терапевт последовательно осуществляет следующие движения:
    • депрессия лопатки;
    • отведение плеча под 90° с согнутым локтем;
    • супинация предплечья, разгибание запястья и пальцев;
    • латеральная ротация плеча;
    • разгибание локтя;
    • наклон шеи в контралатеральную и ипсилатеральную сторону.
  2. Тест считается положительным в следующих случаях:
    • воспроизведение всех или части симптомов пациента;
    • разница между сторонами в 10° при разгибании локтя или запястья;
    • на симптоматической стороне контралатеральный наклон шеи усиливает симптомы пациента, а ипсилатеральный наклон – уменьшает. 

Тест Спурлинга

Тест Спурлинга
  1. Пациент располагается в положении сидя. Голова наклонена и немного ротирована в болезненную сторону.
  2. С целью сужения межпозвонковых отверстий терапевт оказывает на голову пациента компрессионное давление по оси с усилием в 7 кг.
  3. Тест считается положительным, если он воспроизводит симптомы пациента. Тест не показан, если у пациента нет симптомов, затрагивающих плечевой пояс (лопатку) или верхнюю конечность. 

Тест дистракции (используется для выявления шейной радикулопатии)

Тракция шейного отдела (на видео техника используется для лечения цервикогенной головной боли)
  1. Пациент лежит на спине. Терапевт захватывает подбородок и затылок пациента, выводит шею в нейтральное (комфортное) положение и оказывает тракционное усилие, постепенно увеличивая натяжение до 14 кг.  
  2. Тест считается положительным, если происходит уменьшение или полное исчезновение боли в лопатке или верхней конечности. Данный тест не показан, если у пациента отсутствуют симптомы шейной радикулопатии.

Тест Вальсальвы

Тест Вальсальвы

Пациента усаживают и просят сделать глубокий вдох и задержать его при попытке выдоха на 2-3 секунды. Тест считается положительным при воспроизведении симптомов.


Метки: