Паническое расстройство — это тип тревожного расстройства, которое характеризуется повторяющимися, спонтанными и неожиданными приступами паники (Oosthuizen, 2005). Чувство ужаса возникает без видимой причины и может вызвать тяжелые физические реакции в сочетании с серьезными изменениями в поведении или постоянной тревогой по поводу возникновения новых приступов (Medline Plus, 2011). Постоянный страх перед очередной панической атакой может повлиять на повседневную активность и общее качество жизни. Это может заставить человека избегать мест и ситуаций, где приступ уже произошел или где, по его мнению, он может произойти.
При диагностике панического расстройства психотерапевт также должен определить наличие или отсутствие агорафобии. Агорафобия — это иррациональный страх перед местами или ситуациями, где помощь не так легко получить, откуда трудно выбраться или где существует вероятность возникновения панической атаки (Oosthuizen, 2005; Torpy, 2011; Barlow, 2002). Люди с агорафобией могут избегать мест скопления людей, таких как продуктовые магазины, рестораны, торговые центры, церкви и общественный транспорт. Такое поведение может привести к тому, что человек отказывается выезжать за пределы своего дома или требует сопровождения друга или члена семьи. При этом люди с агорафобией могут осознавать, что эти страхи иррациональны.
Друзья, 8 апреля Николай Вотчицев проведет вебинар «Принципы взаимодействия с невротичными пациентами». Подробности и регистрация по ссылке: https://kinesiopro.ru/courses/vebinar-principy-vzaimodejstvija-s-nevrotichnymi-pacientami/
Клинически значимая нейроанатомия
- Миндалевидное тело:
- расположено в лобной доле и отвечает за координацию поведения и реакцию на страх.
- Голубое пятно:
- первичное норадреналиновое ядро в стволе мозга; играет роль в обработке стимулов, связанных со страхом.
- Таламус:
- перенаправляет сенсорные стимулы к сенсорной коре и миндалевидному телу.
- Гиппокамп:
- часть нейронной сети, ответственная за обусловливание и контекстуальную реакцию.
- Гипоталамус:
- Играет роль в симпатической активации и нейро-эндокринной реакции.
Эпидемиология/этиология
Эпидемиология
Распространенность панического расстройства составляет 1.6-4%, а возраст начала заболевания — 20-29 лет (Oosthuizen, 2005; Psychiatry Online, 2011). Паническое расстройство может быть классифицировано как с агорафобией или без нее.
По данным Национального исследования коморбидности, распространенность панического расстройства без агорафобии в течение жизни составляет 3.5%, а с агорафобией — 5.3% (Barlow, 2002). Паническим расстройством страдают около 2.4 миллиона взрослых американцев, и оно в два раза чаще встречается у женщин (Oosthuizen, 2005). Симптомы обычно впервые возникают в возрасте до 25-35 лет.
Паническое расстройство может возникнуть и до полового созревания, однако это редкость (исходя из очень низкой распространенности (0.5-1%) в общей педиатрической популяции). Хотя паническое расстройство может возникать у детей, его часто не диагностируют до тех пор, пока ребенок не станет старше. Если паническое расстройство проявляется до взрослого возраста, то чаще всего оно наблюдается у девочек-подростков. Симптомы панического расстройства, проявляющиеся в детском и подростковом возрасте, в будущем могут привести к психическим расстройствам.
Этиология
Точная причина панического расстройства до сих пор не установлена, однако считается, что в развитии этого состояния играют роль несколько факторов. Семейная история, аномалии головного мозга, злоупотребление психоактивными веществами и стресс — вот те факторы, которые провоцируют панические атаки и паническое расстройство (Friedlander, 2004).
Генетика
Исследования показали, что причина заболевания сильно коррелирует с семейным анамнезом. Обзор литературы нескольких исследований определил, что у лиц, имеющих родственников первой степени родства с паническим расстройством, вероятность развития расстройства в 20 раз выше, чем у контрольных лиц (Friedlander, 2004). Семейные исследования близнецов также подтверждают сильную корреляцию панического расстройства и генетики. Указывается, что у однояйцевых близнецов частота совпадения по паническому расстройству значительно выше, чем у братских. Исследования также показывают, что если однояйцевый близнец страдает паническим расстройством, то в 40% случаев у другого близнеца развивается это расстройство (Oosthuizen, 2005).
Вегетативная нервная система
Биологические теории предполагают, что дефекты в работе вегетативной нервной системы являются потенциальной причиной развития панического расстройства. Такие дефекты приводят к гиперчувствительности и, следовательно, повышенному возбуждению и химическому дисбалансу, что может привести к паническим атакам (National Alliance on Mental Illness, 2011). Другие исследования показывают, что аномалии в головном мозге способствуют развитию панического расстройства.
Данные исследований визуализации показали нарушения в мозговом кровообращении и метаболизме головного мозга. Кроме того, исследователи считают, что лимбическая система, а именно миндалевидное тело, отвечает за неправильную интерпретацию значимости телесных ощущений. Когда миндалевидное тело неправильно интерпретирует ситуацию, стимулируется парабрахиальное ядро ствола мозга, что приводит к увеличению частоты дыхания, а также к увеличению выделения норадреналина, что приводит к повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений (Friedlander, 2004).
Злоупотребление психоактивными веществами
Исследования показывают тесную связь между паническим расстройством и злоупотреблением наркотиками и алкоголем. Было выдвинуто предположение, что люди с паническим расстройством используют курение и алкоголь как средство самолечения. Однако другие модели предполагают, что злоупотребление психоактивными веществами может усугублять симптомы панического расстройства. Одно исследование показывает, что курение в три раза более распространено, а злоупотребление алкоголем в два раза более распространено у людей с историей панических атак (Mathew, 2011).
Психологические факторы
Согласно другим теориям, паническое расстройство связано с психологическими факторами. Люди с паническим расстройством обычно имеют историю повышенной тревожности, при которой они воспринимают телесные ощущения как результат серьезных и опасных для жизни состояний (Medicine Net, 2011). У человека может развиться паническое расстройство, если у него есть история физического или сексуального насилия. Другие потенциальные причины включают физические заболевания, значительные жизненные перемены или сильный стресс, например, смерть члена семьи (Help Guide, 2011).
Характеристика/клиническая картина
Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (4-е издание (DSM-IV)) диагностические критерии включают: «повторяющиеся неожиданные панические атаки», за которыми следует 1 месяц или более «постоянного беспокойства по поводу возникновения новых панических атак», «беспокойства по поводу последствий панических атак» или «значительные изменения в поведении, связанные с паническими атаками» (Psychiatry Online, 2011).
Признаки и симптомы
Паническое расстройство характеризуется множеством соматических и когнитивных симптомов. Ниже приведены характеристики панической атаки, которая может возникнуть в любое время и обычно длится около 10 минут. Для соответствия диагностическим критериям панического расстройства необходимо наличие четырех из следующих симптомов (Oosthuizen, 2005; Barlow, 2002; Goodman, 2009).
- Одышка.
- Боль в груди.
- Повышенная потливость
- Учащенное сердцебиение.
- Головокружение или ощущение потери сознания.
- Дрожь или тремор.
- Выраженное чувство страха.
- Тошнота.
- Покалывание или онемение в пальцах рук или ног.
- Дереализация/деперсонализация.
- Сухость во рту.
- Озноб или прилив жара.
- Зрительные расстройства.
- Страх смерти.
- Страх потери контроля или надвигающейся гибели.
Последствия симптомов
Симптомы панического расстройства имеют физические, поведенческие и когнитивные последствия (Goodman, 2009).
Физические
- Учащенное сердцебиение.
- Одышка.
- Потливость или озноб.
- Боль в груди.
- Повышенная частота дыхания.
- Повышенное артериальное давление.
- Повышенное мышечное напряжение.
- Раздражительность.
- Головокружение.
- Тошнота.
- Диарея.
Поведенческие
- Нарушение сна.
- Трудности с запоминанием или концентрацией внимания.
- Раздражительность.
- Повышенная возбудимость.
- Неуверенность.
Когнитивные
- Страх потерять рассудок.
- Страх потерять контроль.
- Чувство ужаса.
- Страх смерти.
Дифференциальная диагностика (Oosthuizen, 2005; Goodman, 2007).
Сердечно-сосудистая система
- Аритмия.
- Суправентрикулярная тахикардия.
- Сердечная недостаточность.
- Стенокардия.
- Анемия.
Дыхательная система
- Астма.
- Гипервентиляция.
- Тромбоэмболия легочной артерии.
Нервная система
- Транзиторная ишемическая атака.
- Эпилепсия.
- Болезнь Меньера.
- Мигрень.
Эндокринная система
- Гипертиреоз.
- Гиперпаратиреоз.
- Феохромоцитома.
- Болезнь Аддисона.
- Карциноид.
- Гипогликемия.
Вестибулярная система
Лекарственные/наркотические вещества
- Амфетамины.
- Кокаин.
- Галлюциногены.
- Каннабис.
- Никотин.
- Теофиллин.
Синдром отмены
- Алкоголь.
- Бензодиазепины.
- Опиоиды.
Психические расстройства
- Аффективные расстройства.
- Тревожные расстройства.
- Острое стрессовое расстройство.
- Агорафобия.
- Генерализованное тревожное расстройство.
- Большое депрессивное расстройство.
- Социальная фобия.
- Специфическая фобия.
- Посттравматическое стрессовое расстройство.
- Психотические расстройства.
- Злоупотребление психоактивными веществами и зависимость от них.
Прочее
- Анафилаксия.
- Дисбаланс электролитов.
Очень редко
- Обсессивно-компульсивное расстройство.
- Ипохондрия.
- Фиктивное заболевание.
Диагностика
Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, при диагностике панического расстройства используются следующие критерии.
Паническое расстройство без агорафобии
Оба следующих признака:
- Рецидивирующие неожиданные панические атаки.
- По крайней мере, за одним из приступов последовал один месяц или более из перечисленного ниже:
- постоянное беспокойство по поводу возникновения новых приступов;
- беспокойство о последствиях приступа (например, страх «сойти с ума», получить сердечный приступ, потерять контроль);
- явные изменения в поведении, связанные с паническими атаками.
Отсутствие агорафобии.
Панические атаки не являются прямым результатом действия какого-либо вещества или общего медицинского состояния (например, гипертиреоза).
Панические атаки не объясняются другим психическим расстройством (например, социальной фобией, специфической фобией, обсессивно-компульсивным расстройством, посттравматическим стрессовым расстройством, тревожным расстройством, связанным с разлукой).
Паническое расстройство с агорафобией
Оба следующих признака:
- Рецидивирующие неожиданные панические атаки.
- После хотя бы одного из приступов в течение одного месяца или более наблюдалось следующее:
- постоянное беспокойство по поводу возникновения новых приступов;
- беспокойство о последствиях приступа (например, страх «сойти с ума», получить сердечный приступ, потерять контроль);
- явные изменения в поведении, связанные с паническими атаками.
Наличие агорафобии.
Панические атаки не являются прямым результатом действия какого-либо вещества или общего медицинского состояния (например, гипертиреоза).
Панические атаки не объясняются другим психическим расстройством (например, социальной фобией, специфической фобией, обсессивно-компульсивным расстройством, посттравматическим стрессовым расстройством, тревожным расстройством, связанным с разлукой).
Диагностические критерии
Диагностические критерии панических атак включают наличие четырех или более из следующих симптомов, которые развиваются с быстрым началом и достигают пика в течение 10 минут:
- Учащенное сердцебиение.
- Повышенное потоотделение.
- Дрожь или тремор.
- Ощущение нехватки воздуха или удушья.
- Боль в груди или дискомфорт.
- Тошнота или неприятные ощущения в животе.
- Головокружение, шаткость, обморок.
- Чувство нереальности или ощущение отстраненности от самого себя.
- Страх потерять контроль или сойти с ума.
- Страх смерти.
- Парестезии.
- Озноб или приливы жара.
Специальные исследования
Чтобы исключить другие заболевания, могут потребоваться следующие диагностические и лабораторные исследования:
- Физическое обследование.
- Неврологический осмотр.
- ЭКГ.
- Компьютерная томография.
- Анализы крови.
- ПЭТ-сканирование.
- МРТ.
Сопутствующие сопутствующие заболевания
- Алкоголизм.
- Депрессия (распространенность в течение жизни 35-38% у пациентов с паническим расстройством).
- Злоупотребление наркотиками.
- Посттравматическое стрессовое расстройство.
- Социальная фобия.
- Пролапс митрального клапана.
- Мигрень.
- Гипертензия.
Лечение
Лечение обычно осуществляется под руководством психотерапевта и включает в себя сочетание следующих методов:
- Психообразование:
- Просвещение пациента о расстройстве, чтобы он мог понять и принять свой диагноз. Предложение ресурсов для облегчения понимания.
- Изменение образа жизни:
- Отказ от стимуляторов, таких как кофеин, или других веществ и лекарств, которые будут препятствовать выздоровлению.
- Регулярные умеренные физические упражнения.
- Управление стрессом.
- Когнитивно-поведенческая терапия:
- 75-95% пациентов избавляются от панических атак после лечения, сохраняя улучшения в течение как минимум 2 лет.
- Пациент осознает мысли, эмоции и убеждения в ситуациях, провоцирующих панические атаки.
- Помогает пациенту выявить когнитивные искажения.
- Ограничение: предлагается не всеми психологами и психотерапевтами.
- Дыхательные/релаксационные упражнения:
- Медленное дыхание и техники постепенной мышечной релаксации.
- Когнитивная реструктуризация:
- Работа с пациентом по выявлению неточных когниций и замене их реалистичными идеями.
- Градуированная экспозиция.
- Повторное знакомство пациента со стимулами, вызывающими страх, для проверки его контроля над тревогой.
- По мере переносимости переходите к более сложным стимулам, вызывающим страх.
- Гипноз (Iglesias, 2005).
Фармакологическое лечение
Антидепрессанты, называемые селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), являются первой линией лечения и наиболее часто используемыми препаратами для лечения панического расстройства. Может пройти несколько недель, прежде чем антидепрессанты начнут действовать, поэтому рекомендуется принимать эти препараты постоянно, а не только во время панических приступов. Некоторые из распространенных СИОЗС, используемых для лечения панического расстройства, включают:
- Флуоксетин (Прозак).
- Сертралин (Золофт).
- Пароксетин (Паксил).
- Флувоксамин (Феварин).
- Циталопрам (Ципрамил).
- Эсциталопрам (Ципралекс).
Если не помогают СИОЗС, могут также использоваться бензодиазепины. Это один из видов противотревожных препаратов, который обеспечивает быстрое уменьшение симптомов во время панической атаки. Эффект может наступить уже через 30 минут после приема препарата. Однако эти препараты считаются второй линией лечения панического расстройства из-за частого привыкания и симптомов отмены, которые возникают в результате приема этих препаратов:
- Алпразолам.
- Клоназепам.
- Лоразепам.
Физическая терапия
Физические терапевты не занимаются первичным лечением панического расстройства, однако важно знать клиническую картину этого состояния. У пациентов, обращающихся к физическому терапевту с паническим расстройством, могут быть симптомы, имитирующие другие патологические состояния, поэтому специалисту необходимо распознать это, чтобы своевременно направить такого человека к психотерапевту (Goodman, 2007).
Также возможно, что у пациентов с паническим расстройством могут наблюдаться признаки и симптомы, имитирующие разнообразные дисфункции опорно-двигательного аппарата. Например, это те пациенты, которые испытывают мышечные боли в результате панических атак. Физический терапевт должен собрать подробный анамнез и провести тщательное обследование, чтобы определить источник мышечных болей.
Физические терапевты могут сыграть определенную роль в снижении частоты возникновения панических атак, поощряя пациента к выполнению физических упражнений. Исследования показали, что лечебная физкультура позволяет уменьшить или предотвратить возникновение приступов тревоги (Strohle, 2005), поскольку одна из предполагаемых причин панического расстройства, упомянутая ранее, связана с аномалиями в головном мозге.
У таких пациентов следует поощрять занятия физкультурой, чтобы обеспечить выделение эндорфинов или «гормонов хорошего самочувствия», благодаря которым человек будет чувствовать себя спокойным, энергичным и оптимистичным. Упражнения также играют роль в повышении уровня серотонина, который, в свою очередь, улучшает настроение.
При лечении пациентов с паническим расстройством в условиях физиотерапевтического отделения, врачам следует разъяснять пациентам преимущества физических упражнений, которые помогут справиться с паническим расстройством. Также рекомендуется помнить о том, что физические упражнения могут провоцировать панические атаки. Поэтому специалистам следует обращать более пристальное внимание на таких пациентов во время занятий физкультурой.