Переломы пястных костей

Переломы кисти часто встречаются в общей популяции с относительной предрасположенностью у спортсменов, занимающимися контактными видами спорта (например, боксеров) и лиц, занимающихся ручным трудом.

Клинически значимая анатомия

Пястные кости — это длинные тонкие кости, которые расположены между костями запястья и фалангами пальцев.

• Каждая кость состоит из основания, тела и головки.
• Проксимальные основания пястных костей сочленяются с костями запястья. 
• Дистальные головки пястных костей сочленяются с проксимальными фалангами и образуют костяшки пальцев.
• 1-я пястная кость — самая толстая и короткая из этих костей.
• 3-я пястная кость отличается шиловидным отростком на латеральной стороне у ее основания.
• Мягкие ткани, обычно травмируемые при переломах, включают хрящ, капсулу сустава, связки и фасцию.
• При тяжелой политравме также могут быть повреждены сухожилия и нервы, прилегающие к перелому. 

Этиология

Переломы пястных костей (ППК) обычно возникают вторично по отношению к прямому удару или падению непосредственно на руку.

• Эти переломы обычно возникают во время спортивных мероприятий, особенно в контактных видах спорта. Почти четверть случаев происходит во время спортивных соревнований.
• Спортивные травмы часто являются причиной среди молодых пациентов. 
• Травмы, связанные с физическим трудом, часто являются причиной у пациентов среднего возраста.
• Падения, как правило, являются причиной переломов у пожилых людей.
• ППК кости часто возникают после удара кулаком по стене или другому твердому предмету (отсюда и название «перелом боксера»). 

Переломы пястных костей

• Обычно встречается у пациентов в возрасте 10-40 лет. 
• Мужчины чаще страдают, чем женщины.
• Молодые люди получают ППК кости при ударе кулаком по стене или ударе по руке.
• Пожилые женщины получают эти травмы вторично из-за падения с низкой энергией.
• Частота переломов каждой пястной кости увеличивается от лучевой к локтевой стороне.
• Частота переломов 2-й пястной кости ниже, чем частота переломов 5-й пястной кости.
• Перелом Беннета является наиболее распространенным переломом основания большого пальца. Этот перелом относится к внутрисуставному перелому и подразумевает разделение основания 1-й пястной кости таким образом, что часть кости, расположенная ближе к локтевой кости, остается в исходном положении, а другая часть смещается наружу. 

ППК можно разделить на три категории:

• Перелом тела возникает, когда человек бьет другого человека или предмет. В большинстве случаев хирургическое вмешательство не является необходимым для лечения этого состояния.
• Переломы тела пястной кости часто возникают в результате продольного сжатия, кручения или прямого удара. Они описываются по внешнему виду соответствующих переломов и могут быть классифицированы как поперечные, косые, спиральные и оскольчатые.
• Переломы основания пястной кости редки и имеют минимальные последствия, поскольку движение сустава невелико. Более распространенными являются переломы основания пятого пальца, что является результатом продольно направленной силы.

Характеристики/Клиническая картина

Пациенты с переломами пястной кости, как правило, имеют:

• Боль.
• Отек.
• Гематому.
• Ограничение подвижности.
• Деформацию. Может наблюдаться асимметрия сустава; также может показаться, что сустав отсутствует.
• Также может отмечаться смещение пальцев.
• Перелом головки пястной кости связан с осевым сжатием разогнутого пальца, что вызывает сильный дискомфорт.
• При переломе основания пястной кости движения в запястье или продольное сжатие усиливают боль.
• Любая ангуляция ППК может привести к псевдокогтистой деформации.

Дифференциальная диагностика

Необходимо исключить травмы соседних костей (костей запястья, фаланг пальцев) и связанных с ними мягких тканей (связок, сухожилий).

Оценка

Оценка включает в себя:

• Стандартные рентгенограммы кисти (передне-задние, боковые и косые). В подавляющем большинстве случаев этого будет достаточно для подтверждения диагноза и формирования плана лечения. Подтверждение более тонких повреждений можно получить, используя специальные проекции, такие как Brewerton (головки пястных костей), Roberts и Betts (большой палец).
• Иногда необходима компьютерная томография при переломах основания пястной кости, чтобы исключить / подтвердить наличие внутрисуставного смещения и определить, есть ли необходимость в операции. 

Оценочные шкалы

• Сила захвата: оценивается с помощью динамометра.
• Амплитуда движений. 
• Функциональная шкала для пациента (Patient Specific Functional Scale).
• DASH. 
• Мичиганский опросник результатов лечения рук. В этом опроснике оценивается 6 критериев для людей с нарушением функции руки: общая функция руки, повседневная деятельность, боль, производительность труда, эстетика и удовлетворенность пациентов функцией руки.  

Лечение

Целью лечения является восстановление анатомии и функции руки.

• Антибиотики и профилактика столбняка являются вариантами лечения при открытых переломах в соответствии со стандартными рекомендациями.
• Способ лечения будет варьироваться в зависимости от целостности кожи (открытый или закрытый перелом), количества переломов пальцев/пястных костей, степени фрагментирования костей, их смещения, ротации и т.д. 
• Врач общей практики / специалист после оценки состояния пациента должен провести щадящие тесты и визуализацию, чтобы определить, требуется ли операция.
• Если хирургическое вмешательство не требуется, физиотерапевт должен изготовить специальную шину, которая поддержит сустав в правильном положении во время заживления. 

Физическая терапия

Целью реабилитации является восстановления силы и полной амплитуды движений. 

• С этой целью назначаются упражнения для рук с легким сопротивлением. Здесь могут оказаться полезными резиновые ленты и мяч, особенно если есть рубцы и развивается ограничение подвижности сгибателей. 
• Восстановление мягких тканей может быть более сложной задачей (по сравнению с восстановлением кости).
• Отдых и возвышенное положение важны, так же как и шинирование (плохое шинирование может привести к скованности, формированию пролежней или даже возникновению компартмент-синдрома). 

Друзья, совсем скоро состоится семинар Анны Овсянниковой «Реабилитация кисти после перелома дистального отдела лучевой кости (перелом «луча в типичном месте») и переломов пястных костей». Узнать подробнее…

Физиотерапевты используют ряд методов для восстановления движений руки, запястья и пальцев. Сюда относятся: 

• Устранение отеков с помощью массажа и компрессионной одежды.
• Массаж мягких тканей помогает снять мышечное напряжение и боль. 
• Разработка для пациентов домашней программы упражнений с конкретными рекомендациями по движениями и укрепляющим упражнениям.

Вот шаги, которые необходимо выполнить при стабильном переломе (можно использовать этот или другой из ниже приведенных методов стабилизации):

• В качестве неоперативного метода лечения выполняется пристегивание поврежденного пальца к другому пальцу. Это может выполняться с наложением или без наложения шины.  
• Шинирование при переломе должно быть таким: разгибание запястья на 20 градусов; сгибание пястно-фалангового сустава на 60-70 градусов и разгибание межфалангового сустава.
• Если мы имеем дело со стабильным переломом, есть смысл начинать движения раньше. 
• Как правило, активные упражнения на увеличение амплитуды движений без сопротивления могут начинаться через 2-3 недели после оперативного лечения (на интактных или смежных суставах).
• Активное движение. Если перелом зафиксирован, активное увеличение амплитуды движений может начаться раньше. Большинство переломов лечится иммобилизацией, но активное движение может начаться после трех недель терапии, начиная с суставов, не затронутых во время первоначальной иммобилизации. Эта фаза обычно длится 3-6 недель.  
• Активные движения предполагают скольжение сухожилий.  
• Скольжение сухожилий важно для предотвращения спаек, увеличения кровообращения, уменьшения отека и компрессии в месте перелома.

Упражнения для скольжения сухожилий

• Упражнение «когтистая кисть» может использоваться для улучшения скольжения сухожилия разгибателя пальцев по пястным костям. 
• Упражнение на блокирование глубокого сгибателя пальцев для улучшения скольжения его сухожилия по фалангам. 
• Положение крючковидного кулака, способствующее избирательному скольжению сухожилия глубокого сгибателя пальцев. 
• Упражнение на блокирование поверхностного сгибателя пальцев для улучшения скольжения его сухожилий по средним фалангам. 
• Положение прямого кулака, способствующая избирательному скольжению сухожилий поверхностного сгибателя пальцев. 

Пассивные движения

• Пассивные движения могут быть начаты после достаточного клинического заживления примерно через 5-6 недель терапии. 
• Сроки начала мобилизации суставов зависят от структур, вовлеченных в травму. Если структуры, сопротивляющиеся силе, не вовлечены в травму, мобилизация суставов может быть начата одновременно с активными движениями. Компрессия при переломе может привести к укорочению, угловому или ротационному смещению кости.
• Традиционные пассивные упражнения на увеличение амплитуды движений направлены на то, чтобы помочь заживлению суставных хрящей, уменьшить отек и скованность.
• Резистивное движение. Через четыре недели после травмы может быть выполнено легкое сопротивление (это справедливо для большинства ППК, которые лечатся иммобилизацией). Активные движения следует продолжать только в том случае, если заживление еще не началось.
• Резистивные упражнения также следует отложить, когда перелом фиксируется с помощью штифтов (до того момента, пока они не будут удалены). Легкие резистивные упражнения помогают в ремоделировании рубцов и улучшении движений. Существует несколько видов резистивных упражнений, таких как упражнения с отягощением. Этот вид упражнений укрепляет поверхностный и глубокий сгибатели пальцев.
• Функциональные упражнения и моделирование работы должны быть включены в упражнения на сопротивление как можно скорее.

Заключение

• ППК — это достаточно распространенная травма верхней конечности.
• В этом случае требуется тщательная оценка, включающая сбор анамнеза, обследование и применение инструментальных методов диагностики. 
• Переломы в основном делятся на открытые или закрытые; в зависимости от количества фаланг, внутрисуставного или внесуставного статуса, а также в зависимости от расположения на самой кости (головка, шейка, тело, основание).
• Возможно консервативное или оперативное лечение. 
• Могут иметь место долгосрочные последствия, требующие дальнейшего лечения. 
• Цели реабилитации — возвращение полной силы и амплитуды движений.
• Отдых и возвышенное положение важны, так же как и качество шинирования (плохое шинирование может вызвать скованность, пролежни или даже компартмент-синдром).
• Физиотерапия является важным элементом в восстановлении функции руки.

Источник: Physiopedia — Metacarpal Fractures.