Пателлофеморальный болевой синдром или ПФБС — это распространенный термин, и его часто критикуют за то, что он является «термином для мусорной корзины» — собирательным определением для любой необъяснимой боли в передней части колена. Исторически это состояние называли хондромаляцией надколенника, которая представляет собой размягчение хряща под коленной чашечкой. Оказывается, не все случаи ПФБС связаны с размягчением хряща, и не все люди с размягченным хрящом испытывают пателлофеморальную боль! «Колено бегуна» — еще один распространенный термин, но, пожалуй, самый бесполезный. Он ничего не говорит нам о проблеме, кроме того, что вы бегун и у вас болит колено. Поскольку до сих пор не установлен конкретный механизм травмы, практически во всех научных статьях используется термин «пателлофеморальный болевой синдром».
Симптомы
ПФБС обычно характеризуется болью «позади» или «вокруг» коленной чашечки, которая усиливается при приседании, беге (особенно на спуске), ходьбе по лестнице и длительном сидении. У бегунов она обычно начинается как легкое раздражение и может пройти после разминки. Но со временем состояние ухудшается, обостряясь даже при коротких, легких пробежках. Также обычно наблюдается болезненность вокруг верхнего края надколенника и боль, если вы напрягаете квадрицепс через сопротивление (например, на тренажере для разгибания коленей) или вдавливаете надколенник вниз «в коленный сустав».
Анатомия
Надколенник — это официальное название коленной чашечки. Сама коленная чашечка представляет собой треугольную кость, одним концом прикрепленную к четырехглавой мышце через сухожилие четырехглавой мышцы, а другим концом — к верхней части большеберцовой кости через сухожилие надколенника. Надколенниковое сухожилие также является распространенным местом травмы. Обратите внимание, что важно отличать ПФБС от тендинита надколенника, так как идеальные методы лечения отличаются! Основная функция надколенника — давать квадрицепсу механическое преимущество при разгибании колена. Поднимая сухожилие от центра сустава, колено может генерировать большую силу. Недостатком этого является то, что надколенник передает практически всю силу на голень во время разгибания колена. Поэтому она может быть склонна к развитию травм чрезмерного использования.
Задняя часть надколенника скользит вперед-назад во время сгибания и разгибания колена в канавке бедренной кости, которая называется надколенниковой поверхностью. Предполагается, что развитие ПФБС связано с неправильным движением надколенника в этой канавке. Легко представить, как надколенник, который слишком сильно смещен к центру тела или в сторону от него, будет тереться о боковые стенки этой канавки. Откуда берется это неправильное позиционирование — интересная загадка, которая будет рассмотрена позже.
Друзья, 30 сентября состоится вебинар (онлайн) «Перегрузочные травмы коленного сустава». Подробности и регистрация по ссылке: https://kinesiopro.ru/courses/travmy-pereispolzovanija-kolennogo-sustava-patello-femoralnyj-bolevoj-sindrom-tendinopatija-sobstvennoj-svjazki-sindrom-iliotibialnogo-trakta-i-dr/
Как упоминалось ранее, долгое время считалось, что причиной ПФБС является хондромаляция или размягчение хряща на поверхности надколенника, вызванное неправильным позиционированием надколенника. Хотя хондромаляция не является редкой находкой среди пациентов с болью в колене, сам по себе ПФБС не предполагает размягчения или повреждения хряща, равно как и выраженность боли при ПФБС, что впервые было продемонстрировано в 1986 году Lindberg, Lysholm и Gillquist, и подтверждено в хирургическом исследовании 2010 года Pihlajamaki и др. Хотя это хорошая новость, поскольку хрящ не славится своими способностями к заживлению, это означает, что мы не совсем уверены, где происходит повреждение/раздражение. По сути, «синдром» в «пателлофеморальном болевом синдроме» означает, что мы не знаем точно, почему болит.
Эпидемиология и факторы риска: проспективные исследования
К счастью, хотя мы можем не знать, где именно происходит повреждение, у нас есть некоторое представление о том, кто получает ПФБС, и, возможно, подсказка о причинах. Это самая распространенная травма от перегрузки у всех видов спортсменов, от бегунов до ходоков и баскетболистов. Среди бегунов, согласно одному недавнему исследованию, на нее приходится 16,5% всех беговых травм. Женщины значительно чаще мужчин страдают от ПФБС; на их долю приходится 62% случаев (Taunton, 2002).
Из-за такого гендерного несоответствия исследователи изначально подозревали, что различия в строении тазобедренного сустава и бедренной кости у женщин предрасполагают их к более высокому риску травм колена. Угол Q — это коэффициент, измеряющий «угол» бедренной кости по отношению к тазу. Поскольку у женщин в целом бедра относительно шире, чем у мужчин, угол Q у них также больше. Эта модель хорошо увязывается с парадигмой пронации, поскольку некоторые исследования показали, что угол Q связан с пронацией стопы. Однако хорошо спланированное проспективное исследование, опубликованное в 2000 году Witvrouw и др., не выявило корреляции между углом Q, пронацией стопы или разницей в длине ног среди рекреационных спортсменов студенческого возраста, у которых в течение двух лет развился ПФБС, и тех, у кого он не развился.
Для такой распространенной травмы существует тревожная нехватка проспективных исследований ПФБС — особенно у бегунов. Вышеприведенное исследование Witvrouw и др. является одним из лучших, но в нем использовались активные студенты колледжа, а не бегуны. Вкратце, это исследование показало, что студенты, у которых развился ПФБС, не тратили больше времени на тренировки, чем те, кто не занимался, что указывает на «внутренние» факторы риска (в отличие от «внешних», таких как объем и интенсивность тренировок) как очень важные. Факторами, которые были связаны с развитием ПФБС, были плохая гибкость квадрицепсов и икроножных мышц, слабая взрывная сила в мышцах ног (измеряемая тестом на вертикальный прыжок), аномальные паттерны рекрутирования квадрицепсов и гипермобильность надколенника. Мета-анализ проспективных исследований ПФБС пришел к выводу, что слабые квадрицепсы также являются фактором риска, чего мы и ожидали, учитывая достаточный успех лечения ПФБС с помощью упражнений для укрепления квадрицепсов (Pappas, 2012). Хотя не все эти факторы легко измерить или даже исправить, мы можем сделать некоторые выводы о ПФБС. Безусловно, некоторые из этих факторов позволяют предположить, что развитие ПФБС связано с аномальными силами, проходящими через коленный сустав. Например, слабая взрывная сила мышц заставляет коленный сустав поглощать большую часть удара во время бега, а негибкие или слабые квадрицепсы также могут увеличивать силу, проходящую через коленный сустав.
Аномальные паттерны рекрутирования четырехглавой мышцы — обычная находка у пациентов с ПФБС, и поэтому были разработаны методы лечения, направленные именно на эту мышцу, которая, как кажется, рекрутируется неправильно: медиальная широкая мышца бедра (иногда ее называют «vastus medialis obliquus» или VMO). К сожалению, несколько недавних исследований мышечной активности в различных упражнениях, разработанных для «нацеливания» на медиальную широкую мышцу, показали, что в этой мышце нет большей активации, чем в остальных мышцах квадрицепса, и любые преимущества этих упражнений связаны с общим увеличением силы четырехглавой мышцы, а не с «активацией» медиальной широкой мышцы (Smith, 2009).
Обращение к ретроспективным исследованиям в поисках ответов
Исчерпав относительно ограниченное количество проспективных исследований и опровергнув несколько теорий, мы должны обратиться к ретроспективным исследованиям, чтобы получить более четкое представление о том, кто и почему получает ПФБС. Однако перед этим важно отметить оговорки: поскольку ретроспективные исследования изучают людей, уже получивших травму, трудно отличить причину от следствия. Например, если мы оценим выборку бегунов с ПФБС, мы можем обнаружить, что они прихрамывали на травмированную сторону во время пробежки. Но вызвала ли хромота травму, или (что более вероятно) травма вызвала хромоту? ПФБС, как правило, является хронической проблемой, и многие исследования, которые мы сейчас рассмотрим, требуют, чтобы участники испытывали боль в колене в течение как минимум месяца, поэтому вполне возможно, что травмированные спортсмены приняли то, что можно назвать поведением «избегания боли» — по сути, хромоту.
Тем не менее, существует множество информации, полученной в ходе ретроспективных исследований. Наиболее часто встречается дефицит силы мышц бедра. Среди женщин эти данные совершенно очевидны, о чем свидетельствует обзор 2009 года, озаглавленный просто «У женщин с пателлофеморальным болевым синдромом слабые мышцы бедра» (Prins, 2009). Также легко найти исследования, посвященные конкретно бегунам (Ireland, 2003). Однако исследования, посвященные конкретно мужчинам, скудны или отсутствуют. Несмотря на это, я не сомневаюсь, что у мужчин с ПФБС также будет наблюдаться слабость мышц бедра по двум причинам:
- Знаменательное исследование 2005 года, проведенное Paul Niemuth и др. в Колледже Святой Екатерины, показало, что любители бега (обоих полов), получившие какую-либо травму, как правило, имели слабые мышцы бедра, как при сравнении травмированной ноги со здоровой, так и по сравнению со здоровыми контрольными бегунами.
- Хотя исследование 2003 года, проведенное лабораторией Irene Davis в Университете Делавэра, показало, что здоровые женщины-бегуны демонстрируют значительно большую аддукцию бедра и внутреннюю ротацию по сравнению с мужчинами, паттерны шага мужчин и женщин качественно не отличаются — то есть здоровые мужчины и женщины бегают более или менее одинаково, несмотря на некоторые различия в углах наклона суставов бедра и колена. Действительно, как мы скоро увидим, эти гендерные различия могут объяснить, почему среди больных ПФБС непропорционально много женщин.
Бедро может двигаться шестью способами: сгибание, разгибание, аддукция, абдукция, внутренняя ротация и наружная ротация, и каждое из этих движений имеет соответствующую группу мышц. Итак, какие же группы мышц оказываются неполноценными у спортсменов с ПФБС? Как оказалось, почти всех! В систематическом обзоре Maarten Prins говорится (Prins, 2009):
«Были получены убедительные доказательства дефицита силы наружной ротации, абдукции и разгибания бедра, умеренные доказательства дефицита силы сгибания и внутренней ротации бедра и отсутствие доказательств дефицита силы аддукции бедра по сравнению со здоровыми людьми».
Далее Prins утверждает, что между травмированной и нетравмированной сторонами, скорее всего, существует дефицит силы в наружных ротаторах и абдукторах, но не в разгибателях, сгибателях, аддукторах или внутренних ротаторах. То есть, у бегуна с ПФБС в правом колене наружные ротаторы и абдукторы бедра с правой стороны будут слабее, чем с левой.
В то время как многие исследования измерили и подтвердили наличие слабости мышц бедра у спортсменов с ПФБС, несколько более амбициозных исследователей изучили биомеханические факторы, связанные с ПФБС. Для этого необходима 3D-кинематическая лаборатория с беговой дорожкой или подиумом для измерения различий в походке. Все согласны с тем, что спортсмены с ПФБС демонстрируют измененную биомеханику по сравнению со здоровыми людьми. Но есть некоторые разногласия по поводу того, как именно они отличаются. Вспомните, ранее мы видели, что нет заметной разницы в пронации стопы между травмированными и нетравмированными бегунами. Различия проявляются в тазобедренном и коленном суставах. В одном из исследований Richard Souza и Christopher Powers (2009) было обнаружено, что спортсмены с ПФБС демонстрируют увеличенное внутреннее вращение бедра при беге, прыжках и спуске со ступеньки по сравнению со здоровыми людьми. Это сопровождалось снижением силы мышц бедра. С другой стороны, в исследовании John Willson и Irene Davis (2008) было обнаружено увеличение аддукции бедра, но уменьшение внутренней ротации. Авторы обсуждают эти различия и указывают на вполне реальную возможность возникновения хромоты, похожей на «избегание боли», о которой мы говорили ранее.
Есть мнение, что первоначальной биомеханической причиной ПФБС является аномальная механика, связанная с аддукцией и внутренней ротацией бедра, и что сниженная внутренняя ротация, наблюдаемая в некоторых исследованиях, является результатом того, что испытуемые пытаются избежать боли в коленной чашечке путем переноса нагрузки на другие части колена.
Наиболее документально подтвержденными являются различия в силе абдукторов и наружных ротаторов бедра — тех самых мышц, которые должны контролировать и ограничивать аддукцию и внутреннюю ротацию бедра. Не будет лишним предположить, что слабость абдукторов и наружных ротаторов бедра вызывает чрезмерную аддукцию и внутреннюю ротацию бедра (одно из исследований, в котором показана такая связь, Souza, 2009). Действительно, в своей предыдущей статье о синдроме илиотибиального тракта я утверждал, что это происходит и при синдроме илиотибиального тракта. Однако связь между мышечной силой и динамикой бедра не является соотношением 1:1.
В обзоре Christopher Powers от 2010 года сказано: «Чрезмерная аддукция и внутренняя ротация бедра при опоре на груз может повлиять на кинематику всей нижней конечности. Более конкретно, чрезмерная аддукция и внутренняя ротация бедра может привести к смещению центра коленного сустава медиально относительно стопы. Поскольку стопа фиксирована на земле, движение коленного сустава внутрь вызывает абдукцию голени и пронацию стопы, конечным результатом чего является динамический вальгус колена (наклон колена внутрь). Было доказано, что чрезмерный вальгус колена связан со снижением силы мышц бедра и является причиной многочисленных травм колена, включая повреждение передней крестообразной связки (ПКС) и дисфункцию пателлофеморального сустава.»
Кроме того, Powers развенчивает миф о «позиционировании надколенника», приводя краткое изложение некоторых очень умных исследований МРТ. Напомним, что ранее в ортопедических кругах преобладало мнение, что ПФБС является результатом аномального позиционирования надколенника, и поэтому его необходимо лечить путем укрепления четырехглавой мышцы и, возможно, изменения паттернов рекрутирования четырехглавой мышцы. Используя динамическую магнитно-резонансную томографию — метод, позволяющий фиксировать изменения внутри организма в режиме реального времени, Powers и его коллеги из Калифорнийского университета продемонстрировали, что, хотя у пациентов с ПФБС надколенник действительно аномально движется в надколенниковой борозде бедренной кости, это происходит только при движениях без нагрузки. Когда пациент выполняет движение с отягощением, например, приседание, сильное сокращение мышц квадрицепса, то по сути, «фиксирует» надколенник на месте. Вместо этого бедренная кость вращается относительно коленной чашечки! Таким образом, хотя со стороны может показаться, что движется коленная чашечка, на самом деле движется бедренная кость! Бег, конечно, также является деятельностью с отягощением, поэтому я ожидаю, что и здесь будет работать тот же механизм.
Наконец, в недавно опубликованном докладе на конференции приводится, пожалуй, лучший довод в пользу биомеханических корней ПФБС. Исследование, проведенное в лаборатории Irene Davis, является первым проспективным исследованием ПФБС у бегунов, которое связало неправильную биомеханику с болью в области надколенника (Davis, 2007). В нем большая группа здоровых женщин-бегунов прошла трехмерную кинематическую оценку и наблюдалась в течение нескольких лет. У 13 бегунов развился ПФБС, и, как и предполагалось, они показали значительно большую аддукцию бедра по сравнению с контрольными бегунами, которые оставались здоровыми. У них также была больше внутренняя ротация бедра, хотя разница не достигла статистической значимости.
Доказательства, свидетельствующие в пользу связи между силой бедра, нарушенной биомеханикой и травмой надколенника, также подтверждают наблюдаемое гендерное неравенство среди бегунов с ПФБС. Как упоминалось ранее, женщины превосходят мужчин 3:2 среди тех, кто страдает от ПФБС. Неудивительно, что женщины в целом демонстрируют большую аддукцию и внутреннюю ротацию бедра во время бега (Ferber, 2003), а также меньшую силу наружных ротаторов и абдукторов бедра (Leetun, 2004).
Исправление биомеханических нарушений
Не следует спешить напрямую связывать мышечную слабость с биомеханическими нарушениями. К биомеханической проблеме, такой как чрезмерная аддукция и внутренняя ротация бедра, можно подойти двумя способами. Первый, который приходит на ум, — это силовые тренировки для абдукторов и наружных ротаторов бедра, но это не единственный способ исправить такие дефекты. Помните, что бег (или любая динамическая деятельность) зависит не только от того, насколько сильно сокращаются различные мышцы, но и когда. Время мышечных сокращений — это то, что исследователи биомеханики называют нервно-мышечной координацией. Хотя она не существует полностью вне мышечной силы, некоторые исследователи предполагают, что можно иметь адекватную силу бедра, но неадекватную нервно-мышечную координацию. Это может объяснить, почему связь между силой бедра и механикой тазобедренного сустава несколько более туманна, чем мы ожидали, и почему некоторые исследователи не находят сильной связи между этими двумя показателями (Heiderscheit, 2010).
Далее мы рассмотрим два различных исследования, в которых использовались противоположные подходы к коррекции ПФБС — одно, в котором испытуемые обучались лучшему нервно-мышечному контролю мышц бедра, и другое, в котором предписывалась только программа укрепления мышц бедра без тренировки нервно-мышечного контроля.
Лечение ПФБС с помощью коррекции бегового паттерна
Первое исследование было проведено в лаборатории Irene Davis (Noehren, 2010). Для исследования были отобраны десять бегунов с ПФБС, и все они вначале прошли 3D-кинематическую оценку. Однако вместо того, чтобы назначить комплекс упражнений, Davis и соавт. создали компьютерный дисплей на беговой дорожке, который в реальном времени давал бегунам обратную связь по аддукции бедра. В течение двухнедельного курса, включавшего четыре посещения лаборатории в неделю, испытуемые бегали на беговой дорожке, и им показывали их текущую аддукцию бедра в зависимости от фазы цикла ходьбы в реальном времени, а также «нормальную» область, основанную на данных, собранных у здоровых бегунов. Им говорили изменить свой шаг, чтобы попытаться переместить свою линию внутрь «нормальной» области. В течение восьми занятий бегунов постепенно отключали от обратной связи в реальном времени: например, четвертое занятие длилось 25 минут с 25-минутной обратной связью в реальном времени, а шестое занятие длилось 30 минут с 15-минутной обратной связью в реальном времени. После последней сессии бегунам разрешили в течение месяца бегать самостоятельно, а затем вернули в лабораторию для повторной 3D-кинематической оценки, чтобы проверить, не вернулись ли они к своим старым привычкам.
К счастью, эффект от вмешательства сохранился и через месяц. В результате коррекции паттерну бега бегуны сохраняли меньший угол аддукции бедра на протяжении всей фазы опоры. Что еще более важно, в течение одного месяца все десять испытуемых не отмечали боли в колене.
Однако, несмотря на впечатляющий успех этого исследования, важно отметить, что Davis и др. использовали очень избирательный процесс при отборе испытуемых: 85 бегунов с ПФБС прошли видеоскрининг, но из них только 19 были отобраны для исследования (кстати, все они были женщинами). Возможно, это означает, что Davis и др. не считали, что остальные 66 бегунов получат пользу от вмешательства — возможно, их аддукция бедра уже была в пределах «нормального» диапазона. Кроме того, Davis и др. не включили контрольную группу. Возможно, что более традиционная программа реабилитации, состоящая из упражнений на растяжку и укрепление, также может привести к уменьшению аддукции и внутренней ротации бедра, особенно если эта программа включает в себя укрепление бедра. Наконец, 3D-кинематическая обратная связь в реальном времени не является доступным вариантом лечения для большинства бегунов. Если коррекция паттерна бега окажется эффективным средством лечения ПФБС и других травм, это необходимо сделать доступным для более широкого круга пациентов.
Лечение ПФБС с помощью силовых тренировок
Другой способ борьбы с чрезмерной аддукцией и внутренней ротацией бедра — укрепление абдукторов и наружных ротаторов бедра. Tracy Dierks, профессор Университета Индианы, провел интересное исследование. Схема довольно проста: после зачисления в исследование женщина-бегунья с ПФБС распределяется либо в контрольную, либо в экспериментальную группу. Экспериментальная группа проходит трехмерную кинематическую оценку, возвращается домой с комплексом упражнений для укрепления бедра, которые необходимо выполнять в течение шести недель, после чего они проходят еще одну трехмерную кинематическую оценку. Контрольная группа также проходит кинематическую оценку, возвращается домой и продолжает свой обычный режим бега в течение шести недель, после чего снова проходит оценку. После этого контрольных бегунов снова зачисляют в экспериментальную группу, дают им тот же 6-недельный режим упражнений и повторно оценивают в конце — как для ускорения сбора доказательств, так и потому, что было бы немного жестоко не проводить никакого лечения вообще! На конференции 2011 года Dierks представил результаты, полученные на сегодняшний день. На данный момент исследование завершили восемь бегунов (четверо экспериментальных, четверо контрольных). Контрольная группа не показала практически никаких изменений в механике бега в течение шестинедельного контрольного периода, в то время как все восемь бегунов показали значительные изменения в механике после шестинедельной программы укрепления, и все восемь сообщили, что их боль в колене уменьшилась с 7/10 по тесту бега на беговой дорожке до менее чем 2/10. Лучшая новость об исследовании Dierks заключается в том, что упражнения были простыми и довольно обыденными: приседания на одной ноге и упражнения с лентой, направленные на все движения бедра (сгибание, разгибание, абдукция, аддукция, внутреннее и наружное вращение).
Интересно, что силовая программа не только эффективно лечила ПФБС у бегунов, но и улучшала механику бега. После шестинедельной силовой программы у восьми испытуемых улучшился контроль над суставами и снизилось поведение, направленное на избегание боли (т.е. они меньше хромали). В своем электронном письме доктор Dierks написал:
«Что касается кинематики бедра, я не увидел изменений в пиках аддукции и внутренней ротации бедра. Что касается пиковых углов, то я увидел изменения в разгибании задней поверхности стопы, внутренней ротации большеберцовой кости и сгибании колена. Но это не обязательно означает, что в тазобедренном суставе ничего не изменилось, поэтому я также исследовал синхронизацию суставов, где я действительно увидел изменения, связанные с бедренной костью, которая является частью бедра. В моем экспериментальном исследовании пиковые значения аддукции и внутренней ротации бедра казались нормальными. Другими словами, пиковые значения были похожи на пиковые значения у нетравмированных бегунов, или те, которые мы бы назвали нормальными. Но это не означает, что бедро не является основной причиной пателлофеморальной боли. Я думаю, что наибольший вклад вносит слабость в мышцах бедра/кора, которая приводит к неспособности контролировать ногу в течение всего цикла ходьбы (бега), а не только в один момент времени (т.е. пиковый угол).»
Эти данные намекают на то, что, возможно, пиковые показатели абдукции и внутренней ротации бедра не раскрывают всей истории. Может ли недостаток силы мышц бедра привести к плохому контролю, даже если среднее или пиковое движение остается неизменным?
Средние или максимальные показатели механики суставов — это еще не вся история
Некоторые ответы на этот вопрос дает исследование, проведенное в 2011 году Reed Ferber, Karen Kendall и Lindsay Farr из Университета Калгари в Канаде. Они назначили группе пациентов с ПФБС короткую и простую программу из двух упражнений для укрепления абдукторов и наружных ротаторов бедра на три недели. Хотя Ferber и др. использовали только двухмерный кинематический анализ, и поэтому мы не можем напрямую сравнивать это с трехмерными исследованиями, их результаты все же подчеркивают два важных момента. Во-первых, хотя средний угол genu valgum (комбинация аддукции бедра и абдукции голени) не изменился после силового вмешательства, вариабельность от шага к шагу изменилась! Другими словами, после силовой тренировки механика бегунов стала более согласованной. Как и следовало ожидать, уровень боли в колене также значительно снизился. Это иллюстрирует, как простое использование средних углов аддукции или внутренней ротации бедра может сбить нас с пути. Так что, возможно, некоторые бегуны, которые были отсеяны из исследования Irene Davis по коррекции паттерна бега из-за нормальных средних или пиковых углов аддукции бедра и внутренней ротации, все еще имеют аномальную биомеханику, которая проявляется в большей изменчивости от шага к шагу. Будущие исследования должны принять это во внимание! Во-вторых, это исследование также предоставляет доказательства того, что силовые тренировки влияют на нервно-мышечный контроль. Каким образом? Ну, трех недель недостаточно, чтобы увидеть значительные изменения в мышечной силе — большинство или все улучшения в биомеханике должны были произойти за счет более эффективного рекрутирования мышечной массы бедра, а не за счет увеличения силы мышц бедра. Кроме того, это указывает на то, что действительно возможно изменить нервно-мышечную координацию и контроль без сложной кинематической установки, позволяющей проводить оценку в реальном времени.
Другие методы лечения: тейпирование, использование бандажей и индивидуальные ортопедические приспособления
Одним из наиболее распространенных методов лечения ПФБС является использование тейпов или бандажей для колена — каждый, кто был на соревнованиях по бегу, наверняка видел бегунов, использующих PattStraps или неопреновые наколенники. Хотя несколько исследований показали, что такие пациенты получают кратковременное облегчение при использовании тейпов или бандажей для колена, ни тейпы, ни бандажи не приносят никакой дополнительной пользы по сравнению с силовыми упражнениями для квадрицепсов и мышц бедер (Bolgla, 2011). Кроме того, все эти устройства основаны на ошибочной предпосылке, что надколенник неправильно движется относительно бедренной кости — миф, развенчанный Powers (2010).
Почему они вообще приносят какую-либо пользу? В более старых исследованиях использовалась контрольная группа, которая либо вообще не получала никакого лечения, либо получала «мнимое» лечение искусственным ультразвуком или подобными средствами, и в этих исследованиях было установлено, что наколенник обеспечивает кратковременную пользу. Но более новые исследования, в которых проверялось «правильное» наложение бандажа по сравнению со «свободным» бандажом, наложенным намеренно неправильно, показали, что разница в облегчении боли незначительна или вообще отсутствует! Bolgla и Boling объясняют (2011):
«Интересно, что результаты этого обзора показали, что способ наложения тейпа (т.е. наложение корригирующим образом или свободное наложение) не обязательно влияет на его благотворное воздействие. Следовательно, тейп может оказывать важное влияние на нервно-мышечную систему, а не изменять движение надколенника.»
Этот нейромышечный эффект может объяснить популярность таких стратегий тейпирования, как кинезиотейпирование. В этих методах тейп настолько тонок и гибкок, что он никак не может ограничить аномальное положение и движение наколенника, однако тренеры и спортсмены отмечают хорошие результаты! Ношение наколенника или «коррекция» положения коленной чашечки кинезиотейпом может принести некоторое краткосрочное облегчение, но не стоит полагаться на это как на долгосрочное решение.
Индивидуальные ортезы, хотя их часто назначают при болях в колене, демонстрируют схожую картину: хотя они могут уменьшить боль в краткосрочной перспективе, при добавлении к стандартному силовому протоколу они не дают никакого дополнительного эффекта (Collins, 2009). Хотя важно отметить, что некоторым бегунам ортезы могут быть полезны, нет никаких доказательств системного влияния на механику пателлофеморального сустава. Как объяснялось в моей предыдущей статье о парадигме пронации стопы, функция индивидуальных стелек, похоже, не заключается в «выравнивании» стопы и голеностопного сустава. Скорее, они изменяют паттерны активации мышц, иногда в положительную сторону, а иногда нет. Также следует помнить, что неправильная механика тазобедренного сустава может усилить пронацию стопы за счет увеличения абдукции большеберцовой кости/ вальгусной деформации коленного сустава, так что, если вы хотите исправить это с помощью стопы, то, вероятно, двигаетесь на в том направлении.
Поиск оптимального решения
Лучшее лечение пателлофеморальной боли, вероятно, окажется синтезом традиционных упражнений для укрепления квадрицепсов, которые назначались в течение многих лет, укрепления других мышц бедра, направленного на группы мышц, которые контролируют механику бедра во время бега (например, абдукторы и наружные ротаторы), и новых техник, которые переучивают ваше тело бегать с лучшей механикой. Хотя коррекция паттерну ходьбы — это новый захватывающий рубеж в исследованиях биомеханики, остается еще много неизвестного. Например, продолжают ли бегуны сохранять свою «новую» походку в течение нескольких месяцев/лет после переобучения? Предотвращает ли эта новая походка новые травмы? Насколько аномальная механика бега является результатом неадекватного нервно-мышечного контроля, а насколько — результатом недостатка мышечной силы? Все это очень важные вопросы, на которые необходимо ответить, прежде чем начать широкомасштабное применение коррекции паттерна бега в качестве метода лечения.
Поскольку я сомневаюсь, что многие читатели этой статьи имеют в своем распоряжении 3D кинематическую лабораторию, лучшая программа, которую я могу рекомендовать для домашнего лечения ПФБС — это реабилитационный протокол, который фокусируется на факторах, которые, как мы обнаружили, связаны с ПФБС: плохая гибкость квадрицепсов и икроножных мышц, слабые квадрицепсы и слабые мышцы бедра, особенно те, которые ограничивают чрезмерную аддукцию и внутреннюю ротацию: абдукторы и внешние ротаторы бедра. Как обычно, я не одинок в рекомендации добавить укрепление мышц бедра к стандартному протоколу реабилитации ПФБС. В обзоре, посвященном лечению пателлофеморального болевого синдрома за 2011 год было сделано следующее заключение:
«Результаты текущего обзора показали, что упражнения для укрепления мышц бедра могут принести пользу людям с ПФБС. Умеренные данные свидетельствуют в пользу укрепления абдукторов и наружных ротаторов бедра, которое может быть усилено включением упражнений, направленных на сгибание и разгибание бедра. Хотя во всех работах упражнения назначались для усиления эффекта (т.е. 3 подхода по 10-15 повторений), появляющиеся данные свидетельствуют о необходимости повышения мышечной выносливости. Поэтому врачам следует рассмотреть вопрос о дозировке упражнений, направленных на увеличение числа повторений (например, 3 подхода по 20-30 повторений), особенно для пациентов, которые участвуют в более сложных видах деятельности, таких как бег и прыжки (Bolgla, 2011).
Если вам нужна «научно одобренная» программа, ниже приведена подборка различных реабилитационных протоколов из нескольких работ, которые успешно использовали для лечения пациентов с ПФБС. Два из них довольно сложные; третий довольно простой. Кстати (и, возможно, парадоксально), первые две «сложные» программы были разработаны для населения в целом, тогда как простая программа из двух упражнений была разработана для бегунов (Bolgla, 2011; Dolak, 2011; Ferber, 2011).
Лучший способ действий не совсем ясен. Действительно ли большинству бегунов нужен сложный комплекс из десяти или двенадцати упражнений, которые нужно выполнять каждый день и которые меняются каждую неделю? Основываясь на впечатляющем краткосрочном успехе чрезвычайно простой программы Ferber и др. из двух упражнений, я полагаю, что ответ будет «нет». Поскольку нет единого мнения о том, что именно представляет собой «хороший» реабилитационный протокол, трудно рекомендовать какую-то одну конкретную программу. Однако я подозреваю, что большинство травмированных бегунов не захотят ждать, поэтому вот примерное представление о том, что включает в себя большинство программ:
- Абдукция и наружная ротация бедра: либо стоя, либо лежа на боку с использованием резиновой ленты.
- Сгибание и разгибание бедра: либо стоя, либо лежа на животе/спине с использованием резиновой ленты.
- Мини-приседания на одной ноге: обычно с шагом ~ 15 см, лицом вперед и/или в сторону.
- Подъемы прямой ноги или другое изолированное силовое упражнение для квадрицепсов.
- Балансирование на одной ноге, возможно на неустойчивой поверхности (доска, коврик из пенопласта, мяч босу).
Большинство программ рекомендуют выполнять эти упражнения каждый день, обычно три подхода по 10-30 повторений в каждом (или несколько минут для балансирующих упражнений). Неплохой идеей будет начать с двух подходов по 15 повторений и довести до трех подходов по 30 повторений в течение нескольких недель. Я бы также рекомендовал добавить растяжку квадрицепсов, икроножных мышц и, возможно, хамстрингов — примерно два-три подхода по 20-30 секунд каждый, исходя из приведенных выше данных о том, что люди с плохой гибкостью квадрицепсов и икроножных подвержены большему риску развития ПФБС.
Обратите внимание, что это не комплексна программа восстановления! К сожалению, поскольку не было проведено ни одного «домашнего исследования», в котором бы изучались бегуны, простой силовой протокол и хорошие результаты, я не могу рекомендовать какой-то один конкретный комплекс упражнений. Приведенные выше упражнения — это только пример упражнений, часто встречающихся в литературе. Я также рекомендую работать с хорошим физиотерапевтом, который знаком с бегунами, если это возможно, чтобы укрепить ваши квадрицепсы и другие мышцы бедра.
Вывод: пателлофеморальную боль лучше всего лечить сочетанием укрепления мышц бедер и квадрицепсов
Мы убедились, что большая часть преобладающей мудрости, которую вы найдете в интернете о пателлофеморальном болевом синдроме, неверна. Не похоже, что это в первую очередь проблема позиционирования надколенника, которую можно контролировать с помощью тейпов, бандажей и активации медиальной широкой мышцы бедра. Это не связано с такими анатомическими факторами, как угол Q и пронация стопы, источником боли не всегда является размягчение коленного хряща, и не является единственной причиной ПФБС слабый квадрицепс. Вместо этого, наиболее важными факторами риска являются сила квадрицепсов, гибкость квадрицепсов и икроножных мышц, сила других мышц бедра (особенно абдукторов и наружных ротаторов), а также чрезмерная аддукция и внутренняя ротация бедра во время бега. Женщины подвержены большему риску развития ПФБС, вероятно, потому что они склонны бегать с большей аддукцией и внутренним вращением бедра, а также имеют более слабые абдукторы и наружные ротаторы бедра, чем мужчины.
ПФБС, по-видимому, является биомеханической проблемой: чрезмерная аддукция и внутренняя ротация бедра (или, возможно, плохой контроль тазобедренного сустава) вызывают явное смещение надколенника в результате внутренней ротации бедренной кости. Хотя точная связь между мышечной силой, нейромышечной координацией и аномальной биомеханикой еще не выявлена, есть несколько многообещающих исследований, которые показывают, что сила бедра и нейромышечный контроль по крайней мере так же важны, как и сила квадрицепсов, для устранения основной причины пателлофеморального болевого синдрома. Наиболее эффективная программа домашнего лечения будет состоять из ежедневных упражнений на силу мышц бедер и квадрицепсов, возможно, дополненных растяжкой квадрицепсов, икроножных мышц и хамстрингов и вспомогательными процедурами, такими как тейпирование колена. Как и при многих других травмах, ортезирование стопы может принести облегчение некоторым людям, но не принесут никакой дополнительной пользы, если их добавить к стандартной программе укрепления мышц бедер и квадрицепсов. Возможно, в ближайшем будущем мы увидим, что коррекция паттерна бега станет стандартным методом лечения, доступным в физиотерапевтических кабинетах, но до тех пор силовые упражнения для бедра и квадрицепсов, скорее всего, останутся основным методом исправления неправильной биомеханики колена у бегунов.