Стабильность кора и ее роль в лечении боли в пояснице

Почти 25 лет назад Hodges и соавт. провели исследование, в котором они обнаружили отсроченное на 50 миллисекунд начало сокращения поперечной мышцы живота, когда пациенты с хронической болью в пояснице поднимали контралатеральную руку по сравнению со здоровой группой.

Эта статья вызвала повальное увлечение стабилизацией, которое мы все еще наблюдаем в индустрии фитнеса. Короче говоря, родилась концепция, что глубокие стабилизаторы, а именно поперечная мышца живота (ПМЖ) и многораздельные мышцы поясницы (ММП), будут действовать как корсет для стабилизации поясничных сегментов вокруг некой средней амплитуды, которая была названа «нейтральной зоной». Однако в 2008 году исследование Alisson и соавт. измерило активность ПМЖ с 2-х сторон и обнаружило, что обе стороны действуют независимо. Таким образом, левая сторона сокращается, когда вы поднимаете правую руку и наоборот. Они пришли к выводу, что ПМЖ не работает как корсет и что идея об этой мышце, как о двустороннем стабилизаторе, нуждается в пересмотре.

Друзья, 5 июня состоится вебинар Георгия Темичева «Поясница». Узнать подробнее…

В любом случае, давайте предположим, что функция ПМЖ по-прежнему сводится к стабилизации поясничного отдела позвоночника. Хотя это замедленное мышечное сокращение было измерено в лабораторных условиях, нам придется спросить себя, можем ли мы обнаружить эту «дисфункцию» в клинике. На практике прибор биологической обратной связи был изобретен для определения функции ПМЖ и ММП. Но насколько точна эта мера оценки на самом деле? Lima и соавт. в 2012 году сравнили этот инструмент с электромиографией и обнаружили очень плохую диагностическую точность, как с чувствительностью, так и со специфичностью 60% — и тогда речь идет не о замедленном начале сокращения, а просто о сокращении мышц.

А как насчет тестов на контроль движения? Luomajoki и соавт. (2008) Показали, что тестовая батарея из 6 различных элементов обладает значительной надежностью. Хотя эти тесты надежны, мы не знаем, являются ли они валидными: другими словами, как пациенты с болью в пояснице выполняют эти тесты по сравнению с испытуемыми без боли? И даже если между группами существовала заметная разница, как мы узнаем, имеют ли эти «недостатки» в движении отношение к боли в спине?

Мы знаем, что люди двигаются по-разному при боли, и вполне возможно, что эта измененная стратегия движения является следствием, а не причиной боли.

Лечение

Но давайте продолжим и предположим, что ПМЖ обладает важной стабилизирующей функцией и что мы можем точно выявлять пациентов с отсроченным началом сокращения в ПМЖ и многораздельных мышц. Затем на практике произошло следующее: мы начали тренировать эти мышцы либо в положении лежа на спине, либо в положении на четвереньках. Но как силовые тренировки решат проблему со временем? Lederman в 2008 году сравнивает это с попыткой быстрее играть на пианино, упражняясь с отягощениями для пальцев и выполняя отжимания. Кроме того, как способность выполнять маневр втягивания живота в положении лежа на спине может перейти в повседневную жизнь? Идея тренировать эти мышцы в положении лежа на спине или на четвереньках с медленной скоростью противоречит принципу специфичности, сходства или переноса. Единственное, что имело бы смысл, — это тренировать скорость движения и надеяться, что система каким-то образом перезагрузится.

Чтобы преодолеть эту проблему, сторонники стабильности кора придумали решение, чтобы научить всех постоянно поддерживать свой кор в тонусе, чтобы не беспокоиться о времени начала сокращения ПМЖ. Это предложение совершенно ненормально и не соответствует тому, как работает наша нервная система. Покажите хоть одного пациента, который бы все время сознательно сокращал свои мышцы — это невозможно, потому что когда наша нервная система хочет выполнить задачу, она организует мышечную активность для достижения этой задачи, а не наоборот. Это все равно, что все время ехать задним ходом. Это та же самая причина, по которой большинству пациентов так трудно правильно выполнить маневр втягивания живота. 

Наконец, усиленное одновременное сокращение мышц туловища происходит непроизвольно у многих пациентов с болью в пояснице. Исследователь боли в пояснице Kjartan Vibe Fersum сказал следующее: «Если люди, испытывающие боль, ходят как доска, не надо класть их на доску». 

Короче говоря, исследования также показали, что тренировка не улучшает активацию глубоких мышц живота (Vasseljen, 2012; Allison, 2012).

Хорошо, теперь давайте предположим, что если все, о чем мы говорили ранее, неверно и мы можем изменить время активации ПМЖ и ММП — имеет ли это значение? На этот счет есть исследования. 

  • Отсутствие связи между изменением начала включения ПМЖ и болью в пояснице (Vasseljen, 2012).
  • Упражнения по стабилизации позвоночника при лечении хронической боли в пояснице: хороший клинический результат не связан с улучшением функции мышц живота (Mannion, 2012).
  • Систематический обзор Wong (2014): изменения в морфометрии или активация ПМЖ после консервативного лечения, как правило, не связаны с соответствующими изменениями в клиническом исходе.

Если мы посмотрим немного шире, то в 2012 году Steiger и соавт. провели исследование, в котором рассматривались различные целевые аспекты эффективности и их влияние на результаты лечения боли в пояснице. Они обнаружили, что эффекты лечения не могут быть связаны с какими-либо изменениями работы мышечно-скелетной системы, такими как подвижность, сила или выносливость.

Этого следовало ожидать, потому что простых решений сложных проблем не существует. Боль в спине является многофакторной, и исследования показали, что психосоциальные факторы, такие как депрессия, тревога, страх, связанный с движением, копинговые стратегии, удовлетворенность работой и т.д., — все это влияет на прогноз.

Итак, подводя итог: 

  • У ПМЖ, вероятно, нет функции корсета для стабилизации поясничного отдела позвоночника.
  • Мы не можем точно оценить функцию ПМЖ или ММП на практике.
  • Медленная силовая тренировка для ПМЖ или ММП не переносится на время начала сокращения этих мышц, и исследования также показывают, что невозможно изменить время начала сокращения мышц. 
  • Ни время начала, ни сила или выносливость ПМЖ и ММП не имеют значения для положительного результата. 

По всем этим причинам те же самые исследователи, которые придумали эту концепцию, как Hodges, или которые построили исследования на этой концепции, как Peter O’Sullivan или Chad Cook , все пошли дальше. Если они отказались от концепции стабильности кора – а помните, для некоторых из них это было огромной частью их профессиональной карьеры, – то и вы можете!

Несмотря на все причины, о которых мы упоминали, упражнения с низкой нагрузкой на мышцы кора, по-видимому, эффективны для улучшения боли в пояснице. Существует множество исследований, в которых сравнивались  упражнения по стабилизации кора с общими укрепляющими упражнениями для нижней части спины. Некоторые из этих исследований были проведены Smith (2014), Saragiotto (2016), Luomajoki (2018), Wang (2012), Coulombe (2017) и показывают, что упражнения по стабилизации кора с низкой нагрузкой могут быть немного лучше для уменьшения боли в пояснице в краткосрочной перспективе, но все они показывают, что общие укрепляющие упражнения также эффективны в долгосрочной перспективе.

Таким образом, хотя стабильность кора не является святым Граалем, это все еще вариант для реабилитации. Однако это происходит не потому, что глубокие мышцы поясницы стабилизируют нестабильный поясничный отдел позвоночника. Мы думаем, что они работают, потому что они полезны, особенно в начале программы прогрессивной нагрузки на позвоночник. Как и в случае с другими программами упражнений, положительный результат, вероятно, будет объяснен специфическими эффектами, такими как диффузный ингибирующий контроль болевой афферентации, высвобождение химических веществ, уменьшающих боль, возможно, просто больше движения само по себе или психосоциальные факторы, такие как снижение страха, связанного с движением, повышение уверенности и т.д. Возможно, что-то еще, о чем мы не знаем. 

Так что помимо втягивания живота можно поиграться с наклонами таза, мертвыми жуками, птицами-собаками, поклоном официанта и тд., но делайте это в рамках программы постепенного увеличения нагрузки, а не с целью выборочной активации глубоких мышц для стабилизации позвоночника. Если пациента познакомить с  концепцией нестабильного позвоночника, это может нанести ему еще большой вред, создавая ненужное беспокойство и порождая страх движений.

Источник: Physiotutors — The Myth of Core Stability & Its Role in Chronic Low Back Pain.