боль в пояснице | KinesioPro

Многораздельные мышцы поясницы: анатомия, функции и упражнения

Многораздельные мышцы – это одни из самых маленьких, но при этом наиболее «сильных» мышц, которые поддерживают позвоночник. Большинство людей ошибочно полагают, что маленький значит незначительный, но, когда речь заходит именно об этих мышцах, то это совершенно не так. Многораздельные мышцы представляют собор набор мышц, которые прикрепляются к позвоночнику.

Многораздельные мышцы состоят из множества толстых жилистых пучков, которые заполняют бороздки по обе стороны от остистых отростков позвонков, и простираются от крестца до второго шейного позвонка. Эти мышцы перекидываются через 2-4 позвонка и стабилизируют суставы на всех сегментарных уровнях, что позволяет каждому позвонку работать более эффективно и снижает риск дегенерации суставных структур.

Анатомия

Местом начала многораздельных мышц являются задняя поверхность крестца, задние подвздошные ости, сосцевидные отростки поясничных позвонков, поперечные отростки грудных позвонков и суставные отростки С4-С6. Прикрепляются мышцы к остистым отросткам позвонков (кроме С1), на 2-4 сегмента выше начала мышцы.

Иннервация мышц осуществляется задними ветвями шейных и грудных спинномозговых нервов.

Кровоснабжение многораздельных мышц осуществляется сегментарно — глубокой шейной артерией, задними межреберными артериями, подреберными артериями, поясничными артериями.

Функция

При двустороннем сокращении многораздельные мышцы осуществляют экстензию позвоночника, при одностороннем – латерофлексию и контралатеральную ротацию.

Многораздельные мышцы поясницы (ММП) являются важным стабилизатором поясничного отдела позвоночника. Функционируют совместно с поперечной мышцей живота и мышцами тазового дна, что необходимо для стабилизации нижней части спины и таза.

Уникальная архитектоника многораздельных мышц (большая площадь поперечного сечения и низкое отношение длины волокна к длине мышц) дает им возможность быть сильным стабилизатором. Более того, саркомеры мышц расположены на восходящей части дуги длина-натяжение, что позволяет мышцам становиться сильнее, в то время как позвоночник наклоняется вперед.

Паттерн отражения боли и триггерные зоны

Боль может распространяться на смежные сегменты. Триггерные зоны ММП также могут давать отраженную боль по боковой поверхности живота.

Ниже представлены факторы, которые могут активировать или реактивировать триггерные зоны многораздельных мышц поясницы:

  1. Автомобильная авария (быстрое замедление).
  2. Наличие триггерных точек в смежных группах мышц, которые отвечают за движения позвоночника (например, косые мышцы живота, квадратная мышца поясницы, паравертебральные мышцы поясничного отдела и т.д.).
  3. Суставная дисфункция позвоночника (фасеточный синдром).
  4. Изменение конфигурации поясничного лордоза, грудного кифоза или наличие сколиоз.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Все о боли». Узнать подробнее…

Лечение

Тренировка ММП проходит ступенчато. Первым этапом необходимо научиться изолировать мышцы. Вторым этапом необходимо научиться сокращать их в синергии с другими мышцами корпуса. Последним этапом является умение сокращать мышцы корпуса (одновременно включая тазовой дно, поперечную мышцу живота и многораздельную мышцу) совместно с большими поверхностными мышцами во время любой функциональной активности.

Рекрутирование глубоких волокон многораздельных мышц поясницы

Лягте на спину или на бок, при этом положение спины должно быть максимально нейтральным. Попробуйте использовать следующие ориентиры для изолированного сокращения ММП.

  • Для многораздельных мышц, поддерживающих крестцово-подвздошный сустав (КПС), представьте линию, соединяющую левый и правый КПС и подумайте об укорочении этой линии, т.е. о приближении ее концов друг к другу.
  • Представьте линию, соединяющую область паха (или лонную кость) с той частью мышц, которую вы хотите активизировать. Соедините эту линию, а затем осторожно подумайте о том, чтобы приподнять один поясничный позвонок на 1 мм выше другого.
  • Используя лучший ориентир (пусть специалист определит, какой ориентир является лучшим для вас), сделайте вдох, а на выдохе сократите многораздельные мышцы.
  • Во время активизации волокон ММП движения в области тазобедренных суставов, таза или позвоночника должны отсутствовать. Если вы сравните свои ощущения при поднимании ноги без сокращения многораздельных мышц и ощущения при ее сокращении, то вы поймете, что во втором случае нога будет казаться легче.  
  • Удерживайте сокращение в течение 3-5 секунд, а затем расслабьтесь; дышите во время всего упражнения. Выполняйте это упражнение следующим образом: 3 подхода по 10 повторений 3-4 раза в день на протяжении 4 недель.  

Силовая тренировка с акцентом на ММП

Положение лежа на боку:

  • Сохраняя напряжение поперечной мышцей живота (ПМЖ) и удерживая голеностопные суставы вместе, поднимите верхнее колено (на такую высоту, при которой вы можете контролировать движения без задержки дыхания) и сфокусируйтесь на повороте внутренней поверхности бедра кнаружи. Верните колено в исходное положение.
  • Сохраняя напряжение ПМЖ, удерживайте голеностопные суставы вместе и поднимите верхнее колено, а затем и голеностопный сустав. Верните голеностопный сустав, а затем колено в исходное положение.

Положение на спине:

  • Лягте на спину, ноги должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах.
  • Медленно позвольте правому колену двигаться вправо, при этом положение нижней части спины и таза должно оставаться неизменным. Верните ногу в исходное положение, повторите упражнение другой ногой.
  • Оторвите правую стопу от пола, сохраняя колено согнутым. Не задерживайте дыхание и не выпячивайте нижнюю часть живота. Верните стопу на пол и повторите упражнение с другой стороны.  
  • Оторвите правую стопу от пола, а затем выпрямите ногу, настолько, чтобы сохранить должный контроль корпуса. Медленно согните колено и верните стопу на пол. Повторите упражнение с другой стороны. Оторвите правую стопу от пола, затем левую. Меняйте ноги. На выдохе напрягайтесь, на вдохе отдыхайте или удерживайте.
  • Во всех этих упражнениях подъем ноги должен продолжаться 10 секунд, выполняйте 3 подхода по 10 повторений.

Включение в другие виды деятельности

Не забывайте использовать мышцы корпуса в повседневной жизни. Каждый раз, когда вы встаете со стула, поднимаете что-то, наклоняетесь или тянетесь за предметом. Целью является обучить тело вновь пользоваться стратегией стабилизации, заключающейся в том, чтобы начинать взаимодействовать с мышцами корпуса до начала движения. 

Упражнения для многораздельных мышц поясницы

Ротация

Скручивающие движения помогут улучшить гибкость и силу ММП. Если в вашем спортзале есть тренажер для ротации торса, используйте его. Выберите желаемый уровень сопротивления, сядьте на сидение и положите руки на подставки для рук. Посредством медленного контролируемого движения скручивайтесь в одну сторону, а затем в другую. Сделайте минимум 10 повторений на каждую сторону, т.е. всего 20 повторений.

Латерофлексия

Мышцы позвоночника важны для наклона туловища в стороны или бокового наклона (латерофлексии). Упражнения на боковой наклон полезны для проработки многораздельной мышцы нижней части спины. Лягте на бок на наклонную скамью таким образом, чтобы ее верхний край находился чуть ниже вашей талии. Скрестите руки на груди и свестись за край скамьи. Спина должна быть прямая, сгибать ее нужно только на уровне талии. Сделайте 10 повторений на одну сторону, а затем 10 повторений на другую сторону.

Источник: Physiopedia — Lumbar multifidus.

Метки: , ,

Боль в пояснице и несостоятельность мышц тазового дна

Под термином «боль в нижней части спины» понимают боль, локализованную в поясничном отделе позвоночника, с иррадиацией в нижние конечности или без неё. Как правило, этиология боли остается невыясненной.

Связь между болью в нижней части спины и дисфункцией тазового дна, особенно у женщин, находит все больше подтверждений в научной литературе. Однако параметры этой корреляции еще только предстоит установить. Тазовое дно сформировано скелетными мышцами, и, если они по каким-то причинам не сокращаются должным образом, это приводит к несостоятельности тазового дна. Из-за этого могут возникнуть недержание мочи, опущение органов малого таза, фекальная инконтиненция, а также другие функциональные и чувствительные расстройства, связанные с опорожнением мочевого пузыря и кишечника.

Несостоятельность мышц тазового дна (МТД) могут проявляться самым разным образом: слабостью, низкой выносливостью, чрезмерным напряжением, укорочением длины и гиперфункцией.

Современные данные говорят о том, что у пациентов с болями в нижней части спины обнаруживается гораздо более тяжелая степень дисфункции тазового дна, чем у пациентов, не страдающих болями в пояснице.

Эпидемиология/Этиология

Боль в пояснице является одной из самых распространенных проблем опорно-двигательного аппарата: согласно статистическим данным, примерно 70-80% населения хотя бы раз столкнутся с этим состоянием в течение своей жизни. Травма, разнообразные патологии и даже неправильная походка могут быть одной из сотен причин, вызывающих боль в поясничном отделе. Впрочем, только в 15% случаев проблему запускает какой-то один конкретный фактор. Исследования выявляют очень низкую корреляцию между патогенезом заболевания и связанной с ней болью и инвалидностью.

C дисфункцией тазового дна сталкивается 25% всех женщин и более трети женщин старше 65 лет. Истинный масштаб проблемы недооценен по следующим причинам: неоднородность исследуемой категории пациентов, недостаточная стандартизация терминов, а также замалчивание симптомов самими пациентками в силу деликатности и интимности проблемы. Несмотря на то, что несостоятельность тазового дна является физиологической проблемой, ее психосоциальное влияние на качество жизни пациента сложно переоценить. По некоторым прогнозам, хронические проблемы со здоровьем, связанные с дисфункцией тазового дна, увеличатся на 50% в течение следующих 30 лет из-за увеличения числа женщин, достигших возраста 65 лет.

Тазовые дисфункции не имеют какой-то конкретной причины. На развитие болезни скорее всего влияют анатомические, физиологические, генетические компоненты, а также особенности репродуктивной системы и образ жизни.

Основными факторами риска являются:

  • беременность и роды;
  • возраст;
  • гормональные изменения;
  • ожирение;
  • инфекции нижних отделов мочевыводящих путей;
  • операции на органах малого таза.

Лонгитюдное исследование на молодых девушках, женщинах среднего и старшего возраста показало, что те пациентки, в анамнезе которых уже были эпизоды недержания мочи, проблемы с ЖКТ и дыханием, с большей вероятностью испытывали боль в поясничном отделе. Данная связь может объясняться изменениями в морфологии и постуральной активности мышц туловища, в том числе дыхательных мышц и МТД, которые обеспечивают механическую поддержку позвоночника и таза.

Анатомия

Кости и связочный аппарат, сократительная сила мышц и нервная система – все это формирует пояснично-тазовую стабильность. К костям и связкам относятся поясничный отдел позвоночника и поддерживающие его связки, таз, лобковый симфиз и крестцово-подвздошные суставы. Такая конструкция переносит вес тела с верхней части туловища к головкам бедренных костей. Диафрагма, поперечная мышца живота, мышцы тазового дна и многораздельные мышцы работают как синергисты, оказывая влияние на положение тела через регуляцию внутрибрюшного давления и напряжение пояснично-грудной фасции. Нервная система просчитывает необходимые условия для поддержания пояснично-тазовой стабильности, определяет текущее состояние этого региона и запускает необходимые механизмы, чтобы оптимально реализовать имеющиеся функциональные запросы.   

Тазовое дно формирует нижнюю границу живота и таза. Данная мышечная структура поддерживает органы малого таза и брюшной полости. Это единственная группа мышц с поперечными волокнами, способных нести на себе нагрузку.  Данные мышцы функционируют как одно целое и не сокращаются по отдельности. Они играют важнейшую роль в поддержании и увеличении внутрибрюшного давления во время поднятия тяжестей, чихания, кашля, смеха. Их задача – не допустить подтекания мочи или кала во время этих действий.

МТД совместно с мышцами брюшной стенки и многораздельными мышцами используют механизм упреждающего нервного сигнала, чтобы стабилизировать туловище, а также отрегулировать внутрибрюшное давление в ответ на изменения положения тела.

Об анатомии тазового дна подробнее можно почитать здесь.

Клиническая картина

Опыт показывает, что пациент с болью в нижней части спины, а также несостоятельностью МТД, будет иметь следующие характеристики:

  • Женщины среднего или старшего возраста.
  • Естественные роды в анамнезе (причем количество родов пропорционально увеличивает вероятность проблем с тазовым дном).
  • Ожирение.
  • Пояснично-тазовые боли.
  • Недержание мочи или кала.
  • Хронический запор.
  • Хронические тазовые боли.
  • Диспареуния (боль до, во время и после полового акта).

У многих женщин с нейромышечными дисфункциями тазовых органов наблюдается задний наклон таза и сглаженный поясничный лордоз. Некоторые исследования предполагают, что боль в крестцово-подвздошной области может ухудшить двигательный контроль МТД. 

Мужчины также могут столкнуться с несостоятельностью тазового дна, однако вследствие чисто анатомических особенностей, такие случаи встречаются гораздо реже. Мужской таз гораздо более «плотно упакован», что обеспечивает «перетекание» мышечного возбуждения (феномен иррадиации) и быструю рекрутизацию мышечных волокон.

Читайте также: Хроническая тазовая боль: причины, симптомы, лечение

Дифференциальная диагностика

Дисфункция мышц тазового дна и пояснично-тазовая боль сложно диагностируется, так как их сложно подтвердить анатомически. Кроме того, они дают богатую симптоматику, но при этом связь с патофизиологией прослеживается слабо. В дополнение, нередко сами пациенты стесняются говорить о своих симптомах и замалчивают их.

  • Синдром конского хвоста.
  • Сексуальная дисфункция.
  • Инфекция мочевых путей.

Обследование пациента

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза важно провести тщательный опрос пациента, обратить внимание на «красные флаги» и выявить, как именно симптомы болезни повлияли на работоспособность человека. Следующие вопросы помогут определить, имеется ли у пациента дисфункция малого таза.

  • Как часто вы писаете? (в норме – каждые 2-4 часа, или 6-8 раз в день).
  • Сталкивались ли вы с подтеканием мочи во время кашля, чихания, смеха или выполнения физических упражнений?
  • Происходило ли подтекание мочи во время внезапного сильного позыва к мочеиспусканию?
  • Бывало ли, что вы не успевали вовремя сходить в туалет?
  • Случалось ли вам оказываться в ситуациях, когда вы не контролировали работу кишечника?

Оценку боли лучше начать проводить с заполнения опросника Oswestry (индекса ограничения жизнедеятельности из-за боли в нижней части спины). Выбор стратегии лечения будет зависеть от количества набранных баллов.

Физикальное обследование

  • Оценка постуры.
  • Пальпация.
  • Неврологическое обследование.  
  • Объем активных движений в пояснице и тазобедренных суставах.
  • Оценка подвижности суставов поясничного отдела позвоночника.
  • Убедитесь, что причина боли не кроется в тазобедренном суставе. Для этого проведите тест квадранта тазобедренного сустава (сгибание бедра с отведением и приведением) и FABER-тест (сгибание, отведение и наружная ротация). Кросс-секционное исследование Dufour и соавторов подтверждает предыдущее исследование, предполагающее, что FABER-тест может использоваться для выявления слабости тазового дна, что, в свою очередь, является одним из параметров боли в нижней части спины.
  • Оценка крестцово-подвздошных суставов (тест Gaenslen).

Основной массе пациентов с болью в нижней части спины и несостоятельностью тазового дна, скорее всего, потребуются упражнения, направленные на стабилизацию корпуса. Решение о проведении полного обследования тазового дна зависит от первичных жалоб пациента.

Полное обследование тазового дна включает:

  1. Пальпацию влагалища – качественную оценку правильности сокращения мышц. Пальцевое исследование позволяет лучше понять связь между пояснично-тазовой болью и состоянием МТД. Чаще всего при мануальном обследовании выявляется их болезненность, на втором месте – слабость.
  2. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование для оценки качества произвольной и непроизвольной активации МТД и поперечной мышцы живота.
  3. Оценка силы МТД должна проводиться с использованием перинеометра и/или иглы электромиографа (EMG) для получения количественных данных о сокращениях мускулатуры.

Лечение

Фармакотерапия в основном направлена на проблему недержания мочи, нежели на несостоятельность мышц. Цель препаратов – увеличить давление закрытия уретры за счет воздействия на гладкие и поперечнополосатые мышцы уретры. Некоторые пациенты для облегчения симптомов могут использовать болеутоляющие средства или инъекции кортикостероидов. Впрочем, основную проблему с несостоятельностью МТД и болью в нижней части спины эти лекарства не решат.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

Хирургическое лечение

Операция показана тем пациенткам со слабостью МТД и болью в нижней части спины, кому не помогли консервативные методы (например, физическая терапия) и которые имеют симптомы, значительно влияющие на качество их жизни.

Для решения проблемы, связанной с дисфункцией малого таза, выполняют следующие операции:

  • Лобково-влагалищные слинговые операции.
  • Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.
  • Мидуретральный слинг.

Физическая терапия

Из методов физической терапии применяются тренировка МТД, мануальная терапия, тренировки с биологической обратной связью (бос-терапия), двигательное обучение, поведенческая психотерапия. Мануальная терапия и бос-терапия используются, чтобы помочь пациентке лучше осознать эту область своего тела и улучшить ее возможности сокращать и расслаблять мышцы в дополнении к их укреплению.

Контроль МТД – ключ к профилактике недержания мочи и способ снизить боль в области таза. Дисфункцию органов малого таза можно лечить укреплением МТД и улучшением контроля этой области. Тренировкой МТД, совмещенной с бос-терапией можно добиться больших результатов, чем одной только тренировкой МТД. Кроме того, согласно ряду исследований, эффект также может быть сильнее, если к указанным техникам добавить электрическую стимуляцию.

Исследование Xia B и соавторов показывает, что обычное лечение проигрывает по эффективности тому же лечению, но в сочетании с упражнениями для тазового дна: во втором случае наблюдается снижение болевого синдрома и улучшение трудоспособности. Фасилитации МТД можно добиться с помощью совместной активации брюшного пресса и наоборот. Мышцы пресса сокращаются в ответ на сокращения МТД, а мышцы тазового дна – в ответ на команду абдоминальных мышц «сжаться или расслабиться».

Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное на 20 женщинах с хронической болью в нижней части спины, выявило, что физиотерапия, проводимая совместно с тренировкой МТД, оказывала больший положительный эффект на силу и выносливость указанных мышц. Кроме того, при таком подходе значительно снижалась боль и функциональная недееспособность. Однако значительной разницы между контрольной и экспериментальной группами найдено не было. Можно предположить, что тренировка МТД в сочетании с обычным лечением не превосходила по эффективности обычное лечение только у пациенток с хронической болью в нижней части спины.

Современные данные подтверждают эффективность предыдущего протокола упражнений. Цель каждого тренировочного протокола — восстановление нервно-мышечного контроля тазового дна и глубоких мышц живота в функциональном отношении. Также существуют серьезные доказательства, что тренировка МТД может являться консервативным методом лечения стрессового недержания мочи.

Последовательность упражнений при боли в нижней части спины и дисфункции тазового дна

Упражнения на стабилизацию поясничного отдела

Лечение для такого пациента также должно включать консультирование по ведению здорового образа жизни. Новыми здоровыми привычками могут стать поддержание правильной осанки, контроль за весом, подходящая диета, регулярные физические нагрузки и воздержание от курения.

Заключение

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование доказало, что мышцы тазового дна и мускулатура туловища сокращаются совместно для обеспечения стабильности поясничного отдела и таза. Недостаточный нервно-мышечный контроль МТД может быть связан с нестабильностью туловища, что приводит к боли в нижней части спины.

Для физиотерапевта важно учитывать наличие дисфункции тазового дна при оценке и лечении пациентов с болью в нижней части спины. Последние исследования позволили добиться значимых успехов в терапии несостоятельности тазового дна и боли в нижней части спины, однако связь между этими двумя состояниями требует дальнейшего изучения, равно как и поиск наилучших методов работы с ними.

Источник

Physiopedia — Low Back Pain and Pelvic Floor Disorders.

Метки: ,