Тест натяжения бедренного нерва (ТНБН) — это тест, который используется для проверки чувствительности к растяжению мягких тканей на передней стороне ноги, что может быть связано с ущемлением нервного корешка. Впервые он был описан Wasserman в 1919 году. По данным литературы, этот тест используется не так часто, как тест поднятия прямой ноги, поскольку радикулопатии верхней части поясницы встречаются гораздо реже по сравнению с радикулопатиями ее нижней части. Он является «передней» версией теста подъема прямой ноги и применяется для оценки подвижности невольных структур верхних поясничных сегментов.
Клинически значимая анатомия
Бедренный нерв происходит из пояснично-крестцового сплетения и разветвляется на подкожный нерв, а также глубокие и поверхностные ветви бедренного нерва. Обычно это разветвление проходит примерно на 2.5 см ниже паховой связки.
Бедренный нерв лежит в треугольнике Скарпа, который ограничен паховой связкой (сверху), медиальной границей портняжной мышцы и латеральной границей длинной приводящей мышцы (гребенчатая, подвздошная и большая поясничная мышцы также лежат в этом треугольнике). Бедренный нерв лежит (наиболее латерально) рядом с бедренной артерией и бедренной веной (медиально).
Техника выполнения
Пациент располагается в положении лежа на животе, а терапевт стоит с пораженной стороны и одной рукой стабилизирует таз для предотвращения передней ротации. Затем другой рукой он максимально сгибает колено до конца амплитуды. Если в этом положении никаких симптомов не отмечается, терапевт продолжает разгибать бедро, сохраняя при этом сгибание колена. Специалист также может несколько изменить тест, чтобы провести дифференциацию.
Тест на латеральный кожный нерв бедра включает разгибание и приведение бедра со сгибанием колена, а тестирование подкожного нерва включает в себя разгибание, отведение и наружную ротацию бедра со сгибанием колена, дорсифлексией и эверсией стопы.
Нормальная реакция: сгибание колена, позволяющее коснуться пяткой ягодицы; в четырехглавой мышце ощущается тяга или растяжение.
Если боль возникает унилатерально в поясничной области, ягодице и/или передней части бедра между 80-100 градусами сгибания колена, то тест считается положительным. Твердая мозговая оболочка натягивается между 80 и 100 градусами, и положительные результаты в этой амплитуде могут свидетельствовать о грыже диска, затрагивающей нервный корешок L2, L3 или L4.
Положительные результаты при грыже диска можно отличить от проблем с квадрицепсом по амплитуде воспроизведения боли. Если боль возникает до 80 градусов сгибания колена, причиной может быть тугоподвижность четырехплавой мышцы бедра и/или его травма. Кроме того, при наличии тугоподвижности в ответ на пассивное сгибание колена будет сгибаться бедро и подниматься таз. Поскольку напряженная прямая мышца бедра может также вызывать боль в передней части бедра, важно провести этот тест с обеих сторон и сравнить симптомы.
Ключевые исследования
- В некоторых случаях, когда у пациента подозревается латеральная протрузия диска L4/5, ТНБН может вызвать симптоматику ипсилатерального ишиаса. При проведении этого теста нервный корешок L4 смещается вниз и растягивается. В исследовании Christodoulides (1989) все пациенты (n=40), подвергшиеся этому тесту, были проверены с помощью миелографии (обследование, которое включает в себя введение контрастного вещества в пространство вокруг спинного мозга и нервных корешков). Критерии отбора пациентов заключались только в том, что у них подозревалась латеральная протрузия диска L4/5.
- ТНБН также может быть использован для скрининга на высокую поясничную радикулопатию, но в некоторых случаях это может оказаться ненадежным. Например, когда человек, у которого напряжены или травмированы мышцы передней части бедра, проходит этот тест, он может оказаться ложноположительным, особенно потому, что диагноз считается положительным, если данный тест вызывает боль в паху, передней или задней части бедра, ягодице или поясничной области.
- В ходе исследования, проведенного Pradeep Suri и соавт. (2010), они пришли к выводу, что ТНБН является одним из самых надежных тестов для выявления ущемления нервного корешка в средней части поясницы (уровни L2, L3 или L4) (результаты от 88 до 100%). Вероятность положительного результата этого теста растет по мере старения населения, и хотя боль обычно возникает только в паху и передней части бедра, она также может ощущаться в икре, лодыжке или стопе. В отличие от других исследований, тест на перекрестное растяжение бедренного нерва (выполняемый аналогично, но с контралатеральным сгибанием колена) не дал дополнительного прироста специфичности.
- В исследовании Anloague (2015), оценивающем тугоподвижность сгибателей бедра с помощью теста Томаса в сочетании с тестом на сгибание колена в положении лежа на животе для оценки натяжения бедренного нерва, была выявлена положительная корреляция между тестом Томаса и тестом на сгибание колена, что указывает на связь между натяжением бедренного нерва и длиной подвздошно-поясничной мышцы. Полученные данные указывают на то, что повышенное напряжение бедренного нерва может влиять на подвижность бедра у здоровых людей и пациентов с поясничной радикулопатией или адаптивное укорочение сгибателей бедра может привести к неблагоприятному невральному напряжению.
- Другое исследование (Nadler, 2001) предполагает ложноположительные результаты при напряженных или травмированных мышцах передней поверхности бедра, а также патологии тазобедренного сустава. В отчете о клиническом случае предлагается перекрестный ТНБН в качестве эффективного инструмента для диагностики верхнепоясничной радикулопатии. Физикальное обследование 2 пациентов позволило предположить верхнюю поясничную радикулопатию, которая была подтверждена как с помощью стандартного ТНБН, так и с помощью перекрестного ТНБН. Однако необходимо дальнейшее исследование для определения его эффективности для выявления поясничной радикулопатии.