Боль в пояснице и нарушения дыхания

Мышцы, используемые для дыхания, связаны с поясничными позвонками. Существуют данные, указывающие на связь между дыханием и болью в пояснице.

Обзорное исследование Anderson и соавт. (2017) выявило умеренные доказательства в пользу использования дыхательных упражнений при лечении пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице. Другое исследование (Michelle, 2006) показало, что наличие респираторного заболевания является предиктором боли в пояснице. Систематический обзор (Beeckmans, 2016) выявил значительную корреляцию между болью в пояснице и нарушениями паттерна дыхания, включая как легочную патологию, так и неспецифические нарушения паттерна дыхания. В качестве объяснения этой связи предлагается неоптимальная координация постуральных и дыхательных мышц туловища. Исследование случай-контроль (Roussel, 2009) показало, что у пациентов с хронической болью в пояснице наблюдалось значительно большее количество измененных паттернов дыхания во время выполнения тестов на двигательный контроль.

Клинически значимая анатомия

Грудная клетка образована позвоночником, ребрами и соответствующими мышцами. В то время как позвоночник и ребра образуют боковые и верхние части грудной клетки, диафрагма формирует ее дно. Мышцы, соединяющие двенадцать пар ребер, называются межреберными мышцами, а мышцы, идущие от головы и шеи к грудине и первым двум ребрам, — грудино-ключично-сосцевидными и лестничными мышцами. Диафрагма также непосредственно связана с позвоночником.

Друзья, совсем скоро состоится вебинар Марины Осокиной «Физиология дыхания». Узнать подробнее…

Мышцы, используемые для вентиляции:

Инспираторные мышцы: наружные межреберные мышцы, диафрагма, грудино-ключично-сосцевидная мышца, лестничные мышцы.
Экспираторные мышцы: внутренние межреберные мышцы и мышцы живота (спокойный выдох во время спокойного дыхания называется пассивной экспирацией, поскольку включает пассивную эластичную тягу легких).

Подробнее о дыхательных мышцах можно почитать здесь.

Эпидемиология/Этиология

Нарушения дыхания многогранны. Дисфункциональное дыхание определяется как хронические или повторяющиеся изменения в паттерне дыхания, которые не могут быть отнесены к конкретному медицинскому диагнозу, и вызывать респираторные и не респираторные жалобы.

Люди с проблемами дыхания менее способны заниматься физическими упражнениями из-за трудностей с дыханием и поэтому ведут более сидячий образ жизни. Поэтому вполне возможно, что у этих пациентов будет возникать боль в спине. Некоторые исследования также указывают на особую роль сидячего образа жизни, включающего механические факторы, такие как длительное пребывание в неправильной позе, приводящее к истощению и слабости постуральных мышц, и хронический мышечный спазм, возникающий в результате психологического стресса, который занимает особое место в этиологии хронической боли в пояснице.

Клиническая картина

Тонус диафрагмы и поперечной мышцы живота являются ключевыми факторами в обеспечении стабильности кора, однако было отмечено, что уменьшение поддержки, оказываемой позвоночнику мышцами туловища, может произойти, если есть как нагрузка на поясницу, так и проблемы с дыханием.

Было продемонстрировано, что примерно через 60 секунд гиперкапнии постуральные (тонические) и фазические функции диафрагмы и поперечной мышцы живота снижаются. Восстановление функции дыхания открывает потенциал для уменьшения негативных воздействий, возникающих в результате нарушения паттерна дыхания. Другое исследование предполагает, что работа с дыханием может усилить проприоцепцию и, следовательно, может быть подходящим дополнительным вмешательством, особенно для пациентов с болью в спине.

Симптомами нарушения паттерна дыхания могут быть:

Головокружение.
Боль в груди.
Чувство деперсонализации и приступы паники.
Тошнота.
Рефлюкс.
Общая усталость.
Трудности с концентрацией внимания.
Неврологические / эмоциональные / желудочно-кишечные и мышечно-скелетные изменения.
Одышка при нормальной функции легких.
Одышка, вызванная физической нагрузкой
Частая зевота.
Гипервентиляция.

Дифференциальный диагноз

Нарушения паттерна дыхания и боль в пояснице могут иметь место при более серьезных заболеваниях, включая кардио-респираторные заболевания, или заболевания желудочно-кишечного тракта.

Другие дифференциальные диагнозы при аномальном дыхании включают:

травма ствола мозга;
инсульт;
астма;
желудочно-кишечные расстройства;
сердечные заболевания;
другие респираторные заболевания.

Существуют критерии для распознавания и диагностики нарушений паттерна дыхания:

Беспокойство (тип А, «невротическое»).
«Воздушный голод».
Частые вздохи.
Быстрая скорость глотания.
Плохое время задержки дыхания.
Плохое боковое расширение нижней части грудной клетки при вдохе.
Подъем плечевого пояса на вдохе.
Видимые «похожие на шнур» грудино-ключично-сосцевидные мышцы.
Учащенное дыхание.
Очевидное парадоксальное дыхание.
Положительный результат теста Nijmegen (23 или выше).
Низкие уровни CO2 при оценке капнографии (ниже 35 мм рт. ст.).
Сообщения о ряде симптомов, таких как усталость, боль (особенно в груди, спине и шее), беспокойство, «туман в голове», синдром раздраженного кишечника или мочевого пузыря, парестезии, холодные конечности.

Оценочные шкалы

Не существует стандартных показателей результатов лечения боли в пояснице и дыхательной дисфункции.

Для оценки интенсивности боли можно использовать шкалу ВАШ.
Также можно использовать шкалу Роланда Морриса (24 пункта) для оценки функциональной инвалидности, специфичной для боли в пояснице.
Краткая форма-36 (SF-36) позволяет оценить функциональное общее состояние здоровья.

Измерение постуральной стабильности на исходном уровне и сразу после терапии может служить некоторым показателем проприоцепции всего тела и осознания тела. Это можно сделать с помощью компьютеризированной динамической постурографии или традиционной статической силовой пластины, на которой пациенты стоят и пытаются сохранить равновесие, находясь в нейтральном положении. Затем можно оценить способность пациентов интегрировать визуальные, вестибулярные и проприоцептивные компоненты равновесия (закрытые глаза, статичная или динамичная платформа, статичное или движущееся окружение).

Осмотр

Нарушения ритма дыхания диагностируются с помощью физической оценки, валидированного опросника (Nijmegen) и капнометра, который измеряет уровень углекислого газа в дыхательных путях.

Было показано, что капнография имеет хорошую валидность по сравнению с артериальными показателями углекислого газа. Предыдущие исследования дыхательной терапии не включали капнографию в свои эксперименты. Поэтому трудно что-либо сказать о валидности прибора для терапии.

Неймегенский опросник представляет собой неинвазивный тест с высокой чувствительностью (до 91%) и специфичностью (до 95%). Этот простой в применении, валидированный на международном уровне диагностический опросник является самым простым и наиболее точным индикатором острой и хронической гипервентиляции.

Его вопросы касаются следующих симптомов и их интенсивности:

сжатие в груди (ощущение сдавленности в груди)

одышка, ускоренное или углубленное дыхание, неспособность глубоко дышать, чувство напряжения, стеснение вокруг рта, скованность в пальцах или руках, холодные руки или ноги;

покалывание в пальцах;
ощущение вздутия живота;
приступы головокружения;
затуманенное зрение;
чувство растерянности или потеря связи с окружающей средой.

Лечение

Боль в пояснице

Наиболее часто при болях в пояснице назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты скелетных мышц.

Обзор, проведенный Американским обществом боли и Американским колледжем врачей, показывает, что несколько препаратов, рассматриваемых в данном отчете, эффективны для кратковременного облегчения острой или хронической боли в пояснице, хотя каждый из них связан с уникальным набором рисков и преимуществ. Существуют доказательства того, что НПВС, миорелаксанты (при острой боли в пояснице) и трициклические антидепрессанты (при хронической боли в пояснице) эффективны для кратковременного облегчения симптомов. При слабой или умеренной боли разумным вариантом может быть испытание Ацетаминофена (Парацетамол), поскольку он может иметь более благоприятный профиль безопасности, чем НПВС, которые используются при более сильной боли. При очень сильной, инвалидизирующей боли, несмотря на некоторые потенциальные риски, можно использовать опиоиды для достижения адекватного обезболивания и улучшения функций. Для всех препаратов, включенных в этот обзор, доказательства благоприятного влияния на функциональные показатели ограничены, и требуются дальнейшие исследования.

При болях в пояснице, вызванных грыжей диска, спондилолистезом или стенозом, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. В большом исследовании пациентов со спондилолистезом и сопутствующим спинальным стенозом одна группа пациентов получала хирургическое лечение, а другая — нехирургическое. Результаты этого исследования показали, что группа, получавшая хирургическое лечение, сохраняет значительно большее уменьшение боли и улучшение функции в течение четырех лет. В другом исследовании, где речь шла о пациентах с грыжей межпозвонкового диска, был сделан вывод, что через 4 года пациенты, перенесшие операцию по поводу грыжи поясничного диска, достигли большего улучшения, чем те, кто лечился безоперационно.

Дыхательные нарушения

Наиболее часто используемым препаратом для лечения астмы у детей и взрослых являются бета-агонисты. Эти лекарства являются наиболее мощными бронхолитиками. Применение этих препаратов способствует увеличению калибра дыхательных путей, подавлению воспаления и быстрому облегчению симптомов астмы. Бета-агонисты принимают путем ингаляции, поскольку ингаляция предпочтительнее других путей из-за лучшего соотношения доза-эффект и более быстрого эффекта.

В другом исследовании было определено, можно ли замедлить ухудшение состояния у пациентов с астмой или ХОБЛ при лечении бронхолитиками с помощью ингаляционного кортикостероида. Исследование представляло собой 4-летнее проспективное исследование, в котором в течение первых двух лет лечения пациенты получали только бронхолитическую терапию, а в течение последних двух лет — дополнительное лечение кортикостероидом. Это исследование показало, что добавление кортикостероида к лечению замедляло неблагоприятное течение астмы или ХОБЛ. У пациентов с астмой этот эффект был наиболее очевиден.

Физическая терапия

Дыхательная реабилитация имеет потенциал для уменьшения негативного влияния на боль в пояснице, вызванную нарушениями дыхательния.

С помощью вербального руководства и квалифицированной мануальной терапии физиотерапевты помогают пациентам развить навыки, позволяющие в полной мере ощущать дыхательные движения в области боли. Результаты одного исследования свидетельствуют о том, что дыхательная терапия может улучшить проприоцепцию и, следовательно, может быть подходящим дополнительным вмешательством, особенно для пациентов с болью в спине.

Пациентов, страдающих от нарушения дыхания, могут лечить физические терапевты. Это лечение помогает справиться с одышкой, контролировать симптомы, улучшить или сохранить подвижность и функции, очистить дыхательные пути и усилить или поддержать кашель. Физическая терапия также может быть полезна при дисфункции опорно-двигательного аппарата или/и постуральной дисфункции и боли, а также для улучшения проходимости дыхательных путей во время кашля и принудительных экспираторных маневров.

Методы включают в себя:

Тестирование упражнений.
Подбор упражнений.
Очистку дыхательных путей.
Способы позиционирования.
Дыхательные техники.

Эти основные принципы являются общими для большинства протоколов физиотерапевтического лечения:

Обучение патофизиологии заболевания.
Наблюдение за собственным дыханием.
Восстановление к индивидуально адаптированному основному физиологическому паттерну дыхания: расслабленное, ритмичное носо–брюшное дыхание.
Соответствующий дыхательный объем.
Восприятие стресса и напряжения в теле.
Постура.
Дыхание во время движения или какой-либо физической активности.
Дыхание во время разговора.
Дыхание во время приема пищи.
Дыхание во время сна.
Дыхание во время острого приступа.

Эффективность физиотерапии у пациентов с астмой была изучена в рандомизированном клиническом исследовании. Астма является функциональным нарушением дыхания, и это исследование показывает клинически значимое улучшение качества жизни после короткого физиотерапевтического вмешательства.

Британское торакальное общество разработало рекомендации по физиотерапевтическому лечению пациентов с дыхательной дисфункцией.

Исследования показали, что восьминедельная тренировка мышц на вдохе у людей с болью в пояснице с сопротивлением 60% от 1 ПМ приводит к значительному улучшению силы инспираторных мышц, более многосегментарной стратегии контроля постуры и снижению интенсивности боли в пояснице.

Mehling и соавт. сравнили эффект дыхательной терапии с эффектом стандартной физической терапии. Они обнаружили, что изменения в интенсивности боли в пояснице и инвалидности были сопоставимы с изменениями, вызванными длительной физической терапией. Каждая группа получила один вводный оценочный сеанс продолжительностью 60 минут и 12 индивидуальных терапевтических сеансов одинаковой продолжительности по 45 минут в течение 6-8 недель. Дыхательную терапию проводили 5 сертифицированных дыхательных терапевтов. Физическая терапия проводилась опытными преподавателями кафедры физической терапии и реабилитологии.

Упражнение мост с мячом и шариком было разработано для восстановления правильного положения зоны прилегания и позвоночника, чтобы диафрагма могла оптимально выполнять свои дыхательные и постуральные функции. Это лечебное упражнение, способствующее оптимальной постуре и нейромышечному контролю глубоких мышц живота, диафрагмы и тазового дна, было бы желательно для пациентов с нарушениями дыхания и болью в пояснице. Это упражнение выполняется в положении лежа на спине, ноги на стене, бедра и колени под углом 90 градусов, мяч между коленями. Это пассивное положение сгибания бедер и коленей на 90˚ приводит к относительному сгибанию поясничного отдела позвоночника, заднему наклону таза и внутренней ротации / депрессии ребер, что служит для оптимизации зоны прилегания и препятствует разгибанию поясницы/передней части таза.

По данным McLaughlin и соавт., переобучение дыханию может улучшить ETCO2, боль и функцию у большинства пациентов, жалующихся на боль в шее или спине. У пациентов с болью в шее или спине были обнаружены плохие дыхательные профили: высокая частота дыхания, низкий уровень CO2, хаотичные неритмичные паттерны и дыхание верхней частью грудной клетки.

Дыхательные упражнения

Читайте также статью: Техника диафрагмального дыхания.

Приведенные ниже упражнения выполняются с помощью устройства powerbreathe KH1. Это портативное устройство оказывает переменное сопротивление, обеспечиваемое клапаном с электронным управлением (резистивная нагрузка с переменным потоком). Нагрузка поддерживается с одинаковой интенсивностью на протяжении всего вдоха за счет уменьшения абсолютной нагрузки, чтобы соответствовать соотношению давления и объема. Применение этого прибора позволяет пациентам приблизиться к максимальному вдоху даже при высокой интенсивности тренировок.

Выполнение упражнений для тренировки мышц спины в сочетании с этим устройством может увеличить мышечную силу дыхательных мышц, а также мышц поясницы.

Упражнение № 1

Встаньте на одну ногу с устройством во рту и с одной рукой, поднятой над головой (в руке эластичная лента или кабель кроссовера). Убедитесь, что у вас прямая линия тела между лодыжками и плечами, нейтральный позвоночник и что мышцы брюшного пресса напряжены. Наклонитесь вперед, сгибаясь в тазобедренном суставе, и с силой вдохните через устройство. Выдохните, возвращаясь в исходное вертикальное положение. Вы можете менять фазы дыхания между подходами. Также вы можете сделать это упражнение более сложным, используя больший вес в кроссовере и увеличивая сопротивление устройства. Выполните 2 подхода по 15 повторений.

Упражнение № 2

Встаньте таким образом, чтобы ноги располагались на ширине плеч. Устройство во рту. Сохраняйте сопротивление (кабель кроссовера или эластичную ленту) в одной руке, держа ее рядом с плечом. Убедитесь, что у вас нейтральный позвоночник, а мышцы брюшного пресса напряжены. Отодвиньте ручку кабеля от себя, делая выпад вперед. Двигаясь вперед, с силой вдохните через устройство и выдохните, когда вернетесь в исходное вертикальное положение. Вы можете менять фазы дыхания между подходами. Вы можете сделать это упражнение более сложным, используя больший вес. Вы также можете увеличить сопротивление устройства. Выполняйте 2 подхода по 15 повторений.

Упражнение № 3

Расположитесь таким образом, как если бы вы хотели выполнить упражнение «планка». Руки рядом, устройство во рту. Нейтральный позвоночник, мышцы брюшного пресса напряжены. Удерживайте это положение в течение 30 секунд, пока вы дышите через устройство. Вы можете сделать это упражнение более сложным, попеременно сгибая бедра. Вы также можете увеличить сопротивление устройства. 3 подхода.

Упражнение № 4

Лягте на спину, руки по бокам, устройство во рту. Согните бедра, убедившись, что вы напрягаете мышцы брюшного пресса. Также убедитесь, что ваши ноги параллельны. Удерживайте это положение в течение 30 секунд, пока вы дышите через устройство. Вы можете сделать это упражнение более сложным, попеременно сгибая ноги. Вы можете увеличить сопротивление устройства.

Заключение

Физическая терапия, ориентированная на устранение дыхательных нарушений, может уменьшить симптомы боли в пояснице.