КОЛЕНО | KinesioPro

Угол Q

Введение

Направление и величина силы четырехглавой мышцы бедра оказывают большое влияние на биомеханику пателлофеморального сустава. Вектор силы квадрицепса ориентирован латерально по отношению к линии сустава. Это связано с большим поперечным сечением и потенциалом латеральной головки квадрицепса. Поскольку существует связь между патологией надколенника и его чрезмерным перемещением в латеральном направлении, оценка латерального натяжения квадрицепса по отношению к надколеннику является важным клиническим измерением. Оно называется «угол квадрицепса» или «угол Q». Впервые угол квадрицепса был описан Братстромом (Brattstrom).

Угол Q определяется:

Угол Q определяется линией, идущей от передней верхней подвздошной ости к центру надколенника, и от центра надколенника к бугристости большеберцовой кости. Угол Q можно измерять в положении лежа или стоя. Последний вариант предпочтительнее, поскольку в этом состоянии коленный сустав находится большую часть времени.

Традиционно, угол Q измеряют при полном или почти полном разгибании колена (но не при гиперэкстензии), у пациентов, лежащих на спине (квадрицепс при этом расслаблен). Именно так удается избежать латерального воздействия на надколенник, смещение которого может искажать результаты измерения. При согнутом колене, надколенник находится в межмыщелковой борозде, и даже очень большое латеральное воздействие не приводит к его смещению. Более того, угол Q уменьшается при сгибании колена, поскольку происходит медиальная ротация большеберцовой кости по отношению к бедренной кости.
Такой метод называется «традиционным» или «стандартным».

Стандартные показатели

Нормальным углом Q у здоровых людей от 18 до 35 лет считается угол в 13.5 ± 4.5°.
Угол Q у женщин больше на 4.6°, чем у мужчин, из-за более широкого таза, большей феморальной антеверсии и вальгусного угла колена.

Измерение угла Q

Положение: Лежа на спине, колено разогнуто. Врач стоит рядом с пациентом.

Определение угла: При измерении необходимо убедиться, что нижняя конечность находится под правильным углом к линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости. Ступня должна находится в нейтральном положении по отношению к супинации и пронации, а бедро – в нейтральном положении по отношению к медиальной и латеральной ротации. Проведите линию от передней верхней подвздошной ости к центру надколенника, и затем от него к бугорку большеберцовой кости. Эти две линии сформируют угол, который принято называть углом Q.

Положительный признак: нормальное значение угла Q у женщин составляет 13-18°, при этом меньшие и большие показатели считаются отклонением от нормы и могут указывать на риск развития у пациента хондромаляции надколенника, а также патологий, сопровождающихся его высоким положением или неправильным движением.

Проблемы при измерении угла Q

Проблемы, возникающие при использовании угла Q для измерения латерального натяжения надколенника, заключаются в том, что линия между передней верхней подвздошной остью и центром надколенника представляет собой только возможный вектор действия квадрицепса и может не совпадать с реальным вектором силы конкретного пациента.

Если у человека присутствует значительный дисбаланс между медиальной широкой и латеральной широкой мышцами бедра, использование угла Q может приводить к некорректной оценке латеральной нагрузки на надколенник. Так происходит потому, что что реальное действие квадрицепса не осуществляется вдоль предполагаемой линии.

Более того, надколенник, находящийся в анормальном латеральном положении в бедерной борозде, будет формировать меньший угол Q, поскольку находится ближе к прямой, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и бугристость большеберцовой кости.

Факторы, влияющие на формирование угла Q

Увеличение угла Q связано с такими факторами, как:

Феморальная антеверсия
Наружная ротация большеберцовой кости
Латеральное смещение бугристости большеберцовой кости
Genu valgum: отклонение бедренной кости + смещение вектора силы квадрицепса

Клиническое значение

Понимание нормального анатомического и биомеханического функционирования пателлофеморального сустава необходимо для правильной оценки состояния колена. Сформированный вектором совместного натяжения квадрицепса и сухожилия надколенника, угол Q представляется важным, поскольку позволяет измерить латеральное воздействие на надколенник.

Предполагается, что любое увеличение угла Q повышает латеральное воздействие на надколенник.

Это может быть опасным, поскольку повышение латеральной нагрузки может увеличивать давление надколенника на наружный край межмыщелковой борозды бедренной кости.

При наличии достаточной латеральной силы может происходить подвывих или смещение надколенника относительно межмыщелковой борозды (когда квадрицепс приводится в действие при разогнутом колене). Также предполагается, что патологическая величина угла Q может влиять на нейромышечную реакцию и скорость восстановления четырехглавой мышцы бедра.

Свежий обзор по остеоартриту коленного сустава

Некоторое время назад в журнале British Journal of Sports Medicine был опубликован обзор института Кохрейна, касающийся остеоартрита коленного сустава. Оказывается, во многих практических руководствах по лечению данного заболевания указано, что лечебные упражнения приносят значительную пользу, особенно при наличии боли и скованности.

На предмет эффективности упражнений было проанализировано пятьдесят четыре рандомизированных контролируемых исследования. В качестве критериев оценки использовались такие показатели как боль, функция и качество жизни.

Испытуемые, которые участвовали в программах, предусматривающих выполнение упражнений, демонстрировали точно такие же результаты, как и те, кто просто принимал назначенные им анальгетики или НПВС. При этом, у тех, кто выполнял упражнения, положительный эффект сохранялся еще в течение 2-6 месяцев после лечения.

Этот обзор продемонстрировал явную пользу физиотерапии. Однако, из-за широкого спектра различных упражнений, авторы не смогли сделать вывод о преимуществах одних упражнений относительно других, особенно касательно длительности, частоты и интенсивности тренировок. На данный момент не существует исследований, которые бы позволяли сделать это.

Обзор исследования, проведенный институтом Кохрейна, об эффективности упражнений для «колена бегуна»

В новом обзоре, проведенном институтом Кохрейна, говорится, что лечебная физкультура при пателло-феморальном болевом синдроме приводит к значительному снижению боли и увеличению уровня функциональной активности. Также она улучшает прогноз в долгосрочной перспективе.

Боль при этом состоянии может возникать в разных местах передней части коленного сустава. Некоторые люди будут описывать боль за коленной чашечкой, другие над коленной чашечкой или в месте крепления квадрицепса. Возникновение симптомов обычно связано со специфической нагрузкой — когда четырехглавая мышца беда работает в эксцентрическом режиме и/или коленный сустав уходит в глубокую флексию. Например, спуск по лестнице, приседания, бег, длительное пребывание в положении сидя.

В данном обзоре участвовало 31 исследование, общее число пациентов составило 1690 человек. Дизайн исследований, которые были разобраны, существенно отличался по многим пунктам, например, уровню физической активности участников разных исследований, а так же длительности существования у них симптоматики. Тем не менее, авторам удалось сделать вывод, что лечебная физкультура при пателло-феморальном болевом синдроме приносит существенную пользу. Однако, какие именно упражнения оказывали наибольший эффект, и будут ли одни и те же упражнения помогать всем пациентам, определить не удалось. Доказательства низкого качества говорят о том, что упражнения для бедра-колена будут более эффективны, чем упражнения только для колена.

Отличался по многим пунктам, например, уровню физической активности участников разных исследований, а так же длительности существования у них симптоматики. Тем не менее, авторам удалось сделать вывод, что лечебная физкультура при пателло-феморальном болевом синдроме приносит существенную пользу. Однако, какие именно упражнения оказывали наибольший эффект, и будут ли одни и те же упражнения помогать всем пациентам, определить не удалось. Доказательства низкого качества говорят о том, что упражнения для бедра-колена будут более эффективны, чем упражнения только для колена.

Современные рекомендации по выбору вида лечения при дегенеративных изменениях коленного сустава

Заболели колени? К кому идти? К травматологу или реабилитологу? Делать операцию или упражнения?
О том, когда стоит, а когда нет, выполнять хирургическое вмешательство в коленный сустав, вы узнаете из исследования, приведенном ниже.

Не рекомендуется использовать артроскопию для лечения большинства дегенеративных заболеваний коленного сустава.
Боль в колене может возникнуть в любом возрасте, чаще всего в возрасте после 50-ти лет. Многие думают, что единственный способ решить проблему — это сделать операцию. Действительно, подобное лечение подходит, но только если имеются выраженные признаки дегенерации сустава и результаты консервативного лечения не привели к желаемому эффекту. Для многих пациентов этот аргумент не является достаточно убедительным, и они прибегают к артроскопии прежде, чем попробуют справиться с болью посредством упражнений. Диагностическая артроскопия коленного сустава — это одна из самых распространенных операций.
В настоящем руководстве не рекомендуют проводить артроскопические операции пациентам, не имеющим рентгенологических признаков остеоартрита. Если нет доказательств наличия патологии, то показания к проведению оперативного лечения сомнительны. ESSKSA не рекомендует проводить частичную резекцию мениска пациентам с признаками остеоартрита без механических симптомов. Не корректное назначение артроскопии происходит вследствие неверной интерпретации симптомов специалистом и не правильного объяснения причин заболевания пациенту.
Термин «дегенерация коленного сустава» может быть причиной путаницы, поскольку часто используется как синоним остеоартрита. На практике, термин «дегенерация коленного сустава» обычно применяют для людей старше 35 лет со следующими данными:
• остеоартрит на снимках;
• разрыв мениска;
• механические симптомы (кроме симптомов блокирования коленного сустава);
• острые или подострые симптомы.
Дегенеративные изменения на снимках могут и не вызывать клинической симптоматики. В свою очередь, имеются доказательства о преимуществах консервативной терапии.

Рандомизированное контролируемое исследование, опубликованное в Британском медицинском журнале в июне 2016 года, показало, что у пациентов с дегенеративными изменениями медиального мениска артроскопия не намного эффективнее лечебной физкультуры. В последующем, группы испытуемых встретились, чтобы обсудить имеющиеся доказательства неэффективности оперативного лечения в отношении большинства заболеваний коленного сустава, которые традиционно лечились посредством артроскопии. Эта встреча и послужила поводом для создания данного руководства.

Есть занятие получше, чем «освобождать» илио-тибиальный тракт

В последнее время в России растет популярность различных техник «Мио-фасциального релиза», их часто используют как врачи (остеопаты, мануальные терапевты, врачи спортивной медицины), так и персональные тренеры. Чаще всего с этой целью используют массаж пенными роллами.

Изначально идея использования ролла была хороша, остается она такой и до сих пор. Мы используем массаж роллами для того, чтобы увеличить амплитуду движения и снизить дискомфорт в мышцах без влияния на уровень силы. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23772339 , https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25968853 )

Однако, есть в нашем теле зона, которую очень любят «освобождать». Это илиотибиальный тракт.

На первый взгляд, идея растяжения илиотибиального тракта достаточно логична. Работа с ним позволяет увеличить амплитуду и даже, иногда, снизить боль. В основном подобное желание возникает из-за тянущих ощущений в области самого тракта, а также ограничения амплитуды приведения бедра. Если ролл позволяет снизить неприятные ощущения и увеличить амплитуду, то почему бы им не воспользоваться?

Для того, чтобы понять, что растяжение илиотибиального тракта является не очень хорошей идеей, необходимо вспомнить анатомию бедер, а также рассмотреть вопросы боли в илиотибиальном тракте под другим углом.

Немного анатомии

На боковых поверхностях бедренных костей располагаются мышцы, которые ответственны за отведение – движение ноги от центральной линии вашего тела. Если мы опираемся на одну ногу, то те же мышцы будут удерживать ваш таз, а, следовательно, и тело в вертикальном положение.

Во время ходьбы и бега нам необходимо стабилизировать не только тело, но и коленный сустав. Когда мы двигаемся, он будет смещаться на несколько градусов внутрь каждый раз, когда мы начинаем опираться на ногу. Это движение является абсолютно нормальным, пока не становится слишком большим по амплитуде.

Илиотибиальный тракт является соединительнотканной структурой (по сути сухожилием), которое берет начало из дистального сухожилия напрягателя широкой фасции и волокон сухожилия большой ягодичной мышцы. Так же в стабилизации бедра и колена в этом направление участвует средняя ягодичная мышца.

Что происходит, когда мышцы, отводящие бедро, слабые?

Если не хватает активной стабилизации, на помощь придет пассивная. В данной ситуации в роли пассивного стабилизатора будет выступать наш любимый илиотибиальный тракт. Он будет трудиться изо всех сил, пытаясь стабилизировать колено, и позволять двигаться к заветной цели. Однако, всему есть предел — когда количество повреждений в нем достигнет определенного объема, возникнут симптомы.

И тут нам на помощь приходит массаж роллом. Мы начинаем разминать структуру, которая виновата только в том, что позволяла нам двигаться вперед. Более того, это соединительно тканная структура, длина которой не может быть изменена!

Что же делать в данной ситуации?

Если вы обнаружили, что у вашего пациента/клиента имеется плохой контроль бедра во фронтальной плоскости, можно выполнять упражнения для улучшения этого контроля.

Одним из таких упражнений может стать отведение прямой ноги, в положение лежа на боку.
Лягте на бок, спиной к стене (10-15 см), на небольшом от нее расстоянии. Разогните бедро верхней ноги, так, чтобы пятка коснулась стены. Сохраняя контакт пяткой со стеной, выполняйте отведение бедра.

Стоя на одной ноге, опустите таз с противоположной стороны, затем поднимите его максимально. Это упражнение может давать достаточно интенсивную нагрузку на стабилизаторы бедра.

Хорошим вариантом для прогрессии могут стать приседания на одной ноге. Это интенсивное упражнение, позволяющее добиться высокой активности в абдукторах бедра и хорошей отработки координации стабилизации на одной ноге.

Исследование по данным упражнениям. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3201064/

Таким образом, ключом к решению большинства проблем, связанных с двигательными расстройствами, является осознание положения своего тела и выполняемого движения. Слабость абдукторов может привести к множеству проблем. К счастью, это достаточно легко выявляется и лечится.
И перестаньте уже наконец «освобождать» то, что освободить невозможно!

Автор статьи: Темичев Георгий, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, реабилитолог, преподаватель проекта KinesioPro

На видео: Иванова Юлия, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины. @motion.skills

Ущемление жирового тела надколенника

Болезнь Гоффа или ущемление жирового тела надколенника – это довольно распространенная проблема, сопровождающееся болью в области колена.

Особенность расположения жирового тела такова, что его ущемление часто расценивается как тендинит связки надколенника или пателлофеморальный болевой синдром. Однако, существует ряд специфических в отношении болезни Гоффа симптомов, позволяющих определить именно эту проблему. Ведь терапия этого заболевания будет существенно отличаться от остальных. Не малую роль, в лечении данного состояния занимает профилактика.

Как происходит ущемление жирового тела надколенника?

Непосредственная травма или постепенный износ структур передней части коленного сустава могут привести к раздражению тела Гоффа. Это может быть вызвано задним наклоном нижнего края надколенника с последующим ущемлением жирового тела. Например, самой частой причиной нетравматического происхождения заболевания является гиперэкстензия коленного сустава. При этом, жировое тело просто начинает сдавливаться между надколенником, сухожилием четырехглавой мышцы бедра, бедренной и большеберцовой костями. Возникает воспаление, жировое тело отекает, это приводит к еще большему его сдавлению и раздражению — патологический круг замыкается.

С этой проблемой может столкнуться каждый. Однако, люди, занимающиеся такими видами спорта как хоккей или футбол, подвержены большему риску. Бегуны также находятся в зоне риска, особенно те, кто имеет чрезмерную пронацию. При ходьбе на высоких каблуках, колени будут долгое время сохранять положение гиперэкстензии.

Жалобы

Люди могут жаловаться на ограничение амплитуды движений или боль внутри колена, возникающую при любой физической активности, связанной с полным разгибанием в коленном суставе. Например, боль может возникать при ходьбе или ношении обуви на высоком каблуке, либо просто при длительном стоянии. Боль часто усиливается при подъеме по лестнице или приседании.

Осмотр

Люди с рекурвацией коленного сустава могут быть предрасположены к ущемлению жирового тела надколенника. Так же стоит обратить внимание на остальные аспекты осанки: наклон таза, положение голеностопных суставов. При внешнем осмотре можно выявить отечность и болезненность области коленной чашечки. При этом, контуры жирового тела могут увеличиваться.

Дифференциальная диагностика

Нажав на верхний край надколенника, можно уменьшить давление нижнего края на жировое тело, и, тем самым, снизить боль. Для того, что бы отличить проблемы жирового тела от тендинопатии собственной связки важно помнить, что связка будет давать основную симптоматику при флексии колена, а жировое тело при экстензии.

Тест для диагностики ущемления жирового тела (тест Гоффа) основан на пальпации инфрапателлярного пространства во время сокращения четырехглавой мышцы бедра. Тест также может быть модифицирован (пальпация в положении 30 и 60 градусов флексии колена). При воспалении жирового тела, симптомы будут воспроизводиться в момент его пальпации, при проблемах связки надколенника — при пальпации этой связки.

МРТ и УЗИ коленного сустава могут помочь в постановке диагноза.

Ведение пациентов с ущемлением жирового тела

Эффективное лечение включает кинезиотерапию, криотерапию и тейпирование. Кроме того, симптоматика может быть значительно уменьшена путем коррекции привычек и стереотипов движения.

Острый период

Лечение ущемления жирового тела надколенника начинается со снижения воспаления и уменьшения отека. На начальной стадии рекомендован покой. Можно прикладывать лед к больному колену на 10-15 минут, 3-5 раза в день. Эффект от этого может быть более заметен вечером, когда боль и отек наиболее выражены. Из лекарственных препаратов могут быть использованы НПВС и внутрисуставное введение стероидов.

Как только воспаление стихнет, можно переходить к следующему этапу лечения.

Тейпирование

Чтобы приподнять нижний край коленной чашечки и, тем самым, уменьшить давление на тело Гоффа, можно использовать тейпирование. Для поддержки надколенника, применяют диагональное наложение полосок по латеральному и медиальному его краям. Если мы хотим приподнять нижний край надколенника, то нам необходимо накладывать полоску горизонтально по его верхнему краю.

Таким образом, разгружая жировое тело, мы создаем благоприятные условия для его восстановления. Тейпирование должно снижать симптоматику, однако будет ограничивать амплитуду сгибания. В зависимости от ситуации, используются жесткие или эластичные тейпы.

Для предотвращения гиперэкстензии также могут быть использованы тейпы, это существенным образом снижает выраженность болевого синдрома, особенно в острой фазе.

Упражнения

Одним из направлений работы должно быть увеличение силы квадрицепса. Это позволяет улучшить контроль коленного сустава. В дополнение к этому стоит оценить соседние регионы, например, ограничение тыльного сгибания голеностопа может также увеличивать нагрузку на коленный сустав.

Коррекция привычек и стереотипов

Расскажите пациенту о причинах, которые приводят к ухудшению состояния. Стоит избегать долгой ходьбы в обуви на высоком каблуке. В положении стоя также следует контролировать положение колена — пребывание в гиперэкстензии будет ухудшать симптомы.

Хирургия

При сильном разрастании жирового тела и неэффективности консервативной терапии, стоит задуматься об оперативном лечении. Сейчас выполняют артроскопические операции, с целью частичного или полного удаления жирового тела.

Прогноз

Чем раньше начато лечение, тем лучше результат. Длительное течение заболевания будет приводить к разрастанию жирового тела, а, следовательно, повышать вероятность хирургического вмешательства.