Мануальная терапия

Хроническая боль в шее (часть 2)

Медикаментозное лечение

На данный момент недостаточно исследований и доказательств по медикаментозному лечению, применяемому при хронической боли в шее. Для нарушений, связанных с хлыстовой травмой, существуют серьезные доказательства против применения ботулина-А для уменьшения боли и снижения нетрудоспособности, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Есть доказательства в поддержку применения только одного миорелаксанта — гидрохлорида эперизона. Тем не менее, эффективность этого препарата ограничена, так как он помогает только 1 из 37 человек для моментального облегчения боли, и нет доказательств по долгосрочной пользе от его применения. [7]

Физическая терапия

В литературе можно найти описание различных методов лечения при хронической боли в шее, таких как мануальная терапия, массаж, стрейчинг, силовая тренировка, а также информацию об альтернативных методах терапии, таких как йога.

• 1 исследование Уровня 1B [8] изучало влияние стрейчинга и мануальной терапии на состояние пациентов с хронической болью в шее и продемонстрировало значительные улучшения в отношении снижения уровня боли и степени нетрудоспособности.

• 2 исследования [13], [14] изучали влияние манипуляций и мобилизаций в грудном отделе у субъектов с хронической болью в шее. Оба метода имели значимый эффект.

• 1 систематический обзор Уровня 1A подтвердил положительное влияние мануальной терапии [15].

• 2 исследования Уровня 1B [9], [10] и когортное исследование Уровня 2B [11] оценили влияние силовых упражнений для мышц шеи. Было обнаружено, что силовая тренировка имеет как краткосрочный, так и долгосрочный эффект в виде уменьшения боли и снижения функциональных нарушений. Эти же данные были получены в 1 систематическом обзоре Уровня 1A, который подтвердил уменьшение боли и нетрудоспособности у субъектов с хронической болью в шее[12].

• Эффект от массажа изучался в 2 исследованиях Уровня 1B и было обнаружено положительное воздействие от процедур. Одно исследование рекомендует 10 сеансов массажа на протяжение 10 недель [16], а другое рекомендует сеансы по 60 мин в сравнении с сеансами по 30 мин. [17]

• 2 исследования Уровня 1B [18],[19] обнаружили, что йога оказывает положительный эффект на хроническую боль в шее.

Стрейчинг в терапии хронической боли в шее

Ylinen J. et al сравнили эффект от стрейчинг-упражнений с мануальной терапией при лечении хронической боли в шее. Осуществлялись низкоскоростные остеопатические мобилизации шейных суставов в течение 10 мин. Использовались 8 мобилизационных техник остеопатического типа, при выполнении которых пациент лежал на спине:

1. мобилизация верхних шейных суставов;
2. мобилизация височно-челюстного сустава;
3. трансляция вверх;
4. боковая трансляция;
5. боковой наклон;
6. ротация и боковой наклон в ту же сторону;
7. ротация и боковой наклон в противоположную сторону;
8. ротация с небольшой амплитудой.

Мобилизации с третьей по восьмую начинались с четвертого шейного позвонка и выполнялись 2-3 раза на каждом позвонке. Дойдя до головы, направление менялось и мобилизация выполнялась вниз по позвонкам вплоть до 7, по 2-3 раза на каждом позвонке.

После мобилизации пациенту делали массаж шеи, плечевых суставов и спины в течение 15 мин. В конце пациент получал 5 минутную пассивную растяжку. Растягивали лестничные мышцы, верхние пучки трапециевидной мышцы, малые грудные мышцы, межостистые мышцы и выйную связку, по 30 сек каждую структуру.

Группа стрейчинга получала то же самое лечение, но в обратном порядке. В дополнение к этому их обучили стрейчинг-упражнениям, каждое из которых они удерживали по 30 сек и выполняли по 3 раза, суммарно 10 мин стрейчинга, 5 раз в неделю.

После 4 недель лечения боль и нетрудоспособность существенно снизились в обеих группах, значимых различий между группами обнаружено не было. Пациентов наблюдали 12 недель после окончания лечения, на протяжении этого периода сохранились существенные улучшения в обеих группах. Оба варианта лечения рекомендуются для уменьшения боли, как минимум в краткосрочной перспективе. [8]

Силовая тренировка

P. K. Salo et al. изучали долгосрочную силовую программу, которая оказала положительный эффект на качество жизни. Группу испытуемых разделили на 3 подгруппы: группа силовой тренировки, группа тренировок на выносливость и контрольная группа. Обе группы в течение 12 дней проходили лечение по программе в реабилитационном центре, и затем эта программа выполнялась как домашняя тренировка на протяжении 1 года.

В группе силовой тренировки использовался резиновый ремень для тренировки мышц шеи в положении сидя. Один конец ремня был закреплен на неподвижной опоре, второй на голове пациента. Пациенты должны были наклоняться, сгибаясь в тазобедренных суставах, вперед, вправо, влево и, наконец, назад. В дополнение к этому, для выполнения упражнений на верхнюю часть тела использовалась одна регулируемая гантеля. Это были шраги, жимы, односуставные сгибания, тяга в наклоне и пуловеры. При выполнении каждого упражнения, необходимо было сохранять прямое положение тела. Каждое упражнение повторялось 15 раз. Если пациент мог выполнить упражнение 20 раз, увеличивался вес гантели.

Группа тренировки на выносливость тренировала мышцы шеи подъемом головы из положения лежа на спине — 3 подхода по 20 повторений. Также они выполняли те же самые упражнения для верхней части тела, что и силовая группа, но использовали 2 гантели по 2 кг каждая, и делали 3 подхода по 20 повторений.

В дополнение к 20 минутам силовых упражнений обе группы выполняли одну серию выпадов, приседаний и упражнений на экстензию спины.

Обе группы тренировались 3 раза в неделю. Контрольная группа получила письменную информацию, и было проведено одно занятие относительно выполнения силовых упражнений, которые делали тренировочные группы.

Каждой группе предложили выполнять аэробные упражнения 3 раза в неделю. Обе тренировочные программы, силовая и на выносливость, продемонстрировали значимый эффект, положительно отразившийся на качестве жизни.

Обе тренировочные программы рекомендованы людям с хронической болью в шее, но пациенты должны быть мотивированы выполнять упражнения на протяжении продолжительного периода времени. [9]

Ylinen J. et al также исследовали отдаленные результаты применения этой программы для лечения хронической боли в шее. Пациенты осуществляли силовую тренировку или тренировку на выносливость 3 раза в неделю. Группа выносливости тренировала мышцы шеи, поднимая голову из положения лежа на спине. Группа силовой тренировки выполняла изометрические упражнения с сопротивлением, используя резиновый бинт, в положении сидя. Обе группы выполняли динамические упражнения на плечи, верхние и нижние конечности и туловище. В конце тренировки было растяжение мышц шеи, надплечий и верхних конечностей. Было обнаружено, что данная тренировочная программа имеет долгосрочный эффект — уменьшение боли и снижение степени нетрудоспособности сохранялись на протяжении трех последующих лет. [10]

Sudarat Borisut исследовал, будет ли тренировка силы и выносливости поверхностных и глубоких мышц шеи уменьшать боль и нетрудоспособность при хронической боли в шее. Было 3 группы. Группа силы-выносливости получала прогрессивную тренировку мышц шеи с сопротивлением (поверхностные флексоры и экстензоры, грудинно-ключично-сосцевидная мышца, передние лестничные и разгибатели позвоночника). Группа кранио-цервикальной флексии получала упражнения с небольшой нагрузкой на кранио-цервикальные флексоры, глубокие флексоры верхнего шейного отдела, длинные мышцы головы и шеи. Группа комбинированных упражнений выполняла оба типа упражнений: сначала упражнения для кранио-цервикальных флексоров и затем, после 5 минут отдыха, упражнения на силу-выносливость. Все три группы продемонстрировали улучшения в отношении боли и степени нетрудоспособности после выполнения упражнений. Данные программы упражнений снизили активность практически всех мышц шеи. [11]

Bertozzi L et al также поддерживают идею использования терапевтических упражнений при лечении хронической боли в шее. Эта группа изучала различные рандомизированные контролируемые исследования и обнаружила положительный эффект от терапевтических упражнений. [12]

Мануальная терапия при хронической боли в шее

Как уже было сказано выше, Ylinen J. et al сравнивали эффект от стрейчинг-упражнений и мануальную терапию при хронической боли в шее. Они обнаружили, что лечение с использованием мануальной терапии оказывает положительный эффект, по крайней мере краткосрочно. [8]
H. M.C. Lau et al исследовали эффект от манипуляций с грудным отделом при лечении хронической боли в шее. Было 2 группы. Группа A получила 8 сеансов манипуляций на грудном отделе, по 2 раза в неделю, включая терапию инфракрасным излучением по 15 минут на болезненную область. Пациенты также получили стандартный набор обучающих материалов, иллюстрирующих простую патологию боли в шее и общие рекомендации по заботе о состоянии шеи. Группа B была контрольной и получила 8 сеансов терапии инфракрасным излучением. По 2 раза в неделю, а также набор обучающих материалов. Манипуляции с грудным отделом продемонстрировали свою эффективность в уменьшении боли в шее, улучшении дисфункции, постуры шеи и объема движений. Эффект сохранялся на протяжении 6 месяцев отслеживания после лечения. [13]

T.Suvarnnato et al сравнивал эффект от манипуляций на грудном отделе и мобилизаций при лечении хронической боли в шее. Было 3 группы. Пациентов из группы манипуляций на грудном отделе на одном уровне просили лечь на живот на кушетку. Пациенты выполняли глубокий вдох и выдох, и в конце выдоха выполнялись манипуляции на уровне Th6-Th7. Если звук траста не был слышен, выполняли вторую попытку.

Пациентов из группы мобилизации просили лечь на живот на кушетку. Затем выполняли одностороннюю задне-переднюю мобилизацию III степени на этом же уровне — Th6-Th7 слева и справа. Эти техники использовали для увеличения объема движения.

Пациентов из контрольной группы просили лечь на живот на кушетку. Терапевт клал руки по бокам от Th6-Th7 без давления на суставы и удерживал 2 минуты.

В группе трастовых манипуляций на Th6-Th7 было значительное уменьшение боли в покое и увеличение объема движения в шейном отделе во всех направлениях. Группа мобилизаций на Th6-Th7 продемонстрировала уменьшение боли в покое и увеличение объема движений в шейном отделе в некоторых направлениях. Оба метода имели краткосрочный эффект. [14]

Vernon H et al. изучали эффект от мануальной терапии для людей с хронической болью в шее не вызванной хлыстовой травмой или без боли в руке и головной боли. Они изучали различные рандомизированные контролируемые исследования и обнаружили, что мобилизации позвоночника и трастовые манипуляции дают существенные улучшения даже долгосрочно. [15]

Массаж при хронической боли в шее

Массаж является распространенным методом лечения при хронической боли в шее, но нет достаточного количества исследований по данной теме. При проведении исследования, Sherman KJ et al. обнаружили, что курс из 10 массажных сессий на протяжение 10 недель оказал положительный эффект на хроническую боль в шее. Этот метод безопасен и имеет клиническую пользу при лечении хронической боли в шее, но только краткосрочно. [16] Он также изучал оптимальную дозу массажа и обнаружил, что лечение в течение 60 минут в неделю было эффективнее, чем более короткие сессии по 30 минут. [17]

Альтернативная терапия хронической боли в шее

Еще одним, альтернативным методом лечения, является йога. Cramer et al. исследовали эффект от 9 недель занятий йогой при неспецифической хронической боли в шее на протяжении 12 месяцев после завершения. 51 человек с хронической неспецифической болью в шее получали групповые занятия по йоге на протяжении 9 недель. Вывод данного исследования следующий: занятия йогой дают значительное снижение уровня боли в шее и степени нетрудоспособности как минимум на протяжении 12 месяцев после завершения занятий. [18]

Еще одно исследование Cramer et al. сравнивает эффект от йоги и домашних упражнений. 51 человек рандомизированно были распределены в группу по йоге или группу домашних упражнений. Группа по йоге посещала курс йоги на протяжение 9 недель, а группа домашних упражнений получила пособие для самостоятельного изучения по домашним упражнениям для облегчения боли. В результате данного исследования было обнаружено, что в группе по йоге улучшилось качество жизни и уменьшилась боль в шее, значительно больше, чем во второй группе. В группе по йоге объем движений был улучшен и увеличился порог боли при давлении. Кажется, что йога влияет на функциональные характеристики мышц шеи, на что указываю физиологические тесты боли в шее. [19]

Источники

8. Misailidou V, Malliou P, Beneka A, Karagiannidis A, Godolias G, Assessment of patients with neck pain: a review of definitions, selection criteria, and measurement tools; Journal of Chiropractic Medicine Jun 2010; 9(2): 49–59. (5)
9. Bogduk N, The anatomy and pathophysiology of neck pain; Physical Medicine and Rehabilitation Clinics North America 14, 2003, 455-472 (5)
10. Kääria S, Laaksonen M, Rahkonen O, Lahelma E, Leino-Arjas P, Risk factors of chronic neck pain: A prospective study among middle-aged employees, 2011, European Journal of Pain (2B)
11. Fejer R, Kyvik KO, Hartvigsen J, The prevalence of neck pain in the world population: a systematic critical review of the literature, 2006, European Spine Journal (1A)
12. Wang C. K, Factors contributing to pain chronicity, Current pain and headache reports, 2009 (2C)
13. Philip D. Sloan, Essentials of the family medicine , Chapter 37 introduction , Wolters kluwer , 6th edition.
14. Peloso P.M., Pharmacological Interventions Including Medical Injections for Neck Pain: An Overview as Part of the ICON§ Project , 2013 , The open orthopedics journal, 473-493 (1A)
15. Ylinen J, Kautiainen H, Wirén K, Häkkinen A. Stretching exercises vs manual therapy in treatment of chronic neck pain: a randomized, controlled cross-over trial, 2007, Journal of Rehabilitation Medecine, (1B)
16. Salo PK, Häkkinen AH, Kautiainen H, Ylinen JJ. Effect of neck strength training on health-related quality of life in females with chronic neck pain: a randomized controlled 1-year follow-up study, 2010, Health and Quality of Life Outcomes (1B)
17. Ylinen J, Häkkinen A, Nykänen M, Kautiainen H, Takala EP, Neck muscle training in the treatment of chronic neck pain: a three-year follow-up study, 2007, Europa Medicophysica (1B)
18. Borisut S, Vongsirinavarat M, Vachalathiti R, Sakulsriprasert P, Effects of strength and endurance training of superficial and deep neck muscles on muscle activities and pain levels of females with chronic neck pain, Journal of Physical Therapy Science (2B)
19. Bertozzi L, Gardenghi I, Turoni F, Villafañe JH, Capra F, Guccione AA, Pillastrini P, Effect of therapeutic exercise on pain and disability in the management of chronic nonspecific neck pain: systematic review and meta-analysis of randomized trials, 2013, Physical Therapy, (1A)
20. Lau HM, Wing Chiu TT, Lam TH. The effectiveness of thoracic manipulation on patients with chronic mechanical neck pain — a randomized controlled trial, 2013, Manual Therapy, (1B)
21. Suvarnnato T., Puntumetakul R, Kaber D, Boucaut R, Boonphakob Y, Arayawichanon P, Uraiwan C, The Effects of Thoracic Manipulation Versus Mobilization for Chronic Neck Pain: a Randomized Controlled Trial Pilot Study, 2013, Journal of Physical Therapy science (1B)
22. Vernon H, Humphreys K, Hagino C. Chronic mechanical neck pain in adults treated by manual therapy: a systematic review of change scores in randomized clinical trials, 2007, Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics (1A)
23. Sherman KJ, Cherkin DC, Hawkes RJ, Miglioretti DL, Deyo RA. Randomized trial of therapeutic massage for chronic neck pain. 2009, The Clinical Journal of Pain(1B)
24. Sherman KJ, Cook AJ, Wellman RD, Hawkes RJ, Kahn JR, Deyo RA, Daniel C. Cherkin DC, Five-Week Outcomes From a Dosing Trial of Therapeutic Massage for Chronic Neck Pain, 2014, Annals of Familiy Medecine (1B)
25. Cramer H, Lauche R, Hohmann C, Langhorst J, Dobos G. Yoga for chronic neck pain: a 12-month follow-up, 2013 , Pain medicine (1B)
26. Cramer H, Lauche R, Hohmann C, Lüdtke R, Haller H, Michalsen A, Langhorst J, Dobos G. Randomized-controlled trial comparing yoga and home-based exercise for chronic neck pain, 2013 , The clinical journal of pain (1B)

Преимущества применения концепции Маллиган

Боль в плече. Отчего же болит?

Работая с пациентами, испытывающими боль в плече, специалистам в первую очередь приходится заниматься дифференциальной диагностикой.
Есть несколько смежных зон, которые всегда необходимо учитывать: это шейный и грудной отделы позвоночника. Для определения принадлежности симптомов к одному из этих регионов, полезными могут стать следующие клинические признаки (помимо боли в плече):

Локализация.

— Боль в шее, иррадиирущая в плечо (возможно шея).
— Боль в области надплечья, идущая вдоль внутреннего края лопатки (возможно грудной отдел).
— Боль идущая ниже локтя (шея или грудной отдел).

Неврологические признаки.

— Онемение пальцев (всех или некоторых).
— Покалывание в кисти и пальцах (как будто электрический ток).

Время возникновения боли.

— Боль в плече возникает одновременно с болью в другом отделе (шее и/или грудной клетке), независимо от порядка появления.

Тип боли.

— Разлитая боль в области плеча по передней или задней поверхности — рука может ощущаться «мертвой», тяжелой. Подобные ощущения могут быть как в покое, так и возникать в процессе движения.

Что делает симптомы хуже?

Любая активность, связанная с движениями головы, усилит симптоматику. Например, если сравнить два вида активности: вести машину задним ходом вызывает больше симптоматики, чем при движении вперёд.

Начало боли.

Постепенное начало с усилением симптоматики после тех видов активности, которые требуют удержания шейного отдела в крайних положениях (снимать шторы, работать на грядке и т.д.). Иногда боль может появиться быстрее после определенных травм (падение на лицо, при катании на сноуборде). Боль может становиться сильнее после сна, особенное если он происходит в неудобном положении (уснул в автобусе или метро).

Все эти моменты могут заставить вас задуматься о возможной причастности шейного и/или грудного отдела к проблемам боли в плече.
В этом случае диагностировать проблему вам помогут процедуры Модификации симптоматики.

Я предпочитаю использовать техники методики Маллиган. Они наилучшим образом подходят для того, чтобы определить регион и уровень проблемы.
Процедура выполнения достаточно проста: необходимо сместить остистый отросток выбранного позвонка в противоположную от боли сторону и удержать его в этом положении (в момент смещения и удержания может чувствоваться некоторый дискомфорт от давления пальцами, однако не должно быть воспроизведения симптоматики), после чего попросить пациента выполнить то движение, которое было ограничено и/или болезненно. Если процедура не оказала воздействия на первом выбранном позвонке, не сдавайтесь, попробуйте несколько уровней по очереди. Вам необходимо будет найти тот, при воздействии на который вы получите резкое увеличение амплитуды и/или снижение симптоматики.

Автор статьи:
Темичев Георгий
ПНФ-терапевт, Бобат-терапевт, сертифицированный практик методики Маллиган, кинезиолог, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины.

Дисфункции тазового региона

Таз человека – является структурой передающей вес тела, на нижние конечности. В нее входят две подвздошные кости, крестец и две лонные кости, формирующие между собой малоподвижные суставы.

Вес позвоночника – который несет пятый поясничный позвонок (L5), распределяется равномерно по мысу крестца и через бугристости седалищных костей на вертлужные впадины.

Ряд авторитетных специалистов, в области мануальной медицины, предлагали определять и корректировать дисфункции, возникающие в этом регионе в первую очередь. Рассматривая дисфункции тазового региона, можно выделить проблемы, возникающие в крестцово-подвздошных сочленениях например блокирование, гипо- или гипермобильность – следствием которых будут являться жалобы пациентов на боли в соответствующей области. А так же проблемы лонного сочленения, которые могут давать напряжение связочного аппарата этой области и проявляться в виде болезненности сочленения или даже давать боли по типу цисталгии.

В нормальной биомеханике костей таза, подвздошные кости выполняют ряд специфических движений, сопряженных, прежде всего с актом ходьбы. Это передняя и задняя ротация подвздошных костей с незначительным движением подвздошной кости кнаружи и кнутри от средней линии тела. В этих движениях подвздошная кость вращается по крестцу, помогая адаптировать вынос передней ноги и отставание задней. Одной из проблем, способных возникнуть в этой системе, может быть фиксация подвздошной кости в одном из положений. В этом случае, помимо влияния на длину нижних конечностей (она изменится, в следствии изменения высоты вертлужной впадины), может возникать болезненность не только в зоне блокирования сустава, но и в выше или нижележащих структурах. Например, болезненность и напряженность подвздошно-поясничных связок при задней ротации подвздошной кости. Изменение же длины нижних конечностей, естественным образом скажутся на изменении постурального баланса и могут стать причиной мышечных перенапряжений в отдаленных регионах.

Рассматривая систему крестец-подвздошная кость, стоит рассматривать крестцово-подвздошное сочленение как конструкцию, в которой подвздошные кости стабилизированы, и крестец совершает движения нутации и контрнутации, а также вращательные движения, которые также сопряжены с актом ходьбы (например фаза опоры одной ноги и фаза середины переноса -другой). Или движения позвоночника передающиеся на крестец, в положении пациента сидя (подвздошные кости стабилизированы, а крестец движется в нутацию или контрнутацию). В данном случае нет возможности утверждать, что проблемы КПС связаны с ограничением подвижности подвздошной кости (так как она и так стабильна) и фокус нашего внимания должен перейти на крестец или вышележащие сегменты позвоночника.
И в том и в другом случае стоит также оценивать дисфункции лонного сочленения, так как все движения, происходящие в крестцово-подвздошном сочленении, сочетаются с движениями в лонном сочленении. И изолированная проблема в определенном сочленении невозможна, она всегда будет влиять на заинтересованные в этом движении мышцы и структуры.

Коррекция данных проблем может строиться по разным принципам, в зависимости от преобладания какого-либо компонента. Если преобладает миодинамический компонент – специалист должен обращать внимание на спецефические двигательные паттерны, способные влиять на данный регион и корректировать их. Если преобладает суставной — необходимо выполнить техники, направленные на увеличение подвижности данного региона – например пассивная мобилизация, артикуляции или высоко-скоростные низко-амплитудные технки. Преобладание гипермобильности, и возникновение болевого синдрома связанного с раздражением связочного аппарата – будет требовать тейпирования, а так же выполнения специфических упражнений, влияющих на мышцы-стабилизаторы данного сустава.

Капанджи А.И. (1999) «Позвоночник. Физиология суставов»
Мизонова И.Б., Мирошниченко Д.Б., Приходько А.Е., Новосельцев С.В. (2013) Кинетические дисфункции таза. Остеопатическая диагностика и техники коррекции.

Автор статьи:
Горковский Дмитрий
Врач спортивной медицины, остеопат, CMP.
Международный инструктор по кинезиотейпированию, ассоциации KTIA (CKTI)

Концепция Маллиган: история создания и основные сведения

История создания

Основоположником концепции Маллиган является Брайан Маллиган. В 1954 году он закончил новозеландскую школу физической терапии, его учителями были такие известные специалисты как — Стэнли Пэрис, Фредди Кальтенборн, Джэймс Цириах, Геофф Мэитланд, Робин МакКензи и Роберт Эльвей.

В 1968 году Брайан и его коллеги основали ассоциацию мануальной терапии Новой Зеландии. С этого времени начинается преподавательская деятельность Брайана Маллигана. Вместе с Робином Макензи он проводит постдипломные семинары по манипулятивной терапии. Начиная с 1972 года Брайан выходит на международный уровень.

На создание концепции в том виде, в котором она существует по сей день, Брайана вдохновил Фредди Кальтенборн. Изначально методика была ориентирована на увеличение амплитуды движений в суставах, движение в которых было болезненно.

Начиная с 1983 года, Брайан официально начинает проводить семинары по обучению физиотерапевтов новой, разработанной им концепции. И уже в 1996 году им была основана международная ассоциация Маллиган (1).

Концепция Маллиган — это новый подход к решению проблем, связанных с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Так же эту концепцию называют «Мобилизацией с использованием движений».

В основе концепции лежит теория об ошибочном позиционировании суставов, исправив которое терапевт избавляет пациента от боли и восстанавливает нормальной амплитуды движений в суставах. При рассмотрении этого понятия можно подумать, что «ошибочное позиционирование» является нарушением статики и соответственно симптоматика пациента должна быть в покое, однако так же существуют и проблемы движения вследствие «ошибочного позиционирования», при которых симптоматика будет возникать при движении. Структура суставов и окружающих их связок такова, что движения в них возможны только в определенных направлениях, а скольжение происходит при минимальной компрессии в нем (Кападжи 1987). Изменение положения суставных поверхностей может быть следствием острой травмы и/или малой травмы вследствие альтернативного двигательного паттерна. Это может привести к тугоподвижности, боли и слабости мышц в данном регионе. «Ошибочное позиционирование» не является выраженным изменением во взаимоотношении суставных поверхностей и, как следствие, не может быть выявлено при помощи пальпации или рентгенологическом исследовании. В своем исследовании Рамси и Гамильтон (1975) доказали, что нестабильность таранной кости в амплитуде 1 мм может приводить к изменению отношения распределения веса на суставные поверхности большеберцовой кости и таранной кости в объеме 42,3%, что в свою очередь может привести к большому числу нежелательных последствий. Это может быть отнесено и к другим суставам нашего тела. Применительно к концепции Маллиган мы можем сказать, что мобилизация сустава в любом направлении, отличном от «правильного» будет приводить к ухудшению симптоматики. То же относится и к мобилизации суставов в правильном направлении, но с использованием слишком большой силы воздействия. Мобилизирующее воздействие должно быть очень точным, оно должно продолжаться в течении всей амплитуды движения. К сожалению, до сих пор не выявлен механизм того, почему после выполнения 3–4 повторение движение становится безболезненным. Есть теория того, что изменения происходят скорее на уровне гамма-петли, нежели на уровне суставов и окружающих их тканей. Перезагрузка центрально-периферическогомеханизма иннервации тканей путем изменения взаиморасположения суставных поверхностей может быть ключом к успешному лечению пациента.

Другой точкой зрения на механизм быстрого обезболивания может быть «конвергенционно-проекционная модель боли» (See Bogduk 1987, Rorebjork and Ochoa 1984) и связанная с ней идея фасилитации спинномозгового сегмента. Исходя из этой идеи можно представить следующий сценарий: пациент растянул/травмировал связку голеностопного сустава, вследствие чего увеличилась афферентная импульсация к сегменту L5, что в свою очередь привело к тому, что движения в голеностопном суставе стали болезненны вне зависимости от того, приводят ли они к нагрузке травмированной связки или нет. Даже напряжение или растяжение мышц, иннервированных с данного сегмента, вызывает болезненные ощущения, так же, как и прикосновение к дерматому L5 (Батлер 1994). После того, как связка восстанавливается, но по какой-то причине сегмент L5 остается фасилитированным, происходит изменение тонуса мышц, иннервированных с данного сегмента, а движение в нем становится дисфункциональным. Эта дисфункция сама по себе продолжает стимулировать сегмент L5, что приводит к еще большей его сенсибилизации.

Что можно сделать, используя концепцию Маллиган?

При контакте рук физиотерапевта с телом пациента создается проприоцептивная импульсация, при помощи пассивной мобилизации в работу включаются механорецепторы и уже в процессе выполнения пациентом активных движений происходит нормализация афферентной и эфферентной импульсации, тем самым снижается сенситизация сегмента. Если пассивная мобилизация может делать движение безболезненным, то комбинация с активными движениями может оказывать значительно больший эффект на ЦНС, изменяя ощущение дисфункции в суставе (Haldemen 1978, Korr 1978, Melzack and wall 1988 and Wyke 1985). Если обобщить все вышесказанное: мобилизация с помощью движений является — Проприоцептивной Нейромышечной Суставной Фасилитацией, она соединяет в себе активное и пассивное воздействие, что в свою очередь и приводит к таким значимым результатам. Хорошим практическим примером может стать следующее: заднелатеральное смещение латеральной лодыжки у пациента, испытывающего боль в пояснице, может привести к нивелированию симптоматики и нормализации теста — «подъем прямой ноги» (E. Wilson, 1995).

Концепция «Мобилизации с помощью движения» — это новый подход мануальной терапии. Ключевым моментом в концепции является тот, в который пациент совершает движение, бывшее до этого болезненным. В том случае, если боль продолжает сохраняться при движении во время мобилизации, техники Маллиган противопоказаны — данное утверждение является золотым правилом концепции (только если были испробованы все варианты мобилизации, но при этом боль сохранялась и/или усиливалась).

Несколько слов о двух основных компонентах концепции — мобилизации и движении.

Так как учителем Брайана в области мобилизации периферических суставов являлся Фредди Кальтенборн, то, говоря о плоскости лечения, будет подразумеваться то, что было описано в его книгах. В большинстве случаев плоскость лечения проходит параллельно плоскости сустава. Если не следовать этому правилу, то вряд ли получится достичь безболезненного движения. Мобилизация должна поддерживаться на протяжении всего движения. Неудачи в поддержании мобилизации будут проявляться в виде неожиданно возникающей боли. Этого не должно происходить! Еще один нюанс заключается в том, что во время движений пациента, терапевт должен сохранять вектор мобилизации, вне зависимости от изменения положения сустава. Сила, с которой происходит давление, должна быть минимально необходимой для достижения безболезненного движения. Мобилизация лишь поддерживает движение, но никак его не ограничивает. Во время мобилизации, а так же после ее завершения, должно происходить увеличение амплитуды движений в том суставе, с которым происходила работа.

В тот момент, когда терапевт поддерживает мобилизацию, пациент совершает движение, оно может быть активным, пассивным, ассистивным или происходить против сопротивления. Движение, которое следует выполнять пациенту, определяется тем, какие симптомы присутствуют у него на момент лечения. Наиболее часто пациент совершает активные, самостоятельные движения. Однако присутствуют в концепции и такие техники, при которых пациент не совершает каких-либо движений, например, тракция шейного отдела позвоночника, NAG (B. R. Mulligan, 1993).

Необходимо сказать, что концепция Маллиган имеет свою терминологию. В зависимости от части тела, в которой происходит мобилизация суставов, манипуляции физиотерапевта имеют различные обозначения:

NAG — это мобилизация для шейного отдела позвоночника, название является аббревиатурой и расшифровывается как Естественное Апофизарное Скольжение.
SNAG — является мобилизацией для всех отделов позвоночника, к названию предыдущей техники добавлено слово «поддержанное».
MWM — аббревиатура самой концепции, так же является общей частью для всех техник мобилизации суставов конечностей (L. Exelby, 1995).

Визитной карточкой концепции является немедленный эффект обезболивания движения. Трастовые манипуляции также вызывают хороший эффект, но его нельзя назвать «потрясающим». В своих книгах Брайан описывает свое первое «чудо», совершенное при помощи MWM. Он осматривал пациентку, проксимальный межфаланговый сустав которой был отечен, движения в нем были невозможны, вследствие выраженного болевого синдрома. Тракция сустава с передним и задним скольжением в нем были неэффективны, медиальное скольжение в нем вызывало сильную боль, тогда он попробовал последнее, что пришло ему в голову — латеральное скольжение, которое оказалось абсолютно безболезненным. Потом он попросил пациентку совершить сгибание в этом суставе, в то время, как сам поддерживал латеральное скольжение, каково же было его удивление, когда пациентка смогла произвести практически полное сгибание в суставе, не испытывая при этом боли. После этого он отпустил мобилизацию и попросил пациентку согнуть палец, что она и сделала, однако амплитуда сгибания была небольшой. Тогда он повторил процедуру с мобилизацией еще несколько раз, вследствие чего амплитуда сгибания пальца увеличилась и стала полностью безболезненной. Боль при движении вернулась двумя днями позднее, так что ей понадобилось провести еще 2 процедуры, после которых болевые ощущения пропали и амплитуда движений стала полной.

«Чудеса»

В своей практики Брайан совершает одно «чудо» в день, во время проведения своих курсов он очень акцентирован на этом. По его словам, 95% всех чудес, происходящих во время лечения, приходятся при использовании «Мобилизации с помощью движений». Ни одна из тех техник, которые были освоены им за годы обучения, не имеет такого потенциала, как эта. Он считает, что все физические терапевты, которые занимаются лечением проблем мышечно-скелетной системы, должны ввести Маллиган в свою повседневную практику (B. R. Mulligan, 1994)
Когда Брайан проводит обучение, он всегда пишет на доске следующие слова: PILL response (эффект пилюли). CROCKS (Черепки). Эти слова являются акронимами. Давайте разберем их по очереди. Первое из них — PILL response. Если применение техники «Мобилизации с помощью движений» для оценки приводит к эффекту Пилюли, в этом случае следует продолжить использовать ее в качестве лечения.

Р — Pain free (безболезненны).

Оба компонента: и мобилизация, и движение.

I — instant result (незамедлительный эффект).

Незамедлительное снижение боли при движении в суставе должно быть достигнуто сразу. (Не после нескольких сеансов).

L L — Long Lasting (долго длящийся).

Эффект мобилизации должен сохраняться.
Если эффекта Пилюли нет, техники не используются!!!

Второе слово CROCKS (Черепки)

C — Contraindications (противопоказания).

Противопоказаниями к техникам «Мобилизации с помощью движения» являются те же, что и для мануальной терапии. Так же к ним следует добавить эффект Пилюли: если он отсутствует, то техники противопоказаны.

R- Repetitions (повторения).

Мобилизация должна быть повторена несколько раз, например, в случае острой боли в поясничном отделе позвоночника, не следует повторять мобилизацию более 3 раз, а в случае хронической боли в периферических суставах можно выполнить 3 подхода по 10 повторений в каждом.

O — Overpressure (дополнительное давление).

Оно может быть выполнено самим терапевтом, пациентом или ассистентом. Это необходимый компонент лечения, необходимый для достижения долговременного эффекта.

C — Comunication (общение).

Общаясь с пациентом необходимо объяснять производимые физиотерапевтом действия и тот эффект, который планируется достичь. Также нужно информировать об эффекте Пилюли, в этом случае пациент незамедлительно сообщит о любом дискомфорте, возникшем у него в процессе лечения, что позволит добиться максимальной точности мобилизации.

K — Knowledge (знания).

Необходимо знание плоскостей лечения и патологий, чтобы правильно и адекватно провести физиотерапевтические манипуляции.

S — Stands for many things (удерживать много вещей одновременно).

Всегда нужно поддерживать мобилизацию на протяжении всего движения до момента возврата в точку начала. Иметь хорошие мануальные навыки (B. R. Mulligan, 1997).

Вспомогательные приспособления — Ремень (пояс).

Неотъемлемой частью Концепции Маллиган является мобилизация с использованием ремня. Наиболее часто в видеоматериалах можно увидеть ремни синего цвета, с логотипом ассоциации на них. При мобилизациях ремень может играть различную роль: стабилизация пациента в выбранном положении, тракция, помощь рукам врача, непосредственно мобилизация. Во всем этом ремень оказывает просто незаменимую помощь. В качестве примера можно взять мобилизацию тазобедренного сустава в экстензию. Данная техника выполняется в положении стоя, мобилизацией чаще всего является латеральное смещение головки бедренной кости относительно безымянной. Никаким образом, кроме, как применив ремень, не возможно добиться такой мобилизации в данном положении. В среднем, длинна ремня составляет 2.6 метра, он состоит из материала, из которого изготавливают пристяжные ремни для автомобилей или из близкого к нему по свойствам; застежкой является легко затягиваемый карабин (B. R. Mulligan, 1996).

Еще одной особенностью Концепции Маллиган являются техники тейпирования.

Данные техники применяются с целью фиксации мобилизации. Для тейпирования используется жесткий тейп, который клеится поверх самоклеящейся подложки.
Таким образом, Концепция Маллиган является одним из ведущих методов восстановления амплитуды движений в суставах, в которых возникает боль. Незамедлительный эффект от терапии говорит сам за себя!

http://www.bmulligan.com/about-us/founders-profile-history
Wilson E., Mobilisation with Movement and Adverse Neural Tension: an Exploration of Possible Links. Journal of Manual and Manipulation Association of Chartered Physiotherapists (UK). 1: 14–17, 1995.
Mulligan B.R., Mobilisations with Movement. The Journal of Manual and Manipulative Therapy, Vol 1 No.4 (1993) 154–156.
Exelby L., Mobilisations with Movement a Personal View. Physiotherapy (UK), 12: 724–729, december 1995.
Mulligan B.R., Spinal Mobilisations with Arm Movements (Further Mobilisations with Movement), The Journal of Manual and Manipulative Therapy, Vol. 2 No. 2 (1994), 75–77.
Mulligan B. R. Manual Therapy NAG, SNAG, MWMS etc. FNZSP (Hon), Dip MT Sixth Edition page. 8.
Mulligan B.R., Mobilisations with Movement (MWM’s) for the Hip to Restore Internal Rotation and Flexion. The Journal of Manual and Manipulative Therapy, Vol. 4 No. 1, 1996.

Головная боль. Причины, диагностика, терапия

Головная боль

– вторая самая частая жалоба, с которой приходят на прием к мануальному терапевту.

В данной статье я хотел бы рассмотреть типы болей, имеющих мышечно-скелетный компонент. Это головные боли напряжения и цервикогенные головные боли. По моему опыту, эти два типа головных болей часто встречаются вместе. Цервикогенная головная боль предполагает наличие проблем с суставами, связками, нервами верхнего шейного отдела позвоночника, а головная боль напряжения возникает в следствие длительного напряжения подзатылочных мышц.

По данным Международного общества головной боли, цервикогенная головная боль составляет 15-20% от всех случаев хронических головных болей.
Пациенты с хронической цервикогенной головной болью имеют ограничения участия в повседневной жизни, эмоциональные расстройства, снижение качества жизни.

Анатомия верхнего шейного отдела

Шейный отдел позвоночника является самым верхним отделом позвоночного столба. Он состоит из 7 позвонков. Шейный отдел имеет физиологический изгиб (физиологический лордоз). Шейный отдел является наиболее мобильным отделом позвоночника. Такая подвижность дает нам возможность выполнять разнообразные движения шеей, а также повороты и наклоны головы.

Два верхних шейных позвонка, атлант и аксис, имеют анатомическое строение, отличное от строения всех остальных позвонков. Основное движение происходящее на уровне сегмента С1-2 является ротация, в средний объем ротации для этого сегмента составляет 40-45 градусов. В сегменте С0-1 происходит 10 градусов флексии и 25 экстензии + небольшой объем латеральной флексии. В сегменте С2-3 происходит небольшой объем флексии, экстензии и ротации.

При возникновении проблем на уровне верхнего шейного отдела, сигналы о ней поступают в ядро тройничного нерва. Это ядро транслирует сигналы через тригемино-цервикальный тракт.
Тригемино-цервикальный тракт можно представить в виде промежуточной станции, куда приходят сигналы как с уровня шейного отдела, так и от тройничного нерва. Далее, эти сигналы поступают в таламус и области коры. Именно на высшие зоны мозга возложено решение о качестве боли, ее остроте, значимости происходящего, о том, как мы должны реагировать на эту ситуацию.
Из-за того, что сигналы из 2-х источников поступают в одно и то же место (тригемино-цервикальное ядро), мозг может решить, что источником проблем является не шея, а голова. В этом случае возникнет головная боль. [5]

Головная боль напряжения

Их еще называют повседневными головными болями или не прогрессирующими головными болями. Головные боли напряжения являются самым распространенным типом болей (70% всех головных болей) [6]. В данном случае, головную боль вызывает постоянное сокращение подзатылочных мышц. Сила боли может варьироваться от легкой до умеренной. Однако чем чаще она возникает и чем дольше длится, тем выше ее уровень. [1]

Цервикогенная головная боль

Цервикогенная головная боль возникает вследствие повреждений суставов, мышц, связок и последующего раздражения нервов в области первых 3-х позвонков шейного отдела. Такая симптоматика возникает потому, что нервы, выходящие на уровне верхне-шейного отдела позвоночника, имеют одно ядро с тройничным нервом. Тройничный нерв, в свою очередь, является основным чувствительным нервом лица.
Наиболее частый паттерн головной боли: унилатеральная головная боль, без смены стороны. Она часто может сочетаться с болью в шее и ограничением амплитуды движений.

Чаще всего симптоматика возникает во время некоторых видов повседневной активности: вождения машины, работы за компьютером или чтения. Это происходит из-за плохой осанки, вследствие чрезмерного воздействия на структуры верхне-шейного отдела.
То есть основные факторы, способствующие развитию головной боли:
— Плохая осанка.
— Мышечный дисбаланс.
— Травмы шейного отдела в анамнезе.
— Неправильно подобранная подушка и/или поза во время сна.
— Плохая гигиена поз во время работы и/или вождения автомобиля.
— Сидячий образ жизни.
У пациентов, страдающих от головных болей, очень часто можно найти ограничения подвижности суставов верхнего шейного отдела позвоночника. 70% пациентов, страдающих головными болями, сообщают что так же имеют боли в области шеи [7]. Не безосновательно можно предположить, что многим пациентам, страдающим головной болью, проводят не корректную терапию проблем шейного отдела. Несколькими исследованиями была доказана важность оценки подвижности на уровне сегмента С1-2, у пациентов, страдающих хроническими головными болями. [8] [9]
Для определения амплитуды движений в сегменте С1-2, создан специальный достоверный тест — тест «Флексии-ротации», разработанный Двораком и коллегами [10].

Нормальная амплитуда ротации на уровне сегмента С1-2 составляет 40-45 градусов. Однако эта величина может несколько варьироваться. Поэтому, не забудьте проверить амплитуду движений в обоих направлениях. У пациентов, страдающих головной болью, амплитуда движений в этом сегменте будет снижена, в среднем на 17 градусов, в одну из сторон. [11]

В следствие того, что этот тест проводится в крайних положениях, до проведения его, помимо субъективной оценки следует выполнить минимум 2 теста:

1. Модифицированный тест Шарпа-Пурсера – определение нестабильности на уровне сегмента С1-2.

2. Тест вертебро-базилярной артерии (Ротация + Экстензия) – этот тест определяет возможное снижение кровотока по позвоночной артерии с той или другой стороны.
Инструкция: попросите пациента максимально повернуть голову в одну из сторон, в конце амплитуды ротации пациента просят сделать экстензию. Данное положение удерживается в течении 30 секунд. Появление головокружения, двоения, тошноты, нистагма, потери сознания будет свидетельствовать за положительный результат теста.

При положительном результате в любом из этих тестов проведение теста Флексии-Ротации не показано, так же, как и проведение сеанса мануальной терапии.

Для устранения ограничения движений на уровне сегмента С1-2 была разработана очень простая, эффективная и безопасная техника Маллиган – С1-2 SNAG. Еще одним плюсом данной техники является возможность обучения пациента самостоятельному её выполнению. [2] Данные техники позволяют существенно снизить силу боли и уменьшить частоту приступов. Результаты от терапии сохраняются длительное время (в течении 1 года).

В клинических исследованиях была показана высокая эффективность применения указанных техник у пациентов, страдающих цервикогенными головными болями [3]
Однако не стоит забывать и про упражнения. В исследовании, опубликованном в 2015 году было доказано что правильно подобранные общие упражнения оказывают значительное влияние на силу и частоту обострение пациентов, страдающих хронической головной болью.
В частности, в данном исследовании рассматривались пациенты, страдающие от мигреней и головных болей напряжения. Для пациентов, страдающих от мигреней наиболее подходящими будут являться аэробные упражнения, а для профилактики головных болей напряжения необходимо назначать упражнения с движениями шеи и плеч. [4]

В заключение
Со своей стороны, я хотел бы рекомендовать данный тест как способ терапии дисфункции ротации в сегменте С1-2 всем специалистам, работающим с головной болью. Это может дать просто поразительные результаты.

Для тех кто хотел бы познакомиться с концепцией будет проводиться специальный Вводный курс по концепции Маллиган.

[1] National Headache Foundation: «Tension-Type Headache.
[2] Efficacy of a C1-C2 self-sustained natural apophyseal glide (SNAG) in the management of cervicogenic headache.
Hall T1, Chan HT, Christensen L, Odenthal B, Wells C, Robinson K.
[3] The effect of sustained natural apophyseal glides on headache, duration and cervical function in women with cervicogenic headache.
Shin EJ1, Lee BH2.
[4] Exercise, not to exercise, or how to exercise in patients with chronic pain? Applying science to practice.
Daenen L1, Varkey E, Kellmann M, Nijs J.
[5] Convergence of cervical and trigeminal sensory afferents. Piovesan EJ1, Kowacs PA, Oshinsky ML. Curr Pain Headache Rep. 2003 Oct;7(5):377-83.
[6] http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/
[7] Henry P, Dartigues J, Puymirat C, Peytour P, Lucas J. The association cervicalgia-head¬aches: an epidemiologic study. Cephalalgia. 1987;7(Suppl 6):189-190.
[8] Aprill C, Axinn MJ, Bogduk N. Occipital head¬aches stemming from the lateral atlantoaxial (C1-C2) joint. Cephalalgia. 2002;22:15-22.
[9] Zito G, Jull G, Story I. Clinical tests of musculo¬skeletal dysfunction in the diagnosis of cervico¬genic headache. Man Ther. 2006;11:118-129.
[10] Dvorak J, Antinnes JA, Panjabi M, Loustalot D, Bonomo M. Age and gender related normal mo¬tion of the cervical spine. Spine. 1992;17:S393-398.
[11] Hall T, Robinson K. The flexion-rotation test and active cervical mobility—a comparative mea¬surement study in cervicogenic headache. Man Ther. 2004;9:197-202.

Автор статьи:
Темичев Георгий Витальевич.
Травматолог-ортопед, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, мануальный терапевт.
Бобат терапевт.
Преподаватель проекта KinesioPro.

Видео отрывок с базового курса по концепции Маллиган

Когда одних упражнений недостаточно!

Лечение проводилось в период обострения, хронической боли в плече.
Терапевт Josef M Andersen
Пожалуйста, будьте терпеливы и досмотрите все видео, оно длится около 15 минут.
Этим видео можно свободно делиться со своими коллегами.
Субтитры на Датском и Английском: Записано 22 февраля во время курса по концепции Маллиган, опубликовано 25 февраля 2015.

Не лечите МРТ снимков

Почему мы считаем, что боль в спине вызвана грыжей межпозвоночного диска?

Общее представление о позвоночнике:
Наша позвоночник состоит из следующих структур.
Сам позвоночник – это кости определенной формы, имеющие тело и дугу позвонка, с отростками и суставными поверхностями. Дуга и тело позвонка образуют позвоночный канал, где проходит спинной мозг + структуры его окружающие, а по бокам, между дугами позвонков наружу выходят нервы (корешки спинного мозга).
Между позвонками находятся межпозвоночные диски. Диск состоит из фиброзного кольца (плотной ткани, по консистенции напоминающей ушной хрящ) и пульпозного ядра (желеобразной массы, находящейся внутри).
Все эти структуры окружены множеством связок. Связки не дают позвонкам двигаться больше необходимого объема.
Следующей важной структурой в пояснице являются мышцы. Они выполняют 2 функции: 1 – контролируют положение позвонков во время движения, 2 – активно удерживают позвонки на месте, когда это необходимо для движения тела.

В исследование от 1934 года, было доказано что пульпозное ядро может вытекать за пределы кольца и вызывать компрессию спинного мозга и/или спинномозгового корешка. [Mixter, W.J. and J.S. Barr]
Вообще же история вопроса насчитывает более двухсот лет:
• Cotugno (1794 г.) – инфекционная теория ишиаса;
• Virchov (1857 г.) – описана грыжа шейного межпозвонкового диска (МД) под названием экстрадуральной хондромы;
• Babinsky (1888 г.), Бехтерев (1913 г.) – описана клиника поражения корешков спинного мозга (СМ) при сдавлении их в позвоночном канале;
• Dandy (1929 г.) – высказал мысль, что компримирующие фрагменты хряща могут исходить из диска;
• Schmorl (1932 г.) – классическая работа о хрящевых узлах и дегенеративных поражениях МД;
• Hildenbrandt (1933 г.) – характеристика дегенеративных изменений МД, введено понятие «остеохондроз»;
• Mixter and Barr (1934 г.) – впервые использовали термин «грыжа диска»;
• Маргулис (1940 г.) – ввел термин «пояснично–крестцовый радикулит»;
• Попелянский Я.Ю., Осна А.И., Луцик А.А. создана школа по изучению остеохондроза позвоночника (1970–1980 гг.). [10]

На протяжении длительного времени было разработано множество различных техник для борьбы с этой проблемой. Упражнения, направленные на уменьшение размеров грыжи (экстензия Маккензи), электрофорез с экстрактом папайи, различные виды тракций и хирургические операции. Специалисты, применяющие различные способы терапии говорят от их успешности, но ни один из этих способов не доказал своего превосходства перед другими в лечении болевого синдрома.

В настоящий момент именно грыжи диска считают самой очевидной причиной боли, однако:

40% людей, не испытывавших болей в спине имеют грыжи межпозвоночных дисков!!!

Что же еще может вызывать симптоматику?

Таких структур достаточно много: связки (которых очень много) богато иннервированы и даже маленькое повреждение может вызывать яркую симптоматику, повреждение дугоотростчатых суставов и их капсулы так же может не давать пациенту нормально функционировать, поврежденные мышцы. Причины боли могут быть самыми разными и только от знания позволят вам преуспеть в их поиске и последующей терапии.

[10]

Каковы признаки истинной компрессии нервного корешка?

1) Потеря или снижение сухожильных рефлексов
2) Потеря или снижение чувствительности
3) Снижение силы мышц или полная утрата произвольных сокращений
4) Потеря оволосения зон иннерваций
5) Положительные ЭНМГ критерии

Так ли часто, принимая пациентов с болями мы встречаем данные симптомы?

И еще несколько фактов касающихся грыж дисков и МРТ:
1) МРТ исследование чаще всего проводится в положении лежа на спине (что не является основным положением, занимаем нами в течении дня), следовательно, то что мы видим на снимке, актуально только для этого положения.
2) Свежие грыжи диска будут иметь признаки воспаления, чаще всего видимые на МРТ.
3) Свежие грыжи диска ЗАЖИВАЮТ. Конечно же они не втянутся полностью, но в среднем они уменьшаются на 50% от первоначального размера.
[1][2][3][4][5][6]

Тем не менее, большая часть неврологов, вертебрологов, мануальных терапевтов (нужное подчеркнуть) увидев протрузии или грыжи на МРТ снимках, чаще всего сообщает пациенту что его корешок оказался сдавлен этими структурами, что как минимум не, бесспорно. Корешок может оказаться раздраженным по причине воспаления в соседних структурах или по причине увеличения давления в окружающих его тканях, что в свою очередь приводит к нарушению венозного оттока и воспалению. [7]

Однако нам следует помнить, что МРТ является методом объективного подтверждения или опровержения диагноза, полученного на основании жалоб больного и клинических тестов, а не самоценным диагностическим инструментом [8], [11]

Что же делать?

Для определения причин боли необходимо проводить подробный опрос, сбор анамнеза и клиническое тестирование. Только это позволит более точно определить причину боли.
Помните – эффективное и безопасное лечение возможно только в случае правильной постановки диагноза. Хороший специалист лечит больного, а не его МРТ

1. Yukawa Y, Kato F, Matsubara Y, Kajino G, Nakamura S, Niwa H. Serial magnetic resonance imaging follow—‐up study of lumbar disc hernia Von conservatively treated for average 30 months: relation between reduction of herniation and degeneration of disc. J Spinal Disord.
Jun 1996;9(3):251—‐256.

2. MasuiT, Yukawa Y, Nakamura S, etal. Natural history of patients with lumbar disc herniation observed bymagnetic resonance imaging for minimum 7 years .J Spinal Disord Tech. Apr 2005;18(2):121-‐126.

3. MochidaK, Komori H, Okawa A, Muneta T, Haro H, Shinomiya K. Regression o cervical disc herniation observed on magnetic resonance images. Spine. May 11998 ; 23(9):990-‐995;discussion996-‐997.

4. Positional MRI changes in supine versus sitting postures in patients with degenerative lumbar spine. J Spinal Disord Tech, October 2006;19(7):495-500

5. Matsubara Y, Kato F, Mimatsu K, Kajino G, Nakamura S, Niwa H. Seria lchanges on MRI in lumbar disc herniations treated conservatively. Neuroradiology. Jul1995;37(5):378-‐383.

6. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, et al. Abnormal magnetic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990;72:1178–84

7. van Tulder, M. et al, Spinal radiographic findings and non-specific low back pain. Spine, 1997.
22:427-434.

8. Hitselberger, W.E. and R.M. Witten, Abnormal myelograms in asymptomatic patients.
J Neurosurg, 1968. 28:204-206.

9. Mixter, W.J. and J.S. Barr, Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. New Eng J Med, 1934. 211:210-216.

10. Орел А.М., кафедра мануальной терапии ФППОВ, ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия «Возрастные аспекты диагностики дегенеративно-дистрофических поражений межпозвоночных дисков» Международный неврологический журнал 4 (34) 2010

11. http://backguide.iwh.on.ca/guidelin/spectef.htm

Тейпирование голеностопного сустава в концепции Маллиган

На данном видео продемонстрирована техника тейпирования голеностопного сустава. Эта техника была разработана Брайаном Маллиганом (создателем концепции Мобилизация с Движением). Данный вид тейпирования применяется у людей после инверсионной растяжения голеностопного сустава. Идея данной техники заключается в изменение позиционирования дистального больше-малоберцового синдесмоза, что приводит к значительному увеличению объема движений и снижению уровня боли. Так же эта техника так же подходит для профилактики данного состояния.
профилактика инверсионого растяжения голеностопного сустава
Альтернативный вариант мобилизации латеральной лодыжки