Нейрореабилитация

Подвывих плеча при гемиплегии

Подвывих плеча является одним из основных осложнений, с которым сталкиваются пациенты, перенесшие инсульт. Было отмечено, что приблизительно у 84% людей с последствиями инсульта, будут иметь место подвывих плеча и связанная с этим боль в плече. Данная проблема может возникнуть в раннем восстановительном периоде вследствие слабости поддерживающей мускулатуры, также она может усугубляться внешними факторами. Примечательно, что пациенты с подвывихом плеча могут не иметь боли в плече, тогда как пациенты с болью в плече могут не иметь подвывиха плеча.

Физическая терапия

Ранняя стадия/обострение

Обучение

Ухаживающие лица/медицинские работники/родственники должны быть проинформированы о важности правильного обращения с пораженной рукой. Пациенты, перенесшие инсульт, у которых рука не поддерживается и/или с которой неправильно обращаются лица, осуществляющие уход (тянут за руку), подвергаются более высокому риску возникновения тракционных нейропатий и травм. Следовательно, очень важно, чтобы люди, ухаживающие за пациентами, перенесшими инсульт, были обучены правильному обращению с парализованной рукой, особенно при наличии подвывиха плеча.

Позиционирование

Поднос на коленях, подушки и пенные опоры помогают удерживать руку и плечо в правильном положении. Это позволяет снизить нагрузку на связки и предотвратить возникновение синдрома «замороженного плеча».

Ортопедические приспособления

Для снижения риска подвывиха и поддержки плече-лопаточного сустава на ранних стадиях после инсульта могут использоваться разнообразные приспособления. Примерами являются плечевое кольцо Henderson, ролл Bobath, полуслинг Harris, слинг для ротаторной манжеты плеча Rolyan, бандаж Cavalier, а также разнообразные подлокотники, подставки и подвязки.

Исследование, проведенное Nadler и соавт., показало, что уменьшение вертикального подвывиха с помощью ортезов плеча может уменьшить боль в плече на стороне гемиплегии. Ортезы с проксимальными и дистальными креплениями более эффективны. Кроме того, необходимо соблюдать осторожность при их использовании, чтобы избежать формирования контрактур.

Тейпирирование

Исследование, проведенное Chatterjee и его коллегами, показало, что Калифорнийский способ тейпирования уменьшает боль, улучшает активное сгибание плеча и функциональные возможности дистальной части верхней конечности. Это, по-видимому, является перспективным ранним вспомогательным лечением для пациентов, перенесших инсульт и имеющих подвывих и в плече. Калифорнийский способ тейпирования позволяет пациентам выполнять упражнения для верхних конечностей, а также активно участвовать в повседневной жизни. Однако, никаких последующих действий для определения того, сохраняются ли продемонстрированные эффекты, не проводилось.

Нейромышечная электростимуляция (НМЭС)

Было проведено множество исследований по использованию электрической стимуляции мышц у постинсультных пациентов с подвывихом плеча. Недавно в журнале «Canadian Physiotherapy» Nussbaum и соавт. была опубликована подробная статья об эффективном использовании НМЭС в практике физиотерапевта.

Рекомендации по применению НМЭС при подвывихе плечевого сустава у пациентов, перенесших инсульт

Показания

Рекомендуемые параметры

Профилактика или лечение подвывих плеча, возникшего после инсульта вследствие слабости мышц верхней конечности.

Размещение электрода: поверх мышечного брюшка надостной мышцы и задней части дельтовидной мышцы. Избегайте волокон верхней порции трапециевидной мышцы. Применение второго канала с целью стимулирования длинной головки бицепса может быть полезным для коррекции положения головки плечевой кости.

Положение тела и конечностей: пациент находится в положение сидя с поддерживающей опорой для рук.

Форма волн НМЭС: симметричный или асимметричный двухфазный ПК.

Частота: 30–35 Гц

Длительность импульса: 250–350 мс

Амплитуда тока: достаточная для получения плавного устойчивого сокращение мышц и уменьшения подвывиха плеча.

Цикл работы-отдыха: ВКЛ:ВЫКЛ 10-15 с. Время ВКЛ с постепенным сокращением времени отдыха (время ВКЛ 30 с, время ВЫКЛ 2 с). Время нарастания (1-4 с) устанавливается для обеспечения комфорта пациента; может потребоваться более длительное время замедления, чтобы предотвратить боль или растяжение тканей, когда рука провисает под действием силы тяжести.

График лечения: прогрессия до 2–4 ч/сут на основе мышечной усталости.

Частота сеансов: 7 дней в неделю в течение 4–6 недель или до того, как будет восстановлен произвольный контроль.

Упражнения

Было доказано, что пассивные упражнения предотвращают подвывих плеча у пациентов с последствиями инсульта на ранней стадии. Сюда относятся упражнения на сгибание и разгибание плеча, приведение и отведение, а также внутреннюю и наружную ротацию. Важно понимать, что, если упражнения выполняются неправильно, то это может привести к травме плеча и увеличить риск возникновения подвывиха.

Вопросы физической терапии с применением техник ПНФ будут разбираться на семинаре «ПНФ: вводная часть». Узнать подробнее…

Также было доказано, что полезны упражнения с переносом веса тела на пораженную конечность. Например, сидя в кровати или на кушетке пациент может выставить пораженную руку в сторону и осторожно перенести вес тела на нее. Если это не вызывает никаких дискомфортных ощущений, то можно задерживаться в таком положении на 10 секунд. Если это вызывает дискомфорт или боль, упражнение должно быть немедленно прекращено.

Хроническая стадия

Требования правильного положения и обращения должны неукоснительно соблюдаться и на этом этапе лечения. Людям, которые перенесли инсульт, необходимо периодически напоминать об этом.

Хотя во время реабилитации постинсультных пациентов используются разнообразные приспособления для поддержки плечевого сустава, нет абсолютных доказательств того, что они помогают предотвратить или уменьшить подвывих плеча в долгосрочной перспективе. Кроме того, без надлежащего обучения использованию бандажей или ортезов, лица перенесшие инсульт могут столкнуться с потенциальными осложнениями, такими как боль или контрактуры.

НМЭС может уменьшить существующий подвывих даже через 6 месяцев после инсульта, однако, вероятность улучшения заметно снижается с течением времени.

Для укрепления мышц, окружающих пораженный плечевой сустав, можно использовать силовые тренировки. Они могут включать в себя прогрессивные упражнения с сопротивлением. Упражнения для верхней конечности улучшают ее функцию и, тем самым, могут увеличивать активность пациента в повседневной жизни.

Пациенты с подвывихом плеча могут восстанавливаться с помощью специальной практики. Доказано, что специфичные для конкретной задачи режимы тренировок оказывают значительное положительное воздействие в плане улучшения функции пораженной конечности.

Источник: Physiopedia — Hemiplegic Shoulder Subluxation.

Метки: Нейрореабилитация, ПНФ, техники ПНФ

Йога + Бобат: вместе мы — сила!

Зачем йоготерапевту учиться концепции Бобат?

В известной поговорке «Все болезни от нервов…» истины больше, чем многие думают. И особенно – сегодня. Для практикующего йоготерапевта или преподавателя йоги не секрет, что все большее количество людей страдает неврологическими заболеваниями. Если говорить о людях в возрасте, то это, прежде всего, пациенты, перенесшие инсульт. Статистика говорит, что в нашей стране происходит примерно 450 тысяч инсультов в год. Помимо этого, есть люди с травмами спинного мозга. Есть дети больные детским церебральным параличом, пациенты с рассеянным склерозом, люди, страдающие болезнью Паркинсона и так далее. Все эти люди, отчаявшись получить адекватную реабилитацию и эффективную медицинскую помощь, обращаются к так называемым альтернативным методам лечения и, в числе прочих, приходят на приём к йогатерапевту или преподавателю йоги. Приходят с привычным уже вопросом: что делать? Можете ли вы мне помочь?

СИСТЕМА, ТЫ ПОЧЕМУ ТАКАЯ НЕРВНАЯ?

Проблема в том, что на текущий момент у большинства преподавателей йоги и йоготерапевтов отсутствует сколько-нибудь внятное понимание нормальной работы нервной системы человека и, соответственно, нет и системы реабилитации неврологических больных.
Дело в том, что йога, на протяжении многих тысяч лет развивалась в обществе, для которого многие заболевания, в частности, нейродегенеративные, количество которых увеличивается с возрастом, не были характерны. Люди умирали значительно раньше от более прозаических болезней, таких как кишечные инфекции, различные паразитарные заболевания, травмы и так далее. Поэтому, та часть йогатерапии, которая посвящена реабилитации людей с неврологическими расстройствами, не была достаточно хорошо проработана, не смотря на то, что йога имеет достаточное количество инструментов для такой реабилитации.

ЗАПОВЕДЬ ПРОДВИНУТОГО ЙОГОТЕРАПЕВТА И ПРЕПОДАВАТЕЛЯ ЙОГИ: КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ ДОЛЖНО ПОДКРЕПЛЯТЬСЯ КОЛИЧЕСТВОМ ИЗЛЕЧИВШИХСЯ!
Безусловно, среди пациентов с неврологическими нарушениями существуют единичные случаи, когда, занимаясь йогой человек смог победить свою болезнь, либо существенно улучшить состояние. Однако, практика йоготерапевта только тогда является эффективной, когда он не просто помог одному человеку, а имеет внятное представление, как помочь большей части пациентов с этой проблемой. И для достижения этой цели нет смысла изобретать колесо, когда уже можно ездить на велосипеде. Возьмите уже существующую систему реабилитации с доказанной высокой эффективностью и распространите её на свою практику.

БОБАТ – ЭТО МИРОВОЙ ОПЫТ, ПОМНОЖЕННЫЙ НА РЕЗУЛЬТАТ

Для йоготерапевта или преподавателя йоги, который хочет работать с неврологическими больными, ОБЯЗАТЕЛЬНО прохождение базового курса бобат-терапии. Почему?

ПЕРВОЕ, И ОЧЕНЬ ВАЖНОЕ: Бобат-терапия — это не просто набор упражнений, которые помогут вам в вашей практике. Бобат-терапия – это стройная система эффективной реабилитации, которая начинается с оценки состояния пациента. То есть, прежде всего, с тестирования. Знание и применение этих тестов в процессе реабилитации позволяет йогатерапевту оперативно оценивать ход восстановления даже тогда, когда нет еще заметных результатов, и, не затягивая, принимать решение: продолжать придерживаться выбранного направления, или менять стратегию терапии.

ВТОРОЕ: Бобат-терапия очень ориентирована на повседневные нужды конкретного пациента. Она не заботится о том, чтобы человек идеально стоял в асане или, чтобы он демонстрировал силу какой-то отдельно взятой мышцы. Бобат-терапия прежде всего базируется на восстановлении максимального качества жизни. И именно по этой причине реабилитация с помощью бобат-терапии дает пациенту высокую мотивацию. Когда человек, не встававший с постели, после нескольких занятий начинает подниматься с неё самостоятельно, это обеспечивает значительно большую веру пациента в свои возможности и в возможности лечения, чем, например, увеличение силы мышц разгибателей кисти, потому что в обычной жизни этого человек может просто не заметить.

ТРЕТЬЕ: Бобат-терапия позволяет спрогнозировать возможности восстановления и подобрать оптимальный способ выполнения упражнений. При этом она не ограничивает работу йоготерапевта и пациента какими-то определенными упражнениями, а, в первую очередь, показывает направление. Какие методы будут использоваться в дальнейшем, зависит уже от арсенала самого терапевта. Например, если бобат-терапия говорит о восстановлении ходьбы, она может говорить и об увеличении силы, которое достижимо, как с помощью упражнений с активным сопротивлением, так и с помощью статических упражнений.

ЧЕТВЕРТОЕ: базовый курс по бобат-терапии дает возможность в очень понятной форме получить информацию об основополагающих механизмах восстановления. Этих знаний, зачастую, лишены не только йоготерапевты, но и специалисты более высокой квалификации. Получение информации о пластичности, об истинном восстановлении и о компенсации – это на самом деле очень важный момент, ведь врач и пациент иногда тратят очень много времени (а пациент — еще и денег), в попытках восстановления, которое при определенных типах поражения просто невозможно, и разумнее было бы сосредоточиться на развитии компенсаторных стратегий. Но для этого нужно понимать механизмы восстановления!

ИТОГ:

бобат-терапия позволяет добиться лучшего из ВОЗМОЖНЫХ результатов, и при этом преподавателю йоги и йоготерапевту не надо «открещиваться» от своей профессии.
Бобат-терапия:
— предоставляет широкие возможности для интеграции методик;
— даёт понимание процесса;
— даёт возможность прогнозирование процесса;
— даёт направление работы.
Обученный специалист может подобрать наиболее эффективные упражнения для максимально быстрого достижения функциональных целей. Поэтому преподаватель йоги, который работает с неврологическими больными, специалист по йогатерапии должен пройти обучение по концепции Бобат, это именно та информация, которая сделает работу йоготерапевта на порядок более эффективной.

Типичные проявления синдрома отталкивания (Синдром пушера)

Синдром «пушера» часто встречается у пациентов с левосторонней гемиплегией, однако, может наблюдаться и в случае с правосторонней гемиплегией. Часто такой пациент будет иметь тяжелую форму афазии в течение длительного срока. Тяжесть инсульта не всегда зависит от степени потери активных движений в конечностях. Несмотря на проявления синдрома, пациенты могут иметь селективные движения на паретичной стороне.

Рассмотрим синдром в своей наиболее тяжелой форме, в качестве примера возьмем пациент с левосторонней гемиплегией и неглектом.

1. Голова повернута вправо и одновременно смещена латерально в ту же сторону. Когда пациент сидит, он не может расслабить свои мышцы для того что бы осуществить поворот головы в сторону пареза. Поворот головы в другую сторону не вызывает затруднений. Глаза часто смотрят вправо, пациент испытывает затруднения с поворотом взора влево.

2. Поверхностная и глубокая чувствительность оказываются снижены. Пациент забывает про паретичную сторону во время движения. Его гемиплегичная рука может свисать с кресла или даже попасть в спицы колеса инвалидной коляски!!! Иногда, неглект, заходит так далеко, что пациент не узнает свои собственные конечности. Например, говорит, что это рука соседа, а не его собственная.

3. У пациента может присутствовать гемианопсия (неглект). В этом случае наблюдается неспособность воспринимать объекты с левой стороны. Пациент не поворачивает голову в лево, для того что бы компенсировать дефект поля зрения. Что приводит к пренебрежению входящей визуальной информацией. По этому при ходьбе или управлении коляской он часто сталкивается с объектами на своем пути (дверной проем с лева)

4. Пациент может не услышать, если обратиться к нему с левой стороны. Если протестировать слух у такого пациента, то результат окажется нормальным.

5. На паратичной стороне лица будет дефицит активности мимической мускулатуры. При просьбе улыбнуться, будет видна активность только не паретичной стороны.

6. Голос будет монотонным, плохо контролируемым. Объем дыхания обычно снижен.

7. Лежа на спине в постели, у пациента, хорошо заметно удлинение тела на гемиплегической стороне (общий контур тела по форме может походить на банан). В правой части туловища будет видно заметное укорочение, а в левой удлинение.

8. Лежа в постели, он будет держаться за край кровати с правой стороны и волноваться, что может упасть, не смотря на то что есть ограждения и перила.

9. При повороте на правый бок ощущается заметное сопротивление. Оказавшись на правом боку такой, пациент будут стараться сразу же перевернуться на спину.

10. В положении сидя, пациент отклоняется немного назад и влево.

11. Трансфер в кресло вызывает затруднение, так как он толкает себя назад и влево. Трансфер будет особенно трудным, если пациент перемещается в кресло расположенное справа. Его правая рука и нога будут сильно толкать в направлении, противоположном направлению движения.

12. Сидя в кресле, пациент принимает типичную позу: туловище сгибается направо, голова повернута вправо, а правая рука проявляет постоянную активность, толкая вниз и в сторону.

Выше перечисленные симптомы могут присутствовать как все вместе, так и по отдельности. Справиться с ними поможет концепция Бобат терапии. Она является каноном реабилитации пациентов с повреждениями ЦНС.

Использованная литература:

— Davies PM. Steps to Follow: A Guide to the Treatment of Adult Hemiplegia. New York, NY: Springer;1998

— Punt TD, Riddoch MJ. Towards a theoretical understanding of pushing behaviour in stroke patients. Neuropsych Rehabil.2002 ;12:455–472. CrossRef

Автор Статьи: Константин Калинкин

специалист по физической реабилитации,
сертифицированный Бобат-Терапевт, специалист
по концепциям PNF и Mulligan
РЦ «Шаг Вперед» г.Киев

Вариации мобильности туловища в положении стоя. Фасилитационные техники Бобат.

Тесты для неврологических пациентов

Данная новость создана с целью поделиться тестами для работы с пациентами после инсульта. Зайдя на страницу вы сможете посмотреть видео тестов, а так же скачать русскоязычные формы для заполнения. Всем удачной клинической практики.

Тест для определения баланса пациента, в основном в положении стоя — Берг-баланс

Баланс + Берг-Баланс подробный
Берг-Баланс — оценочная форма

Баланс на время

Индекс Бартел + журнал двигательной активности, индекс мобильности Ривермит — оценка ограничений повседневной активности пациента

Индекс Бартел

Журнал двигательной активности

Индекс Мобильности Ривермит

Оценка селективных движений — шкалы Бранстром-Фугельмейер

Бранстром-Фугельмейер

Тесты для оценки ходьбы

Индекс динамической ходьбы

Функциональные категории ходьбы

Емкостной тест верхней конечности (SULCS) — оценка функциональности

Пример выполнения в фото

Емкостной тест верхней конечности (SULCS)

Индекс Мотрисайти — оценка мышечной силы

Индекс Мотрисайти

Тесты для определения контроля торса: Тест контроля торса и Тест ухудшения контроля торса

Тест контроля торса

Видео с курса Бобат терапии

Целе-ориентированный подход в концепции Бобат

Один из новых подходов в нейро реабилитации — это построение программы реабилитации с целью улучшить какую-то конкретную активность повседневной жизни (ходьбу, перемещение, прием пищи и т.д.). Улучшения активности в повседневной жизни можно добиться в том числе и с помощью изменения условий среды, окружающей пациента.

В основу данного подхода легли теории двигательного контроля и двигательного обучения. Одной из основных теорий двигательного контроля, является «теория Систем». Основным ее постулатом является предположение того, что все движения обуславливаются динамическим взаимодействием между окружающей средой, личностью и задачей. Терапия, основанная на «теорие Систем» существенно отличается от терапии, в основе которой лежит рефлекторная теория двигательного контроля.
Проблемы с движением конечностей пациентов после инсульта вызваны нарушением одной или более систем. Чтобы достичь максимального функционального уровня организм начинает усиливать остальные системы. Этот процесс можно назвать «стратегией компенсации». Однако, эта стратегия оказывается не всегда оптимальной для поддержания нормального уровня активности повседневной жизни. Целью терапии, в этом случае будет улучшение компенсаторных стратегий, используемых для выполнения функциональных задач. Чем больше условия реабилитации будут походить на повседневные, тем лучше будут компенсаторные стратегии. Так как Бобат терапия считает, что понятие нормального движения и функционального движения далеко не всегда идентичны. При занятиях, основанных на целе-ориентированном подходе, пациенту ставятся какие-то конкретные, функциональные задачи, которые он должен решить тем или иным способом.

Это существенно отличается от более старых подходов, когда от пациента пытаются добиться выполнения «нормальных», физиологических движений. Целе-ориентированный подход имеет намного более важное функциональное значение, он позволяет добиться большей независимости в повседневной жизни в более короткие сроки.

Автор статьи: Константин Калинкин
специалист по физической реабилитации,
сертифицированный Бобат-Терапевт, специалист
по концепциям PNF и Mulligan
Владелец РЦ «Шаг Вперед» г. Киев

Устройства помогающие в ходьбе

Как человека занимающегося реабилитацией, меня интересую новые разработки в области робототехники. На мой взгляд человечество движется в этом направлении семимильными шагами. Чем лучше становятся технологии, тем легче становится пациентам с различными двигательными расстройствами вернуться к повседневной жизни. На мой взгляд сейчас существует несколько очень интересных и простых устройств, которые могут существенно облегчить функцию ходьбы у пациентов перенесших инсульт ил пациентов с неполным повреждением спинного мозга или низким уровнем травмы.

Когда я впервые увидел устройства которые разрабатывает фирма Honda, это привело меня в полный восторг:

Как Бобат терапевт я не могу не отметить высокий потенциал данного устройства).

Еще один обзор уже целой группы подобных устройств:

При умеренной цене и легком способе покупки данные устройства могут произвести настоящий фурор в реабилитации. Представьте себе, насколько легче станет передвигаться пациентам, у которых имеется выраженный симптом Транделенбурга.

Еще одним плюсом данных устройств является чрезвычайная простота эксплуатации, в отличие от современных экзоскелетов, эти устройства можно будет использовать по принципу — купил и пошел).

Синдром пушера (синдром отталкивания)

Синдром Pusher является клиническим расстройством в следствии повреждения правого полушария мозга. При этом пациенты активно отталкивают себя не паретичной стороной и теряют баланс. Впервые термин Pusher синдром предложила Патриция Девис, бобат-терапевт, в 1985 году.

Исследование пациентов с «Pusher синдромом» показали, что восприятие положения тела по отношению к силе гравитации меняется. Пациенты ощущают себя в вертикальном положении только тогда, когда тело на самом деле наклонено в сторону паретичной стороны. Также пациенты с «Pusher синдромом» не показывают нарушения в обработке визуальных и вестибулярных сигналов, которые определяют оптические вертикали. Эти исследования позволили предложить новый подход физической терапии для пациентов с «Pusher синдромом», где визуальный контроль вертикальной ориентации является центральным элементом вмешательства физического терапевта для восстановления баланса.

Диагностика синдрома отталкивания (Pusher синдромом).

Ежедневный клинический опыт позволяет предложить три важных ключевых аспекта диагностики синдрома:

1. спонтанные позы тела и гиперкинезы здоровой стороны

2. увеличение отталкивающей силы здоровой стороны в следствии воздействия на нее терапевтом.

3. сопротивление пассивной коррекции осанки
Исходное положение для тестирования сидя и стоя. Терапевт сидит или стоит с пораженной стороны для предотвращения падения.

Прогноз.
На момент поступления в больницу, пациенты с синдромом отталкивания, имеют более выраженные нарушения уровня сознания и способности ходить. Ярко выражен парез верхних и нижних конечностей, а также более низкий уровень независимости в повседневной жизни чем у пациентов без Pusher синдрома. Синдром отталкивания компенсируется за счет нейропластичности в течении 6 месяцев после инсульта. В отличие от других неврологических дефицитов таких как афазия или неглект которые остаются у пациента. Однако пациенты с синдромом отталкивания отстают от функционального результата пациентов без синдрома на 3-6 недель. Таким образом целью физической терапии является максимальное сокращение этого периода.

Предложения по стратегии реабилитации.
Из исследований можно сделать вывод что пациенты имеют нарушения восприятия тела в пространстве. Терапия не должна проходить в горизонтальном положении (лежа), только в вертикальном положении — сидя или стоя.

Первое что нужно сделать показать пациенту что визуальная информация соответствует действительности, а внутреннее представление о положении тела нет. Пациентам должны быть заданы вертикальные ориентиры. Положительный опыт дают наглядные пособия и зеркало. Терапевт может давать вербальную обратную связь о положении тела пациента в пространстве. В большинстве случаев, этого оказывается достаточно для снижения силы отталкивания.

Двигательный контроль и двигательное обучение

Что такое двигательный контроль?
Движение является одним из важнейших аспектов нашей жизни. Без движения мы не сможем ходить, бегать, играть в футбол, не сможем пойти в магазин. Движение важно для нашей независимости в повседневной жизни. Двигательные расстройства приводят к ограничению активности человека и делают его зависимым от окружающих.

Двигательный контроль — это способность управлять процессом движения. Двигательное обучение — это процесс обучения новым движениям, основанный на предыдущем опыте.

Если детально рассматривать двигательный контроль то возникают такие вопросы: как центральная нервная система организует множество мышц и суставов в одно скоординированное функциональное движение? Как посредством обработки сенсорной информации выбирается правильное контролируемое движение? Как внешняя среда и задачи влияют на поведение нашего движения? Как лучше всего восстановить движения пациентам после инсульта?

Почему физический терапевт должен изучать двигательный контроль?
Люди после инсульта имеют проблемы двигательного контроля, приводящие к функциональному расстройству движений. Физические терапевты тратят значительное количество времени на переобучение пациентов. Терапевтическое вмешательство часто направлено на изменение движения или на увеличение способности двигаться. Концепция Бобат использует понимание двигательного контроля и двигательного обучения, чтобы получить максимальный результат для каждого пациента. Принципы двигательного обучения включают: активное участие пациента, постановку целей и возможности их исполнения. Б. Бобат подчеркивает, что физическая терапия должна быть основана на функции и выполняться в условиях, приближенных к условиям повседневной жизни. Терапевтические стратегии предназначены для улучшения качества и количества движений необходимых для функционирования. Таким образом понимание двигательного контроля имеет решающее значение для клинической практики.