Дисфагия

Дисфагия — это затруднение при глотании жидкой или твердой пищи. Она возникает из-за нарушения процесса перемещения пищи изо рта в глотку. Дисфагия может привести к серьезным осложнениям (Balamurali, 2018; González-Fernández, 2013):

  • Аспирационная пневмония.
  • Обезвоживание.
  • Недоедание.
  • Смерть из-за удушья. 

Физиология глотания

Хорошее знание анатомии и физиологии глотания и приема пищи помогает в диагностике и лечении дисфагии.

Существует четыре фазы глотания (Matsuo, 2008):

  • Оральная подготовительная фаза. Этот этап подготавливает болюс (пищевой комок) к следующему этапу, т.е. продвижению в глотку.
  • Оральная пропульсивная фаза. Когда твердая и жидкая пища готова к проглатыванию, она перемещается в глотку с помощью языка. 
  • Фарингеальная фаза. Основная задача на этом этапе — предотвратить попадание пищи в дыхательные пути.
  • Пищеводная фаза. Этот этап начинается после того, как болюс проходит верхний пищеводный сфинктер (ВПС). Благодаря перистальтическим движениям и под действием силы тяжести, пища попадает в желудок.

Друзья, 26 марта Юлия Рудомётова проведет вебинар (ОНЛАЙН) «Дисфагия у взрослых (для специалистов и родственников пациентов)». Подробности по ссылке: https://kinesiopro.ru/courses/reabilitacionnye-i-kompensatornye-strategii-pri-disfagii/

Физиологически глотание доминирует над дыханием. Так происходит благодаря закрытию дыхательных путей за счет поднятия мягкого нёба и наклона надгортанника, а также из-за нейронного подавления дыхания в стволе мозга. Продолжительность дыхательной паузы различна при приеме жидкой и твердой пищи (Matsuo, 2008).

Существуют различные причины изменения нормальной физиологии глотания. В целом их можно разделить на две категории:

  • структурные нарушения; 
  • функциональные нарушения.

Структурные нарушения

Они могут быть приобретенными или врожденными. Расщелина нёба, шейные остеофиты, перепонки или стриктуры в пищеводе — вот некоторые из примеров структурных нарушений. Эти аномалии могут повлиять на любой этап глотания и изменить его нормальную физиологию (Matsuo, 2008). 

Функциональные нарушения

Дисфункция на любом из четырех этапов процесса глотания может влиять на физиологию глотания и вызвать дисфагию.

Проблемы в оральной фазе глотания могут привести к слюнотечению, ощущению застревания пищи в полости рта, трудностям с пережевыванием.

Дисфункция в фарингеальной фазе приводит к нарушению инициации глотания, ощущению удержания болюса в глотке. Нарушение на этом этапе часто связано с назальной регургитацией и аспирацией (из-за недостаточного открытия верхнего пищеводного сфинктера).

Дисфункция пищевода встречается часто и протекает бессимптомно. Дисфагия на уровне пищевода может привести к ощущению задержки пищи в пищеводе и ее последующей аспирации (Matsuo, 2008). 

Диагностика

Существует множество «прикроватных» и инструментальных средств для диагностики и лечения дисфагии. Инструменты для оценки дисфагии можно разделить на следующие группы:

  • Визуализация (ультразвук, видеофлюороскопия, волоконно-оптическая эндоскопическая оценка глотания и волоконно-оптическая эндоскопическая оценка глотания с сенсорным тестированием).
  • Без визуализации (помимо инструментов оценки и фарингеальной манометрии).

Лечение и реабилитация

Реабилитационные упражнения изменяют и улучшают физиологию глотания с точки зрения силы, скорости или времени, что необходимо для достижения долгосрочного эффекта по сравнению с компенсаторными вмешательствами, используемыми для достижения краткосрочного эффекта. 

Реабилитационные упражнения также включают в себя переподготовку нервно-мышечной системы, поскольку интенсивное и регулярное воздействие на любую мышечную группу приводит к изменениям в иннервации и паттернах движений (Langmore, 2015).

В широком смысле реабилитационные упражнения можно разделить на 

  • глотательные упражнения и 
  • неглотательные упражнения. 

Глотательные упражнения

Эти упражнения часто используются для лечения дисфагии с целью изменения физиологии глотания и способствуют долгосрочным изменениям. Считается, что упражнения влияют на механику глотания и на продвижение болюса (Vose, 2014). Вот некоторые из них: упражнение «Легкое глотание», «Мендельсон», «Над-надглоточное глотание», «Масако». 

Читайте также статью: Взаимосвязь между постурой и глотанием.

Глотательные упражнения следуют многим принципам нейропластичности, перечисленным ниже (Langmore, 2015):

  • Используй это или потеряешь.
  • Используй это и улучшай.
  • Специфичность.
  • Перенос.
  • Интенсивность.

Неглотательные упражнения

Это упражнения, которые не связаны с актом глотания, например, упражнения для укрепления языка. Они могут выполняться пациентами, которые не в состоянии принимать пищу перорально (питаются через зонд), или теми послеоперационными пациентами, которым временно запрещено принимать пищу перорально. 

Сгибание шеи, укрепление языка, голосовое упражнение Ли Сильвермана, тренировка силы мышц выдоха — вот некоторые из упражнений, не связанных с глотанием. 

Неглотательные упражнения следуют некоторым принципам нейропластичности (Langmore, 2015):

  • Перенос.
  • Интенсивность.

Терапевтические вмешательства

Терапевтические методы можно разделить на те, которые используются как:

  • Компенсаторные стратегии (поворот головы, подтягивание подбородка, наклон головы, изменение вязкости, текстуры и объема болюса). 
  • Упражнения (удержание языка, сгибание шеи). 
  • Те, которые используются как компенсаторные стратегии и/или упражнения (надглоточное глотание, над-надглоточное глотание, усиленное глотание, маневр Мендельсона).
  • Альтернативные методы (нервно-мышечная электростимуляция, оральная стимуляция и другие вмешательства).

Поворот головы

Поворот головы — это компенсаторная стратегия, используемая для пациентов с односторонней слабостью глотки и/или гортани, а также с нарушением открытия ВПС (Vose, 2014).

  • Инструкция: Во время глотания пищи поверните голову в слабую сторону, как будто вы смотрите через плечо.
  • Физиологические преимущества:
    • болюс перенаправляется в сторону глотки, противоположную вращению (более сильная сторона); 
    • увеличивается продолжительность открытия ВПС. 

Подтягивание подбородка

Подтягивание подбородка (сгибание головы) используется для пациентов, у которых снижена защита дыхательных путей, что связано с задержкой начала глотания и/или снижением втягивания основания языка (Vose, 2014).

  • Инструкция: Во время глотания пищи прижмите подбородок к груди и сохраняйте эту позу на протяжении всего глотка.
  • Физиологические преимущества:
    • расширяются валлекулярные углубления;
    • основание языка приближается к стенке глотки;
    • уменьшается расстояние между подъязычной костью и гортанью;
    • увеличивается продолжительность «глотательного апноэ» во время глотания.

Наклон головы

Наклон головы используется для пациентов с односторонней слабостью ротовой полости (Vose, 2014).

  • Инструкция: Во время глотания наклоните голову так, как будто вы пытаетесь дотронуться ухом до плеча. Глотайте, сохраняя это положение.
  • Физиологические преимущества:
    • болюс перенаправляется в более сильную сторону ротовой полости. 

Изменение вязкости, текстуры и объема болюса

  • Увеличение объема и/или вязкости жидкостей — еще один метод, используемый для пациентов, которые плохо контролируют ротовую полость и/или демонстрируют сниженную защиту дыхательных путей.
  • Таким пациентам может быть полезна пища с измененной текстурой (Vose, 2014).

Надглоточное глотание

Надглоточное глотание используется для пациентов, которые демонстрируют снижение защиты дыхательных путей во время глотания и задержку начала глотания.

  • Инструкция: Перед тем как начать глотать необходимо глубоко вдохнуть, затем задержать дыхание, и, продолжая задерживать дыхание, сделать глотательное движение, затем откашляться и сразу же сделать еще одно глотательное движение.
  • Физиологические преимущества:
    • это способствует закрытию дыхательных путей и открытию ВПС. 

Над-надглоточное глотание

Над-надглоточное глотание отличается от надглоточного глотания только при выполнении задержки дыхания с усилием.

  • Инструкция: Перед тем как начать глотать необходимо глубоко вдохнуть, затем задержать дыхание и натужиться, и, продолжая задерживать дыхание и натуживаться, сделать глотательное движение, затем откашляться и сразу же сделать еще одно сильное глотательное движение.
  • Физиологические преимущества:
    • пациент раньше перемещает основание языка;
    • достигается более высокое положение подъязычной кости в начале глотания;
    • увеличивается движение подъязычной кости, а также увеличивается время прохождения болюса. 

Примечание: Маневры надглоточного и над-надглоточного глотания могут сопровождаться эффектом Вальсальвы и вызвать нарушение сердечного ритма у пациентов с инсультом. Следовательно, клиницисты должны быть осторожны при использовании этих маневров у пациентов с инсультом, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца.

Усиленное глотание

Глотание с усилием используется для пациентов с клинически значимыми остатками в валлекулах и/или грушевидных синусах, а также для пациентов, у которых может быть нарушено закрытие дыхательных путей.

  • Инструкция: во время глотания сожмите мышцы горла так сильно, как только сможете.
  • Физиологические преимущества:
    • увеличивается экскурсия и продолжительность поднятия подъязычной кости;
    • увеличивается открытие ВПС;
    • увеличивается закрытие гортани;
    • увеличивается давление языка;
    • увеличивается амплитуда перистальтики в дистальном отделе пищевода;
    • увеличивается давление и продолжительность ретракции основания языка. 

Маневр Мендельсона

Эта техника используется для пациентов со сниженной гиоларингеальной экскурсией и/или сниженной продолжительностью открытия ВПС.

Перед тем как дать команду, пациенту предлагается сначала ощутить подъем гортани путем ее пальпации во время проглатывания слюны.

  • Инструкция: После пальпации щитовидного хряща почувствуйте приподнятость хряща во время глотания, теперь задержите его на несколько секунд и проглотите пищу, удерживая его в таком положении.
  • Физиологические преимущества:
    • увеличивается время и продолжительность гиоларингеальной экскурсии;
    • увеличивается время открытия ВПС, пиковые сокращения глотки;
    • увеличивается время и продолжительность прохождения болюса, а также давление при контакте с основанием языка.

Удержание языка

Удерживание языка используется для уменьшения контакта основания языка и стенок глотки.

  • Инструкция: Во время проглатывания пищи удерживайте переднюю часть языка между зубами.
  • Физиологические преимущества: 
    • увеличивается выпячивание задней стенки глотки кпереди.

Сгибание шеи

Это упражнение используется для пациентов со сниженным открытием ВПС и слабостью надподъязычных мышц.

  • Инструкция: Исходное положение — лежа на спине, пациента просят выполнить 3 подъема головы с ее удержанием в течение 1 мин (1 мин отдыха между каждым подъемом головы); затем выполнить 30 последовательных подъемов головы с удержанием в течение 2 с каждый. Предлагаемая частота — три раза в день в течение 6 недель подряд.
  • Физиологические преимущества:
    • увеличивается передняя гиоларингеальная экскурсия;
    • увеличивается открытие ВПС;
    • укрепляются надподъязычные мышцы;
    • усиливается укорочение щитовидной железы.

Маневр «Масако»

При этом маневре пациента просят высунуть язык и удерживать его между зубами во время глотания.

Нейромышечная электростимуляция 

Нейромышечная электростимуляция — это лечение, при котором электроды размещаются на передней части шеи, а электрический ток вызывает сокращение мышц. Лечение с помощью этого метода обычно используется в качестве дополнительного инструмента, наряду с упражнениями для улучшения глотания и традиционными упражнениями. 

Оральная стимуляция и другие вмешательства

Ниже перечислены методы оральной стимуляции и некоторые другие вмешательства, используемые в лечении дисфагии:

  • Тактильно-тепловая стимуляция.
  • Укрепление языка и мышц губ.
  • Холодовый массаж глотки, основания языка и задней стенки глотки в течение 10 с с растиранием и легким сжатием (для пациентов с надъядерным поражением).
  • Упражнения для языка по методике I-PRO (изометрическое прогрессивное сопротивление мышц ротоглотки).
  • Транскраниальная магнитная стимуляция. 
  • Транскраниальная стимуляция постоянным током. 

Источник: Physiopedia — Dysphagia.

Последние статьи