ОРТОПЕДИЯ | KinesioPro

Угол Q

Введение

Направление и величина силы четырехглавой мышцы бедра оказывают большое влияние на биомеханику пателлофеморального сустава. Вектор силы квадрицепса ориентирован латерально по отношению к линии сустава. Это связано с большим поперечным сечением и потенциалом латеральной головки квадрицепса. Поскольку существует связь между патологией надколенника и его чрезмерным перемещением в латеральном направлении, оценка латерального натяжения квадрицепса по отношению к надколеннику является важным клиническим измерением. Оно называется «угол квадрицепса» или «угол Q». Впервые угол квадрицепса был описан Братстромом (Brattstrom).

Угол Q определяется:

Угол Q определяется линией, идущей от передней верхней подвздошной ости к центру надколенника, и от центра надколенника к бугристости большеберцовой кости. Угол Q можно измерять в положении лежа или стоя. Последний вариант предпочтительнее, поскольку в этом состоянии коленный сустав находится большую часть времени.

Традиционно, угол Q измеряют при полном или почти полном разгибании колена (но не при гиперэкстензии), у пациентов, лежащих на спине (квадрицепс при этом расслаблен). Именно так удается избежать латерального воздействия на надколенник, смещение которого может искажать результаты измерения. При согнутом колене, надколенник находится в межмыщелковой борозде, и даже очень большое латеральное воздействие не приводит к его смещению. Более того, угол Q уменьшается при сгибании колена, поскольку происходит медиальная ротация большеберцовой кости по отношению к бедренной кости.
Такой метод называется «традиционным» или «стандартным».

Стандартные показатели

Нормальным углом Q у здоровых людей от 18 до 35 лет считается угол в 13.5 ± 4.5°.
Угол Q у женщин больше на 4.6°, чем у мужчин, из-за более широкого таза, большей феморальной антеверсии и вальгусного угла колена.

Измерение угла Q

Положение: Лежа на спине, колено разогнуто. Врач стоит рядом с пациентом.

Определение угла: При измерении необходимо убедиться, что нижняя конечность находится под правильным углом к линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости. Ступня должна находится в нейтральном положении по отношению к супинации и пронации, а бедро – в нейтральном положении по отношению к медиальной и латеральной ротации. Проведите линию от передней верхней подвздошной ости к центру надколенника, и затем от него к бугорку большеберцовой кости. Эти две линии сформируют угол, который принято называть углом Q.

Положительный признак: нормальное значение угла Q у женщин составляет 13-18°, при этом меньшие и большие показатели считаются отклонением от нормы и могут указывать на риск развития у пациента хондромаляции надколенника, а также патологий, сопровождающихся его высоким положением или неправильным движением.

Проблемы при измерении угла Q

Проблемы, возникающие при использовании угла Q для измерения латерального натяжения надколенника, заключаются в том, что линия между передней верхней подвздошной остью и центром надколенника представляет собой только возможный вектор действия квадрицепса и может не совпадать с реальным вектором силы конкретного пациента.

Если у человека присутствует значительный дисбаланс между медиальной широкой и латеральной широкой мышцами бедра, использование угла Q может приводить к некорректной оценке латеральной нагрузки на надколенник. Так происходит потому, что что реальное действие квадрицепса не осуществляется вдоль предполагаемой линии.

Более того, надколенник, находящийся в анормальном латеральном положении в бедерной борозде, будет формировать меньший угол Q, поскольку находится ближе к прямой, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и бугристость большеберцовой кости.

Факторы, влияющие на формирование угла Q

Увеличение угла Q связано с такими факторами, как:

Феморальная антеверсия
Наружная ротация большеберцовой кости
Латеральное смещение бугристости большеберцовой кости
Genu valgum: отклонение бедренной кости + смещение вектора силы квадрицепса

Клиническое значение

Понимание нормального анатомического и биомеханического функционирования пателлофеморального сустава необходимо для правильной оценки состояния колена. Сформированный вектором совместного натяжения квадрицепса и сухожилия надколенника, угол Q представляется важным, поскольку позволяет измерить латеральное воздействие на надколенник.

Предполагается, что любое увеличение угла Q повышает латеральное воздействие на надколенник.

Это может быть опасным, поскольку повышение латеральной нагрузки может увеличивать давление надколенника на наружный край межмыщелковой борозды бедренной кости.

При наличии достаточной латеральной силы может происходить подвывих или смещение надколенника относительно межмыщелковой борозды (когда квадрицепс приводится в действие при разогнутом колене). Также предполагается, что патологическая величина угла Q может влиять на нейромышечную реакцию и скорость восстановления четырехглавой мышцы бедра.

Важные аспекты лечения дисфункции шейного отдела позвоночника (ШОП)

В данной статье я хотел бы отразить некоторые моменты прошедшего семинара по диагностике и терапии шейного отдела позвоночника.

1. Мобилизация или манипуляция

Техники мобилизации и трастовые манипуляции требуют от специалиста высокого профессионализма и понимания проблемы, которая случилась в ШОП. Оба метода эффективны в лечении дисфункции ШОП.


Мобилизация или манипуляция

2. Работая с шеей, не забывайте про грудной отдел

Мобилизации и манипуляции на грудном отделе у пациентов с болью и ограничениями в ШОП, приводят к значительному снижению боли и увеличению амплитуды. В случае с грудным отделом стоит отдать предпочтение трастовым манипуляциям, так как они оказывают более высокий обезболивающий эффект в сравнении с мобилизацией.


мобилизация грудного отдела позвоночника

3. Упражнения крайне важны

Многим специалистам присуще отводить упражнениям второстепенную роль, рекомендуя пациентам выполнять общие упражнения и не уделяя должного времени на разъяснение техники выполнения специфичных упражнений. Как следствие пациенты не понимают всей значимости «домашнего задания». Например, у пациентов с нарушениями двигательного контроля манипуляции на шейном отделе не будут иметь выраженного эффекта, таким пациентам необходимо сочетание упражнений и манипуляций.


упражнения и манипуляции , упражнения и манипуляции 2 , упражнения во время сеанса

4. Если у Вашего пациента есть головные боли

В этом случае крайне важен простой тест флексии-ротации. Тест положителен у большинства пациентов с цервикогенной головной болью. Так же этот тест чувствителен и специфичен для определения дисфункции сегмента С1-С2.


тест флексии ротации при цервикогенной головной боли

5. Правильное положение головы

При длительном сохранении неправильной позы (например, сидя за компьютером) меняется пространственная ориентация суставов позвоночника, плоскость их становится более горизонтальной. Что приводит к увеличению компрессионной нагрузке на суставные поверхности (спондилез, спондилоартроз). Так же возрастает степень напряжения мышц, удерживающих голову в этом не оптимальном положении, вследствие чего возникают триггерные точки. Коррекция неправильного положения головы — обязательный компонент при терапии боли в шее, особенно при расчете на долгосрочную перспективу.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25301193
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25250268

Литература:

1.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD004249. doi: 10.1002/14651858.CD004249.pub3.
Manipulation or mobilisation for neck pain.
Gross A1, Miller J, D’Sylva J, Burnie SJ, Goldsmith CH, Graham N, Haines T, Brønfort G, Hoving JL.
2.Phys Ther. 2007 Apr;87(4):431-40. Epub 2007 Mar 6.
Short-term effects of thrust versus nonthrust mobilization/manipulation directed at the thoracic spine in patients with neck pain: a randomized clinical trial.
Cleland JA1, Glynn P, Whitman JM, Eberhart SL, MacDonald C, Childs JD.
3.Spine (Phila Pa 1976). 2002 Sep 1;27(17):1835-43; discussion 1843.
A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache.
Jull G1, Trott P, Potter H, Zito G, Niere K, Shirley D, Emberson J, Marschner I, Richardson C.
— Spine (Phila Pa 1976). 2001 Apr 1;26(7):788-97; discussion 798-9.
A randomized clinical trial of exercise and spinal manipulation for patients with chronic neck pain.
Bronfort G1, Evans R, Nelson B, Aker PD, Goldsmith CH, Vernon H.
-Spine (Phila Pa 1976). 2012 May 15;37(11):903-14. doi: 10.1097/BRS.0b013e31823b3bdf.
Supervised exercise with and without spinal manipulation performs similarly and better than home exercise for chronic neck pain: a randomized controlled trial.
4. Man Ther. 2004 Nov;9(4):197-202.
The flexion-rotation test and active cervical mobility—a comparative measurement study in cervicogenic headache.
Hall T1, Robinson K.

Автор статьи:
Темичев Георгий Витальевич.
Травматолог-ортопед, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, мануальный терапевт.
Бобат терапевт.
Преподаватель проекта KinesioPro.

Крестцово-подвздошный сустав: клинические тесты

Крестцово-подвздошный сустав (КПС), articulatio sacroiliaca — парный тугоподвижный сустав (3 или менее градуса ротации, максимум 2 мм трасляции), образованный подвздошной костью и крестцом.

статья о крестцово-подвздошном суставе

Как определить, что у вашего пациента есть проблемы с КПС?
Специалисты, к которым обращаются пациенты с болью в области поясницы, знакомы с трудностями дифференциальной диагностики причин боли. Существует множество тестов для определения дисфункции КПС, но не все являются достоверными.
Рассмотрим, некоторые из них:
• Оценка движений и симметрии КПС (тест Джиллета, Сторка, пальпация)
Одни из наиболее часто используемых тестов для оценки дисфункции КПС. По данным проведенных исследований — неспецифичный и недостаточно надежный, сомнительны для использования в клинической практике. Возможно, такие неперспективные результаты получились из-за малого объема движений в суставе
пальпация КПСТест Джилеттатест Сторка
Тем не менее, эти тесты могут быть полезны при использовании в комплексной диагностике.
• Оценка по локализации боли
В исследовании Van der Wurf et al рассмотрены зоны локализации боли у пациентов с дисфункциями КПС; оценивали чувствительность пациентов к блокадам зоны КПС, в зависимости от локализации симптомов. Было обнаружено:
1) Пациенты с положительным результатом лечения имели симптомы в зоне Фортина (Fortin area)
2) Все пациенты, на которых лечение не оказало эффекта, имели боль в области седалищного бугра.

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16401431)
Полученные данные не стоит использовать в качестве моно теста. Однако если во время опроса Вы услышите жалобы на боли в этой области, стоит заподозрить дисфункцию КПС, после чего провести тесты, описанные ниже.

• Тесты для провокации КПС
Исследование Laslett et al показало, что не существует одного теста, достоверно определяющего дисфункцию КПС. Тем не менее, если провести несколько тестов, можно добиться высокой чувствительности и специфичности (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16401431).

1) Тест дистракции

При этом тесте терапевт оказывает давление на ПВПО с 2-х сторон в передне-заднем направлении. При воспроизведении симптомов тест считается положительным.

2) Тест компрессии

Пациент лежит на боку, терапевт оказывает давление на крыло подвздошной кости. Вектор давления – в направлении стола. При воспроизведении симптомов тест считается положительным.

3) Тест Траста бедра

Пациент лежит на спине. Терапевт подкладывает ладонь одной руки под крестец, второй рукой, он захватывает одноименное бедро пациента. Давление производится вдоль оси бедра пациента (сгибание в тазобедренном суставе до 90 градусов). При воспроизведении симптомов тест считается положительным. Тест производится с 2-х сторон.

4) Тест траста крестца

Пациент лежит на животе. Терапевт давит на крестец вертикально вниз. При воспроизведении симптомов тест считается положительным.

5) Тест Гаенслена

Суть теста заключается в направлении вращения крыла подвздошной кости, относительно крестца. Со стороны на которой бедро будет во флексии, подвздошная кость будет делать заднее вращение, с противоположной – переднее. При воспроизведении симптомов тест считается положительным.

В случае если 3 из 5 тестов оказались положительными, то с вероятностью 85 % дисфункция КПС — причина жалоб пациента.

Исходя из выше описанного, можно сделать заключение: не стоит полагаться только на результаты оценки движений КПС и жалобы пациента; применение тестов для провокации максимально достоверно позволяют определить вовлеченность КПС в проблему пациента.