Плечевой сустав

Грудино-ключичный сустав

Грудино-ключичный сустав (ГКС) образован сочленением грудинного конца ключицы и ключичной вырезкой рукоятки грудины. Это один из четырех суставов, которые составляют плечевой комплекс. ГКС классифицируются как малоподвижный сустав плоского типа, который имеет фиброзно-хрящевой суставной диск. Связочный аппарат этого сустава настолько прочный, что скорее сломается ключица, чем вывихнется сам сустав.

Анатомия

Суставная капсула

Капсула ГКС очень прочная, что в большей степени обеспечивается окружающими связками.

Суставной диск

ГКС характеризуется малой конгруэнтностью суставных поверхностей, однако эти особенности сглаживаются наличием суставного диска. Подобно менискам коленного сустава, суставной диск ГКС увеличивает внутрисуставную конгруэнтность и поглощает механические силы, распространяющиеся вдоль ключицы. Суставной диск прикрепляется к верхнему и заднему краю ключицы, а также к хрящу первого ребра, который препятствует медиальному смещению ключицы. Такая ориентация делит сустав на отдельные полости. Между диском и ключицей происходит больше движения, чем между диском и рукояткой грудины.

Связки

Связка	Описание	Проксимальное крепление	Дистальное крепление	Роль
Передняя грудино-ключичная связка.	Широкий волокнистый тяж, покрывающий переднюю поверхность ГКС и идущий наискосок от проксимальной части ключицы к грудине в нисходящем и медиальном направлении.	Верхняя и передняя поверхность ключицы.	Передняя и верхняя поверхность рукоятки грудины.	Укрепляет капсулу спереди, ограничивает движение ключицы вперед, контролирует движение головки ключицы кпереди.
Задняя грудино-ключичная связка.	Широкий волокнистый тяж, который покрывает заднюю поверхность ГКС (слабее, чем передняя грудино-ключичная связка).	Верхняя и задняя поверхность грудинного конца ключицы.	Задняя и верхняя поверхность рукоятки грудины.	Укрепляет капсулу сзади, ограничивает заднее движение ключицы, контролирует движение головки ключицы кзади.
Реберно-ключичная связка.	Прикрепляет нижнюю поверхность грудинного конца ключицы к 1-ому ребру и его реберному хрящу. Ориентация этой связки позволяет ей действовать как основной ограничитель для ГКС.			Ограничивает подъем пояса верхних конечностей, действует как точка опоры для поднимания-опускания и протракции-ретракции, контролирует поднимание ключицы и верхнее скольжение ключицы.
Межключичная связка.	Соединяет грудинные концы ключицы с капсульными связками и рукояткой грудины, производит двустороннюю силу для опускания.	Грудинный конец одной ключицы.	Грудинный конец другой ключицы.	Укрепляет капсулу сустава сверху, обеспечивает сопротивление чрезмерному опусканию и скольжению ключицы вниз.

Мышцы

Не cуществует мышц, которые действуют непосредственно на грудино-ключичный сустав. Тем не менее, движения сустава близко имитируют движения лопатки. Кроме того, следующие мышцы имеют прикрепление к ключице и поэтому могут оказывать влияние на ее движения:

Дельтовидная мышца.
Большая грудная мышца (ключичная головка).
Трапециевидная мышца.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Функция

Грудино-ключичный сустав имеет 3 степени движения

Элевация и депрессия

Во время подъема, ключица вращается вверх относительно рукоятки грудины, и производит нижнее скольжение для поддержания суставного контакта. Обратные явления происходят, когда ключица опускается. Движения обычно связаны с элевацией и депрессией лопатки.

Читайте также статью: Лопаточно-грудной сустав.

Элевация 0°-45°		Депрессия 0°-10°
Мышца, поднимающая лопатку	Дорсальный нерв лопатки (C5), шейные спинномозговые нервы (С3-С4)	Малая грудная мышца	Медиальный грудной нерв (С8-Th1)
Верхняя порция трапециевидной мышцы	Добавочный нерв (XI), шейные спинномозговые нервы (С3-С4)	Нижняя порция трапециевидной мышцы	Добавочный нерв (XI) шейные спинномозговые нервы (С3-С4)
Ромбовидные мышы	Дорсальный нерв лопатки (С4-C5)	Передняя зубчатая мышца (нижняя часть)	Длинный грудной нерв (C5-C7)

Протракция и ретракция

Во время протракции вогнутая поверхность медиальной части ключицы перемещается по выпуклой поверхности рукоятки грудины (переднее скольжение ключицы и переднее вращение латеральной части ключицы). При ретракции медиальная часть ключицы наклоняется или сдвигается, что сопровождается задним вращением ее латеральной части. Эти движения обычно связаны с отведением (протракцией) и приведением (ретракцией) лопатки, т.к. лопатка прикреплена к дистальному концу ключицы.

Про акромиально-ключичный сустав можно почитать здесь.

Протракция 0°-15°/30°		Ретракция 0°-15°/30°
Малая грудная мышца	Медиальный грудной нерв (С8-Th1)	Средняя порция трапециевидной мышцы	Добавочный нерв (XI), шейные спинномозговые нервы (С3-С4)
Передняя зубчатая мышца	Длинный грудной нерв (C5-C7)	Широчайшая мышца спины	Торако-дорсальный нерв (С6-С8)
		Ромбовидные мышцы	Дорсальный нерв лопатки (С4-С5)

Осевое вращение

Когда рука поднята над головой посредством сгибания, ключица, как и лопатка, вращается. Это передается ключице через клювовидно-ключичные связки.

Ротация и элевация суставной впадины лопатки 0°-40°/50°		Аксиальная ротация и депрессия суставной впадины лопатки 0°-40°/50°
Верхняя порция трапециевидной мышцы	Надлопаточный нерв (С5-6)	Мышца, поднимающая лопатку	Дорсальный нерв лопатки (C5), шейные спинномозговые нервы (С3-С4)
Нижняя порция трапециевидной мышцы	Подмышечный нерв (С5-6)	Широчайшая мышца спины	Торако-дорсальный нерв (С6-С8)
Передняя зубчатая мышца (нижняя часть)	Длинный грудной нерв (C5-C7)	Малая грудная мышца	Медиальный грудной нерв (С8-Th1)
		Ромбовидные мышцы	Дорсальный нерв лопатки (С4-С5)

Положение закрытия и открытия

Закрытое положение — максимальный подъем плеча. Открытое положение — рука покоится сбоку.

Патология/Травма

Грудино-ключичный сустав подвержен тем же патологическим процессам, что и другие синовиальные суставы, наиболее распространенными из которых являются нестабильность из-за травмы, остеоартроза, воспалительного процесса и ревматоидного артрита. Пациенты могут также сообщать о других симптомах и расстройствах, которые свойственны данному суставу или являются проявлениями системного заболевания.

Наиболее распространенным клиническим проявлением является боль и припухлость в области грудино-ключичного сустава, либо после травмы плеча, либо на фоне полного здоровья. Растяжение связок грудино-ключичного сустава является относительно редкой ситуацией, тяжесть которой может варьироваться от небольшого растяжения, приводящего к незначительной боли и позволяющего продолжать деятельность, до тяжелого растяжения, приводящего к выраженной боли, деформации и нарушению дееспособности.

Лечение

Легкое растяжение связок обычно проходит в течение двух-трех дней, если суставу дать возможность отдохнуть. В течение первых нескольких дней после травмы на больной сустав несколько раз в день можно накладывать пакеты со льдом на срок до 15 минут. Умеренные растяжения могут потребовать некоторой помощи, чтобы вернуть сустав в исходное положение. Ваш физиотерапевт может порекомендовать поддерживающую повязку для поддержки грудино-ключичного сустава. Пациентам с умеренным растяжением связок иногда приходится носить эту повязку в течение четырех-шести недель. Ремень-повязка защищает сустав от другой травмы (ретравматизации) и позволяет поврежденным связкам быстрее зажить.

Друзья, напоминаем вам, что совсем скоро в Москве состоится семинар Георгия Темичева «Суставные мобилизации (верхний квадрант)». Узнать подробнее…

При остеоартрозе грудино-ключичного сустава хорошо помогают отдых, лед и противовоспалительные препараты с физиотерапевтическими процедурами, которые включают упражнения на поддержание амплитуды движений. Как только боль стихнет, можно переходить к программе укрепляющих упражнений. Если симптомы остеоартроза не меняются на фоне базового лечения в течение 6-12 месяцев, физиотерапевт может направить пациента на консультацию к хирургу.

В послеоперационном периоде в течение нескольких дней используется слинг для поддержки и защиты плеча. В последующем необходимо переходить к программе физиотерапевтического лечения. Первые несколько занятий будут сосредоточены на контроле боли и отека после операции, а затем в программу лечения будут постепенно добавляться упражнения для увеличения амплитуды движений, растяжки и укрепления окружающих мышц.

Источник: Physiopedia — Sternoclavicular Joint.

Подвывих плеча

Подвывих плеча – это частичное или неполное смещение, которое обычно возникает из-за изменений механической целостности сустава. При подвывихе головка плечевой кости выходит из суставной впадины лопатки в результате слабости мышц ротаторной манжеты или получения удара в область плеча. Подвывих может быть трех видов: передний (направленный кпереди), задний (направленный кзади) и нижний (направленный книзу).

Клинически значимая анатомия

Из всех суставов плечевой (или плече-лопаточный) сустав имеет самую большую амплитуду движений. Поскольку это также наиболее часто вывихиваемый сустав, он прекрасно демонстрирует принцип, согласно которому для достижения мобильности необходимо пожертвовать стабильностью.

Плечевой сустав образуется тремя костными структурами: плечевая кость, лопатка и ключица. Эти кости составляют в общей сложности 3 синовиальных сустава: плече-лопаточный, грудино-ключичный и акромиально-ключичный. Помимо этого, выделяют субакромиальный и лопаточно-грудной суставы.

Размер суставной впадины увеличивается фиброзной хрящевой суставной губой, которая продолжается за пределами костного края суставной впадины лопатки. Кости плечевого пояса обеспечивают некоторую устойчивость в верхней части сустава, потому что акромион и клювовидный отросток выступают в боковом направлении выше головки плечевой кости. Однако, большая часть стабильности обеспечивается окружающими скелетными мышцами с помощью связанных с ними сухожилий и связок.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре Диагностика и терапия проблем плече-лопаточного комплекса.

Основными связками, помогающими стабилизировать плечевой сустав, являются плече-лопаточная, клювовидно-плечевая, клювовидно-акромиальная и акромиально-плечевая связки. Акромиально-ключичная связка укрепляет капсулу акромиально-ключичного сустава и поддерживает верхнюю часть плече-лопаточного сустава. Самая большая связка – это плече-лопаточная связка, которая обычно повреждается или перенапрягается при подвывихе плечевого сустава.

Мышцы, которые двигают плечевую кость, стабилизируют плечо больше, чем все связки и капсульные волокна вместе взятые. Мышцы, берущие начало в туловище, плечевом поясе и плечевой кости, покрывают переднюю, верхнюю и заднюю поверхности капсулы. Сухожилия надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц укрепляют суставную капсулу и ограничивают амплитуду движений. Эти мышцы, известные как ротаторная манжета, являются основным механизмом поддержки плечевого сустава и ограничения амплитуды движений.

Эпидемиология

Исследования показывают, что нет связи между болью в плече, подвывихом плеча и гендерной принадлежностью. Это случается с мужчинами и женщинами одинаково часто.

Подвывихи плеча происходят у людей с последствиями инсульта или с параличом верхних конечностей. Сообщаемая заболеваемость значительно варьируется — от 17% до 81%.

Травматические подвывихи плеча могут произойти во время занятий различными видами спорта, включая футбол, регби, реслинг и бокс.

Клиническая картина

Главной проблемой при подвывихе плеча является нестабильность плече-лопаточного сустава. Анатомия данного сустава допускает большую амплитуду движений, что сопровождается утратой стабильности. Исследование, проведенное Basmajian, определило, что надостная мышца и также задние волокна дельтовидной мышцы играют ключевую роль в предупреждении подвывиха плечевой кости. Chaco и Wolf также подтвердили в своем исследовании, что надостная мышца очень важна для предотвращения нижнего подвывиха плечевой кости. Подвывих плеча возникает при отведении и наружной ротации.

Другие исследования показывают, что наиболее важной связочной структурой для поддержания правильного положения плечевой кости, а также для предотвращения подвывиха плеча является нижняя плече-лопаточная связка. Эта связка наиболее важна при осуществлении наружной ротации и отведения во время выполнения метательного движения.

Подвывих плеча может привести к повреждению мягких тканей, поскольку тяговое усилие может возникнуть вследствие действия гравитационной силы, а слабое плечо обеспечивает плохую защиту. Обычно это довольно болезненно, что может сопровождаться частичным онемением плеча, руки и кисти.

Дифференциальный диагноз

Повреждение акромиально-ключичного сустава

Травмы акромиально-ключичного сустава распространены и часто наблюдаются после падений с велосипеда, во время занятий контактными видами спорта и в результате автомобильных аварий. Акромиально-ключичный сустав расположен в верхней части плеча, где находятся акромион и ключица, которые образуют сустав. Несколько связок окружают этот сустав, и в зависимости от тяжести травмы человек может разорвать одну или все связки. Поврежденные связки приводят к растяжению акромиально-ключичного сустава или нарушению его целостности.

Читайте также статью: Анатомия акромиально-ключичного сустава.

Тендинопатия двуглавой мышцы плеча

Тендинопатия двуглавой мышцы плеча характеризуется поражением длинной головки сухожилия бицепса и является частой причиной боли в плече, связанной с его положением и функцией.

Повреждения ключицы

Хотя переломы ключицы распространены и обычно заживают независимо от выбранного лечения, возможны осложнения, требующие пристального внимания к этим травмам. Были предприняты многочисленные попытки разработать схему классификации переломов ключицы. Наиболее распространенной является система, созданная Allman, в которой повреждения ключицы делятся на трети:

Переломы группы I: травмы средней трети.
Переломы группы II: травмы дистальной трети.
Переломы группы III: повреждения проксимальной трети.

Повреждения ротаторной манжеты

Повреждения мышц ротаторной манжеты являются частой причиной боли в плече у людей всех возрастных групп. Они представлены спектром заболеваний, начиная от острого обратимого тендинита и заканчивая массивными разрывами с вовлечением надостной, подостной и подлопаточной мышц. Диагноз обычно ставится на основании анамнеза, физического осмотра и результатов инструментальной диагностики.

Про ротаторную манжету плеча можно почитать здесь.

Вывих плеча

Вывихи плеча могут возникать в результате травматического повреждения или ослабления капсульных связок. Различные состояния могут влиять на стабилизирующие структуры плеча и, таким образом, негативно сказываться на состоянии пациентов с вывихами плеча.

Плечо пловца

Плечо пловца — это термин, используемый для описания проблемы боли в плече у пловцов. Плавание – это необычный вид спорта, в котором плечи и верхние конечности используются для передвижения, причем для максимальной эффективности требуются мобильность плеча выше среднего уровня и большая амплитуда движений. Часто это приводит к нестабильности плечевого сустава.

Про плечо пловца можно почитать тут.

Диагностика

Симптомы

У пациентов с подвывихом плеча обычно имеется:

Боль в области плеча.
Уменьшение амплитуды движений.
Пальпируемая щель между акромионом и головкой плечевой кости (условно это можно измерить по ширине пальцев).

Функциональные пробы

Тест на подвывих положителен = сопротивление оказывается, когда пациент приводит руку в положение броска, в направлении внутренней ротации.
Боль в передней части капсулы указывает на повреждение переднего отдела плеча.
Давление на заднюю часть сустава (во время проведения теста с сопротивлением) может спровоцировать его смещение кпереди, что может сопровождаться возникновением переднего подвывиха и резкой болью. Это может проводится при различных градусах отведения плеча, с поддержкой или без поддержки плеча.

Рентгенологическое исследование считается наиболее точным способом оценки степени подвывиха.

Оценочные шкалы

Оксфордский тест на нестабильность плеча (OISS)

OISS — это опросник, который состоит из 12 пунктов с пятью правильными ответами типа Likert для каждого вопроса и имеет диапазон от 0 до 48 (с оценкой 48, указывающей на лучшую функцию плеча). OISS был разработан и утвержден для оценки нестабильности плеча, а также прошел тестирование для оценки чувствительности у пациентов с нестабильностью плеча.

Индекс нестабильности плечевого пояса Западного Онтарио (WOSI)

Индекс WOSI представляет собой опросник, который состоит из 21 пункта с горизонтальной визуальной аналоговой шкалой 100 мм под каждым вопросом для ответов пациентов и колеблется от 0 до 2100, что в процент, при этом 100% представляют максимально возможное качество жизни, связанное с плечом. WOSI — это тщательно разработанный и оцененный инструмент для пациентов с нестабильностью плеча, который, как было продемонстрировано, обладает превосходной чувствительностью при задней нестабильности.

Обследование

Сначала исследователь должен расспросить пациента об истории заболевания. Затем он может выполнить осмотр, причем пораженное плечо необходимо сравнивать со здоровой стороной. Для этого можно использовать следующие тесты.

Тест на нагрузку и смещение

В этом тесте терапевт стабилизирует лопатку и перемещает головку плеча кзади и кпереди. С помощью этого теста можно определить, будет ли головка плечевой кости «уходить» в подвывих.

Тест тяни-толкай

Рука пациента находится в положении 90 градусов отведения и 30 градусов сгибания вперед. Исследователь захватывает среднюю часть плеча пациента и оказывает давление кзади. Этот тест используется для оценки задней нестабильности плеча.

Тест Protzman

Этот тест аналогичен тесту на нагрузку и смещение, но вторая рука исследователя помещается в подмышечную впадину, чтобы почувствовать перемещение головки плечевой кости максимально близко к суставной впадине лопатки.

Физическая терапия

У пациентов с гемиплегией

Слинг/поддержка

Традиционно поддерживающие устройства в виде слингов или ортезов использовались для ведения пациентов с подвывихом плеча после инсульта. Цель состоит в том, чтобы поддерживать руку, предотвращая/минимизируя смещение плечевой кости вниз и уменьшая растяжение суставной капсулы. В кохрейновском обзоре от 2009 года был сделан вывод о том, что нет достаточных доказательств для заключения о том, являются ли поддерживающие устройства полезными.

Про подвывих плеча при гемиплегии смотрите здесь.

Электрическая стимуляция

Также в одном кохрейновском обзоре было обнаружено, что функциональная электрическая стимуляция приводит к увеличению безболезненного пассивного внешнего вращения плечевой кости и уменьшает степень подвывиха плечевого сустава, однако не было обнаружено значительного влияния на восстановление моторики верхней конечности.

Читайте также статью: Чрескожная электрическая стимуляция нервов.

Рекомендации

Научите пациента/лиц, осуществляющих уход/его родственников, как располагать конечность так, чтобы минимизировать вес руки.
Пассивные или активные ассистивные упражнения следует начинать в течение 24 часов после возникновения инсульта с целью поддержания амплитуды движений плечевого сустава.

У пациентов без гемиплегии

Профилактика рецидивов

Рекомендуются укрепляющие упражнения для восстановления силы мышц вращательной манжеты. Начальные физиотерапевтические вмешательства могут включать:

Упражнения на мобильность, включая пассивные упражнения, активные ассистивные упражнения, активные упражнения.
Упражнения на двигательный контроль.
Упражнения для стабилизации лопатки.
Изометрические и силовые упражнения низкой интенсивности.
Мануальная терапия, направленная на плече-лопаточный, акромиально-ключичный и грудинно-ключичный суставы.
Мануальная терапия шейно-грудного отдела позвоночника и верхних реберно-позвоночных суставов.
Модификация активности.

Поздние этапы реабилитации при повреждении мышц ротаторной манжеты включают прогрессивные тренировки, упражнения для улучшения проприорецепции и упражнения, специфичные в отношении конкретного вида деятельности/спорта.

Источник: Physiopedia — Shoulder subluxation.

Метки: боль в плече, плечевой сустав

Ротаторная манжета плеча

Ротаторная манжета плеча (РМП) — это общее название группы из 4 отдельных мышц и их сухожилий, которые обеспечивают прочность и стабильность во время движения плечевого комплекса. Они также упоминаются как SITS мышцы, со ссылкой на первую букву их названия (Supraspinatus/Надостная, Infraspinatus/Подостная, Teres Minor/Малая круглая и Subscapularis/Подлопаточная мышцы). Все эти мышцы начинаются от лопатки и соединяются с головкой плечевой кости, образуя манжету вокруг плече-лопаточного сустава.

Анатомия

Мышцы	Начало на лопатке	Крепление к плечевой кости	Основная функция
Надостная мышца	Надостная ямка	Верхняя фасетка большого бугорка плечевой кости	Отведение
Подостная мышца	Подостная ямка	Средняя фасетка большого бугорка плечевой кости	Наружная ротация
Малая круглая мышца	Латеральный край лопатки	Нижняя фасетка большого бугорка плечевой кости	Наружная ротация
Подлопаточная мышца	Подлопаточная ямка	Малый бугорок плечевой кости	Внутренняя ротация

Краниально (то есть выше) ротаторной манжеты есть бурса/синовиальная сумка, которая покрывает и защищает мышцы и сухожилия, поскольку они находятся в тесном контакте с окружающими костными структурами.

Функция

Мышцы РМП задействуются в различных движениях верхних конечностей, включая сгибание, отведение, внутреннюю и наружную ротацию. Они являются важными участниками почти в каждом типе движения плеча. Сбалансированная сила и гибкость в каждой из четырех мышц жизненно важны для поддержания функционирования всего плечевого пояса.

Как группа, мышцы ротаторной манжеты отвечают за стабилизацию плечевого сустава, обеспечивая «точную настройку» движений головки плечевой кости в пределах суставной впадины лопатки. Они являются более глубокими мышцами и очень активны в плане нервно-мышечного контроля плечевого комплекса во время движений верхней конечности.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре Диагностика и терапия проблем плече-лопаточного комплекса.

Они удерживают головку плечевой кости в пределах небольшой суставной впадины лопатки, чтобы увеличить диапазон движения в плечевом суставе и избежать механической обструкции (т.е. возможного биомеханического защемления (импинджмента) во время подъема руки).

Хорошо известно, что дисфункции мышц РМП могут привести к боли в плече, нарушению функциональных возможностей и снижению качества жизни.

Распространенные повреждения ротаторной манжеты

Травмы РМП являются частыми травмами, которые могут возникнуть в любом возрасте. У более молодых людей большинство травм происходит вторично по отношению к травме или возникают из-за чрезмерного использования рук в верхнем положении (например, волейбол, теннис, питчинг [в бейсболе]). Частота травм увеличивается с возрастом, однако, некоторые люди с патологией вращательной манжеты могут жить без симптомов. Мышцы РМП могут пасть пострадать вследствие мышечной дегенерации, импинджмента и какого-либо другого механического повреждения. Неидеальная биомеханика (например, переднее положение плечевого сустава в суставной впадине) может преждевременно повлиять на качество мышц и сухожилий РМП из-за повторяющихся микроповреждений тканей.

Наиболее распространенными травмами ротаторной манжеты являются:

Разрывы (микро- или макро-разрывы мышц или сухожилий).
Тендинит и тендинопатия (острое и хроническое поражение мягких тканей).
Импинджмент-синдром (биомеханическая дисфункция плечевого комплекса, приводящая к аномальному износу мягких тканей РМП).

Клиническая картина

Важно отметить, что разрывы или травмы РМП не всегда связаны с болью или потерей функции пациента. Кроме того, есть наблюдение, что бессимптомные пациенты могут развить симптомы в течение относительно короткого периода времени.

Наиболее распространенными признаками травм вращательной манжеты являются:

Боль (может присутствовать, а может и не присутствовать). Может локализоваться в передней/боковой части плеча, с иррадиацией вниз по боковой поверхности руки.
Болезненные движения:
- Болезненная дуга (градусы варьируются — обычно выше уровня надплечья).
- Болезненная наружная/внутренняя ротация/отведение.
Слабость мышц (особенно при отведении и наружной ротации).
Нарушении функции (трудности подъема и толкания, невозможность активности рук выше головы и движений рукой за спиной (внутренняя ротация)).

Эти признаки обусловлены главным образом потерей стабильности плечевого сустава из-за дисфункции мышц вращательной манжеты.

Диагностика патологий ротаторной манжеты

Ключевыми элементами в диагностике патологий РМП являются:

История болезни пациента

Возраст/пол/сопутствующие заболевания (диабет/курение/предшествующая боль в плече/боль в шейном отделе позвоночника).
Участие в спортивных мероприятиях (контактные виды спорта/виды спорта c движениями рук выше уровня головы).
Механизм травмы (острая травма (такая как: «Упал на вытянутую руку»/травма или повторяющееся напряжение).

Физическое обследование

Визуальный осмотр плечевого сустава, а также шейного и грудного отделов позвоночника.
Сканирование шейного отдела позвоночника (исключить иррадиирующую боль и/или радикулопатию).
Пальпация (боль/деформация/отек).
Амплитуда движения/функциональные движения.
Оценка мышечной силы (мануальное тестирование или с использованием динамометра).

Клинические тесты: диагноз тендинопатии РМП может быть поставлен в клинике с использованием кластерных тестов. Следующие кластерные тесты были предложены Roy и соавт. (2015):

Тест Hawkins-Kennedy.
Тест Neer.
Тест болезненной дуги.
Тест пустой банки.
Боль или слабость при наружной ротации.
Инструментальная диагностика:
- Рентгенологическое исследование (менее точное для диагностики повреждения РМП; если нет подозрения на авульсивный перелом, кальцификацию, артрит или деформацию костей).
- МРТ (лучший выбор для визуализации мягких тканей).
- Ультразвуковое исследование.

Читайте также статью: Подвывих плеча.

Важно различать боль в плече, распространяющуюся из других мест, таких как шея (отраженная шейная или грудная боль) или локтевой сустав, а также боль вследствие поражения других структур плечевого сустава. Боль в основном провоцируется движениями рук выше головы и может возникнуть слабость мышц плеча.

Мышцы РМП не видны на рентгеновских снимках, но кальцификации, артрит или деформации костей, которые также являются причинами поражения вращательной манжеты, могут быть видны. Наиболее распространенным методом визуализации для оценки патологии РМП является МРТ. Данное исследование может обнаружить разрывы и воспаление, а также позволяет определить размер и характер очага, чтобы установить правильный протокол лечения.

Несмотря на то, что МРТ является золотым стандартом визуализации патологий РМП, также может использоваться ультразвук, поскольку он имеет хорошую диагностическую точность (уровень доказательств 2a), более экономичен и легко доступен.

Возможные сопутствующие факторы

Возраст.
МР-характеристики разрывов.

Такие факторы, как возраст, длительность заболевания и степень поражения сухожильного аппарата мышц, неоднократно ассоциировались с более высокими показателями повторных разрывов и худшими клиническими исходами.

Возможные сопутствующие заболевания

Диабет.
Курение.
Предшествующее воспаление плечевого сустава.
Поражение шейного отдела позвоночника.

Общие методы лечения патологий вращательной манжеты

Обезболивание

Нестероидные противовоспалительные препараты умеренной силы (польза превышает потенциальный вред) для применения при отсутствии полного разрыва.
Модификация активности, лед, тепло, ионофорез, чрезкожная электронейростимуляция, импульсное магнитное поле, фонофорез.

Консервативное лечение

Физическая терапия.

Консервативное лечение эффективно при многих повреждениях РМП и включает введение кортикостероидов в субакромиальное пространство и физиотерапию для увеличения силы мышц и улучшения стабильности плеча.

Читайте также статью: Наиболее эффективные упражнения для подлопаточной мышцы.

Хирургическое лечение при остром разрыве РМП

Для анатомического заживления, порванные сухожилия манжеты ротаторов должны быть восстановлены. Хирургическое лечение показало умеренные и отличные клинические результаты в большинстве исследований. Однако, оперативное лечение хронических и значительных разрывов РМП требует улучшения, особенно у пожилых пациентов, которые продолжают демонстрировать процент неудач.

Для необратимых разрывов манжеты ротаторов альтернативные методы лечения включают:

Реконструкция верхней части капсулы.
Обратное тотальное эндопротезирование плечевого сустава.
Акромиопластика.
Частичное восстановление РМП, дебридемент или пересадка мышцы/сухожилия (при необратимых разрывах РМП).
Аллографты и ксенографты.

Источник: Physiopedia — Rotator Cuff.

Метки: плечевой сустав, ротаторная манжета

Лопаточно-грудной сустав

Лопаточно-грудной «сустав» (ЛГС) не является истинным суставом, поскольку у него отсутствуют типичные характеристики анатомических суставов.

Является подвижным сочленением лопатки и грудной клетки и зависит от согласованности с двумя анатомическими суставами: акромиально-ключичным суставом (АКС) и грудино-ключичным суставом (ГКС).

ГКС и АКС являются взаимозависимыми с ЛГС, поскольку лопатка крепится акромионом к латеральному концу ключицы посредством АКС; ключица, в свою очередь, прикрепляется к осевому скелету через рукоятку грудины с помощью ГКС.

Любое движение лопатки относительно грудной клетки должно приводить в движение либо АКС, либо ГКС, либо оба эти сустава. Таким образом, функционально ЛГС является частью истинной закрытой цепи, включающей АКС, ГКС и грудную клетку.

Положение покоя/нейтральное положение лопатки

Нормальное физиологичное положение лопатки – по задней стороне грудной клетки, приблизительно на расстоянии 5 см от срединной линии, между вторым и седьмым рёбрами (в зависимости от размера, лопатка может занимать расстояние от остистого отростка Тh2 позвонка до остистого отростка Тh7/ Т9 позвонка), а её медиальный край расположен приблизительно на расстоянии 6 см латерально от позвоночника.

Обычно лопатка ротирована кнутри на 30°-45°; наклонена кпереди приблизительно на 10°-20° и ротирована кверху на 10°-20°. Величина ротации лопатки вверх рассчитывается относительно «продольной» оси, расположенной перпендикулярно оси, начинающейся от ости лопатки и идущей в вертикальном направлении к АКС.

Этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре «Диагностика и терапия проблем плече-лопаточного комплекса».

В случае, если медиальный (позвоночный) край лопатки принимается за ось отсчёта, величина ротации вверх в положении покоя в норме составляет 2°-3° по отношению к вертикальной оси. Несмотря на наличие критериев «нормального» положения лопатки, у здоровых людей можно наблюдать существенные различия в положении лопатки в покое.

Положение открытия/закрытия сустава

Поскольку ЛГС не является истинным суставом, он не имеет капсулярного паттерна и положения закрытия.

Положение покоя

Положение покоя (нейтральная позиция) данного сустава соответствует нейтральной позиции АКС, а именно: рука вдоль туловища.

Функция лопаточно-грудного сустава

Возможные движения лопатки

Движения в лопаточно-грудном суставе являются важным элементом кинематики плеча. Большой объём движений в плечевом суставе возможен благодаря большому движению в ЛГС.

Наблюдение и измерение индивидуальных движений в ГК и АК суставах является более трудноосуществимым чем измерение и наблюдение за движениями лопатки относительно грудной клетки. В связи с этим значительно чаще оценивают положение и количественно измеряют движения в ЛГ суставе, чем в ГК и АК суставах, от которых в свою очередь зависят движения в ЛГ суставе.

Движения лопатки от нейтрального положения (положение покоя) включает в себя три ротационных движения, происходящих в АК суставе, а именно:

Ротация вверх/вниз.
Внутренняя/наружная ротация.
Передний/задний наклон.

Читайте также статью: Анатомия акромиально-ключичного сустава.

Из данных трёх движений, наблюдаемых в АКС, только ротация вверх/вниз легко прослеживается в ЛГС. Именно поэтому данное движение принято считать «основным» движением лопатки. Внутренняя/наружная ротация и передний/задний наклон достаточно сложно наблюдать изолированно. В связи с этим вышеописанные движения принято относить к «вторичным» движениям лопатки.

Элевация/депрессия и протракция/ретракция лопатки

Также в спектре движений лопатки присутствуют поступательные движения элевация/депрессия, протракция/ретракция. Связь лопатки с АК и ГК суставами исключает возможность изолированных, а также истинно поступательных движений. Движения лопатки относительно грудной клетки должны происходить в комбинациях, как например, при отведении руки осуществляется одновременная ротация вверх, кнаружи и задний наклон.

Элевация и депрессия

Данные движения принято описывать как поступательные движения, при которых лопатка движется из нейтральной позиции по грудной клетке вверх (краниально) или вниз (каудально). Эти движения в ЛГ суставе представляют собой сочетание ротационных движений в ГК и АК суставах. Так, например, пожимание плечами, которое включает в себя элевацию лопатки, является результатом следования лопатки за элевацией ключицы в ГКС, и требует микро-движений – переднего/заднего наклона и внутренней/наружней ротации в АК суставе, что необходимо для поддержания контакта лопатки с грудной клеткой.

Депрессия лопатки, происходящая в ЛГ суставе, является движением, обратным элевации.

Протракция и ретракция

Протракция является суммой ротационных движений в горизонтальной плоскости, происходящих в ГК и АК суставах. Это соответственно, поступательные движения лопатки от или по направлению к позвоночнику. Тем не менее, если бы протракция происходила в ЛГ суставе как чистое поступательное движение, лопатка в таком случае двигалась бы прямо от позвоночника и суставная впадина лопатки была бы развёрнута латерально, тогда как только медиальный край лопатки оставался бы в контакте с грудной клеткой. Однако, в реальности полная протракция лопатки приводит к тому, что суставная впадина лопатки разворачивается кпереди и вся поверхность лопатки остаётся в контакте с грудной клеткой. Лопатка движется по контуру рёбер, совершая внутреннюю и наружную ротацию в АК суставе в комбинации с протракцией и ретракцией ключицы в ГК суставе.

Лопатка следует по пути протракции ключицы в ГК суставе. Протракция в ГК суставе увеличивает амплитуду движения вперёд.

Про подвывих плеча можно почитать здесь.

В связи с тем, что протракция в ГК суставе представляет собой сумму движений в ГК и АК суставах, уменьшение подвижности в одном суставе может быть по меньшей мере частично скомпенсировано увеличением подвижности в другом суставе. Например, в случае выраженного дегенеративного артрита и снижения подвижности в АК суставе, в качестве компенсации в ГК суставе может наблюдаться более высокий уровень протракции, что снижает степень возможного ограничения движения вперёд пояса верхних конечностей.

Ретракция имеет аналогичный, но обратный протракции алгоритм движения. Ретракция лопатки часто выполняется при подтягивании какого-либо объекта по направлению к телу.

Ротация вверх и вниз

Ротация лопатки вверх относительно грудной клетки является основным движением лопатки, которое происходит при активном подъёме руки и играет важную роль в увеличении амплитуды движений руки над головой. Это движение приводит к тому, что суставная впадина лопатки оказывается в позиции, поддерживающей и стабилизирующей головку поднятой плечевой кости. Как правило, доступно приблизительно 60° ротации лопатки вверх относительно грудной клетки. Учитывая закрытую цепь между ГК, АК и ЛГ суставами, движение ротации лопатки вверх/вниз представляет собой сочетание разных пропорций движений, осуществляемых в ГК суставе (элевация/депрессия и передний/задний наклон) и в АК суставе (ротация вверх/вниз).

Ротация лопатки вниз осуществляется, когда рука совершает движение вниз к боковой поверхности тела из поднятого положения. Это движение аналогично ротации вверх, за исключением того, что ключица опускает ГК сустав и лопатка ротируется по направлению вниз в АК суставе. Ротационное движение вниз обычно завершается в тот момент, когда лопатка возвращается в своё анатомическое положение.

Внутренняя/наружная ротация

Обычно движения внутренней и наружной ротации лопатки легко просматриваются при физическом осмотре. Эти движения крайне важны для обеспечения движения лопатки относительно грудной клетки. В норме эти движения сопровождают протракцию/ретракцию ключицы в ГК суставе.

Внутренняя ротация лопатки, происходящая изолированно (либо избыточно) в АК суставе приводит к выпуклости медиального края лопатки в связи с потерей её контакта с грудной клеткой. Клинически данную ситуацию часто описывают как «крыловидность» лопаток.

Избыточная внутренняя ротация может быть индикатором патологии или низкого уровня нейро-мышечного контроля ЛГ мышц.

Переднее/заднее вращение

Данное движение также обычно не очевидно при клиническом обследовании и при этом является крайне важным для поддержания контакта лопатки с выпуклостью грудной клетки. Оно происходит в АК суставе и в норме сопровождает переднее/заднее вращение ключицы в ГК суставе.

В случае, когда переднее вращение происходит изолированно или избыточно в АК суставе, образуется выпуклость со стороны нижнего угла лопатки. Избыточное переднее вращение лопатки может возникать в патологических ситуациях (плохой нейро-мышечный контроль) или при плохой постуре (осанке).

Стабильность положения лопатки относительно грудной клетки

Стабильность положения лопатки обеспечивается структурами, которые поддерживают целостность взаимосвязанных АК и ГК суставов. Мышцы, крепящиеся и к грудной клетке, и к лопатке, обеспечивают сохранение контакта между данными поверхностями при выполнении движений лопаткой. Также стабильность обеспечивается посредством ЛГ мускулатуры, которая прижимает лопатку к грудной клетке.

Читайте также статью: Анатомия плече-лопаточного сустава.

Основными функциями лопатки является обеспечение правильного положения суставной впадины лопатки для оптимального контакта с головкой плечевой кости, во время манипулирования рукой. Лопатка, вместе со всеми мышцами и связками, обеспечивает мобильность и стабильность функций настолько хорошо, что является основным примером динамической стабилизации в человеческом теле.

Источник: Physiopedia — Scapulothoracic Joint.

Метки: лопаточно-грудной сустав, плечевой сустав

Плечо пловца

Данный термин не означает какой-то конкретной патологии или травмы определённых структур. Скорее, это собирательный понятие. В случае с пловцами, травмирована может быть любая структура, причины травмы также могут отличаться.

На первом месте по причинам травм выходит избыточное использование. Вследствие довольно высоких объёмов нагрузок, соединительная ткань может аккумулировать повреждения, пока их не соберётся достаточное количество для возникновения симптомов. По статистике, около 30% пловцов страдают от боли в области плеча.

Клинически значимая анатомия

По своей форме плечевой сустав является шаровидным. Размеры головки плечевой кости значительно превышают суставную впадину лопатки. Такая разница в размерах позволяет плечевому суставу двигаться в пределах довольно большой амплитуды при довольно малых размерах. Это самый подвижный в нашем теле сустав. Для увеличения площади соприкосновения по краю суставной впадины крепится плотная соединительная ткань — суставная губа. Помимо лучшего сопоставления она обеспечивает стабильность и проприорецепцию сустава. Поверх этих структур лежит суставная капсула, в которую вплетается часть волокон ротаторной манжеты.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре «Диагностика и терапия проблем плечевого сустава», который пройдет уже в эти выходные в Новосибирске. Узнать подробнее…

Помимо пассивных структур стабилизацию плеча выполняют мышцы. Они контролируют как угловые движения, так и смещения головки плечевой кости вверх-вниз и вперёд-назад. Их скоординированная работа чрезвычайно важна для поддержания здоровья плеча.

Этиология

Среди основных причин плеча пловца можно выделить следующие факторы:

неоптимальная техника;
недостаточное восстановление;
отсутствие адекватной силовой и кондиционной подготовки;
предшествующие травмы и заболевания.

Все эти причины могут привести к возникновению таких проблем, как

воспаление и дегенерация сухожилий плечевого сустава;
разрывы суставной губы;
нестабильность плечевого сустава;
бурситы.

Диагностика

В большинстве случаев диагноз «плечо пловца» может быть довольно приблизительным, т.к. изменений в плече может быть довольно много, а ортопедические тесты не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью. Несмотря на это, необходимо определить основные проблемы и сопутствующие факторы, после чего перейти к лечению.

Лечение при плече пловца

Работа со спортсменами довольно сложна и специфична. Временные факторы, давление тренера, нежелание что-либо менять или модифицировать не дают двигаться так, как хотелось бы. Несмотря на это, необходимо создать такое лечение, которое позволит восстановиться в минимальные сроки.

Одним из часто встречающихся компонентов лечения плеча пловца будут упражнения для ротаторов плеча. С ними мы достигнем нескольких целей!

Восстановление межмышечной координации.
Оптимизация механики движения головки плечевой кости.
Увеличение толерантности к нагрузке.
Обучение выполнению специфичных движений с адекватной силой и в нужное время.

Читайте также статью: Подвывих плеча.

Очень важной является и такая структура, как акромиально-ключичный сустав. Он обеспечивает около 30% от общей амплитуды движений плеча. Его движения, контролируются мышцами лопатки, и, если данный сустав доставляет беспокойство, стоит проверить насколько хорошо он выполняют свою функцию.

Если разобрать процесс реабилитации при плече пловца в целом, то его можно разбить на несколько стадий.

Контроль симптоматики

Обычно это первые 3-5 дней после появления симптомов. В этот период необходимо обеспечить адекватное и комфортное заживление. Также нужно побеспокоиться о том, чтобы не терялась физическая форма и объём мышц плеча.

Для снижения уровня боли можно использовать охлаждение. Его обычно назначают на 15-20 минут до 5 раз в день. Помните, что это является лишь симптоматической терапией и при злоупотребление может снижать скорость заживления.

Использование НПВП также работает симптоматически, лишь снижая боль и отёк. Не злоупотребляйте этими препаратами, и, если боль позволяет, обходитесь без них. Помимо снижения скорости заживления, они могут вызывать осложнения со стороны желудка и сердечно-сосудистой системы.

Одновременно с этим нужно тренировать все тело и противоположную руку. Это позволит сохранить общую физическую форму и поддержит спортсмена психологически. А адекватное питание, с высоким содержанием белка, не даст мышцам плеча уйти в глубокую атрофию.

Начало восстановления

На этом этапе мы начинаем постепенно увеличивать амплитуду движений плеча. Т.к. симптомы все ещё на довольно высоком уровне, растяжка должна проводиться мягко, чтобы не вызвать обострения. При выполнении упражнений отдайте предпочтение изотонической работе в свободной амплитуде и изометрии. Изометрия также даст дополнительный обезболивающий эффект.

Также можно добавить мобилизацию самого плечевого сустава. Это могут быть классические или комбинированные мобилизации. Ответ на них должен быть значительным, в противном случае не стоит тратить на них много времени.

Контроль лопатки

Вследствие травмы контроль лопатки может также меняться. Это будет проявляться в увеличении её подъёма, крыловидности и ограничении движений.

На данный момент мнения специалистов сошлись на том, что отдельно лопатке стоит уделять время только в ограниченном числе случаев. По возможности встраивайте элементы её реабилитации в основные упражнения.

Продвинутая силовая реабилитация

На этом этапе восстановление силы должно стать более специфичным. Стоит проводить тренировки в положениях приближенных к концу амплитуды. Не забываете и про различные параметры одного упражнения.

Целями будут восстановление силы, скорости сокращения и выносливости работы мышц плеча. Не стоит забывать и про стабилизацию плечевого сустава.

Спорт и специфические упражнения

В каждом виде спорта и активности имеются свои особенности. В процессе последнего этапа реабилитации нужно учесть особенности нагрузки и тренировочный план спортсмена. Упражнения должны переплетаться с тренировками таким образом, чтобы не стать провоцирующим фактором. Также необходимо уделить внимание техническим аспектам и обучить этому пациента. В процессе тренировок ему придётся работать над ними самостоятельно.

Общий ход реабилитации и сроки восстановления

Для разных травм сроки и тактика ведения могут сильно отличаться. В случае с хроническими проблемами они варьируются в периоде от 3 до 6 мес. Кроме того, полное восстановление не всегда представляется возможным.

В любом случае, нашей задачей является максимально полное восстановление за минимальное время. Переход на следующий этап будет определяться функцией плеча.

В случае, если возникло обострение, необходимо выяснить его причины. Иногда это происходит по причине нарушений реабилитационной программы, а в некоторых случаях — вследствие слишком быстрого роста в самой программе. Бывает, что само плечо невозможно восстановить без оперативного вмешательства.

Метки: плечевой сустав

Наиболее эффективные упражнения для подлопаточной мышцы

Подлопаточная мышца – это одна из четырех мышц-ротаторов плеча. Её можно разделить на 2 порции: верхнюю и нижнюю. Эти порции несколько отличаются как по функции, так и по времени и амплитуде работы. Верхняя порция более активна в начале амплитуды, её основной функцией будет контроль ротации плечевой кости. Нижняя порция становится более активной при уже поднятой вверх руке (от 45 градусов и выше), обеспечивая нижнюю трансляцию и переднюю стабилизацию головки плечевой кости.

В процессе нашей жизни мы накапливаем определённое количество травм тканей, что может привести к возникновению боли и нарушению контроля движения. Клинически такие нарушения будут проявляться болью в месте крепления мышцы (боль может беспокоить как в покое, так и при пальпации места крепления мышцы). Положение головки плечевой кости также может быть изменено (в норме она выходит на одну треть своего диаметра вперёд за акромиально-ключичное сочленение), при дисфункции подлопаточной мышцы головка будет выходить до половины своего диаметра.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре Диагностика и терапия проблем плече-лопаточного комплекса.

Немаловажную роль будет играть и межмышечная координация. Т.к. мышцы расположены в несколько слоев, их общая работа окажется нарушенной. Для того, чтобы улучшить координацию между ротаторами плеча, необходимо подобрать оптимальные упражнения.

Важно помнить, что вместе с подлопаточной мышцей часто активны такие мышцы, как большая грудная, широчайшая, надостная, подостная и большая круглая мышцы. Следовательно, упражнения должны стимулировать адекватную их координацию, а не закреплять компенсаторные двигательные стереотипы.

Для того что бы определиться с выбором упражнений, необходимо ответить себе на несколько вопросов:

Какая функция подлопаточной мышцы требует тренировки?
В какой части амплитуды мы начнём упражнение?
В состоянии ли пациент выполнить самое эффективное упражнение сразу или мы подойдём к нему постепенно?

В зависимости от ответа на эти вопросы, мы можем выбрать более общие упражнения, которые дадут активацию всей мышцы. К ним относятся: отжимания-плюс, динамические обнимания и диагональ ПНФ «экстензия-аддукция-внутренняя ротация».

Читайте также статью: Ротаторная манжета плеча.

Для селективной активации подлопаточной мышцы подойдут упражнения на внутреннюю ротацию при различных градусах отведения (условно можно выделить 3 основных положения, которые были описаны в исследовании Decker, 2003).

При выполнении диагонали ПНФ самостоятельно, следите за тем, чтобы локоть не разгибался до конца, это позволит сделать акцент на внутренней ротации и не потерять такую нужную активацию подлопаточной мышцы.

Диагональ ПНФ «экстензия-аддукция-внутренняя ротация»

Динамические обнимания и отжимания-плюс позволяют добиться довольно высокой степени активации всех волокон мышцы. Вместе с тем они будут хорошо стимулировать контроль передней зубчатой мышцы. Помимо этого, можно делать жим лежа-плюс.

Упражнения на нижнюю ротацию подойдут для начального этапа (для большей активации подлопаточной мышцы положите под локоть ладонь и создайте таким образом прочую опору).

Если стабильность головки плеча недостаточна, вы можете использовать ремень или резиновое кольцо для стабилизации головки спереди. Это облегчит контроль и снимет страх движения.

Не забывайте объяснять пациентам цель упражнения. Также нужно дать инструкции на тему возможных ощущений в процессе и после выполнения. Если есть какие-то особые технические нюансы, стоит подробно рассказать об этом до начала выполнения упражнения, особенно если есть выраженная нестабильность.

Метки: плечевой сустав, подлопаточная мышца