ТЕСТИРОВАНИЕ 

Головная боль

– вторая самая частая жалоба, с которой приходят на прием к мануальному терапевту.

В данной статье я хотел бы рассмотреть типы болей, имеющих мышечно-скелетный компонент. Это головные боли напряжения и цервикогенные головные боли. По моему опыту, эти два типа головных болей часто встречаются вместе. Цервикогенная головная боль предполагает наличие проблем с суставами, связками, нервами верхнего шейного отдела позвоночника, а головная боль напряжения возникает в следствие длительного напряжения подзатылочных мышц.

По данным Международного общества головной боли, цервикогенная головная боль составляет 15-20% от всех случаев хронических головных болей.
Пациенты с хронической цервикогенной головной болью имеют ограничения участия в повседневной жизни, эмоциональные расстройства, снижение качества жизни.

Анатомия верхнего шейного отдела

Шейный отдел позвоночника является самым верхним отделом позвоночного столба. Он состоит из 7 позвонков. Шейный отдел имеет физиологический изгиб (физиологический лордоз). Шейный отдел является наиболее мобильным отделом позвоночника. Такая подвижность дает нам возможность выполнять разнообразные движения шеей, а также повороты и наклоны головы.

Два верхних шейных позвонка, атлант и аксис, имеют анатомическое строение, отличное от строения всех остальных позвонков. Основное движение происходящее на уровне сегмента С1-2 является ротация, в средний объем ротации для этого сегмента составляет 40-45 градусов. В сегменте С0-1 происходит 10 градусов флексии и 25 экстензии + небольшой объем латеральной флексии. В сегменте С2-3 происходит небольшой объем флексии, экстензии и ротации.

При возникновении проблем на уровне верхнего шейного отдела, сигналы о ней поступают в ядро тройничного нерва. Это ядро транслирует сигналы через тригемино-цервикальный тракт.
Тригемино-цервикальный тракт можно представить в виде промежуточной станции, куда приходят сигналы как с уровня шейного отдела, так и от тройничного нерва. Далее, эти сигналы поступают в таламус и области коры. Именно на высшие зоны мозга возложено решение о качестве боли, ее остроте, значимости происходящего, о том, как мы должны реагировать на эту ситуацию.
Из-за того, что сигналы из 2-х источников поступают в одно и то же место (тригемино-цервикальное ядро), мозг может решить, что источником проблем является не шея, а голова. В этом случае возникнет головная боль. [5]

Головная боль напряжения

Их еще называют повседневными головными болями или не прогрессирующими головными болями. Головные боли напряжения являются самым распространенным типом болей (70% всех головных болей) [6]. В данном случае, головную боль вызывает постоянное сокращение подзатылочных мышц. Сила боли может варьироваться от легкой до умеренной. Однако чем чаще она возникает и чем дольше длится, тем выше ее уровень. [1]

Цервикогенная головная боль

Цервикогенная головная боль возникает вследствие повреждений суставов, мышц, связок и последующего раздражения нервов в области первых 3-х позвонков шейного отдела. Такая симптоматика возникает потому, что нервы, выходящие на уровне верхне-шейного отдела позвоночника, имеют одно ядро с тройничным нервом. Тройничный нерв, в свою очередь, является основным чувствительным нервом лица.
Наиболее частый паттерн головной боли: унилатеральная головная боль, без смены стороны. Она часто может сочетаться с болью в шее и ограничением амплитуды движений.

Чаще всего симптоматика возникает во время некоторых видов повседневной активности: вождения машины, работы за компьютером или чтения. Это происходит из-за плохой осанки, вследствие чрезмерного воздействия на структуры верхне-шейного отдела.
То есть основные факторы, способствующие развитию головной боли:
— Плохая осанка.
— Мышечный дисбаланс.
— Травмы шейного отдела в анамнезе.
— Неправильно подобранная подушка и/или поза во время сна.
— Плохая гигиена поз во время работы и/или вождения автомобиля.
— Сидячий образ жизни.
У пациентов, страдающих от головных болей, очень часто можно найти ограничения подвижности суставов верхнего шейного отдела позвоночника. 70% пациентов, страдающих головными болями, сообщают что так же имеют боли в области шеи [7]. Не безосновательно можно предположить, что многим пациентам, страдающим головной болью, проводят не корректную терапию проблем шейного отдела. Несколькими исследованиями была доказана важность оценки подвижности на уровне сегмента С1-2, у пациентов, страдающих хроническими головными болями. [8] [9]
Для определения амплитуды движений в сегменте С1-2, создан специальный достоверный тест — тест «Флексии-ротации», разработанный Двораком и коллегами [10].

Нормальная амплитуда ротации на уровне сегмента С1-2 составляет 40-45 градусов. Однако эта величина может несколько варьироваться. Поэтому, не забудьте проверить амплитуду движений в обоих направлениях. У пациентов, страдающих головной болью, амплитуда движений в этом сегменте будет снижена, в среднем на 17 градусов, в одну из сторон. [11]

В следствие того, что этот тест проводится в крайних положениях, до проведения его, помимо субъективной оценки следует выполнить минимум 2 теста:

1. Модифицированный тест Шарпа-Пурсера – определение нестабильности на уровне сегмента С1-2.

2. Тест вертебро-базилярной артерии (Ротация + Экстензия) – этот тест определяет возможное снижение кровотока по позвоночной артерии с той или другой стороны.
Инструкция: попросите пациента максимально повернуть голову в одну из сторон, в конце амплитуды ротации пациента просят сделать экстензию. Данное положение удерживается в течении 30 секунд. Появление головокружения, двоения, тошноты, нистагма, потери сознания будет свидетельствовать за положительный результат теста.

При положительном результате в любом из этих тестов проведение теста Флексии-Ротации не показано, так же, как и проведение сеанса мануальной терапии.

Для устранения ограничения движений на уровне сегмента С1-2 была разработана очень простая, эффективная и безопасная техника Маллиган – С1-2 SNAG. Еще одним плюсом данной техники является возможность обучения пациента самостоятельному её выполнению. [2] Данные техники позволяют существенно снизить силу боли и уменьшить частоту приступов. Результаты от терапии сохраняются длительное время (в течении 1 года).

В клинических исследованиях была показана высокая эффективность применения указанных техник у пациентов, страдающих цервикогенными головными болями [3]
Однако не стоит забывать и про упражнения. В исследовании, опубликованном в 2015 году было доказано что правильно подобранные общие упражнения оказывают значительное влияние на силу и частоту обострение пациентов, страдающих хронической головной болью.
В частности, в данном исследовании рассматривались пациенты, страдающие от мигреней и головных болей напряжения. Для пациентов, страдающих от мигреней наиболее подходящими будут являться аэробные упражнения, а для профилактики головных болей напряжения необходимо назначать упражнения с движениями шеи и плеч. [4]

В заключение
Со своей стороны, я хотел бы рекомендовать данный тест как способ терапии дисфункции ротации в сегменте С1-2 всем специалистам, работающим с головной болью. Это может дать просто поразительные результаты.

Для тех кто хотел бы познакомиться с концепцией будет проводиться специальный Вводный курс по концепции Маллиган.

[1] National Headache Foundation: «Tension-Type Headache.
[2] Efficacy of a C1-C2 self-sustained natural apophyseal glide (SNAG) in the management of cervicogenic headache.
Hall T1, Chan HT, Christensen L, Odenthal B, Wells C, Robinson K.
[3] The effect of sustained natural apophyseal glides on headache, duration and cervical function in women with cervicogenic headache.
Shin EJ1, Lee BH2.
[4] Exercise, not to exercise, or how to exercise in patients with chronic pain? Applying science to practice.
Daenen L1, Varkey E, Kellmann M, Nijs J.
[5] Convergence of cervical and trigeminal sensory afferents. Piovesan EJ1, Kowacs PA, Oshinsky ML. Curr Pain Headache Rep. 2003 Oct;7(5):377-83.
[6] http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/
[7] Henry P, Dartigues J, Puymirat C, Peytour P, Lucas J. The association cervicalgia-head¬aches: an epidemiologic study. Cephalalgia. 1987;7(Suppl 6):189-190.
[8] Aprill C, Axinn MJ, Bogduk N. Occipital head¬aches stemming from the lateral atlantoaxial (C1-C2) joint. Cephalalgia. 2002;22:15-22.
[9] Zito G, Jull G, Story I. Clinical tests of musculo¬skeletal dysfunction in the diagnosis of cervico¬genic headache. Man Ther. 2006;11:118-129.
[10] Dvorak J, Antinnes JA, Panjabi M, Loustalot D, Bonomo M. Age and gender related normal mo¬tion of the cervical spine. Spine. 1992;17:S393-398.
[11] Hall T, Robinson K. The flexion-rotation test and active cervical mobility—a comparative mea¬surement study in cervicogenic headache. Man Ther. 2004;9:197-202.

Автор статьи:
Темичев Георгий Витальевич.
Травматолог-ортопед, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, мануальный терапевт.
Бобат терапевт.
Преподаватель проекта KinesioPro.