Можете ли вы представить себе жизнь без боли? Для кого-то, кто испытывает постоянную боль, это может показаться величайшим благом. Например, есть люди с редким генетическим заболеванием, которые не испытывают боли. Они могут положить руку в кипящую воду или сделать операцию без анестезии, потому что их организм не вырабатывает болевых сигналов. Звучит как нечто сверхъестественное, но на самом деле это сопряжено с серьезными рисками для здоровья. Боль — это защитный механизм, который мотивирует нас на совершение каких-либо действий.
Чему нас может научить камень в ботинке?
Представьте, что вы надеваете обувь, делаете первые несколько шагов и чувствуете неприятное ощущение под правой ногой. По мере того, как вы продолжаете ходить, дискомфорт сохраняется, поэтому вы снимаете ботинок и находите маленький камешек, который попал внутрь. Вы достаете его, снова надеваете ботинок и продолжаете идти, не испытывая никакого дискомфорта. Боль была, но не было никаких признаков физического повреждения стопы.
Что здесь произошло? Боль побудила вас что-то сделать (вынуть камень) и исчезла. Это отличный пример того, как боль связана с защитой и никогда не является точной мерой повреждения тканей.
Определение боли
Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей, или описанное в терминах такого повреждения.
Из этого определения следует, что боль не обязательно сопряжена с повреждением тканей. Можно иметь боль связанную с повреждениями, можно иметь повреждения при отсутствии боли или иметь сильную боль при минимальных повреждениях.
Приведенное выше определение немного расширено, чтобы показать, что боль зависит от гораздо большего количества причин, чем повреждение тканей тела. На нее могут влиять такие факторы, как эмоции, ощущения, когнитивные способности (представления о боли) и различные социальные аспекты (например, социальная изоляция).
Это называется биопсихосоциальной моделью боли. Эта модель подразумевает, что все сферы нашей жизни могут влиять на боль. И это хорошая новость, поскольку это означает, что у нас есть много инструментов для лечения боли. Смысл боли в том, чтобы заставить нас что-то сделать — в идеале, защищать себя.
Боль — это сигнал тревоги, а тревога предполагает выполнение определенных действий. При острых травмах такая сигнализация очень полезна, например, она не позволяет человеку передвигаться на сломанных ногах, тем самым, предотвращая их дальнейшее повреждение. Проблема заключается в том, что иногда эта сигнализация может еще долго срабатывать, даже после того как проблема разрешилась. И это не очень хороший признак, поскольку это означает, что боль уже не связана с первоначальной причиной.
В чем смысл боли?
Когда человек впервые травмирует себя, острая боль может помочь ему изменить то, что он делает, чтобы избежать дальнейшего повреждения. Если боли не будет, то человек может продолжать бегать на поврежденной ноге, мешая ей восстанавливаться. Когда мы травмируем себя (например, ударяемся пальцем ноги), наши нервы информируют об этом головной мозг, чтобы заставить его обратить на это внимание.
В нашем теле миллионы нервных волокон, и они постоянно взаимодействуют друг с другом. Головной мозг — это самый большой клубок нервных клеток и волокон, и его роль действительно важна, когда речь заходит о понимании природы боли. Вы можете удивиться, узнав, что вся боль, независимо от того, где и как она ощущается, генерируется головным мозгом. Когда вы травмируете себя, нервы в вашем теле могут только сказать вашему мозгу, что «что-то случилось». Именно ваш мозг (а не палец ноги) интерпретирует это и говорит вам: «Эй, это больно!»
Прежде чем ваш мозг скажет вам: «здесь боль», он должен сначала проанализировать большой объем информации, а затем попытаться сделать интерпретацию всего этого. Ваши нервы просто говорят вашему мозгу: «опасность – что-то происходит с пальцем ноги». Затем ваш мозг взвешивает многие аспекты вашего непосредственного окружения, а также другие жизненные факторы, такие как то, что вы делаете на работе, ваши личные или культурные убеждения, повреждали ли вы палец ноги в прошлом или что вы планируете делать в будущем! Только после того, как он разберется во всем этом, он скажет вам, болит ли ваш палец или нет. Он делает это невероятно быстро и задолго до того, как мы осознаем что-либо.
Боль — это сигнал тревоги
Наша болевая сигнализация может работать также, как и пожарная сигнализация. Пожар может быть потушен, но сигнализация может продолжать звенеть. И когда мы испытываем боль в течение длительного периода времени, мы можем даже увеличить чувствительность этой сигнализации.
Мы все испытываем боль. Некоторые больше, чем другие. Есть много видов боли: боль может быть острой, например, когда мы падаем и повреждаем колено или вывихиваем лодыжку; боль может быть непредсказуемой, например, вы можете поднять предмет сотню раз без проблем, а затем, без особых причин, один подъем вызывает боль. Боль также может возникнуть без явной травмы — например, у человека, проработавшего в офисе 15 лет, начинает болеть шея. Боль от растяжений или длительного пребывания в одном положении — это ежедневный тип боли. Мозг приходит к выводу, что ткани находятся под угрозой, поэтому мы меняем позу или ослабляем растяжение лодыжки, чтобы позволить тканям расслабиться.
Мы помним неровности почвы, где споткнулись, или позу, вызвавшую боль, и наша память помогает защитить нас от повторения одной и той же ошибки дважды. Боль также может быть более сложным переживанием. Это может быть удивительным и крайне запутанным опытом!
Любая информация, которая убеждает вас и ваш мозг, что вы, возможно, нуждаетесь в защите или которая увеличивает вашу тревогу, может способствовать усилению вашей боли. Вот почему мы говорим, что боль — это больше про ощущения, чем про реальные повреждения. Да, повреждение, безусловно, может быть причиной боли, но это далеко не единственный фактор, который может иметь отношение к постоянной боли.
Ваша нервная система может стать чрезмерно чувствительной, и эта чувствительность может проистекать из ряда областей вашей жизни. Депрессия, тревога, размышления, боязнь движения, слабое чувство контроля или неэффективные копинг-стратегии — вот факторы, которые могут повлиять на вашу чувствительность и, тем самым, способствовать хронизации боли.
Острая и хроническая боль
Существует большая разница между «острой и хронической болью», даже если человек испытывает одинаковые ощущения. Острая боль кратковременна и, как правило, больше связана с повреждением или возможным повреждением структур вашего тела. Например, если вы растянете лодыжку, то, скорее всего, почувствуете боль, связанную с гематомой и отеком. Обычно такая боль стихает по мере того, как поврежденное место заживает, потому что пораженная часть больше не нуждается в защите. Заживление обычно занимает менее трех месяцев, даже при довольно тяжелых травмах. Известно, что некоторые повреждения (например, переломы костей) заживают довольно долго (дольше 3-х месяцев), но это не значит, что все это время человек мучается от боли.
Хроническая боль может существовать дольше, чем острая, и часто не связана с первичным повреждением, даже если она ощущается как таковая. В прошлом мы предполагали, что это обусловлено плохим заживлением тканей, но сейчас мы понимаем, что это не так. Все дело в центральной нервной системе, а точнее ее повышенной чувствительности. Это как если бы ручку громкости радио (т.е. вашей болевой чувствительности) оставили повернутой вверх.
Очень важно понимать, что вы можете снова «уменьшить громкость», но это требует усилий и времени. Это не произойдет само по себе, и нужно быть терпеливым, работая над этим. Конечно, терапевты могут помочь в решении этой проблемы, но большая часть ответственности лежит на самом пациенте.
Почему боль становится хронической?
Когда человек впервые причиняет себе боль, нормально испытывать боль как вблизи места травмы, так и в других местах, расположенных вокруг места травмы. Например, после того, как вы ударились пальцем ноги, вы можете почувствовать боль, распространяющуюся по остальной части стопы или даже по голени, т.е. далеко за пределами поврежденной области. В этом сценарии объем вокруг этой области временно увеличивается. Вначале это абсолютно нормально и полезно. Эта усиливающаяся боль может напоминать нам о том, что мы должны замедлится, чтобы избежать новых травм во время выздоровления. Обычно эта боль быстро проходит, когда мы возвращаемся к привычной деятельности. В некоторых ситуациях боль может сохраняться дольше, чем это необходимо. Помните, что мы называем это хронической болью, и она часто связана с повышенной чувствительностью.
«Непрекращающаяся болтовня» в нашей нервной системе начинает создавать самоподкрепляющиеся «петли обратной связи». Нервы начинают делать гораздо больше, чем просто посылать сообщения по всему телу. Все нервные структуры в нашем организме, включая спинной и головной мозг, меняются в зависимости от того, что мы делаем и что происходит в окружающем мире. Важно понимать, что нервы постоянно меняют свою «чувствительность» в ответ на то, что происходит вокруг них, т.е. возвращаясь к нашей аналогии, повышают или понижают громкость радио. Иногда это может привести к большим изменениям в уровне боли без очевидных причин.
Когда нервная система становится излишне чувствительной, обычным делом является ощущение боли при выполнении повседневных движений, таких как ходьба, сгибания или скручивания. В некоторых случаях даже мысль об определенном движении или активности может вызвать боль. Почему это происходит и что вызывает эти изменения?
Нервы становятся излишне чувствительными
Головной мозг состоит из различных частей, каждая из которых выполняет различные функции. Эти части взаимосвязаны и работают как одна команда. Даже такие, казалось бы, не связанные между собой вещи, как обоняние, движение или эмоции, могут образовывать устойчивые связи. Например, многие люди знают о силе запаха или музыке, которая пробуждает воспоминания. Если вы регулярно проходите мимо местной пекарни, слушая музыку, то ваши любимые песни могут ассоциироваться с запахом свежего хлеба. Если это станет действительно сильной ассоциацией, то просто услышав The Beatles, вы можете отчаянно захотеть съесть свежий круассан!
Точно так же, когда человек повторяет определенное движение на регулярной основе, его мозг создает устойчивые нервные связи. Если движение достаточно продолжительное и болезненное, то головной мозг закрепляет связь между движением и болью. Как будто мозг соединил точки между, скажем, нормальными ощущениями, исходящими от спины, движением сгибания, памятью о травме и ощущением боли. Этот бесполезный паттерн может стать для вас актуальным.
После того как эта связь закрепилась, даже намерения или подготовки к движению достаточно, чтобы активировался этот паттерн и человек почувствовал боль. Тело исцелилось настолько, насколько это возможно, но движение все еще причиняет боль. Именно вследствие формирования этих связей мы можем бояться и избегать определенных движений, что еще больше укрепляет связи, поскольку в мозгу формируются достоверные доказательства того, что эти движения опасны.
Боль и контекст
Что приходит на ум, когда вы думаете о красном цвете? Люди часто ассоциируют красный цвет с жарой, опасностью или агрессией. А голубой цвет? С прохладой, спокойствием и безопасностью.
Было бы странно, если бы горячая вода в кране обозначалась синим цветом, правда? Красный цвет используется из-за контекста, и, в свою очередь, хорошо передает смысл: «Осторожно, можно обжечься!»
В ходе одного эксперимента руки испытуемых касались очень холодным куском металла, что обозначалось синим цветом, и просили их оценить уровень боли по 10-ти бальной шкале. Исследователи ничего не говорили людям о цвете, но было ясно, что он связан с этим очень холодным стимулом.
Затем эксперимент повторялся на тех же самых людях, с той лишь разницей, что касание руки (той же самой области) тем же холодным куском металла, обозначалось красным цветом. Опять же, их попросили оценить боль по 10-ти бальной шкале.
Было обнаружено, что многие испытуемые сообщили о существенной разнице в уровне боли между красным и синим цветом, несмотря на то, что в обоих случаях кусок металла имел одинаковую температуру! Некоторые участники сообщили об отсутствии боли в случае синего цвета и 8 баллах из 10 в случае красного цвета!
Единственное, что менялось в эксперименте, — это контекст, т.е. цвет. Из этого можно сделать вывод, что контекст (окружающая среда) является очень важным фактором восприятия боли и зависит от многих вещей, включая наши собственные убеждения!
Хроническая боль или почему так важны наши убеждения?
Жизнь с постоянной болью изматывает, поскольку иногда представляет собой непрерывное и безрезультатное хождение по врачам. Это может быть невероятно разочаровывающим, когда каждая поездка к неврологу, мануальному терапевту, врачу по лечебной физкультуре и т.д. заканчивается другим объяснением имеющейся проблемы и назначением все новых и новых исследований.
Нередки случаи, когда люди просто отчаиваются из-за большого количества противоречивых мнений и неэффективности предлагаемого лечения. Часто это приводит к увеличению приема лекарств, возникновению депрессии и усугублению симптоматики.
В попытке избежать боли или из-за страха усугубить проблему человек начинает уклоняться от любой деятельности, даже той, которая имеет для него смысл или приносит удовольствие. Противоречивая информация и отсутствие определенности приводят к еще большей путанице и, в свою очередь, к еще большему избеганию.
Естественно, что при отсутствии достоверной информации у такого человека возникают собственные предположения, и это может быть основано на многих вещах, включая его знания, а также то, что он слышит от друзей, членов семьи, и то, что он делает, принимая лекарства, избегая активности, беспокоясь о будущем и т.д.
Наши убеждения могут влиять на контекст боли — точно так же, как красный и синий цвета. Наши убеждения формируют наши действия — то, во что мы верим, влияет на то, что мы делаем. Иногда наши убеждения настолько сильно укореняются в нашем сознании, что мы полностью меняем свое поведение, и в прямом смысле, себя.
Таким образом, наши убеждения могут влиять на наше поведение. Иногда они могут изменяться, но это требует времени и не всегда комфортно, но работа с профессионалами, которым можно доверять, является ключевой частью этого процесса.
МРТ, как фактор хронизации боли
Если у вас есть боль, то велика вероятность того, что при МРТ-сканировании проблемной зоны будут найдены какие-либо изменения. Повреждение мышечных волокон, тендинопатия, протрузия диска или признаки дегенерации — это нормально, поскольку это естественные явления. Иногда они уместны, но в большинстве случаев они существуют бессимптомно или не связаны с имеющейся болью.
Изменения в нашем теле — это всего лишь один из факторов боли. Если говорить о лечении болевого синдрома, то необходимо рассматривать все факторы, которые могут быть с ним связаны (делать человека более восприимчивым к боли), а затем разрабатывать программу лечения, направленную на устранение и/или модификацию имеющихся раздражителей и повышение толерантности к ним.
Когда боль острая, то скорей всего она обусловлена повреждением, но даже в этом случае она не всегда отражает реальную картину. Известно, что люди ломают кости, разрывают связки или мышцы и не испытывают особой боли. И наоборот, человек может получить незначительную травму и чувствовать себя недееспособным в течение нескольких дней или даже недель. Помните, боль — это сигнал тревоги, который часто несоразмерен тому, что происходит на самом деле.
Согласно исследованиям, только 1% болей в спине связан с действительно серьезными патологиями, такими как злокачественная опухоль, перелом или воспаление, и только 5% — с изменениями дисков, вызывающими сдавление нервов. Это означает, 94% болей в спине не имеют диагноза, основанного на сканировании. Т.е. в 94% случаев боль нельзя объяснить только изменениями на МРТ!
В связи с этим возникает проблема, которая заключается в том, что высокочувствительные МРТ-сканеры обнаруживают так называемые «аномалии» почти у всех людей, и для некоторых категорий пациентов, например, для пациентов с хронической болью, это может иметь негативное значение, поскольку для них часто характерны тревога, страх, катастрофизация, избегающее поведение и т.д., а это может сильно тормозить процесс лечения.
