Все о боли | KinesioPro

Механизмы боли

Наиболее распространенным и актуальным определением боли, разработанным Международной ассоциацией по изучению боли (IASP), является определение, согласно которому «боль – это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с острым или потенциальным повреждением ткани, или описанное в терминах такого повреждения, или и то, и другое». Хотя для объяснения физиологических основ боли было предложено несколько теоретических схем, ни одна теория не смогла полностью охватить все аспекты восприятия боли.

Четырьмя наиболее общепризнанными теориями восприятия боли являются теория специфичности, интенсивности, теория паттернов и теории воротного контроля. Однако в 1968 году Melzack и Casey описали боль как многомерную, где измерения не являются независимыми, а скорее интерактивными. Эти измерения включают сенсорно-дискриминативный, аффективно-мотивационный и когнитивно-оценочный компоненты.

Определение наиболее вероятного механизма (механизмов) боли имеет крайне важное значение во время клинической оценки, поскольку это может служить руководством для определения наиболее подходящего лечения. Таким образом, критерии, на которых клиницисты могут основывать свои решения в отношении соответствующих классификаций, были установлены с помощью экспертного консенсусного перечня клинических показателей.

Друзья, 30 ноября — 1 декабря в Москве состоится семинар от авторов легендарного бестселлера Explain Pain. Узнать подробнее…

Приведенные ниже таблицы были взяты у Smart и соавт. (2010), которые классифицировали болевые механизмы как «ноцицептивные», «периферические невропатические» и «центральные», и выделили как субъективные, так и объективные клинические показатели для каждого механизма. Таким образом, эти таблицы являются дополнением к любым общепринятым данным и служат основой для принятия клинических решений при определении наиболее подходящего механизма (механизмов) боли.

Кроме того, знание факторов, которые могут изменить боль и восприятие боли, может помочь в определении имеющегося у пациента механизма боли. Ниже перечислены факторы риска, которые могут изменить боль и восприятие боли.

  • Биомедецинский.
  • Психосоциальный или поведенческий.
  • Социальный и экономический.
  • Профессиональный /связанный с работой.

Механизм ноцицептивной боли

Ноцицептивная боль связана с активацией периферических окончаний первичных афферентных нейронов в ответ на вредные химические (воспалительные), механические или ишемические стимулы.

Субъективные показатели

  • Четкий, пропорциональная механическая/анатомическая природа провоцирующих и облегчающих факторов.
  • Боль, связанная и пропорциональная травме, или патологическому процессу (воспалительный ноцицептивный), или двигательной / постуральной дисфункции (ишемический ноцицептивный).
  • Боль, локализованная в области травмы/дисфункции (с/без отраженного компонента).
  • Обычно быстрое уменьшение/исчезновение боли в соответствии с ожидаемым временем заживления/восстановления ткани.
  • Эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов/анальгетиков.
  • Периодический (резкий) характер боли, что может быть связано с движениями/механической нагрузкой; может быть постоянной тупой ноющей или пульсирующей.
  • Боль в сочетании с другими симптомами воспаления (например, отек, покраснение, жар).
  • Отсутствие неврологических симптомов.
  • Боль, которая началась недавно.
  • Четкая суточная или 24-часовая картина симптомов (т.е. утренняя скованность).
  • Отсутствие или незначительная связь с неадаптивными психосоциальными факторами (например, негативными эмоциями, низкой самоэффективностью).

Объективные показатели

  • Четкий, последовательный и пропорциональный механический/анатомический характер воспроизведения боли при движении/механическом тестировании тканей-мишеней.
  • Локализованная боль при пальпации.
  • Отсутствие или ожидаемое/ пропорциональное соотношение результатов (первичной и/или вторичной) гипералгезии и/или аллодинии.
  • Анталгические (то есть обезболивающие) позы/движения.
  • Наличие других кардинальных признаков воспаления (отек, покраснение, жар).
  • Отсутствие неврологических признаков: отрицательные нейродинамические тесты (например, тест подъема прямой ноги, тест натяжения плечевого сплетения, тест Тинеля).
  • Отсутствие дезадаптивного болевого поведения.

Механизм периферической нейропатической боли

Периферическая невропатическая боль инициируется или вызывается первичным поражением или дисфункцией периферической нервной системы (ПНС) и включает в себя многочисленные патофизиологические механизмы, связанные с измененным функционированием нерва и его реактивностью. Механизмы включают в себя повышенную возбудимость и аномальную генерацию импульсов, а также повышенную механическую, термическую и химическую чувствительность.

Субъективные показатели

  • Боль описывается как жгучая, стреляющая, острая, ноющая или подобная удару электрическим током.
  • История травмы нерва, патологии или механического повреждения.
  • Боль в сочетании с другими неврологическими симптомами (например, покалывание, онемение, слабость).
  • Боль характеризуется дерматомальным распределением.
  • Боль не меняется в ответ на применение НПВС/анальгетиков и уменьшается при приеме противоэпилептических препаратов (например, Нейронтин, Лирика) или антидепрессантов (например, Амитриптилин).
  • Боль высокой степени выраженности (т.е. легко провоцируемая и требующая больше времени для успокоения).
  • Механическая закономерность к отягчающим и смягчающим факторам, связанным с деятельностью/постурой, связанными с движением, нагрузкой или сжатием нервной ткани.
  • Боль в сочетании с другими дизестезиями (например, ползание мурашек, электрический ток, тяжесть).
  • Сообщения о спонтанной (т.е. независимой от стимула) боли и/или пароксизмальной боли (т.е. внезапных рецидивах и усилении боли).
  • Отсроченная боль в ответ на движение/механические нагрузки.
  • Боль усиливается ночью и связана с нарушением сна.
  • Боль, связанная с психологическими факторами (такими как дистресс, эмоциональные расстройства).

Объективные показатели

  • Провоцирование боли/симптомов с помощью механических/двигательных тестов (т. е. активных/пассивных, нейродинамических), которые перемещают/нагружают/сжимают нервную ткань.
  • Провокация боли/симптомов при пальпации соответствующих нервов.
  • Положительные неврологические результаты (включая измененные рефлексы, ощущения и мышечную силу в дерматомальном/миотомическом или кожном распределении).
  • Анталгическое положение пораженной конечности/части тела.
  • Положительные результаты гипералгезии (первичной или вторичной) и/или аллодинии и/или гиперпатии в пределах зоны распределения боли.
  • Отсроченная боль в ответ на движение/механическое тестирование.
  • Клинические исследования, подтверждающие периферический невропатический характер (например, МРТ, КТ, тесты нервной проводимости).
  • Признаки вегетативной дисфункции (такие как трофические изменения).

Примечание: вспомогательные клинические исследования (например, МРТ) могут не понадобиться для того, чтобы врачи-клиницисты могли классифицировать боль, как «периферическую невропатическую».

Механизм центральной боли

Центральная боль — это боль, инициированная или являющаяся следствием первичного поражения или дисфункции центральной нервной системы (ЦНС).

Читайте также статью: Упражнения для управления болью.

Субъективные показатели

  • Непропорциональный, немеханический, непредсказуемый характер провокации боли в ответ на множественные/неспецифические факторы обострения/ослабления.
  • Боль, сохраняющаяся за пределами ожидаемого времени заживления тканей / восстановления патологии.
  • Боль, несоразмерная характеру и степени травмы или патологии.
  • Широко распространенное, неанатомическое распределение боли.
  • История неудачных вмешательств (медицинских/хирургических /терапевтических).
  • Сильная связь с дезадаптивными психосоциальными факторами (т. е. отрицательные эмоции, низкая самоэффективность, дезадаптивные убеждения и болезненное поведение, измененное семьей / работой / социальной жизнью, медицинский конфликт).
  • Боль не снижается в ответ на НПВС, но становится менее интенсивной на фоне приема противоэпилептических препаратов и антидепрессантов.
  • Сообщения о спонтанной (т.е. независимой от стимула) боли и/или пароксизмальной боли (т.е. внезапных рецидивах и усилении боли).
  • Боль в сочетании с выраженным нарушением дееспособности.
  • Более постоянная/неизменяющаяся боль.
  • Боль по ночам/нарушение сна.
  • Боль в сочетании с другими дизестезиями (жжение, холод, ощущение мурашек).
  • Боль высокой степени выраженности (т.е. легко провоцируемая, требующая много времени для успокоения).
  • Остроченная боль в ответ на движение/механические нагрузки, активность повседневной жизни.
  • Боль в сочетании с симптомами дисфункции вегетативной нервной системы (изменение цвета кожи, чрезмерное потоотделение, трофические нарушения).
  • История расстройства/поражения ЦНС (например, повреждение спинного мозга).

Объективные показатели

  • Непропорциональная, непоследовательная, немеханическая/неанатомическая картина провоцирования боли в ответ на движение/механическое тестирование.
  • Положительные результаты гипералгезии (первичной, вторичной) и/или аллодинии и/или гиперпатии в пределах распределения боли.
  • Диффузные/неанатомические области боли/болезненности при пальпации.
  • Позитивная идентификация различных психосоциальных факторов (например, катастрофизация, избегание, дистресс).
  • Отсутствие признаков повреждения ткани/патологии.
  • Отсроченная боль в ответ на движение/механическое испытание.
  • Атрофии мышц.
  • Признаки дисфункции вегетативной нервной системы (изменение цвета кожи, потливость).
  • Анталгические позы/движения.

Клинические примеры

Следующие клинические примеры дополнят приведенную выше информацию о вероятных механизмах боли.

Случай № 1

Пациент «А» — 58-летняя женщина на пенсии. История текущей жалобы — примерно 1 месяц назад внезапно возникла боль в пояснице, отдающая в правую ногу. Пациентка жалуется на постоянную тупую боль в пояснице справа (Б1), ВАШ 7-8/10, отдающую по передней части правой ноги до колена (Б2), которая является периодической 2/10 и связанной со жгучей болью над коленом. Б1 усугубляется во время керлинга, когда правая нога является ведущей, при ходьбе свыше 15 минут, вождении машины более 30 минут и подъеме по лестнице. Б2 появляется при сидении на твердых поверхностях свыше 30 минут и длительном сгибании. Кашель и чихание не усиливают боль. Пациент «А» около 10 лет назад перенес травму поясницы, прошел курс лечения с хорошим восстановлением. Каков механизм боли?

Случай № 2

Пациент “B” — 30-летний мужчина, бухгалтер. История текущей жалобы — внезапное начало – неспособность повернуть и наклонить шею вправо, что возникло 2 дня назад. При этом у пациента голова находится в положении небольшого поворота и наклона влево. Пациент сообщает о низком уровне боли (ВАШ 2-3/10), но только в момент поворота головы вправо, при этом движение «застревает». Пациент отрицает какое-либо онемение, покалывание или жгучую боль, но НПВС неэффективны. Также известно, что тепло и мягкий массаж уменьшают симптомы. Объективный осмотр указывают на то, что пассивные физиологические и добавочные движения вправо имеют меньшую амплитуду. Все другие движения шейного отдела в пределах нормы. Каков доминирующий механизм боли?

Случай № 3

Пациент «С» — 25-летняя студентка. История текущей жалобы — дорожно-транспортное происшествие около месяца назад по пути на учебу — пациентка получила удар сзади. С тех пор пациентка была на 6 сеансах физиотерапии без каких-либо улучшений в плане постоянных болей в шее. Боль локализуется слева на уровне С2-7 (ВАШ 3-9/10) и варьируется от тупой боли до острой боли в зависимости от положения шеи. Боль усугубляется при сидении и ходьбе в течение более 30 минут и при поворотах влево. Ночью при поворотах в постели пациентка может просыпаться от боли, кашель/чихание не усиливают боль. Боль иногда уменьшается при воздействии тепла и растяжки. НПВС неэффективны. Результаты инструментальной диагностики без особенностей. Общее состояние здоровья в целом хорошее. Незначительные растяжения при занятиях спортом, что никогда не требовало лечения. Пациентка высказывает озабоченность по поводу вождения (ни разу не садилась за руль после аварии). Также пациентка сообщила о повышении чувствительности в нижних конечностях. Каков ведущий механизм боли?

Источник: Physiopedia — Pain mechanisms.

Метки:

Чрескожная электронейростимуляция

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) — это метод электрической стимуляции, в первую очередь направленный на симптоматическое облегчение боли путем возбуждения сенсорных нервов и, таким образом, стимуляции воротного механизма и/или опиоидной системы. Разные методы применения ЧЭНС связаны с этими различными физиологическими механизмами. Эффективность ЧЭНС варьируется в зависимости от клинического типа боли, но согласно данным исследований, при «правильном» использовании, она дает значительно большее облегчение боли, чем использование плацебо. Стоит отметить, что термин ЧЭНС может относиться к любой электрической стимуляции, в процессе которой используются поверхностные электроды. В клиническом контексте чаще всего предполагается использование электрической стимуляции с вполне определенным намерением – симптоматическим облегчением боли. Если вы исследуете литературу по термину ЧЭНС, не удивляйтесь, если наткнетесь на множество «других» способов стимуляции, которые технически попадают в эту группу.

Аппарат ЧЭНС

На рисунке показан 2-х канальный аппарат ЧЭНС с 4-мя проводами (каждый канал имеет по 2 провода) с присоединенными к ним подушечками электродов.

Механизм действия

Тип стимуляции, получаемой от аппарата чрескожной электронейростимуляции, направлен на возбуждение (стимуляцию) сенсорных нервов, и, таким образом, на активацию специфических естественных механизмов облегчения боли. Если считать, что существует два первичных механизма уменьшения боли, которые можно активировать (воротный механизм и эндогенная опиоидная система), будут кратко рассмотрены отличия в параметрах стимуляции, используемых для активации этих двух систем.

О теориях боли можно почитать здесь.

Облегчение боли через воротный механизм включает активацию (возбуждение) А-бета (Aβ) волокон, и, таким образом, снижает трансмиссию болевых стимулов по «с»-волокнам через спинной мозг к более высоко расположенным центрам. Для стимуляции Aβ-волокон подходит относительно высокая частота (порядка 90-130 Гц). Вряд ли существует единая частота, которая подходит для каждого пациента, но этот диапазон свойственен большинству людей. Клинически важно найти оптимальную частоту лечения – которая почти наверняка будет варьироваться у разных людей. Настроить аппарат и сказать пациенту, что это «правильная» частота, наверняка не будет максимально эффективным способом лечения, хотя, некоторое облегчение боли вполне может быть достигнуто.

Альтернативный подход – стимуляция А-дельта (Aδ) волокон, которые предпочтительнее реагируют на значительно более низкие частоты (порядка 2-5 Гц), которые активируют опиоидные механизмы и обеспечивают уменьшение боли посредством выброса эндогенного опиата (энкефалина) в спинной мозг, который снижает активацию болевых сенсорных путей. Подобно физиологии воротного механизма, маловероятно, что в этом диапазоне есть одна (волшебная) частота, которая лучше всего работает для всех, насколько это возможно пациентов следует поощрять к изучению вариантов.

Третья возможность заключается в одновременном стимулировании обоих типов нервов с помощью импульсного режима стимуляции. В этом случае, более высокая частота стимуляции выходного сигнала (обычно около 100 Гц) прерывается со скоростью около 2-3 пульсаций в секунду. Когда аппарат включен, он будет подавать импульсы с частотой 100 Гц, активируя таким образом волокна Aβ и воротный механизм, но, в силу частоты пульсаций, каждая из них будет возбуждать Aδ-волокна, таким образом, стимулируя опиоидный механизм. Для некоторых пациентов этот подход на сегодняшний день является наиболее эффективным в плане облегчения боли, но что касается субъективных  ощущений, то многие пациенты найдут его менее приемлемым, чем другие виды чрескожной электронейростимуляции, поскольку здесь больше ощущений по типу «хватания» или «царапанья» и обычно больше в виде мышечных подергиваний, чем только при высоко- или низкочастотных режимах.

ЧЭНС – это неинвазивный метод лечения, который имеет мало побочных эффектов по сравнению с лекарственной терапией. Наиболее частой жалобой является аллергическая реакция кожи (примерно у 2-3% пациентов) и это практически всегда связано с материалом, из которого сделаны электроды, проводящим гелем или скотчем, используемым для того, чтобы электроды оставались на месте. В большинстве случаев ЧЭНС сейчас проводится с использованием самоприклеивающихся, заранее смазанных гелем электродов, у которых есть ряд преимуществ, включая сниженный риск получения внутрибольничной инфекции, легкость применения, более низкие уровни аллергии и меньшую общую стоимость. Цифровые аппараты чрескожной электронейростимуляции становятся более доступными и имеют дополнительные функции (например, автоматизированное колебание частот и более сложные паттерны стимуляции), хотя в настоящее время существует недостаточно клинических исследований, подтверждающих их эффективность. Некоторые из этих устройств предлагают использовать запрограммированные и/или автоматические настройки для лечения.

Режимы ЧЭНС

  • Традиционная ЧЭНС (Hi TESN, Normal TESN).
  • Акупунктурная ЧЭНС (Lo TENS, AcuTENS).
  • ЧЭНС режима высокочастотных пульсаций.
  • ЧЭНС режима модуляций.

Читайте также статью Методы оценки боли.

Противопоказания к электронейростимуляции

  • Пациенты, не понимающие указания терапевта или не способные сотрудничать с ним.
  • Широко обсуждалось, что помещение электродов на туловище, животе или в области таза во время беременности противопоказано, но недавнее исследование свидетельствует, что, хотя это не является идеальной (терапией первой линии) опцией лечения, применение чрескожной электронейростимуляции в области туловища во время беременности может быть безопасно (во всяком случае в литературе не было упомянуто никаких негативных эффектов). ЧЭНС во время родов (для облегчения боли) безопасна и эффективна.
  • Пациенты с кардиостимулятором не должны получать постоянное лечение ЧЭНС, однако ее можно безопасно использовать при условии жесткого контроля условий применения. Считается, что постоянное применение ЧЭНС пациентам с кардиостимулятором или любым другим имплантированным электронным устройством должно быть противопоказано.
  • Пациентам с аллергической реакцией на электроды, гель или скотч.
  • Помещение электродов на повреждённую кожу, например, при дерматитах или экземе.
  • Применение на передней поверхности шеи или синуса каротидного синуса.

Предостережения

  • При наличии аномальных кожных ощущений электроды предпочтительно расположить в другом месте, чтобы обеспечить эффективную стимуляцию.
  • Электроды нельзя помещать на глаза.
  • Пациенты с эпилепсией должны лечиться с разрешения терапевта с дополнительной консультацией соответствующего медицинского работника, т.к. существуют данные о побочных эффектах, особенно (но не только) связанные с наложением электродов в области шеи верхней части грудного отдела.
  • Избегайте активных эпифизарных зон роста у детей (хотя не существует прямых доказательств наличия побочных эффектов).
  • Использование абдоминальных электродов во время родов может мешать работе оборудования для наблюдения за состоянием плода, и поэтому его лучше избегать.

Доказательства эффективности ЧЭНС при контролировании боли

Исследование 2014 года было посвящено критическому обзору последних фундаментальных научных и клинических данных эффективности ЧЭНС. Основные выводы были следующими:

  • Применение чрескожной электронейростимуляции при недостаточной интенсивности является одним из основных факторов, способствующих противоречивости информации об эффективности ЧЭНС. Использование максимальной интенсивности, остающейся при этом комфортной, приводит к гипалгезии у здоровых пациентов и является крайне важным; более низкая интенсивность неэффективна. В дополнение к активации большего числа сенсорных афферентов, более высокие амплитуды импульсов предлагаются для активации более глубоких тканевых афферентов, что позволяет усилить обезболивание. Высокоинтенсивная ЧЭНС снижает необходимость применения опиоидов в послеоперационном периоде, тем самым минимизируя их побочные эффекты.
  • Высокочастотная ЧЭНС может быть более эффективна для людей, принимающих опиоиды.
  • Эффективность аналгезии при хроническом болевом синдроме может быть ограничена развитием толерантности к ЧЭНС, если применение высокочастотной или низкочастотной ЧЭНС при одной частоте, интенсивности и продолжительности импульса используется ежедневно.
  • Применение электродов ЧЭНС в акупунктурной точке может увеличить аналгезию, а целенаправленное использование ЧЭНС во время движения или специфической активности может привести к наибольшему эффекту.
  • Согласно данным систематических обзоров, применение ЧЭНС при адекватной интенсивности эффективно в терапии послеоперационной боли, остеоартрита, болевой  диабетической невропатии и некоторых острых болевых синдромах.
  • Согласно новым данным, ЧЭНС может быть полезной людям с синдромом фибромиалгии и повреждениями спинного мозга.
  • Чрескожная электронейростимуляция может быть эффективна при восстановлении центральной модуляции боли, как способ центральной ингибиции.

Источник: Physiopedia — Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS).

Метки: ,

Методы оценки боли

При оценивании боли важно различать острую и хроническую боль, поскольку это имеет важное значение для общей оценки и последующего лечения пациента.

  1. Острая боль требует проведения комплексной оценки с использованием надежных и проверенных инструментов, которые позволяют предотвратить возникновение хронической боли.
  2. Постоянная/хроническая боль требует сбора информации о факторах, поддерживающих ее постоянство.

При оценке боли и определения степени нарушения дееспособности необходимо использовать биопсихосоциальный подход, который позволяет учитывать многомерный характер боли в областях, имеющих отношение к практике физической терапии.

Биопсихосоциальная оценка должна быть направлена на выявление следующих факторов:

  • Био (классификация пациентов и идентификация патологии — красные флаги).
  • Психо (психологический дистресс, страх/избегание, применяемые в настоящее время методы преодоления трудностей – желтые и оранжевые флаги).
  • Социо (проблемы на работе, семейные обстоятельства и экономическое положение – синие и черные флаги).

Во время проведения нашей оценки мы должны помнить о комплексном характере боли, поэтому в оценку необходимо включать соответствующие модальности.

  • Сенсорная.
  • Эмоциональная.
  • Когнитивная.
  • Физиологическая.
  • Поведенческая.

Измерение боли

Несмотря на сложность, связанную с измерением боли, существует ряд признанных инструментов для отслеживания результатов лечения. Правильное использование этих инструментов может позволить клиническим специалистам и исследователям продемонстрировать как статистически, так и клинически значимые эффекты лечения.

Параметры для оценки различных компонентов боли включают: 

  • Показатели самооценки.
  • Показатели физической работоспособности, включая оценку функциональных возможностей.
  • Физиологические/вегетативные реакции.

Каждый из этих параметров имеет свои преимущества и ограничения для разных типов боли.

Инструменты для самооценки

  • Числовая рейтинговая шкала боли (NPRS).
  • Визуальная аналоговая шкала (VAS).
  • Краткая анкета боли МакГила (SF-MPQ).
  • Краткая анкета боли МакГила 2 (SF-MPQ 2).
  • Краткий опросник для оценки болевого синдрома.
  • Многофакторный опросник боли.
  • Опросник результатов лечения болевого синдрома.
  • Опросник SF-36.
  • Опросник painDETECT.
  • Опросник нейропатической боли (NPQ).
  • 4-хмерный показатель интенсивности боли (P4).
  • Опросник ID-Pain.
  • Функциональная шкала боли.
  • Шкала катастрофизации боли.
  • Инструмент STarT для оценки боли в спине.

Способность человека пройти тестирование зависит от рядя индивидуальных факторов и факторов окружающей среды (например, продолжительности концентрации внимания, заинтересованности в тестировании, приверженности лечению, стимулирования, внешних раздражителей или сложности опросника). По самым скромным подсчетам, пакеты анкет должны заполняться большинством людей менее чем за 25 минут. Более продолжительные по времени заполнения пакеты также могут сочетаться с часто применяемыми единичными опросниками для обеспечения баланса полноты информации и затраченного времени.

Показатели физической работоспособности

Многие тесты, которые были разработаны для оценки функции и производительности, используются в качестве инструмента для объективного измерения боли. Примеры стандартизированных тестов производительности/функционирования в случае хронической боли включают:

  • Тест на дотягивание для хронической боли в спине.
  • Тест «Встань и иди» для остеоартрита.
  • Тест захвата для ревматоидного артрита.
  • Шкала боли Abbey для наблюдения за физическими проявлениями людей с речевыми нарушениями.

Боль является лишь одним из компонентов физической работоспособности, и другие факторы (например, такие как боязнь боли), могут сильно влиять на показатели производительности. Таким образом, хотя тесты для оценки функционирования и дополняют инструменты для самооценки, они не могут их полностью заменить.

Физиологические/вегетативные реакции

Younger утверждает, что объективный физиологический маркер боли принес бы огромную пользу в области обезболивания, и описывает, как для этой цели измерялось несколько физиологических переменных, таких как проводимость кожи и частота сердечных сокращений. Однако, в целом, эти маркеры недостаточно тесно коррелируют с болью, чтобы оправдать их использование в качестве «объективного измерителя» боли. Боль может существовать при отсутствии изменений по этим показателям, и наоборот, эти показатели могут резко колебаться при отсутствии боли.

В целом, эти косвенные показатели указывают на общую вегетативную активность, на которую может влиять множество факторов помимо боли. Кроме того, лечение может непосредственно влиять на эти физиологические параметры, еще больше снижая их надежность в качестве инструмента для оценки боли. Работа в этой области продолжается, и в настоящее время проводятся испытания более сложных измерительных подходов и разработка биомаркеров интенсивности боли.

Индивидуальная оценка

Важно модифицировать стратегии оценки боли таким образом, чтобы они соответствовали вариабельности, присущей клинической картине пациента. Важно учитывать:

  • Индивидуальные факторы (например, возраст, пол и т.д.)
  • Социокультурное влияние (например, духовность, этническая принадлежность и т.д.)
  • Клинические характеристики боли (например, продолжительность, локализация и т.д.)
  • Тип и состояние боли (например, нейропатическая боль, боль при онкологии и т.д.)
  • Уязвимые группы населения (например, коммуникативные барьеры, когнитивные нарушения и т.д.)

Результаты оценки боли

После оценки боли могут быть реализованы соответствующие стратегии лечения. Однако важно понимать необходимость:

  1. Мониторинга и анализа эффективности лечения/ведения и внесение соответствующих изменений в стратегии лечения и управления.
  2. Своевременного обращения к соответствующему медицинскому работнику в случае необходимости.

Источник: Physiopedia — Pain Assessment.

Метки:

Упражнения для управления болью

Согласно определению Международной Ассоциации по изучению боли [англ. International Association for the Study of Pain — IASP], боль — это «неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с фактическим или потенциальным повреждением тканей или описанный в терминах такого повреждения». В определении также говорится, что «боль всегда субъективна, и каждый человек учится применять это слово на собственном опыте повреждений в раннем возрасте». IASP также утверждает, что активность, вызванная в ноцицепторах и ноцицепторных путях посредством вредного стимула, не является болью.

Для людей, страдающих от боли, естественной реакцией является избегание активности и поиск физического покоя. И все же лечебная физкультура часто назначается в качестве варианта лечения болевого синдрома. Известны преимущества физических упражнений и регулярной физической активности. В качестве преимуществ физической активности Центры по контролю и профилактике заболеваний (США) называют: контроль веса, снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений обмена веществ, снижение риска развития некоторых видов рака, укрепление костей и мышц, улучшение психического здоровья и настроения, повышение способности выполнять повседневные действия и предотвращение падений, а также увеличение шансов на более долгую жизнь. Физические упражнения и физическая активность приносят пользу не только здоровым людям, они также доказали свою эффективность для пациентов. Учитывая это, некоторые авторы постулируют, что упражнение следует рассматривать как лекарство. И часто самым важным преимуществом физических упражнений для пациентов является улучшение контроля боли. 

Гипоалгезия, индуцированная упражнениями

Гипоалгезия, индуцированная упражнениями (ГИУ) — это явление, которое широко представлено в литературе, и результаты которого неоднозначны. ГИУ не совсем понятна и характеризуется вторичным увеличением болевого порога и толерантности в дополнение к снижению интенсивности болевого синдрома во время или после тренировки.

Друзья, 9-10 ноября в Санкт-Петербурге состоится семинар Георгия Темичева «Все о боли». Узнать подробнее…

Наиболее распространенная гипотеза, лежащая в основе ГИУ, гласит, что центральные опиоидные системы активируются повышенными разрядами в механо-чувствительных афферентных нервных волокнах A-delta и IV (C), возникающими вследствие ритмичного сокращения мышц. Физические упражнения также приводят к увеличению концентрации бета-эндорфинов в крови у мужчин.

Другим предлагаемым механизмом ГИУ являются эндоканнабиноиды. Упражнения увеличивают концентрацию эндоканнабиноидов в сыворотке крови, что может способствовать контролю над передачей боли. Koltyn и соавт. предположили участие неопиоидного механизма ГИУ, возникающей после изометрических упражнений. Учитывая эти два механизма ГИУ, точный механизм остается неизвестным.

Эффекты различных типов упражнений в отношении боли

Аэробные упражнения/тренировки на выносливость и упражнения на сопротивления/силовые тренировки — это два различных типа упражнений, которые могут выполняться в воде или на суше. Управление болью достигается по-разному с различными типами упражнений. Для достижения желаемого эффекта гипоалгезии важно назначать соответствующую интенсивность и частоту физических упражнений.

Аэробные упражнения/тренировки на выносливость

Влияние аэробных упражнений на боль широко представлено в литературе. Чтобы быть эффективным, упражнение должно хорошо переноситься. Считается, что аэробные упражнения должны быть ориентированы на большие группы мышц, включать повторяющиеся мышечные сокращения и повышать частоту сердечных покоя до нужной частоты в течение не менее 20 минут. Терапевтическое окно для аэробных тренировок чрезвычайно значимо, поскольку у некоторых пациентов может наблюдаться ухудшение симптоматики после физической нагрузки. Мышечно-скелетная боль является одним из наиболее частых побочных эффектов упражнений, и, следовательно, определение правильного баланса очень важно. Слишком малое количество упражнений не приносит пользы, тогда как слишком большое усугубляет симптомы.

Были предложены различные варианты нагрузок, которые приводят к ГИУ. Hoffman и соавт. пришли к выводу, что 30-минутные занятия на беговой дорожке при 75% VO2max (максимальный уровень потребления кислорода) приводят к значительному снижению болевых ощущений. В тоже время не было выявлено существенных изменений по уровню боли при следующих вариантах занятий на беговой дорожке: 10 мин при 75% VO2max и 30 мин при 50% VO2max. В исследовании, проведенном Naugle и соавт., влияние аэробных упражнений средней и высокой интенсивности оценивалось на модуляцию боли. Испытуемые выполняли 25-минутную активную стационарную езду на велосипеде при 70% HRR (резерв сердечного ритма) и 25-минутную стационарную езду на велосипеде умеренной интенсивности при 50-55% HRR.

Koltyn провел сравнительный анализ различных вариантов нагрузок и пришел к выводу, что гипоаглезные эффекты более соответствуют нагрузкам 200 Вт и выше. Гипоалгезия была также обнаружена при назначении упражнений на уровне от 65% до 75% от VO2max, но результаты не были убедительными, когда процент HRmax использовался в качестве предписанного критерия, или субъектам было разрешено выбирать свою собственную интенсивность.

Упражнения на сопротивление/силовые тренировки

В очень немногих исследованиях изучалась связь силовых тренировок и болевой модуляции. Тем не менее, исследование, проведенное Koltyn и Arbogast, показало, что выполнение упражнений с сопротивлением может привести к гипоалгезическому эффекту. Упражнения с сопротивлением состояли из 3 подходов по 10 повторений со скоростью 75% 1 ПМ и включали жим лежа, жим ногами, тяга верхнего блока и разгибания рук.

Несмотря на то, что ГИУ предполагает центральный ответ, гипоалгезия была выражена больше в той части тела, которая задействовалась в упражнении. В исследовании, проведённом Vaegter и соавт., участники выполняли 2 изометрических сокращения доминантных двуглавой мышцы плеча и квадрицепса при 30% и 60% MVC (максимальное произвольное сокращение). Они пришли к выводу, что изометрические сокращения высокой интенсивности приводили к большей локальной ГИУ по сравнению с сокращениями низкой интенсивности.

Особые условия

Лечебные упражнения являются основным выбором для немедикаментозного лечения хронической боли в шее, хронической боли в пояснице, комплексного регионального болевого синдрома, фибромиалгии, остеоартрита и других подобных не поддающихся лечению болевых синдромов.

Была получена немедленная локализованная гипоаглезическая реакция на специфические упражнения для шейного отдела позвоночника у пациентов с болью в шее с продолжительностью не менее 3 месяцев. Специфические упражнения включали: (1) 10-ти секундные сгибания в верхне-шейном отделе – 10 повторений с 10-секундной паузой между ними; (2) упражнения на выносливость флексоров шеи – 3 подхода по 10 повторений 12 ПМ с 30-ти секундным отдыхом между подходами.  

Систематический обзор, проведенный Hayden и соавт., привел к выводу, что индивидуально разработанная программа тренировок, которая включает растяжки и силовые упражнения, улучшает боль и функцию при хронической неспецифической боли в спине. Martin и соавт. разработали программу упражнений, которая продемонстрировала, что является эффективным средством лечения фибромиалгии в краткосрочной перспективе. Программа упражнений включала аэробные тренировки, упражнения на гибкость и силовые тренировки.

Неблагоприятные последствия упражнений

Если лечебные упражнения считать лекарством, то у них, как и у любого другого лекарственного средства, могут быть побочные эффекты. Физические упражнения, если они подобраны не совсем корректно, а в некоторых случаях даже если это сделано идеально, могут привести к определенным неблагоприятным последствиям.

Считается, что упражнения приводят к повреждению миофибрилл, в результате чего выделяется лактат, который и обеспечивает свой ноцицептивный вклад в ответ на физические упражнения. Т.е. существует риск обострения симптомов после тренировки.

Упражнения считаются физическим стрессором и, как известно, активируют стрессовые реакции в нейроэндокринной системе. Поэтому клиницисты должны соблюдать осторожность при назначении упражнений пациентам, страдающим от боли. Оптимально подобранная физическая (интенсивность, время и период восстановления) нагрузка оказывает положительное действие, а чрезмерное напряжение может увеличить болевую чувствительность.

Физическая активность

Постельный режим и неподвижность в течение более 2 дней никогда не приносили пользы, а для пациентов старшей возрастной группы, напротив, оказывались пагубными. Физические нагрузки, такие как Тайцзи и йога, с давних времен демонстрируют хорошие результаты в профилактике и управлении болью. Древняя практика Тайцзи, по-видимому, является эффективным вмешательством при остеоартрозе, болях в пояснице и фибромиалгии. Йога, уходящая своими корнями в 500-200 г. до н.э., является эффективным вспомогательным средством для лечения хронической боли в пояснице, что было доказано Holtzman и соавт в мета-анализе. Регулярные физические нагрузки помогают предотвратить неблагоприятные последствия неподвижности: тугоподвижность суставов, мышечное напряжение и нарушение кровообращения. Другие известные виды физической активности, такие как плавание и ходьба, также оказались эффективными в уменьшении боли и улучшении функции.

Заключение

При назначении упражнений для снятия боли важно:

  • Учитывать параметры (т.е. режим, частоту, продолжительность, интенсивность) терапевтических упражнений для облегчения боли.
  • Описывать, как модифицировать упражнения в зависимости от характеристик боли, возраста, психосоциальных факторов и состояния здоровья пациента.
  • Признать важность применения вспомогательных методов лечения для решения вопросов, связанных с назначением физических упражнений (например, биопсихосоциальная модель, катастрофизация, когнитивно-поведенческая терапия).
  • Понимать важность обучения пациентов при назначении лечебных упражнений (включая концепцию мотивации) для повышения общей эффективности лечения и комплаенса.

Источник: Physiopedia — Exercise and Activity in Pain Management.

Метки:

Теории боли

Когда люди испытывают боль, они пытаются объяснить ее существование и ищут средства, чтобы облегчить или убрать болевые ощущения. Физиотерапевты часто сталкиваются с тем, что пациент испытывает боль, а также с тем, что его ожидания в отношении выздоровления очень высоки. Подход терапевта к боли часто будет зависеть от его знаний и того, как пациент воспринимает свою боль и объясняет причины ее возникновения.

В разное время предлагались различные теоретические модели для объяснения физиологии боли, но ни одна модель пока что не может полностью охватить все аспекты существующей проблемы. Примечательно, что есть теории, которые датируются несколькими столетиями и даже тысячелетиями (Kenins 1988; Perl 2007; Rey 1995).

Друзья, 30 ноября — 1 декабря в Москве состоится семинар от авторов легендарного бестселлера Explain Pain. Узнать подробнее…

Теория интенсивности (Erb, 1874)

Теория интенсивности (или суммации) боли (сейчас называемая просто теорией интенсивности) выдвигалась в разное время на протяжении всей истории человечества. Изначально это концепция появилась в 4 веке до нашей эры и была выдвинута Платоном в его диалоге «Тимей» (Plato, 1998г.). Теория определяет боль не как уникальный сенсорный опыт, а скорее, как эмоцию, которую испытывает человек, когда стимул оказывается сильнее обычного. Эта теория была основана на том, что боль вызывается чрезмерной стимуляцией чувства прикосновения. Как интенсивность стимула, так и центральная суммация являются критическими детерминантами боли. Предполагалось, что суммация происходила в клетках заднего спинного мозга рога.

Arthur Goldscheider развил теорию интенсивности, опираясь на эксперименты, проведенные Bernhard Naunyn в 1859 году (цитируется по Dallenbach (1939 г.)). Эти эксперименты показали, что повторяющаяся тактильная стимуляция (ниже порога тактильного восприятия) вызывала боль у пациентов с дегенерацией задних столбов спинного мозга. Когда этот стимул воздействовал от 60 до 600 раз, у них быстро развивалось то, что они описывали как невыносимая боль. Naunyn воспроизвел эти результаты в ряде экспериментов с разными типами воздействия, включая электрическую стимуляцию. Исходя из этого, был сделан вывод, что должна присутствовать некоторая форма суммации, приводящая к тому, что подпороговые стимулы становятся причиной невыносимой боли.

Теория специфичности (Von Frey, 1895)

Теория специфичности – одна из первых современных теорий боли. Согласно этой теории, специфические рецепторы боли передают сигналы в «болевой центр» мозга, который отвечает за восприятие боли. Von Frey (1895 г.) утверждал, что у тела есть отдельная сенсорная система для восприятия боли – также как есть отдельные системы слуха и зрения.

Эта теория рассматривает боль как независимое ощущение со специфическими периферийными сенсорными рецепторами (ноцицепторами), которые отвечают на повреждение и посылают сигналы по нервным волокнам в нервную систему к специфическим центрам головного мозга. Эти центры обрабатывают сигналы для создания представления об опыте боли.

Таким образом, данная теория основана на предположении, что свободные нервные окончания являются рецепторами боли и что другие три типа рецепторов также специфичны для сенсорного опыта.

Теория Стронга (Strong, 1895)

Strong исследовал физическую боль, особенно ту, что ощущается кожей. Он изолировал боль от неудовольствия, сосредоточившись на поверхностной боли, где причинение боли не несет непосредственной угрозы, и, таким образом, устранил эмоциональную реакцию. Strong предположил, что боль – это опыт, основанный как на болевой стимуляции, так и на психической реакции или неудовольствии, вызванном ощущением.

Strong пришел к выводу, что боль – это восприятие: первым ощущением было ощущение тепла, а затем появлялось ощущение боли. Он утверждал, что на ранних стадиях эволюции ощущения были всего лишь рефлексами нервной системы, и только после развития эго эти ощущения стали проецируемыми эмоциями, известными как неудовлетворенность.

Теория паттернов

В попытке пересмотреть соматосенсорное восприятие (включая боль), J.P. Nafe разработал «количественную теорию ощущений» (1929 г.). Эта теория игнорировала выявление специализированных нервных окончаний и многие наблюдения, поддерживающие теорию специфичности и/или интенсивности боли. Согласно этой теории, любое соматосенсорное восприятие возникает в результате специфического и определенного паттерна нервных стимулов, и что пространственный и временной профиль возбуждения периферических нервов кодирует тип и интенсивность стимула.

Goldschneider (1920 г.) предположил, что не существует отдельной системы для восприятия боли, и что рецепторы боли также отвечают за другие чувства, например, ощущение прикосновения. Периферические сенсорные рецепторы, отвечающие на прикосновение, тепло и другие не травмирующие стимулы, а также травмирующее стимулы, приводят к нейтральным или болевым ощущениям в результате разницы в паттернах (во времени) получения сигналов, проходящих через нервную систему.

Таким образом, согласно этой точке зрения, люди чувствуют боль, когда задействованы определенные паттерны нейронной активности, например, когда соответствующие виды активности достигают особенно высоких уровней центральной нервной системы. Эти паттерны реализуются только при интенсивной стимуляции. Поскольку сильные и слабые стимулы одной и той же модальности восприятия вызывают различные паттерны нейронной активности, сильный удар причиняет боль, а поглаживание — нет. Было высказано предположение, что все кожные ощущения обусловлены пространственными и временными паттернами нервных импульсов, а не отдельными, специфическими путями передачи.

Теория центральной суммации (Livingstone, 1943)

Предполагается, что интенсивная стимуляция, происходящая из-за повреждения нервов и тканей, активирует волокна, которые взаимодействуют с пулом вставочных нейронов внутри спинного мозга и создают аномальные реверберационные контуры с самоактивизирующимися нейронами. Длительная аномальная активность стимулирует клетки спинного мозга, а информация проецируется в головной мозг для восприятия боли.

Теория боли Hardy, Wolff и Goodell

Она постулирует, что боль состоит из двух компонентов: восприятия боли и реакции на нее. Реакция характеризовалась как сложный психофизиологический процесс, включающий познание, прошлый опыт, культуру и различные психологические факторы, влияющие на восприятие боли.

Теория сенсорного взаимодействия (Noordenbos, 1959)

Описывает две системы, включающие трансмиссию боли: быструю и медленную системы. Последняя подразумевает проведение соматических и висцеральных афферентов, в то время как первая, ингибирует трансмиссию по тонким волокнам.

Теория воротного контроля (Melzack и Wall, 1965)

Melzack предложил теорию боли, которая вызвала значительный интерес и дебаты и, безусловно, была значительным усовершенствованием всех существующих теорий. Согласно этой теории, болевые импульсы передаются по тонким медленным волокнам в задние рога спинного мозга, а затем другие клетки передают эти импульсы в головной мозг. Однако, их активность опосредована клетками, которые располагаются в определенной области спинного мозга, называемой желатинозной субстанцией. В некоторых случаях они могут препятствовать передаче импульсов, тогда как в других случаях они могут позволять импульсам достигать центральной нервной системы. Все зависит от величины общего афферентного входа. Например, толстые волокна могут препятствовать импульсам, распространяющимся по тонким волокнам, взаимодействовать с мозгом.

Таким образом, толстые волокна создают гипотетические «ворота», которые могут «открываться» или «закрываться» для болевой импульсации. Вместе с тем, ворота могут быть перегружены активностью большого количества тонких волокон. Т.е. чем больше уровень болевой импульсации, тем менее адекватно работают ворота по блокировке передачи болевых стимулов.  

Существует 3 фактора, влияющих на «открытие» и «закрытие» ворот:

  • Количество активности в болевых волокнах — их активность открывает ворота. Чем сильнее болевая стимуляция, тем более активны болевые волокна.
  • Количество активности в других афферентных волокнах, т.е. волокнах, которые передают информацию о безвредных стимулах или легком раздражении, таком как прикосновение, поглаживание или легкое царапание кожи. Это волокна большого диаметра, называемые Аβ волокнами. Активность Аβ волокон закрывает ворота, ингибируя восприятие боли несмотря на то, что существует болевая стимуляция. Это объясняет, почему легкий массаж или прикосновение чем-то горячим к пораженным мышцам снижает болевые ощущения.
  • Сообщения, поступающие из головного мозга. Нейроны в стволе мозга и корковом веществе формируют эфферентные пути к спинному мозгу, а импульсы, которые они посылают, могут открывать или закрывать ворота. Эффекты от некоторых процессов, происходящих в мозгу, например при тревоге или возбуждении, возможно, имеют общее действие, открывая или закрывая ворота для всех входящих импульсов из всех областей тела. Однако, влияние других процессов, происходящих в мозгу, может быть очень специфичным и применимым только к некоторым поступающим импульсам от определенных частей тела. Мысль о том, что мозговые импульсы оказывают влияние на процесс работы ворот, помогает объяснить, почему люди, находящиеся под гипнозом или отвлеченные множественными импульсами, поступающими из окружающей среды, могут не заметить боли или повреждения.

Польза этой теории в том, что она обеспечивает физиологическую основу для описания сложного феномена боли.  

Биопсихосоциальная модель боли

Биопсихосоциальная модель свидетельствует, что боль – это не просто нейрофизиологический феномен, а явление, которое также включает социальные и психологические переменные. Имеется в виду, что такие факторы, как ноцицептивные стимулы, семья, культура и окружающая среда влияют на восприятие боли и, в конечном счете, оказывают воздействие на эмоции человека, его поведение и процесс познания.

Источник: Physiopedia — Theories of Pain.

Метки: , ,