Фасеточный болевой синдром

Фасеточный болевой синдром (ФБС) — это состояние, при котором фасеточные суставы (ФС) позвоночника, также называемые зигапофизарными или межпозвонковыми суставами становятся источником боли.

Это очень распространенное явление (причем его распространенность увеличивается с возрастом) и считается наиболее частой причиной нарушения дееспособности со значительными экономическими последствиями.
Хроническая боль в пояснице часто является следствием поражения ФС (распространенность составляет от 15 до 41%).

Фасеточный синдром — это патологическое состояние, связанное с ФС и их иннервацией и вызывающее как локальную, так и иррадиирующую боль.

55% случаев фасеточного синдрома приходится на шейные позвонки, а 31% — на поясничные.
Боль в шее из-за поражения шейных ФС известна как синдром шейных ФС, а боль в пояснице соответственно как синдром поясничных ФС.

Анатомия

ФС образуется верхним и нижним суставными отростками двух соседних позвонков.
Каждый позвоночно-двигательный сегмент имеет два ФС.
ФС имеют волокнистую капсулу, которая охватывает кости и суставные хрящи и непрерывна связана с надкостницей.
ФС содержат синовиальную жидкость, которая удерживается на месте внутренней мембраной.
Функция ФС — обеспечение сгибания и разгибания позвоночника, ограничение вращения и скольжения позвонков относительно друг друга.

Друзья, 12-13 февраля в Москве состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия боли в поясничном отделе». Узнать подробнее…

ФС иннервируются дорсальными ветвями спинномозговых нервов.

Эпидемиология

Известно, что боль в пояснице встречается у 65-80% взрослых.

ФБС чаще встречается у пожилых людей, поскольку изменения в суставах развиваются по мере старения.
Наличие в анамнезе тяжелой работы в возрасте до 20 лет повышает вероятность развития остеоартрита ФС.
Ожирение также в значительной степени способствует развитию остеоартрита; таким образом, оно, вероятно, является фактором, способствующим развитию заболевания ФС.
Спондилолистез, вызванный дегенерацией, чаще всего обусловлен остеоартритом ФС и обычно возникает на уровне сегмента L4-L5.
Спондилолистез, возникающий в более молодом возрасте (30-40 лет), обусловлен врожденными аномалиями, механическим стрессом или острыми переломами.
Заболевания шейных ФС и боли встречаются в 29-60% случаев после хлыстовых травм; хотя в целом такая травма является довольно редкой причиной.

В исследовании Eubanks (2007) был выявлен артроз ФС на 647 кадаверных поясничных позвонках:

57% образцов в возрасте от 20 до 29 лет;
93% образцов в возрасте 40-49 лет;
в 100% случаев к 60 годам наблюдался выраженный артроз ФС;
наибольшая распространенность и, более того, наибольшая тяжесть артроза были обнаружены на уровне сегмента L4-L5.

Этиология

Наиболее распространенной причиной поражения ФС является дегенерация позвоночника, также известная как спондилез.

Причины:

Когда дегенерация сустава является вторичной по отношению к естественному износу и аномальной механике тела, это состояние известно как остеоартрит. Патофизиология остеоартрита до конца не изучена, но является сложной и включает в себя различные цитокины и протеолитические ферменты, а также индивидуальные факторы риска.
Вторичное повреждение в результате, например, получения травмы или занятий спортом.
Вторичные воспалительные заболевания, например, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит (способствуют воспалению синовии).
Подвывих межпозвонкового сустава вследствие спондилолистеза также может способствовать возникновению его поражения.

У людей с заболеванием ФС наблюдаются признаки эрозии хряща и воспаления, что может привести к боли. В ответ на этот процесс организм также претерпевает ряд физических изменений.

Связки, например, желтая связка, могут утолщаться и гипертрофироваться.
Образование новой кости вокруг сустава может сопровождаться развитием остеофитов или «костных шпор».
Также может наблюдаться увеличение объема субхондральной кости с гипоминерализацией.

Клиническая картина

Боль в межпозвонковом суставе ощущается локально как односторонняя боль в спине, но при сильной выраженности может распространяться на конечность. Источник боли должен быть подтвержден клиническим обследованием. Капсула сустава вызывает боль чаще, чем суставной хрящ или синовия. Все поясничные ФС способны вызывать боль, которая может отдавать в паховую область (это чаще встречается при патологии нижнепоясничных ФС).

Читайте также статью: Анатомия и функции межпозвонкового диска.

Синдром шейных ФС включает следующие симптомы:

Боль в шее, чаще всего односторонняя.
Боль при и/или ограничение экстензии и ротации.
Болезненность при пальпации.
Отраженная боль в плечевом поясе, верхней части спины; такая боль редко отдает в переднюю или нижнюю часть руки или в пальцы, как это может быть при грыже межпозвонкового диска.

Синдром поясничных ФС может включать следующие симптомы:

Боль в нижней части спины.
Локальная болезненность/напряженность вдоль позвоночника.
Боль, скованность или трудности с выполнением определенных движений (например, встать прямо или подняться со стула).
Боль при гиперэкстензии.
Боль от ФС верхней части поясничного отдела может распространяться на бок, бедро или верхнелатеральную часть бедра.
Боль, исходящая из нижнепоясничных ФС, также может распространяться на бедро — латерально и/или заднелатерально.
Иногда L4-L5 и L5-S1 ФС могут генерировать боль в заднелатеральной части голени, в редких случаях распространяясь на стопу.

Фасеточный синдром чаще встречается у пожилых людей, поскольку изменения в суставах развиваются по мере старения. Острые эпизоды боли в поясничном и шейном отделах, как правило, периодичны, обычно непредсказуемы и возникают несколько раз в месяц или реже. Как правило, при разгибании поясницы симптомы проявляются гораздо интенсивнее, чем при ее сгибании. В случае поражения поясницы пребывание в положении стоя может быть несколько проблематичным, однако наиболее провоцирующими факторами являются длительное сидение или езда в автомобиле. Рецидивирующие приступы боли могут быть частыми и совершенно непредсказуемыми как по времени, так и по степени выраженности. Неправильная диагностика может привести к тому, что пациенты останутся при мнении, что это психосоматическая проблема.

Остеоартрит — это лишь один из многих патологических процессов, поражающих ФС. Другие воспалительные заболевания включают ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, повреждение и воспаление синовиальной оболочки, псевдоподагру и некоторые другие. Также источником боли могут быть внутрифасеточные синовиальные кисты (из-за растяжения и давления на соседние структуры, генерирующие боль), кальцификации и асимметричная гипертрофия фасеток.

Дифференциальная диагностика

Поясничная корешковая боль/радикулопатия.
Остеоартрит тазобедренного сустава.
Дисфункция крестцово-подвздошного сустава.
Миофасциальный болевой синдром.
Компрессионный перелом.
Грыжа межпозвонкового диска.
Остеофиты.
Ревматоидный артрит.

Много было написано о диагностике и лечении боли в поясничных ФС.

Обзор соответствующей литературы выявил противоречивые данные в поддержку связи между рентгенологическими аномалиями ФС и фасеточно-опосредованной болью. Отчасти это может быть связано с низкой надежностью диагноза «синдром фасеточных суставов поясничного отдела», который ставится пациентам с первичными жалобами на боль в нижней части спины.
«Псевдокорешковая боль» при поражении поясничных фасеток может имитировать боль, ощущаемую при грыже диска, и затруднять дифференциальную диагностику этих двух состояний.

Диагностические процедуры

Диагностические блокады дорсальных ветвей спинномозговых нервов считаются золотым стандартом диагностики поражения ФС. Положительный ответ на набор из двух диагностических блокад, выполненных в двух разных случаях на двух или более уровнях, может подтвердить источник боли. Высокие ложноположительные реакции более вероятны, если блокируется только 1 уровень.

Часто бывает сложно выделить заболевание ФС как единственную причину жалоб пациента на боль в шее или спине.

Не доказано, что визуализация имеет большую диагностическую ценность (если вообще имеет).
Рентгенологическое исследование, КТ и МРТ могут показать дегенерацию, сужение или кальцификацию внутрисуставного пространства, гипертрофию ФС и остеофиты, однако эти явления могут присутствовать как у симптоматических, так и у бессимптомных пациентов.
Имеющиеся данные свидетельствуют, что у 89% пациентов в исследуемой популяции в возрасте от 60 до 69 лет имеется остеоартрит ФС (Curtis, Shah, Padalia; 2020).

Итоговая оценка

Тест дотягивая пальцами до пола.
Амплитуда ротации поясничного отдела.
Индекс Шобера.
Визуальная аналоговая шкала.

Объективная оценка

Осмотр

Осмотр должен включать оценку паравертебральных мышц, увеличение или уменьшение поясничного лордоза, атрофию мышц или асимметрию постуры. У пациентов с хроническим фасеточным синдромом может наблюдаться уплощение поясничного лордоза, ротация или латерофлексия в тораколюмбальной области или крестцово-подвздошном суставе.

Пальпация

Специалист должен пропальпировать ткани вдоль позвоночника и непосредственно над поперечными отростками позвонков, поскольку ФС не прощупываются. Это делается с целью локализации и воспроизведения боли. В некоторых случаях боль из ФС может отдавать в ягодичную область или по задней поверхности бедра.

Амплитуда движений

Амплитуду движений следует оценивать во время флексии, экстензии, латерофлексии и ротации. «Фасеточная» боль в пояснице часто усиливаются при гиперэкстензии или ротации поясничного отдела позвоночника, может быть локальной или иррадиирующей.

Гибкость

Скованность мускулатуры может напрямую влиять на механику пояснично-крестцового отдела позвоночника. При патологии ФС врач может обнаружить аномальный наклон таза и ротацию бедра, обусловленные напряжением хамстрингов, ротаторов бедра и четырехглавой мышцы, но эти признаки неспецифичны и могут встречаться у пациентов с другими причинами боли в пояснице.

Оценка чувствительности

У людей с патологией межпозвонковых суставов результаты оценки чувствительности (легкое прикосновение и щипок в области конкретного дерматома) обычно в норме.

Рефлексы

Пациенты с фасеточной болью в пояснице обычно имеют нормальные рефлексы (если у пациента нет ущемления нервного корешка из-за костного разрастания или синовиальной кисты). Асимметрия между сторонами должна заставить задуматься о возможном ущемлении нервного корешка.

Мышечная сила

Мануальное тестирование мышц важно для выявления слабости и того, соответствует ли эта слабость одному корешку, нескольким корешкам или периферическому нерву или сплетению.

Как правило, результаты мануального мышечного тестирования у людей с патологией ФС нормальные. Однако едва заметная слабость мышц тазового пояса может способствовать изменению положения таза. Также это может проявляться в асимметрии разгибания туловища, таза и нижних конечностей.

Для выявления фасеточной поясничной боли можно использовать тест Кемпа или тест поясничного квадранта.

Лечение

Консервативное лечение используется в качестве первой линии лечения фасеточно-опосредованной боли.

Также могут использоваться противовоспалительные препараты, миорелаксанты, физиотерапия и массаж, но только как дополнительные методы лечения (в качестве мультимодального подхода).

Когда консервативные меры не помогают, можно рассмотреть интервенционные процедуры, позволяющие уменьшить боль, улучшить функциональность и уменьшить побочные эффекты от лекарств. Сюда относится радиочастотная абляция дорсальных ветвей спинномозговых нервов.

Как было сказано выше, для подтверждения того, что причиной боли являются ФС, может выполняться диагностическая медикаментозная блокада. Если у пациента был получен положительный ответ на серию из двух диагностических блокад, можно провести радиочастотную абляцию.
Считается, что радиочастотная абляция может уменьшать боль и улучшать функцию на срок от 6 до 12 месяцев.
Вышеперечисленная процедура обычно проводится под местной анестезией и флюороскопической визуализацией.
Поскольку нервы со временем восстанавливаются, процедуру можно повторить (обычно это осуществляется через 6-12 месяцев).

В настоящее время не существует рекомендаций в поддержку артродеза, когда интервенционные процедуры не дают облегчения боли. Хирургия может быть показана при спондилолистезе I или II степени, однако она не является методом выбора первой линии, поскольку не всегда приводит к уменьшению боли.

Физическая терапия

Физическая терапия и упражнения для укрепления позвоночника позволяют укрепить мышцы и уменьшить нагрузку на ФС. Первоначальное лечение острой боли в ФС направлено на:

Обучение. Обучение пациента включает в себя объяснение пациенту сути его проблемы или связанных с ней нарушений. Оно включает в себя обучение по вопросам боли, поэтому рекомендуется использовать корректный подход, чтобы предотвратить такое явление, как катастрофизация боли. Во время терапии также важно, чтобы терапевт давал советы/инструкции или подсказки относительно постуры и расположения тела пациента, чтобы внести коррективы в повседневную деятельность. Пациент должен научиться принимать позы, которые не будут провоцировать или усугублять его симптомы.
Относительный покой. Постельный режим более 2 дней не рекомендуется, т.к. это может оказать негативное воздействие на кости, соединительные ткани, мышцы и сердечно-сосудистую систему. Пациенту рекомендуется ограничить активность в те дни, когда симптомы непереносимы, но не следует оставаться полностью бездеятельным. Терапевт должен попытаться повлиять на пациента, чтобы он был как можно более активным.
Уменьшение поясничного лордоза. Важно уменьшить чрезмерный поясничный лордоз с помощью упражнений, т.к. Это может увеличивать нагрузку на заднюю часть позвоночника, включая ФС. Для этого пациента следует обучить соответствующим упражнениям. Их можно выполнять в разных положениях, например, сидя, стоя с согнутыми в коленях или прямыми ногами.
Уменьшение боли. Bronfort G. и соавт. изучали относительную эффективность трех различных методов лечения хронической боли в пояснице. Они включали следующие комбинации: (1) мануальная терапия на поясничном отделе в сочетании с упражнениями для укрепления мышц туловища и мануальная терапия на поясничном отделе в сочетании с упражнениями на растяжку, (2) мануальная терапия на поясничном отделе в сочетании с упражнениями для укрепления мышц туловища и применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в сочетании с упражнениями для укрепления мышц туловища. В течение 11 недель (5 недель под наблюдением и 6 недель самостоятельно) ученые изучали оцениваемую пациентами боль в пояснице, степень нарушение дееспособности и функциональное состояние здоровья. В итоге они пришли к выводу, что каждая из терапевтических схем была связана с аналогичными и клинически значимыми улучшениями. Для лечения ФБС упражнения для мышц туловища в сочетании с мануальной терапией на поясничном уровне или терапией НПВП представляются полезными и целесообразными (Bronfort, 1996). Мануальная терапия может использоваться как для краткосрочного, так и для долгосрочного облегчения боли (Malanga, 2013).
Упражнения. Другие научные источники рекомендуют лечить фасеточный синдром с помощью тепла, криотерапии и мобилизационных техник. Эти методы оказывают расслабляющее действие на мышцы. По мере расслабления мышц уменьшается ноцицептивная афферентация. Хотя эти методы имеют явные преимущества, они обычно дают лишь временное облегчение боли, т.к. часто не являются окончательным решением в случае ФБС.

Gerard и соавт. (2008) утверждают, что после купирования болевых симптомов можно приступать к упражнениям на растяжку и укрепление мышц. При растяжке основное внимание следует уделять мышцам, которые создают чрезмерный передний наклон таза. Растяжка не должна ограничиваться только этими мышцами, поскольку все мышцы, сочленяющиеся с поясничным отделом позвоночника и тазовым поясом, могут быть разбалансированы, а регулярная растяжка может помочь восстановить правильную механику поясничного отдела позвоночника и таза. Поэтому программы растяжки должны также включать хамстринги, квадрицепсы, абдукторы бедра, ягодицы и мышцы брюшного пресса. Растяжка с помощью динамических постуральных движений (например, позы йоги) может быть особенно полезна, поскольку эти движения восстанавливают баланс мышц поясничного отдела позвоночника и тазового пояса (Malanga, 2013). Эти упражнения в конечном итоге могут быть включены в более обширную программу реабилитации, которая должна быть ориентирована на стабилизацию позвоночника. Цель этих упражнений — научить пациента находить и сохранять нейтральное положение позвоночника во время повседневной деятельности.

На заключительном этапе реабилитации в программу добавляются эксцентрические упражнения. Они должны выполняться в функциональной манере и в функциональных плоскостях. Важным направлением лечебной физкультуры должны быть стабилизирующие упражнения. Они направлены на укрепление глубоких поясничных стабилизирующих мышц (поперечной мышцы живота, многораздельных мышц поясницы и внутренних косых мышц живота).