Комплексная противоотечная терапия

Лучшим методом лечения лимфедемы, согласно международным рекомендациям Международного общества лимфологов, является комплексная противоотечная терапия (КПТ) (Tzani, 2018). Многие исследования продемонстрировали эффективность КПТ в плане уменьшения симптомов лимфедемы, таких как отек и боль (Breast cancer org, 2020).

Подробнее про лимфедему можно почитать здесь.

Это интенсивная программа, которая сочетает в себе множество различных подходов, включая применение бандажирования и компрессионной одежды, ручного лимфодренажа и физических упражнений, а также уход за телом. Как метод, КПТ была разработана в Европе и Австралии, но в настоящее время становится все более распространенной в США.

КПТ позволяет уменьшать объем отека, увеличивать мобильность пациентов и улучшать качество их жизни.

Компоненты

Комплексная противоотечная терапия включает:

Ручной лимфодренаж. Техника легкого растяжения кожи, которая стимулирует лимфатическую систему.
Компрессия. Применение многослойной губчатой повязки или специально подобранной одежды, которая поддерживает область для контроля отека.
Упражнения. При компрессии специальные упражнения позволяют «откачать» лимфу из отечной области.
Уход за кожей. Поддержание чистоты и увлажнения кожи может предотвратить воспаление, что часто возникают при лимфедеме.
Самообслуживанием и обучение. Это необходимо для того, чтобы управлять лимфедемой в домашних условиях (Breast cancer org, 2020).

Фазы

Фаза I (активная фаза):

Фаза I состоит из мобилизации жидкости и инициирования уменьшения пролиферирующей соединительной ткани (Tzani, 2018).
Количество недель зависит от выраженности отека и упругости тканей.
Лечение проводится в течение 1 часа, 4-5 дней в неделю.
Губчатые повязки носят около 23 часов в день и снимают только во время приема душа.

Фаза II (поддерживающая фаза):

Поддерживающая фаза направлена на дальнешее уменьшение отека и оптимизацию сокращения соединительной ткани.
Эта фаза может длиться месяцы или годы.
Эластичную компрессионную одежду, которая облегает тело как вторая кожа, носят в течение дня.
Часто губчатые повязки надевают на ночь, чтобы уменьшить отек, который формируется днем.
Упражнения выполняются во время ношения компрессионной одежды.
Самостоятельный ручной лимфодренаж проводится в течение 20 минут каждый в день (Breast cancer org, 2020).

Ручной лимфодренаж

Это методика, которая была разработана доктором Emil Vodder и его женой Estrid в 1936 году в Париже для лечения увеличенных лимфатических узлов.

Ручной лимфодренаж — это легкий массаж, растягивающий кожу, который способствует оттоку лимфатической жидкости из отечной конечности. Его не следует путать с традиционным массажем, поскольку данная методика ориентирована исключительно на лимфатические сосуды. Воздействие сначала оказывается на здоровые участки, что позволяет жидкости выйти из пораженного участка или «разгрузить» ее. Это помогает открыть оставшиеся функционирующие лимфатические коллекторы и переместить в них белок и жидкость, а также ускорить поток лимфатической жидкости по лимфатическим сосудам.

Техники глубокого дыхания, в частности, диафрагмальное дыхание, обычно выполняются в начале и в конце лечебного сеанса, чтобы помочь открыть глубокие лимфатические пути. Это не только расслабляет, но и помогает увеличить движение жидкости к сердцу.

Ручной лимфодренаж предназначен для стимуляции лимфатических узлов и усиления ритмичных сокращений лимфатических сосудов, чтобы застойная лимфатическая жидкость могла перераспределяться более эффективным образом.
Методика состоит из четырех основных приемов: стационарные круги, техника ковша, помпажная и ротационная техника.
Эффективен как в качестве профилактического лечения, так и в качестве послеоперационной реабилитации и дает оптимальные результаты в сочетании с другими элементами КПТ.
Ручной лимфодренаж также увеличивает кровоток в глубоких и поверхностных венах.
Помимо лимфедемы, ручной лимфодренаж может быть полезен при таких состояниях, как посттравматический и послеоперационный отек, а также в рамках паллиативной помощи.

Компрессионная терапия

Компрессионная терапия является очень важным инструментом в лечении лимфедемы.

Даже когда ручной лимфодренаж выполняется правильно, в большинстве случаев отек не уменьшается без компрессии.
Компрессионные повязки должны оставаться на конечностях до следующего сеанса.

Продуктами, используемыми для компрессионной терапии, являются бинты с низкой растяжимостью и эластичная одежда (эластичные чулки/рукава/перчатки).

Бандажирование является основой лечения лимфедемы 2-й и 3-й стадий (от умеренной до тяжелой лимфедемы). Оно включает в себя создание мягкой компрессии на руке или верхней части тела путем обертывания несколькими в несколько слоев. Это основной компонент комплексной противоотечной терапии.

В приведенном ниже 7-минутном видео описана техника.

Бандажирование — это восстановительная терапия, т.е. она уменьшает объем конечности. Когда рука перевязана, мышцы «удерживаются» многослойной мягкой повязкой каждый раз, когда используется рука (это известно как рабочее давление). Выполнение предписанных упражнений с повязкой или использование руки, как при обычной деятельности, создает внутреннее насосное действие, которое перемещает жидкость из тканей в сосуды лимфатической системы. Повязка помогает предотвратить попадание жидкости обратно в ткани конечности, а также смягчает ткани под кожей.

Компрессионная одежда предназначена для поддержания постоянного давления на отечную/пораженную область, чтобы способствовать оттоку жидкости и минимизировать отек. На изображении представлен компрессионный рукав, который используется в терапии лимфедемы.

Внешняя компрессия обеспечивает противодействие рабочей мускулатуре, т.е. рабочее давление, что помогает предотвратить повторное накопление жидкости, которая была эвакуирована во время интенсивной деконгестивной терапии, и сохранить результаты, достигнутые во время ручного лимфодренажа.

Научные исследования еще не рассматривали эффективность одних только компрессионных рукавов при лечении лимфедемы. Однако исследования показывают, что они эффективны как часть общего плана лечения (Breast cancer org, 2020). Например:

Рукав, надетый на руку.
Перчатка без пальцев или рукавица (которая не имеет отдельных отверстий для пальцев), часто надеваемая с рукавом.
Поддерживающий бюстгальтер для груди или жилет для туловища.

Вся одежда изготовлена из эластичной ткани. Рукава внизу более плотные, чем вверху, создавая равномерное давление, которое способствует оттоку лимфы от конечности. Существует множество доступных тканей: одни на ощупь мягче, другие жестче, а некоторые могут включать такие материалы, как шерсть или латекс.

Бандажирование или компрессионные рукава?

Бандажи работают иначе, чем компрессионные рукава. И те, и другие обеспечивают отток лимфы, т.е. выводят жидкость из конечности и уменьшают отек. Однако рукава создают так называемое давление покоя, что означает, что давление выше, когда рука находится в состоянии покоя. Когда вы двигаете рукой, эластичная ткань перемещается прямо вместе с ней, что фактически уменьшает величину давления. Компрессионного рукава может быть достаточно при легкой лимфедеме, однако в более тяжелых случаях требуется бандажирование, прежде чем можно будет использовать компрессионный рукав. Бандажирование работает за счет уменьшения объема конечности.

Упражнения

Начальные упражнения состоят из легкой растяжки и упражнений на увеличение амплитуды движений (помогают мышцам сокращаться и расслабляться, что, как считается, способствует продвижению лимфы), а также укрепляют лимфатическую систему. Например, сжимайте и разжимайте кулак, сгибайте запястье или мягкими ударными движениями разгибайте и сгибайте локоть.

Как только симптомы уменьшатся и отек стабилизируется, план упражнений расширяется и добавляются аэробные упражнения (это улучшает физическую форму и снижает массу тела). Этот вид упражнений включает плавание, езду на велосипеде, ходьбу, танцы тай-чи и щадящую йогу (исключая позы, в которых вес приходится на верхнюю часть тела, по крайней мере, вначале), плавание и/или поднятие легких тяжестей, в зависимости от статуса пациента.

Упражнения с легким весом не оказывают отрицательного влияния на объем отека. Хотя поначалу конечность может отекать, объем скопившейся жидкости уменьшается через 24 часа. Эти упражнения следует выполнять с осторожностью, с малым количеством повторений и небольшим весом (особенно на начальном этапе).

Как правило, рекомендуется сочетание растяжки, контролируемых укрепляющих упражнений и аэробных нагрузок, но план должен быть индивидуальным. Если у пациента есть более амбициозные цели в фитнесе, работайте над этим постепенно.

Как правило, для пациентов приемлемо носить или не носить компрессионную одежду во время тренировки, при условии, что они носят подходящую одежду в оставшиеся часы дня (например, бинты, компрессионный рукав или другую компрессионную одежду).

Пример упражнений при лимфедеме верхних конечностей (дается квалифицированным физиотерапевтом):

разминка путем активной мобилизации крупных суставов в умеренном темпе в течение 5 минут;
мобилизация плечевого пояса — ретракция, протракция и депрессия лопатки, разгибание плеча, сгибание и разгибание локтя, сгибание и разгибание запястья и сжатие мяча;
растяжка грудных и трапециевидных мышц.

Пациенты удобно сидят, расслаблены, положив руки на живот, и глубоко дышат через нос (продолжительно выдыхая через рот без каких-либо дополнительных усилий (диафрагмальное дыхание) (Melam, 2016). Диафрагмальное дыхание практикуется в промежутках между упражнениями.

В 9-минутном видео ниже показан урок, проведенный терапевтом при лимфедеме верхних конечностей.

Уход за кожей

Правильный уход за кожей имеет первостепенное значение. Кожа пациентов с лимфедемой обычно очень чувствительна, сухая и зудящая из-за нарушений метаболизма в результате изменений макро- и микроциркуляции, что делает ее восприимчивой к повреждению и воспалению. Из-за нарушения процесса заживления повреждение кожи может привести к серьезному воспалению (например, целлюлиту) или даже образованию язв. Поэтому терапевтические и защитные меры являются важными компонентами ухода за кожей.

Компрессионная терапия может привести к сухости, повреждению и повышенной чувствительности кожи, которая становится склонна к травмам. Недостатком этих предметов одежды является повреждение, вызванное взаимодействием кожи со средствами сжатия (т.е. медицинскими бинтами и предметами одежды). Повреждения, вызванные:
- механическим воздействием и абсорбирующими свойствами компрессионных повязок и предметов одежды;
- непосредственным контактом с кожей и последующим истиранием, вызывающим высокое механическое давление на роговой слой;
- волокна бинтов и предметов одежды впитывают пот и кожный жир, повреждая нормальный тонкий гидролипидный слой кожи, а также защитный кислотный слой.
Цель состоит в том, чтобы сохранить кожу в нормальном и здоровом состоянии или залечить ее как можно лучше. Чтобы сохранить эластичность кожи, пациентам следует выбирать мягкий очищающий лосьон без мыла, нейтральный (рН = 7) или слабокислый (рН = 5), а также масла для ванн, которые восполняют жирность кожи.
Пациенты должны позаботиться о том, чтобы полностью высушить кожу после ванны или душа, особенно в глубоких складках, чтобы свести к минимуму риск кожной грибковой инфекции. После того, как кожа была очищена, ее необходимо увлажнить с помощью мягких фармацевтических препаратов. Средства по уходу за кожей следует наносить мягкими массирующими движениями.
Компрессионную одежду не следует надевать, если косметические продукты впитались не полностью.
Все кожные инфекции должны лечиться врачом.
Во время лечения особое внимание следует уделять уходу за любыми вторичными поражениями кожи, возникшими в результате облучения.
Перед началом лечения физический терапевт должен обсудить уход за кожей с врачом.
Постоянное взаимодействие мультидисциплинарной команды имеет важное значение для оптимального лечения лимфедемы.

Кожные осложнения лимфедемы (лучше всего лечить мультидисциплинарной командой):

Кожные инфекции следует лечить незамедлительно. Например, с помощью антибиотикотерапии, а также профилактических мероприятий.
Язвы, вызванные лимфедемой, лечатся комбинацией очищения раны, дебридмента, удаления экссудата, ухода за околораневым пространством, соответствующих повязок, компрессионной терапии и, при необходимости, хирургического закрытия раны (Giulia, 2020).

Обучение уходу за собой

Обучение уходу за собой (т.е. всему, что пациент делает дома, чтобы снизить риск усугубления лимфедемы) имеет жизненно важное значение. Как терапевт, вы должны научить пациентов, как

Надевать компрессионные рукава и/или одежду и ухаживать за ними. Пациенты должны понимать необходимость регулярной замены одежды для поддержания достаточной компрессии. Каждый предмет одежды следует стирать ежедневно, чтобы восстановить компрессию, и заменять через 3-6 месяцев непрерывного использования, хотя очень активным пациентам может потребоваться их замена раньше (Schaverien, 2020).
Защищать кисти, руки, грудь или любую другую часть тела от порезов, травм, чрезмерного использования, экстремальных температур и других факторов, которые могут увеличить выработку лимфы, что в свою очередь повышает риск нарастания отека.
Информируйте о признаках и симптомах инфекции, что вызывает особую озабоченность у людей с лимфедемой.
Помогайте спланировать и установить индивидуальный план упражнений и/или контроля веса.
Научите, как делать ручной лимфодренаж самостоятельно, в домашних условиях. Если это подходит и пациент может использовать данную методику. Донесите до пациента, что делать больше и интенсивнее, чем рекомендуется, может быть вредно.

Заключение

Целью комплексной противоотечной терапии является обеспечение постоянного контроля объемных и метапластических изменений тканей, связанных с лимфедемой. Этот мультимодальный подход к лечению широко используется для контроля хронических отеков и становится эффективным средством лечения рефрактерных отеков в конце жизни. Это также может помочь снять отечность с лица, туловища и гениталий.
Многочисленные исследования показали, что КПТ полезна. При применении соответствующим образом обученными терапевтами КПТ достигает и поддерживает уменьшение объема конечностей на 50-70 процентов (Braddom, 2010).
Несколько других методов лечения, показанных для лечения лимфедемы, включают электростимуляцию, кинезиотейпирование, низкоуровневую лазерную терапию, глубокую осцилляцию и ультразвук. Однако в настоящее время недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать их использование. Медикаментозная терапия, включая диуретики и бензопироны, не рекомендуется для лечения лимфедемы (Schaverien, 2018).