Комплексный регионарный болевой синдром

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) — это термин, который используется для обозначения различных клинических состояний, характеризующихся хронической болью и подразделяющихся на КРБС I и II типа. Это состояние, которое может развиться после травмы конечности и проявляется преимущественно в одной или нескольких конечностях. КРБС можно рассматривать как региональную посттравматическую нейропатическую боль (RHO, 2002) и, подобно другим нейропатическим болевым расстройствам, симптомы являются непропорциональным следствием предшествующей травмы или поражения нерва (WASNER, 2001). 

Для описания этого синдрома использовалось множество названий, таких как рефлекторная симпатическая дистрофия, каузалгия, альгодистрофия, атрофия Судека, нейродистрофия и посттравматическая дистрофия. Для стандартизации номенклатуры в 1995 году Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) было принято название «КРБС» (TRAN, 2010). 

Распространенность

КРБС поражает примерно 26 человек из каждых 100 000. Он чаще встречается у женщин, чем у мужчин, соотношение составляет 3.5:1 (Goebel, 2011). КРБС может поражать людей всех возрастов, включая детей в возрасте трех лет и взрослых в возрасте 75 лет, но обычно наиболее распространен среди людей в возрасте 30 лет. КРБС I типа возникает в 5% всех травматических повреждений, при этом 91% всех случаев КРБС происходит после хирургического вмешательства.

Друзья, 22-23 апреля мы проведем вебинар «Про Боль с Георгием Темичевым». Подробности и регистрация по ссылке: https://kinesiopro.ru/courses/vebinar-pro-bol-s-georgiem-temichevym/

Клинически значимая анатомия

КРБС может поражать любую часть тела, но чаще всего возникает в конечностях. Запястье чаще всего поражается после перелома дистального отдела лучевой кости (JELLAD, 2014).

Центральная и периферическая нервные системы связаны между собой нейронными и химическими связями и могут напрямую контролировать вегетативную нервную систему. Именно по этой причине могут наблюдаться изменения вазомоторных реакций без каких-либо нарушений со стороны периферической нервной системы. Боль, локальное повышение температуры и отек обычно не локализуются в месте поражения, и явных повреждений может не быть. Центральная сенсибилизация рассматривается как основная причина развития КРБС (BARON, 2001; SHIPTON, 2009). 

Этиология

КРБС может развиться после различных видов травм, таких как

• Вывихи и растяжения.
• Операции. 
• Переломы.
• Ушибы. 
• Краш-синдром.
• Повреждения нервных волокон.
• Инсульт. 

Иногда провоцирующая травма может возникнуть спонтанно или ее невозможно определить (ROSS, 2010; BARON, 2003; ALLEN, 1999; SUMITANI, 2014; JUOTTONEN, 2002; ATALA, 2014). Одно исследование показало, что 56% пациентов считают, что их КРБС был вызван «производственной травмой», причем наиболее распространенный тип травмы, связанной с работой, происходит в сфере обслуживания, например, в ресторанах, пекарнях и офисах полиции (ALLEN, 1999). 

Локализация КРБС варьируется от человека к человеку, чаще всего поражаются конечности, причем в нижние конечности (+/- 60%) несколько чаще, чем в верхние (+/- 40%). Это также может проявляться односторонне или двусторонне (ROSS, 2010; ALLEN, 1999; SUMITANI, 2014) и, как упоминалось выше, регулярно возникает у людей среднего возраста и чаще у женщин, чем у мужчин (SRINIVASA, 2002; SANDRONI, 2003). 

Начало заболевания чаще всего связано с травмой, иммобилизацией, инъекциями или хирургическим вмешательством, но нет никакой связи между степенью тяжести первоначальной травмы и последующей тяжестью КРБС. Стрессовая жизнь и другие психологические факторы могут быть потенциальными факторами риска, влияющими на тяжесть симптомов при КРБС (SRINIVASA, 2002). 

Клиническая картина

Различия между типом I и типом II основаны на консенсусе между клиницистами и учеными. Определение типа II (см. ниже) открыто для интерпретации. Например, посттравматическая невралгия имеет различные симптомы с различными глубинными механизмами, но она может быть включена в тип II. Следовательно, определение обоих типов нуждается в совершенствовании. В обоих случаях можно предположить, что произошли изменения в центральной нервной системе. Изменения в соматосенсорной, симпатической, периферической, соматомоторной и нейроэндокринной системах могут вызвать изменения в центральной нервной системе. Все симптомы КРБС II имеют много общего с симптомами КРБС I (O’CONNEL, 2013; WASNER, 2001; BARON, 2001; JANIG, 2002). 

Клинически КРБС характеризуется сенсорными, вегетативными и двигательными нарушениями. В таблице ниже представлен обзор различных характеристик КРБС I и II (WASNER, 2001; TRAN, 2010; BARON, 2001; JUOTTONEN, 2002; JANIG, 2002; GALER, 2000). 

КРБС I

• Определение. Ранее обозначался, как «Рефлекторная симпатическая дистрофия». Возникает после травмы, удаленной от пораженной конечности, с незначительным повреждением нерва или без повреждения. 
• Этиология. Незначительные травмы мягких тканей (растяжения, ушибы и повреждения кожи). Перелом кости или хирургическое вмешательство. Обморожение или ожоги. Инсульт. Инфаркт миокарда или поражение центральной нервной системы. Иммобилизация. 
• Сенсорные нарушения. Аллодиния и гипералгезия. Гипестезия и гипоалгезия. Странные или извращенные ощущения в конечностях (Goebel, 2011). 
• Вегетативные расстройства + симптомы воспаления. Отек. Изменения потоотделения (особенно гипергидроз). Нарушение кровообращения в коже. Изменение цвета кожи (покраснение или бледность). Изменение температуры кожи. 
• Трофические изменения. Толстые, ломкие или жесткие ногти. Усиленный или замедленный рост волос. Фиброз. Тонкая, блестящая, липкая кожа (Goebel, 2011). Остеопороз (хроническая стадия). 
• Двигательные нарушения. Слабость мышц. Атрофия. Неспособность двигать конечностью. Скованность. Тремор. Уменьшение амплитуды движений. Невозможность выполнения сложных движений. 
• Боль (симпатическая нервная система). Жгучая и спонтанная. Интенсивность непропорциональна провоцирующему фактору. Усиливается, когда конечность находится в зависимом положении. Возникает при движении и давлении на суставы. Не во всех случаях (боль может отсутствовать у 7% страдающих КРБС.  

КРБС II

• Определение. Ранее обозначался, как «Каузалгия». Возникает после травмы периферического нерва.
• Сенсорные нарушения. Аллодиния и гипералгезия. Повышенная чувствительность кожи к легкой механической стимуляции — некоторые пациенты отмечают непереносимость движения воздуха над кожей (Goebel, 2011). 
• Вегетативные расстройства + симптомы воспаления. Конечность холодная и потная. Отек дистального отдела конечности. Изменение потоотделения. Аномальный кожный кровоток. Изменение температуры.
• Трофические изменения. Гладкость и пятнистость кожи. Острый артрит. 
• Двигательные нарушения. Неспособность инициировать движение конечности. Скованность. Тремор. Дистония. Уменьшение амплитуды движений. 
• Боль (симпатическая нервная система). Непрекращающаяся. Спонтанная. Невропатическая. Вызывается движением, громкими звуками или сильными эмоциями. Глубокая, неприятная, тупая. 

Симптомы могут распространяться за пределы области пораженного нерва при типе II. Продолжающееся нейрогенное воспаление, вазомоторная дисфункция, центральная сенсибилизация и дезадаптивная нейропластичность способствуют формированию клинического фенотипа КРБС. Генетические и психологические факторы могут влиять на склонность к КРБС, а также на механизмы, поддерживающие это состояние. Периферические и центральные изменения могут быть необратимыми. Симпатическая нервная система играет ключевую роль в поддержании боли и вегетативной дисфункции в пораженной конечности (WASNER, 2001; SUMITANI, 2014).

По мере развития КРБС пациенты обычно проходят три стадии. КРБС у детей не всегда проходит те же стадии и может лишь медленно улучшаться или, иногда, даже стагнировать (WASNER, 2001). 

• Стадия I: 
  • Острое воспаление: денервация и симпатическая гипоактивность.
• Период:
  • Начинается через 10 дней после травмы; длится 3-6 месяцев.
• Симптомы:
  • Боль: более сильная, чем ожидалось; жгучая или ноющая; усиливается в зависимости от положения, физического состояния или эмоциональных нарушений. 
  • Чувствительность: гипералгезия, аллодиния, гиперпатия: снижение болевого порога, повышение чувствительности, все стимулы воспринимаются как болезненные. 
  • Отек: мягкий и локализованный.
  • Вазомоторные/термические изменения: локальное повышение температуры. 
  • Кожа: гипертермия, сухость.
  • Прочее: усиление роста волос и ногтей. 

• Стадия II: 
  • Дистрофическая: парадоксальная симпатическая гиперактивность . 
• Период:
  • Начинается через 3-6 месяцев после появления боли; длится около 6 месяцев. 
• Симптомы:
  • Боль: усиливается, постоянная, жгучая, ноющая.
  • Чувствительность: присутствуют гипералгезия, аллодиния и гиперпатия. 
  • Отек: плотный, вызывает скованность суставов.
  • Вазомоторные/термические изменения отсутствуют. 
  • Кожа: тонкая, блестящая, холодная из-за сужения сосудов, потная. 
  • Прочее: тонкие и жесткие ногти, остеопороз и субхондральная эрозия костей, что проявляется на рентгенологических снимках.  

• Стадия III: 
  • Атрофическая. 
• Период:
  • Начинается через 6-12 месяцев после появления боли; длится годами или может исчезать и появляться вновь. 
• Симптомы:
  • Боль: распространяется проксимально и иногда по всему телу, может быть плато. 
  • Отек: затвердение.
  • Вазомоторные/термические изменения: снижение регуляции симпатического отдела вегетативной нервной системы, похолодание. 
  • Кожа: тонкая, блестящая, синюшная, сухая. 
  • Прочее: кончики пальцев рук и ног атрофированы, толстая фасция, возможны контрактуры, деминерализация и анкилоз видны на рентгенологических снимках.

Сопутствующие заболевания

КРБС также может быть связан с:

• Артериальная недостаточность.
• Астма.
• Переломы костей. 
• Целлюлит. 
• Центральные болевые синдромы. 
• Конверсионное расстройство. 
• Депрессия/тревога. 
• Фиктивное расстройство. 
• Лимфедема. 
• Злокачественная опухоль. 
• Мигрень. 
• Защемление нерва. 
• Остеомиелит.
• Остеопороз.
• Периферические нейропатии.
• Ревматоидный артрит.
• Склеродермия.
• Септический артрит.
• Системная красная волчанка. 
• Теносиновит. 
• Тромбофлебит. 

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика включает прямое воздействие следующих факторов (TURNER-STOKES, 2011; MCBRIDE, 2005). 

• Травмы костей или мягких тканей. 
• Периферическая нейропатия, поражения нервов. 
• Артрит. 
• Инфекционный процесс. 
• Компартмент-синдром. 
• Артериальная недостаточность.
• Болезнь Рейно. 
• Лимфатическая или венозная обструкция. 
• Синдром верхней апертуры. 
• Синдром Гарднера-Даймонда. 
• Эритромелалгия. 
• Самоповреждение. 
• Целлюлит. 
• Недиагностированный перелом. 

Диагностика

Диагностика КРБС основывается на анализе истории болезни, клиническом осмотре и вспомогательных исследованиях.

Будапештские критерии

Для диагностики КРБС были разработаны Будапештские критерии (также известные как IASP), однако их еще предстоит усовершенствовать (HARDEN, 2010; CHOI, 2013; HARDEN, 2012). Клиническими диагностическими критериями КРБС являются (PEREZ, 2007; ALBAZAZ, 2008; HARDEN, 2010; HARDEN, 2012; WASNER, 2003): 

• Постоянная боль, превышающая обычно воспринимаемую боль. 
• Минимум один симптом из следующих четырех симптомов (должны быть указаны категории):
  • Вазомоторный: асимметрия температуры и/или изменение/асимметрия цвета кожи. 
  • Сенсорные: гипералгезия и/или аллодиния. 
  • Судомоторный/отек: изменения в потоотделении.  
  • Двигательная/трофическая: уменьшение амплитуды движений, двигательная дисфункция и/или изменения волос, ногтей и кожи. 
• Кроме того, у пациента должны наблюдаться симптомы по крайней мере в двух категориях симптомов. 
• Никакое другое заболевание не может объяснить набор симптомов, с которыми обратился пациент.

Другие тесты

Инфракрасная термография

Инфракрасная термография является эффективным механизмом для выявления значительной асимметрии температуры между обеими конечностями, позволяя определить, проявляются ли на пораженной стороне тела вазомоторные изменения по сравнению с другой стороной. Сообщается, что ее чувствительность составляет 93%, а специфичность — 89% (ALBAZAZ , 2008). Этот тест трудно провести, поэтому он не часто используется для диагностики КРБС (PEREZ, 2007; ALBAZAZ, 2008; CHOI, 2013).  

Тестирование потоотделения

Данная процедура позволяет определить степень потоотделения. Q-sweat является адекватным инструментом для измерения выделения пота. Образцы пота следует брать одновременно с обеих сторон тела (BARON, 2001; ALBAZAZ, 2008; CHEMALI, 2001). 

Рентгенографическое исследование

Неровности в структуре костей пораженной стороны тела могут стать заметны при использовании рентгеновских лучей. Если на рентгеновском снимке нет признаков остеопороза, можно исключить КРБС (если пациент взрослый) (BARON, 2001; ALBAZAZ, 2008). 

Трехфазное сканирование костей

Трехфазное сканирование костей является лучшим методом для исключения КРБС I типа[58]. С помощью бисфосфонатов, меченных технецием Tc 99m, можно показать увеличение костного метаболизма. Повышенное поглощение вещества означает усиление костного метаболизма и возможное поражение части тела (ALBAZAZ, 2008). Данная процедура имеет наилучшую чувствительность по сравнению с МРТ и обычной рентгенографией.

Денситометрия костей

В пораженной конечности часто наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани и изменение содержания костного минерала. Во время лечения КПРС состояние костного минерала будет улучшаться. Поэтому этот тест также можно использовать для определения эффективности лечения пациента (ALBAZAZ, 2008). 

Магнитно-резонансная томография

МРТ полезна для выявления периартикулярного отека костного мозга, отека мягких тканей и суставных выпотов. А на более поздней стадии можно обнаружить атрофию и фиброз периартикулярных структур. Но эти симптомы не являются исключительно признаками КРБС (BARON, 2001; ALBAZAZ, 2008).

Блокада симпатических нервов

Если у пациента наблюдается вазомоторная или судомоторная дисфункция и сильная боль, блокада симпатических нервов оказывается эффективной методикой, позволяющей оценить, связана ли симпатическая нервная система с поддержанием боли. Эта методика требует применения местного анестетика или абляции и считается успешной, если боль уменьшается как минимум на 50%. (ALBAZAZ, 2008). 

Итоговая оценка

Существует несколько методов оценки КРБС. Для каждого симптома существует свой тест оценки степени его тяжести. Ниже приведен список различных типов инструментов с их оцениваемыми симптомами.

• Шкалы повреждения — боль (VAS и McGill), температура кожи, объем, амплитуда движений. 
• Сила кистевого захвата — динамометрия; полный кулачный хват, щипковый хват.
• Функция стопы (тест навыков Radboud) — движения стопы. 
• Ходьба по лестнице — время, усилия, потребность в помощи. 
• Вставание и присаживание — посадка и высадка из машины, кровати, туалета. 
• Совокупность симптомов Trend (нейронной дисфункции, связанной с травмой) — 164 пункта в 10 подшкалах (сенсорные, трофические, вегетативные, моторные, висцеральные симптомы). 
• Опросник по невропатической боли — 12 пунктов. 
• Аллодиния кисти — аллодиния, вызванная кистью.  

Существует также шкала тяжести КРБС. Она включает признаки и симптомы, отражающие сенсорные, вазомоторные, судомоторные/отечные и моторные/трофические нарушения КРБС.

Этот список критериев позволяет оценить симптомы КРБС по отдельности, чтобы разработать инструмент самоконтроля для пациентов. Предполагается, что этот инструмент поможет облегчить управление своим состоянием и улучшить диалог между пациентами и их врачами.

Восемь симптомов оцениваются на базовом визите с помощью самоотчета о самой сильной боли в пораженной области, степени нарушения дееспособности, депрессии и качестве жизни (SF-36) (HARDEN, 2010; ATALA, 2014; FISCHER, 2013). 

Оценка

Диагноз основывается на клинической картине, описанной выше. Процедуры начинаются со сбора подробного анамнеза, учитывая любую проблему, предшествующую травме, любые сенсорные, вегетативные и двигательные нарушения в анамнезе, а также то, как развивались симптомы. Важно оценить наличие отека, потливости, изменения трофики и/или температуры, а также наличие двигательных аномалий в пораженной области. Разница в температуре кожи может быть полезна для диагностики КРБС. Первоначальные критерии Международной ассоциации по изучению боли требовали только анамнеза и субъективных симптомов для постановки диагноза КРБС, но последние консенсусные рекомендации утверждают необходимость включения объективных данных (PENTLAND, 1997). 

Осмотр пораженной конечности осуществляется от шеи вниз и должен проводиться в состоянии покоя, во время активности и при ходьбе (SANDEEP, 2011). Исследуются сенсорные, моторные и вегетативные дисфункции (PENTLAND, 1997; ROMMEL, 2000; SANDEEP, 2011). 

Вегетативная дисфункция

У большинства пациентов с КРБС наблюдаются двусторонние различия в температуре конечностей, а температура кожи зависит от хронического течения заболевания. В острой стадии повышение температуры часто сопровождается белой или красноватой окраской кожи и отеками. При хроническом течении заболевания температура снижается и сопровождается синеватым оттенком кожи и атрофией (FRONTERA, 2002). 

Двигательная дисфункция

Исследования показали, что примерно у 70% пациентов с КРБС наблюдается мышечная слабость в пораженной конечности, повышенные сухожильные рефлексы или тремор, нерегулярные миоклонические подергивания и дистонические сокращения мышц. Мышечная дисфункция часто совпадает со снижением амплитуды движений в дистальных суставах (SANDEEP, 2011). 

Сенсорная дисфункция

При обследовании пациента с КРБС дистальные отделы конечностей требуют внимания. Однако общие находки региональной невропатической и двигательной дисфункции показали, что важно расширить обследование как проксимально, так и контралатерально (FRONTERA, 2002).

Для получения полной картины КРБС следует оценивать ощущение легкого прикосновения, укола, температуры и вибрации.[100] Большинство оценок взаимосвязаны, например, если ощущение вибрации высоко положительное, ощущение легкого прикосновения также должно быть положительным (FRONTERA, 2002). Чтобы помочь отличить результаты сенсорной дисфункции, проводят двустороннее сравнение. Результаты должны быть четкими и надежными (FRONTERA, 2002; SANDEEP, 2011). 

Лечение

Лечение КРБС синдрома должно быть незамедлительным и, самое главное, направленным на восстановление полной функции конечности. Существует несколько вариантов лечения КРБС. 

Варианты медицинского лечения включают: 

• Пероральные обезболивающие препараты, включая кортикостероиды и НПВС, а также акупунктура обеспечивают эффективное облегчение боли примерно у 20% больных с КРБС, но это подтверждается слабыми доказательствами.
• Лечение может быть направлено на то, чтобы помочь пациентам справиться с симптомами. Амитриптилин снимает депрессию и действует как снотворное. Блокаторы кальциевых каналов могут помочь улучшить кровообращение благодаря влиянию на симпатический отдел парасимпатической нервной системы. Интратекальное введение Баклофена, помимо прочих мер, уменьшает двигательную дистонию.
• Интенсивность боли и ее восприятие иногда облегчаются при использовании аппарата чрескожной электронейростимуляции. Электрическая стимуляция спинного мозга может уменьшить интенсивность боли и улучшить качество жизни, связанное со здоровьем KEMLER, 2000; FOROUZANFAR, 2004). Стимуляция спинного мозга оказалась более эффективной, чем обычное медицинское лечение, в уменьшении боли у пациентов с КРБС типа I (Simpson , 2009) и также показала эффективность в полном устранении боли у женщин-подростков через 2-6 недель после стимуляции (Olson, 2008). 
• Чрезмерная воспалительная реакция может привести к переизбытку свободных радикалов, что приведет к разрушению здоровых тканей и, возможно, к развитию КРБС. Поэтому было предложено использовать средства, уничтожающие свободные радикалы, для сдерживания процесса заболевания. На сегодняшний день для лечения КРБС были исследованы три нейтрализатора свободных радикалов, такие как диметилсульфоксид (ДМСО (TRAN, 2010). Оценочный лист (основанный на боли, повседневной деятельности, отеке, цвете и амплитуде движений) показал большее улучшение при лечении ДМСО. ДМСО, похоже, обеспечивает легкое улучшение диапазона движения и вазомоторной нестабильности у пациентов с КРБС (TRAN, 2010).
• Из-за воспалительной реакции, наблюдаемой при КРБС, были использованы стероиды, что приводило к значительному уменьшению боли, отека и улучшению оценки после лечения (WASNER, 2003; CHRISTENSEN, 1982; BRAUS, 1994).  
• Внутривенный иммуноглобулин может уменьшить боль при рефрактерном КРБС (GOEBEL, 2010). 
• Гипербарическая кислородная терапия является эффективным и хорошо переносимым методом уменьшения боли, аллодинии, отека, увеличения диапазона движения при КРБС, а также нормализации цвета (TRAN, 2010; KIRALP, 2004).
• Нет существенной разницы между эффективностью 50% диметилсульфоксида (ДМСО) и N-ацетилцистеина в лечении CRPS типа I, но ДМСО-лечение было более благоприятным для «теплого» КРБС, тогда как N-ацетилцистеин более благоприятен для «холодного» КРБС (Perez, 2003). 
• Было показано, что инфузия низких доз Кетамина уменьшает боль у пациентов с КРБС типа I, у которых другие консервативные методы лечения оказались безуспешными. Кетамин блокирует центральную сенсибилизацию, воздействуя на N-метил-D-аспартатные рецепторы, которые, как было показано, поражены при КРБС (Goldberg, 2005). 
• Для лечения сопутствующей депрессии могут применяться антидепрессанты. 
• Применение хирургической и химической симпатэктомии показало умеренное улучшение показателей боли у пациентов с КРБС. Не было обнаружено существенных различий между хирургической и химической группами при сравнении показателей боли с первого дня до четырех месяцев. Необходимо провести больше высококачественных исследований, прежде чем рекомендовать это в качестве первой линии лечения (Straube, 2010). 
• Высокочастотная повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция моторной коры в дополнение к фармакологическому лечению была эффективна для уменьшения боли. Это было продемонстрировано посредством оценок по опроснику боли McGill и короткой форме-36, которые включают различные аспекты боли, такие как сенсорно-дискриминационный и эмоционально-аффективный (Picarelli, 2010).
• При лечении КРБС следует избегать хирургического вмешательства, гипсования и охлаждения, поскольку они еще больше усугубляют состояние нервной системы. Хирургия приводит к еще большему стрессу, воспалению и нарушениям в иммунной системе.
• Блокада звездчатого ганглия, или симпатэктомия, блокирует нервные пути, вызывающие боль. Это может быть наиболее полезно на ранних стадиях лечения КРБС (Goebel, 2011). 

Деминерализация костей не является необычным явлением у пациентов с КРБС, поэтому лечение Кальцитонином и Бифосфонатами является целесообразным. Кальцитонин вызвал значительный интерес в лечении КРБС благодаря своим анальгетическим свойствам за счет высвобождения ß-эндорфина, а также ингибирования резорбции костной ткани. 

• Алендронат: меньше боли и отеков, больше амплитуда движения (TRAN, 2010; WASNER, 2003; ADAMI, 1997). 
• Клодронат: меньше интенсивность боли, улучшение показателей глобальной оценки и более высокая воспринимаемая эффективность (самооценка пациента) (TRAN, 2010; WASNER, 2003; VARENNA, 2008). 
• Пальмидронат: меньше интенсивность боли, большее общее улучшение (по отзывам пациентов) и более высокие баллы функциональной оценки (TRAN, 2010; ROBINSON, 2004).

Было показано, что Бифосфонаты в целом уменьшают боль и отек, а также увеличивают амплитуду движения у пациентов с КРБС (TRAN, 2010). 

Физическая терапия 

Лечить КРБС сложно, поскольку не хватает понимания патофизиологических нарушений, отсутствуют конкретные диагностические критерии и очень низкое качество доказательной базы (O’CONNEL, 2013). Основными целями лечения являются уменьшение боли, сохранение функции конечности и возвращение к работе. Такие сопутствующие заболевания, как депрессия, нарушение сна и тревожность, также необходимо рассматривать и лечить одновременно в рамках ориентированного на пациента мультидисциплинарного подхода.

Сочетание физической терапии и эрготерапии эффективно для уменьшения боли и повышения функциональности у пациентов, страдающих КРБС менее 1 года (Goebel, 2011). Физическая терапия направлена на обучение пациентов самоконтролю и функциональной активности. 

Физическая терапия может включать любое из следующих действий:

• Чрескожная электронейростимуляция.
• Водная терапия (позволяет выполнять упражнения с уменьшенной нагрузкой на нижние конечности).
• Зеркальная терапия. 
• Постепенное увеличение весовой нагрузки.
• Растяжки. 
• Контроль мелкой моторики.  

Важно понимать, что КРБС обычно развивается по ходу кровеносных сосудов, и поэтому симптомы не всегда соответствуют нейронным паттернам. Исходя из этого лечение КРБС должно быть двусторонним, поскольку между конечностями имеются контралатеральные связи. Терапия должна основываться на основных принципах лечения боли (облегчение боли и симптомов, поддерживающая терапия, реабилитация). 

Острая фаза

Иммобилизация и контралатеральная терапия. Интенсивная активная терапия в острой фазе может привести к ухудшению состояния (BARON, 2001). 

Хроническая фаза

Пассивная физическая терапия, включает мануальную терапию (O’CONNEL, 2013) и массаж (O’CONNEL, 2013; TRAN, 2010). Для облегчения уменьшения отека можно использовать лимфатический дренаж (O’CONNEL, 2013). Тендерные зоны рекомендуется лечить в следующем порядке: более тяжелые перед менее тяжелыми, более проксимальные и медиальные перед более дистально и латерально расположенными зонами, сначала лечится область наибольшего скопления тендерных зон. Если тендерные зоны расположены в ряд, то сначала обрабатывается средняя.

Терапевтические упражнения включает изометрическую укрепляющую терапию с последующей активной изотонической тренировкой в сочетании с программами сенсорной десенсибилизации (O’CONNEL, 2013; BARON, 2001). Силовая тренировка включает упражнения для всех четырех конечностей и туловища (STANTON-HICKS, 1998). Программы десенсибилизации состоят из стимулов из различных тканей, различного давления (легкого или глубокого), вибрации, постукивания, применения тепла или холода. Упражнения могут быть со стрессовой нагрузкой (например, ходьба, перенос тяжестей), тренировки на выносливость и функциональные тренировки. Когда КРБС возникает в нижних конечностях, рекомендуется коррекция паттерну ходьбы (COLLIN, 2007). 

Зеркальная терапия или зеркальная визуальная обратная связь (SMITH, 2005). Зеркальная терапия — это когда между двумя руками помещается зеркало, и, глядя в зеркало со стороны своей здоровой руки, пациент двигает двумя руками (TRAN, 2010).

Существуют некоторые данные, свидетельствующие о том, что зеркальная терапия оказывает следующее действие:

• Снижение интенсивности боли и улучшение функции (MCGABE, 2008; O’CONNEL, 2013; BOWERING, 2013).   

Эффективны градуированные моторные образы/обучение (O’CONNEL, 2013; TRAN, 2010; MOSELEY, 2004; SMITH, 2005), но данных недостаточно. Градуированные моторные образы (ГМО) плюс медикаментозное лечение более эффективны, чем медицинское лечение плюс физическая терапия (O’CONNEL, 2013). ГМО может уменьшить боль и улучшить функцию (MOSELEY, 2004). Другие методы лечения включают релаксацию (BRUEHL, 2006; SMITH. 2005). когнитивно-поведенческую терапию (LEE, 2002) дыхательные упражнения и упражнения с биологической обратной связью.

Нейромодуляция или инвазивные методы стимуляции

Нейромодуляция включает стимуляцию периферических нервов с помощью имплантированных электродов, эпидуральную стимуляцию спинного мозга, глубокую стимуляцию мозга и электротерапию. Электротерапия включает чрескожную электростимуляцию (OAKLANDER, 2006; SMITH, 2005), стимуляцию спинного мозга (ALBAZAZ, 2008; KENLER, 2004) и неинвазивную стимуляцию мозга (повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция).  

Другие методы лечения

• Гидромассажная ванна/контрастная ванна.
• Профессиональная и рекреационная реабилитация. 
• Психологические методы лечения: когнитивно-поведенческая терапия, оперантное обусловливание, обучение физиологии боли и техники релаксации. 
• Акупунктура, электроакупунктура. 
• Тренировка тактильной дискриминации. 
• Прогрессивная весовая нагрузка. 
• Ультразвуковая терапия. 
• Кинезиотейпирование. 

Заключение

КРБС — это термин для обозначения различных клинических состояний, характеризующихся хронической болью. Существует два типа КРБС, и различие между типами I и II основано на консенсусе между клиницистами и учеными. Все симптомы КРБС типа II во многом схожи с симптомами КРБС типа I. Лечить КРБС сложно, поскольку отсутствует понимание патофизиологических нарушений и специфических диагностических критериев, а также очень низкое качество доказательной базы для терапии КРБС. Клинические исследования демонстрируют значительное улучшение после физической терапии, но необходимо провести больше исследований для разработки оптимальной программы лечения.

Источник: Complex regional pain syndrome — Physiopedia.