Крестцово-подвздошный сустав

Крестцово-подвздошный сустав (КПС) — это суставное соединение между позвоночником и тазом. 

  • Это большой диартродиальный сустав, который образован суставной поверхностью крестца и тазовой (безымянной) кости. 
  • Каждая безымянная кость образуется в результате слияния трех костей таза: подвздошной, седалищной и лобковой.
  • КПС необходимы для эффективной передачи нагрузки между позвоночником и нижними конечностями.
  • Он функционирует как амортизатор для позвоночника и преобразует крутящий момент от нижних конечностей в остальную часть тела.
  • Крестец, таз и позвоночник функционально взаимосвязаны через мышцы, связки и фасции. 

Доступные движения

  • Основная функция КПС заключается в обеспечении устойчивости и ослаблении сил, действующих на нижние конечности. 
  • Сильная связочная система сустава делает его более устойчивым и ограничивает количество доступных движений.
  • Нутация и контрнутация — это движения, которые происходят в крестцово-подвздошных суставах. 

Нутация — это движение, которое происходит, когда сила (вес) поглощается в крестцово-подвздошном суставе и происходит в направлении гравитационных сил (к полу). Контрнутация — это реакция организма, поднимающего сустав против силы тяжести. У большинства людей это движение ограничено 2-4 мм движения из-за костной архитектуры и связочных структур сустава. 

Друзья, 21-22 сентября в Москве в рамках проекта RehabTeam состоится семинар Георгия Темичева «Поясничный отдел». Узнать подробнее…

Нутация возникает

  • Когда крестец поглощает удар, он движется вниз, вперед и поворачивается в противоположную сторону.
  • По мере того как крестец движется вперед и вниз, копчик движется назад относительно тазовых костей.
  • Этому движению препятствует клиновидная форма крестца, выступы и впадины суставных поверхностей, коэффициент трения суставной поверхности и целостность задних, межкостных и крестцово-бугорных связок, которые также поддерживаются окружающими мышцами.

Контрнутация

  • Крестец движется вверх, назад и поворачивается в ту же сторону, которая поглощает силу. Этому движению препятствует задняя крестцово-подвздошная связка, которая поддерживается многораздельной мышцей.

Связки и суставная капсула

  • КПС — это диартродиальный синовиальный сустав.
  • Он окружен фиброзной капсулой, включающей суставное пространство, заполненное синовиальной жидкостью.
  • Суставные поверхности состоят из двух прочных С-образных слоев.
  • КПС отличается от других синовиальных суставов необычным сочленением двух различных типов хрящей.
  • Крестцовая капсулярная поверхность сформирована из гиалинового хряща (гиалиновый хрящ состоит из коллагена II типа и является самым слабым типом хряща). 
  • Подвздошная капсулярная поверхность состоит из фиброзного хряща (фиброзный хрящ состоит из коллагена I типа и является самым прочным типом хряща). 

Мощная связочная система стабилизирует КПС. Она слабее у женщин, по сравнению с мужчинами, что позволяет им рожать. 

  • Передняя крестцово-подвздошная связка — это переднезаднее утолщение фиброзной капсулы, которое является слабым и тонким по сравнению с другими связками сустава. Она соединяет третью крестцовую связку с латеральной стороной предаурикулярной борозды и лучше развита ближе к дугообразной линии и задней верхней подвздошной ости (ЗВПО). Эта связка травмируется чаще всего и является распространенным источником боли из-за своей малой толщины.
  • Межкостная крестцово-подвздошная связка образует основное соединение между крестцом и тазовой костью и представляет собой сильную короткую связку, глубоко прилегающую к задней крестцово-подвздошной связке. Она препятствует переднему и нижнему движению крестца.
  • Задняя (дорсальная) крестцово-подвздошная связка соединяет ЗВПО с латеральным гребнем третьего и четвертого сегментов крестца; она очень жесткая и крепкая. Нутация, которая является передним движением крестца, ослабляет связку, а контрнутация, которая является задним движением, делает связку натянутой. Ее можно пропальпировать непосредственно под ЗВПО; она часто является источником боли.
  • Крестцовое-бугорная связка состоит из трех крупных волокнистых пучков и соединяется с задней (дорсальной) крестцово-подвздошной связкой. Она препятствует нутации крестца и противодействует заднему и верхнему движению крестца во время переноски веса.
  • Крестцово-остистая связка -треугольной формы и тоньше крестцово-бугорной связки. Она идет от седалищных костей к латеральным отделам крестца и копчика. Вместе с крестцово-бугорной связкой она препятствует наклону крестца вперед относительно тазовых костей при ношении тяжестей. 

Иннервация

  • КПС хорошо иннервирован, но характер иннервации у разных людей неодинаков.
  • Данный сустав получает иннервацию от вентральных ветвей L4 и L5, верхнего ягодичного нерва и дорсальных ветвей L5-S2.
  • Иннервация варьируется у разных людей и может быть исключительно производной от дорсальной ветви, что может объяснять вариабельность болевых паттернов из КПС. 

Мышцы

Существует множество мышц, которые прикрепляются к крестцу и тазовым костям. Примечательно, что они не только осуществляют движение туловища и нижних конечностей, но и стабилизирует КПС. 

Специфические патологии

Дисфункция крестцово-подвздошного сустава — это широко использующийся термин, который обозначает аномальную биомеханическую функцию сустава. Некоторые причины дисфункции КПС включают в себя следующие состояния. 

Последствия травмы

  • Повышенная подвижность КПС может быть результатом повреждения вышеперечисленных связок. Это можно увидеть при ДТП, падениях, травмах чрезмерного использования, а также в спорте. 

Гипермобильность

  • Может быть генетически обусловленной. Термин часто обозначает разнонаправленную нестабильность. Другие причины наследственной слабости могут включать синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса.
  • Гормональные изменения также могут вызвать гипермобильность. Связки КПС ослабевают во время беременности из-за гормона релаксина. Это ослабление, наряду с ослаблением лобкового симфиза, позволяет тазу расширяться в процессе родов. Связки также могут быть растянуты из-за повышенного поясничного лордоза. Таким образом, связанная с КПС боль является распространенным явлением во время беременности. Однако эта боль может сохраняться и после беременности, если связки не возвращаются к своему привычному состоянию. К факторам риска относятся длительные роды и рождение крупных детей.

Дегенерация

  • Структурные изменения в суставе могут также приводить к дисфункциям. Люди с измененной походкой, деформациями позвоночника или несоответствием длины ног могут иметь пониженную способность сцепления в КПС, что приводит к его слабости и боли. Это приравнивается к повторяющимся и неравномерным нагрузкам на суставные поверхности КПС, вызывающим слабость и боль.

Остеоартрит КПС 

  • Остеоартрит данного сустава также распространен, и заболеваемость увеличивается с возрастом. К другим факторам риска развития остеоартрита относятся перенесенные ранее травмы.

Воспаление

  • Воспаление или сакроилеит. Существует множество причин возникновения сакроилиита. Среди причин инфекционного сакроилеита выделяют бруцеллез. Данное состояние также может быть связано с другими воспалительными патологиями, такими как воспалительные заболевания кишечника и серонегативные спондилоартропатии.

Эпидемиология

По имеющимся данным, распространенность болей в КПС при хронической боли в нижней части спины и нижних конечностях составляет от 10 до 27%. Есть несколько сообщений о предрасполагающих факторах для боли в КПС, таких как несоответствие длины ног, возраст, артрит, предыдущая операция на позвоночнике, беременность и травма. По сравнению с лицевой и дискогенной болью в пояснице, боль в КПС чаще связана со специфическим провоцирующим событием и характеризуется чрезвычайно изменчивыми паттернами боли. 

Специальные тесты

  • Клиническое обследование пациента с дисфункцией КПС начинается с оценки ходьбы и разницы в длине ног.
  • Во время физического обследования следует провести пальцевой тест Фортина. Тест считается положительным, когда точка болезненности находится в пределах 2 см нижнемедиально от ЗВПО. 
  • Чтобы исключить другие патологии, в дополнение к этому следует оценить тазобедренный сустав и поясничный отдел позвоночника. 

Стресс-тесты КПС

  • Тест Жилетта — проводится в положении стоя. Пациент стоит на одной ноге, одновременно сгибая противоположное бедро и колено. Движение КПС оценивается путем помещения одного большого пальца под ЗВПО со стороны согнутого бедра, а другого большого пальца — по средней линии на уровне S2. В норме большой палец под ЗВПО опускается ниже и вбок при сгибании бедра. Ограничение проявляется уменьшением движения большого пальца по сравнению со здоровой стороной.
  • Также можно использовать кластер тестов Ласлетта. Он включает тест дистракции, тест компрессии, траст бедра, траст крестца и тест Gaenslen. 

Боль в пояснице

  • Частота болей в пояснице, возникающих вследствие поражения КПС, может достигать 27%.
  • Пациенты часто описывают конкретную травму или провоцирующее событие.
  • Боль, возникающая в КПС, вероятно, встречается чаще, чем это осознают большинство врачей, из-за трудностей в локализации симптомов и связанных с ними болевых паттернов.
  • Использование диаграммы боли для определения местоположения боли часто очень полезно в диагностике данной проблемы.
  • Боль из-за поражения КПС может обнаруживаться на расстоянии 10 см каудально и 3 см латерально от ЗВПО.
  • Боль из КПС может отдавать в ягодицы, поясничный отдел, паховую область и распространяться по латеральной поверхности бедра. Пациенты с дисфункцией КПС говорят, что их боль усиливается при вставании со стула, длительном стоянии или сидении, при подъеме по лестнице; также у них присутствует утренняя скованность.  
  • Также могут присутствовать онемение и покалывание в ноге. Как было сказано выше, факторы риска включают разницу в длине ног, возраст, артрит, операции на позвоночнике в анамнезе, беременность и травму. 

Возрастные изменения

КПС проходит через множество изменений на протяжении всей жизни. В раннем детстве поверхности сустава гладкие и позволяют совершать скользящие движения во многих направлениях. После полового созревания поверхность подвздошной кости становится более грубой, покрытой фиброзными бляшками, которые значительно ограничивают движения. Эти возрастные изменения нарастают на третьем и четвертом десятилетии, а к шестому десятилетию движение может стать заметно ограниченным. К восьмому десятилетию образуются бляшки и эрозии. 

Источник: Physiopedia — Sacroiliac Joint.